Diabetes Flashcards
O que é a Diabetes
Doença caracterizada pelo anormal metabolismo dos glícidos devido à disfunção relativa ou absoluta da secreção de insulina e com diferentes níveis de resistência periférica à ação da mesma.
É uma patogénese multifatorial: alteração da prod. de insulina + resistência à insulina.
Na DM1 há acumulação de cetonas séricas e na urina.
Estado assintomático precoce
Hiperglicémia intermédia/Diabetes
Menos tolerância à glicose na PTGO.
Valores entre normais e diabéticos.
PTGO às 2h entre 140 e 125mg/dl
Glicémia em jejum 110-125
Hba1c entre 5,7 e 6,4
Quais são os fatores de risco para a diabetes?
- Familiares: família de 1°grau 2-3x mais risco, mãe ou pai 5-6x mais risco
- Alimentares: +peso implica + risco de intolerância à glicose, uma reversão na obesidade reduz o risco à glicose. Obesidade central aumenta o risco.
- Ambientais: Arsénico inorgânico, Bisfenol A (plásticos), Organofosfatos e pesticidas
- Fármacos: fármacos que alteram a tolerância à glicose
- Etnecidade: + risco na raça negra, asiáticos e hispânicos
- Tabagismo: + risco DM2 proporcional ao n° de cigarros, fumar aumenta a intolerância na PTGO. A cessação - risco de DM2 por menor inflamação sistémica
- Sono irregular <8h ou >8h
Características da DM2
É a forma mais comum em adultos e a hiperglicémia apresenta diferentes graus de resistência e deficiência de insulina.
+obesidade + DM2
Necessidade de insulina
- DM1 precocemente ou aquando do diagnóstico
- DM2 eventualmente perdem a função das células beta (responsáveis pela insulina)e também necessitam
Testar auto-anticorpo
Quando:
- Há resposta sub-ótima a anti diabéticos sem excesso de peso
- Há história familiar de doença autoimune
- Adulto +35
- <35 com perda de peso ou cetoacidose
Padrões Alimentares melhor vs. Pior dieta para diabetes
Pior:
-Dieta ocidental (+consumo de carne vermelha, processados, elevada gordura e doces)
- + consumo de bebidas açucaradas
- Défice de Vit.D
- Selénio em excesso pode aumentar risco de DM2
Melhor:
- Dieta mediterrânica
- Produtos lácteos
- Nozes
- Cereais
- Fruta
- Bebidas cafeinadas
Condições Médicas de maior risco para Diabetes
Diabetes gestacional
- Amamentação reduz risco de DM2 materno
Doença cardiovascular
Insuficiência cardíaca
Enfarte do miocárdio
Hipertensão arterial
Hiperuricémia
S. Ovário Poliquístico
S. Metabólico
Hormonas
+ Testosterona: >risco nas mulheres e < nos homens
SHBG diminuída implica maior risco nas mulheres
Diabetes tipo 1 - Fenótipo clássico 1B ou idiopático
Destruição das células beta = deficiência absoluta de insulina
- destruição Autoimune das células Ilhéu ( responsáveis pelo polypeptide pancreático - pela insulina)
Sem evidência de autoimunidade
Diabetes tipo 1 - LADA
Latent Autoimmune Diabetes in Adults
Diagnóstico em adultos, muitas vezes confundida com DM2
Com auto anticorpos mas preservação da secreção de insulina
Progressão lenta
Diabetes tipo 2
Forma mais comum no adulto
Hiperglicémia com grau variável de resistência e deficiência de insulina
Aumento de prevalência com aumento taxas de obesidade
Variantes genéticas da diabetes
• Diabetes monogénica
Previamente maturity onset diabetes of the young (MODY) – 2-5%
Diabetes <25 anos com transmissão autossómica dominante e ausência de auto-
anticorpos
Genes: HNF4A, GCK, HNF1A, IPF1, HNF1B, BETA2…
• Defeitos genéticos na acção insulina
• Defeitos genéticos no DNA mitocondrial-Maternally inherited diabetes and
deafness (MIDD)
• Síndrome Wolfram
• Diabetes fulminante
Doenças do pâncreas exócrino
• Fibrose quística
• Hemocromatose
• Pancreatite crónica
Endocrinopatias
Afetam sistema endocrino - responsável pelas hormonas
- S. Cushing
- Acromegália
- Feocromocitoma
- Glucanomas e somatostatinomas
- Hipertiroidismo
Secreção insulina alterada e resistência à insulina
- Há diminuição da sensibilidade nos 5 anos prévios ao diagnóstico.
- Função das células beta aumenta para compensar e depois diminui até ao diagnóstico
- Em simultâneo há a diminuição da libertação de glicose por ação da insulina
Processamento da insulina
Insulina provém da pro-insulina que aumenta na DM2 devido à disfunção das células beta que a “cortam” para transformar em insulina
Amilina
Polipéptido amiloide dos ilhéus, com secreção simultânea com insulina.
Na DM2 está aumentado no pâncreas e diminuída no sangue.
Na intolerância à glicose está só diminuída no sangue
Susceptibilidade genética da diabetes
• Doença poligénica com interacção complexa com factores ambientais
• 39% com um pai com doença
• Gémeos monozigóticos afectados ambos em 90% casos
• Risco se familiar primeiro grau com DM2 5-10x superior
Obesidade na Diabetes
Com o aumento da obesidade há um aumento da prevalência de intolerância à glicose e de DM2
Com o consumo excessivo de glicose há uma diminuição da sensibilidade das células beta e um aumento da resistência à insulina
Fatores libertados pelo tecido adiposo
Estimulam resposta inflamatória que está associada ao aumento da resistência à insulina
• Leptina
• Adiponectina
• Resistina
• Retinol-binding protein 4 (RBP4)
• Obestatina
Leptina
- Produzida por adipócitos
- Sinaliza quantidade de gordura ao hipotálamo (secretada em proporção à quantidade desta)
• Deficiência e resistência associa-se a obesidade e resistência à insulina
Adiponectina
- Reduz níveis AGL
• Melhor perfil lipídico, controlo glicémico e baixa inflamação
• Associação inversa com risco de diabetes, menos presente implica maior risco
Resistina
Administração diminui a sobrecarga de glicose mediada pela insulina
Aumenta a produção de glicose independente das hormonas glucoreguladoras
Retinol-binding protein 4 (RBP4)
Correlaciona-se com grau de resistência à insulina
Redução dos níveis com exercício, concomitante com melhoria resistência à insulina
Obestatina
• Efeito oposto da grelina no consumo alimentar
• Níveis diminuídos na DM2 e intolerância à glicose
• Expressão downregulada na DM2 associada à obesidade
Baixo peso vs. Elevado peso à Nascença
Baixo peso:
- Maior risco de intolerância à glicose, resistência à insulina, DM2, dislipidémia e HTA
- Período crítico de desenvolvimento de cel. Beta
Peso Normal
- Maior risco se houver pouco desenvolvimento até 3 meses
Peso Elevado (+ que 4kg)
- Maior risco de DM2
-Hiperglicemia materna durante a gravidez
Prematuro
- Risco de doença associadas à resistência à insulina
Diagnóstico Hiperglicémia
Hiperglicémia sintomática:
-sintomas de hiperglicemia
-glicemia >=200mg/dl
Hiperglicémia assintomática:
-HbA1c>=6.5%
-glicemia em jejum
>=126mg/dl
-PTGO 2h>=200mg/dl
Diagnóstico pré-diabetes
HbA1c 5.7%-6.4%
Glicémia jejum 100-125mg/dl
PTGO2h 140-199mg/dl
Hiperglicémia de stress
• Hiperglicemia transitória durante doença aguda
• Elevação cortisol, catecolaminas, glucagon e hormona crescimento - gluconeogenese e glicogenolise e resistência insulina
• Associada maus outcomes
• Pode ser marcador de tolerância glicose alterada subjacente - se grave risco de diagnóstico de DM a 1 ano
Rastreio de diabetes
- Pré diabéticos anualmente
- História de diabetes gestacional a cada 3 anos
- Todos os outros a partir dos 35 anos
- Se normal, repetir a cada 3 anos
- Doentes HIV
Testes - Glicémia
• Barato mas variação diurna
• Factores que interferem: duração jejum, exercício recente, stress agudo
• Importância glicólise da amostra
• Especificidade 95% Sensibilidade 50%
Testes - Hemoglobina glicada (HbA1c)
• Mede glicose ligada a hemoglobina nos eritrócitos
• Estima valor médio de glicose nos últimos 3 meses (vida média eritrócito de 120 dias)
• Especificidade 79% Sensibilidade 44%
• Retinopatia diabética correlaciona-se melhor com HbA1c do que com glicémia ou PTGO
• Vantagens: conveniência, boa correlação com complicações, sem impacto de consumo
calórico recente, estandardização ensaio nos laboratórios
• Desvantagens: influência de turnover de eritrócitos (anemia, défices nutricionais,
tratamento EPO ou hemólise)
Testes - PTGO
• Carga de 75g de glicose
• Habitualmente pouco usada, excepto gravidez pelo incomodo
Diabetes - Síndrome Metabólico
Resistência à insulina central
Aumento dos níveis de AGL, citocinas inflamatórias da gordura e fatores oxidativos
Comorbilidades - doenças a par com a diabetes
• Alterações auditivas – hipoacusia
• Doença periodontal
• Défice cognitivo
• Depressão e ansiedade
• Stress diabetes
• Perturbações comportamento alimentar
• Fracturas
• Cancro
Complicações Agudas da diabetes
Cetoacidose diabética
Coma hiperosmolar
Complicações Tardias da diabetes
Microvasculares:
- Retinopatia diabética
- Nefropatia diabética
- Neuropatia diabética
Macrovasculares:
- Síndromes coronários
- AVC
- Doença arterial periférica
- Disfunção Imune
- Complicações músculoesquelético
Terapêutica preventiva da diabetes
Bariátrica
Fármacos:
- Metformina
- Semaglutide
Fármacos - Antidiabéticos
• Aumento secreção insulina pancreática - secretagogos
• Sensibilização tecidos periféricos à insulina – sensibilizadores
• Alteração absorção gastrointestinal de glicose
• Aumento glicosúria
Biguanidas– metformina
• Redução glicemia por diminuição produção hepática glicose (gliconeogénse e glicogenólise)
• Sensibilizadores periféricos insulina
• Baixam níveis lípidos, diminuem absorção gastrointestinal e aumentam sensibilidade células beta
• Efeito neutro no peso – supressão apetite: efeitos adversos GI
• Risco acidose láctica
Glitazonas (TZD)
• Pioglitazona, rosiglitazona
• Sensibilizadores periféricos insulina
• Ligação PPAR-y -> efeito lípidos, anti-inflamatórios e ateroscleróticos
• Efeitos adversos consideráveis: hepatotoxicidade, cardiotoxicidade, neoplasias
Inibidores alfa glucosidase
• Acarbose - medicamento redutor de glicémia
• Inibição enzimas intestinal de digestão hidratos carbono
• Menos eficazes
• Efeitos GI consideráveis
Inibidores DPP-4
• Alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina
• Prolongam acção GLP-1 inibindo DPP-4 (cliva GLP-1)
• Risco pancreatite
• Efeito modesto HbA1c
Inibidores SGLT-2
• Canagliflozina, dapagliglozina, empagliflozina
• Inibição SGLT-2 no rim -> bloqueio reabsorção glicose-> glicosúria
• Efeito modesto perda peso, baixar TA, diminuição mortalidade, eventos CV major, internamentos por insuf.cardíaca e progressão doença renal
• Efeitos adversos: infecções genitourinárias, cetoacidose diabética
Análogos GLP-1
• Exanatide, liraglutide, semaglutide
• Injectáveis subcutâneo
• Mimetiza efeito GLP-1 – péptido intestinal que aumenta secreção insulina dependente glicose e atrasa esvaziamento gástrico
• Reduz apetite, promove perda de peso e estimula proliferação células beta
• Risco pancreatite, contraindicados se hx neoplasia medular tiroide
Antidiabéticos - novos
Agonistas duas incretinas (GIP e GLP-1)
• Tirzepatide
• Aumenta secreção insulina dependente glicose, diminui secreção glucagon, atrasa esvaziamento gástrico
• Diminui apetite e induz perda de peso
Análogo amilina
• Pramlintide
• Mimetiza amilina– hormona células beta pancreáticas
• Suprime secreção pós prandial de glucagon, atrasa esvaziamento gástrico e promove saciedade
Insulina
• Necessária em todos doentes DM1 – mimetizar função células beta com necessidades basais e prandiais
• Pode ser necessária na DM2, habitualmente em combinação com antidiabéticos
• Subcutânea; endovenosa nível hospitalar
• Maioria são recombinantes humanas
Complicações da Insulina
• Hipoglicémia
• Hipocaliemia
• Reacções alérgicas locais ou generalizadas
• Atrofia ou hipertrofia localizada de gordura
• Anticorpos anti-insulina
Abordagem 1a linha na diabetes
• Assintomático – metformina
• Sintomática ou glicemia jejum>260mg/dL; glicémia aleatória>300mg/dL ou HbA1c>10% -
insulina
Hiperglicémia persistente
• HbA1c>9% - insulina, agonista GLP-1, agonista GIP/GLP-1
• HbA1c<9%
• DCV- análogos GLP-1 ou inibidores SGLT-2
• IC ou DRC-inibidores SGLT-2
• Sem doença cardíaca ou renal
