DHGNA - Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica

Question 1

Definição

Answer 1

É uma doença hepática geralmente difusa caracterizada por alterações histológicas que lembram a hepatopatia alcoólica em indivíduos que não ingerem bebidas alcoólicas em quantidades significativas (< 30g/dia para homens e < 20g/dia para mulheres);

Era conhecida como doença hepática pseudo-alcoólica, hepatite gordurosa, cirrose de Laennec não alcoólica etc;

IMPORTANTE: Afastar a etiologia alcoólica para a Doença Gordurosa do fígado!

_{Existem 10g de álcool:}

• _{Em 250ml de cerveja}
• _{Em 100ml de vinho}
• _{Em 30ml de uísque}

Question 2

Critérios Histopatológicos para o diagnótico:

Answer 2

• Presença difusa de esteatose hepática e inflamação lobular;
• Balonização hepatocelular;
• Fibrose perissinusoidal;
• Corpúsculos hialinos de Mallory;
• Em 1980, Ludwig e Cols propuseram o título: Nonalcoholic Steato Hepatitis (NASH);

Question 3

Epidemiologia

Answer 3

• Hoje é a hepatopatia mais comum nos EUA, sendo a principal causa de elevação das enzimas hepáticas;
• Somente cerca de 3-5%, no entanto, desenvolve Esteato-Hepatite Não Alcoólica (EHNA ou NASH)
• A prevalência da esteato-hepatite é entre 1,2-4% enquanto a esteatose sem inflamação chega a 15-39%;
• 19% dos obesos e 75% dos portadores de obesidade com IMC >30 Kg/m2 desenvolverão a doença (dados nos EUA);
• Quase todos diabéticos obesos terão a EHNA;
• 2-3% da população mundial sofre da doença;
• Ocorre em ambos os sexos e em qualquer idade.

Question 4

ETIOLOGIA

Causas secundárias de fígado gorduroso não alcoólico (5)

Answer 4

• Caquexia, nutrição parenteral total;
• Derivação jejunoileal, ressecção intestinal extensa;
• Emagrecimento rápido, jejum prolongado, desnutrição protéica;
• Supercrescimento bacteriano;
• Doença inflamatória intestinal;
• Toxinas industriais (petróleo);
• Vírus da hepatite “C” (genótipo 3);
• Anemia grave,
• Abetalipoproteinemia (defeito da síntese da apoproteina B, causando ausência de QM, VLDL e LDL)
• Infilt. gordurosa aguda na gravidez;
• Doença celíaca;
• lipodistrofia (dist. do metabolismo das gorduras)
• Hepatoesteatose familial;
• Galactosemia (def. de galactose-1-P-uridil-transferase);
• Homocistinúria (def. da enzima q/ metab. a hemocistina=metabólito da metionina);
• Tirosinemia (def. de tirosino-aminotransferase = metabolisa a fenilanina e a tirosina);
• Doença de depósito do glicogênio (def. enzs. Ia-Ib-II-III-IV-V-VI-VII)
• Intolerância hereditária à frutose;
• Deficiência sistêmica de carnitina (acetilado b-oxidante dos ac. graxos do fígado)
• Doença de Wilson;
• Drogas: Amiodarona, Metotrexate, L-Asparaginase, Fósforo, Nifedipina, Diltiazen, Corticosteróides, Estrogênios, Isoniazida, Tetraciclina, Zidovudina, Aspirina, Cocaína, Ác. Valpróico, AINE;

Question 5

FISIOPATOLOGIA

pre-requisito indispensável:

Combinação de dois fatores:

Answer 5

Retenção de lipídeos no interior dos hepatócitos

A doença resulta da combinação de dois fatores:

• Depósito hepático excessivo de triglicerídeos;
• Exagerado estresse oxidativo decorrente de peroxidação lipídica e formação de radicais livres suficientes para produzir necroinflamação e fibrose;

Question 6

Considerada parte de uma doença multafitorial

Que doença é essa e quais os critérios de diagnótico?

Answer 6

Sídrome metabólica

• Resistência à insulina - Glicemia de jejum > 100mg/dl
• Obesidade - Circ. Abdominal > 102 cm no homem e > 88 cm na mulher
• Hipertensão arterial ≥ 130 x 85 mm Hg (ou hipertenso previamente diagnosticado);
• Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl;
• Baixos níveis de HDL-colesterol: < 40 mg/dl (homem) e <50 mg/dl (mulher);

Situação com 3 desses critérios em pessoas com FGNA associa-se a maior prevalência de fibrose e à tendência à evolução para cirrose e insuf. hepática;

Question 7

FISIOPATOLOGIA?

Answer 7

Question 8

O QUE É O HOMAR-IR?

Answer 8

Modelo matemático que prediz a sensibilidade à insulina a partir de medidas simples de glicemia e da insulinemia em jejum.

Glicemia x Insulina (em jejum)

HOMA-IR = ______________________________

405

HOMA-IR > 2,71: sugestivo de resistência periférica à insulina

Question 9

CLÍNICA

QUEIXAS ATÍPICAS

Answer 9

-A maioria é assintomática, apresentando:

• Hepatomegalia;
• Elevação de enzimas hepáticas de causa obscura;
• Biópsia hepática para diagnostico de outras hepatopatias.

Queixas atípicas: astenias, fadiga fácil, plenitude, desconforto ou dor leve no QSD do abdome;

_{<strong>Epidemiologia:</strong>}

• _{Muitos casos ocorrem na 5ª e 6ª décadas, principalmente em mulheres obesas e diabéticas;}
• _{Há uma crescente incidência em crianças;}
• _{Pode ocorrer também em homens de peso normal e não diabéticos;}

Question 10

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

enzimas hepáticas e canaliculares?

E se houver cirrose?

Ferritina sérica altera?

Triglicerídeos, Glicemia e HDL colesterol?

Answer 10

• Transaminases podem estar normais - Mais comum com discreta elevação de ALT e/ou AST. Geralmente a relação AST/ALT é < 1, mas à medida que a fibrose aumenta a relação pode ser > 1;
• Fosfatase Alcalina e a ∂-GT pouco se alteram, diferentemente do que ocorre na hepatopatia alcoólica;
• Se houver cirrose: hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia e diminuição da atividade protrombínica;
• Aumento da ferritina sérica pode ser encontrado em 50% dos casos, decorrente da necroinflamação e liberação de ferro nos tecidos e ferritina no soro);
• Hipertiligliceridemia, hiperglicemia e níveis baixos de HDL-colesterol, são muito freqüentes;

Question 11

Estadiamento da EHNA (Elizabeth Brunt):

Estágios 1, 2, 3 e 4

Answer 11

Estágio 1: fibrose pericelular ou perissinusoidal focal em zona 3;

Estágio 2: fibrose periportal focal, além da fibrose pericelular / perissinusoidal;

Estágio 3: fibrose perissinusoidal / pericelular e portal, com fibrose em ponte entre zonas 3 e 1;

Estágio 4: quadro histológico de cirrose;

Question 12

Estadiamento da EHNA (Elizabeth Brunt)

Intensidade das alterações necroinflamatórias

Leve, moderada e grave

Answer 12

Leve:

• Alguns hepatócitos balonizados;
• Nenhuma ou leve inflamação crônica portal;

Moderada:

• Evidente balonização celular;
• Inflamação portal e lobular leve a moderada;

Grave:

• Esteatose paracinar com evidente balonização;
• Inflamação crônica portal leve a moderada;
• Inflamação inta-acinar ou lobular acentuada;
• 30 a 60% dos hepatócitos com vacúolos gordurosos;

Question 13

HISTOPATOLOGIA - FOTOS

Esteatose macrovacuolar / hepatócitos balonizados

Answer 13

Question 14

HISTOPATOLOGIA - FOTOS

Corpúsculo de Mallory

Answer 14

Question 15

Quais os achados em pacientes etanolistas que negam o uso abusivo de álcool? (3)

Answer 15

• Maior número de corpúsculo de Mallory;
• Inflamação e fibrose mais acentuadas;
• Relação AST/ALT > 1;

Question 16

Formas de diagnóstico? (4)

Achados?

Answer 16

Ultrassonografia:

• _{Infiltração gordurosa do fígado (aumento difuso da ecogenicidade = fígado brilhante);}
• _{Sensibilidade de 89% e especificidade de 93%;}

Tomografia:

• _{Baixa densidade no parênquima hepático, geralmente difusa mas ocasionalmente focal;}

Ressonância magnética:

• _{Distingue lesões infiltrantes (CHC) no parênquima hepático das áreas isoladas de infiltração gordurosa ou de parênquima hepático normal;}

Exame histopatológico:

• _{Único meio para estabelecer o diagnóstico de esteato-hepatite e avaliar a intensidade de fibrose (prognóstico);}

_Indicação:

• _{Enzimas persistentemente elevadas;}

_{Alterações mais frequentes:}

• _{Esteatose macrovesicular na zona centro-lobular (zona 3) ou difusa;}
• _{Pode haver: balonização de hepatócitos, infiltrado inflamatório misto, material hialino de Mallory e fibrose perissinusoidal e pericelular (tela de galinheiro);}

Question 17

Diagnóstico diferencial?

Answer 17

• Doença de Wilson
• Hepatite crônica “C”
• Hepatopatias por toxinas industriais
• Hepatopatia por drogas
• Hepatite auto-imune
• Hemocromatose
• Outras hepatopatias crônicas

Question 18

Prognóstico?

Answer 18

• O FGNA tem evolução lenta;
• 10 a 16% dos pacientes com EHNA evoluem para fibrose e cirrose, e eventualmente para hepatocarcinoma;
• Nos EUA a EHNA foi responsável por 13% dos casos e a segunda causa de carcinoma hepatocelular;

Question 19

Fatores preditivos para fibrose avançada?

Answer 19

• Idade acima de 45 anos;
• Relação AST/ALT > 1;
• AST maior que 2 vezes o valor normal;
• Obesidade;
• Diabetes mellitus tipo II;
• Sexo feminino;
• Dislipidemia;
• HAS;

Obs.: Há evidências de que seja importante causa de cirrose “criptogênica”;

Obs.: O HCV aumenta o risco da evolução da EHNA para hepatopatia crônica e hepatocarcinoma;

Question 20

TRATAMENTO?

Answer 20

• As medidas terapêuticas são dirigidas para as condições associadas: Controle rigoroso do Diabetes mellitus, da obesidade, da HAS e da dislipidemia;
• Interrupção de drogas potencialmente hepatotóxicas e da exposição a toxinas ambientais;
• Drogas “hepatoprotetoras”
• Transplante: Cirrose Hepática

Question 21

TRATAMENTO

Controle da obesidade? Como fazer? (3)

Answer 21

• MEV
  
  • A perda de peso deve ser de forma gradual (10% em 6 meses), evitando o emagrecimento rápido, pois agrava muito a inflamação e a fibrose; Exercícios físicos reduzem a resistência a insulina e a obesidade visceral, independente da perda de peso (40 a 80 minutos de exercícios diários);
• Anorexígenos
  
  • Sibutramina (10-15 mg/dia): Reductil / Cx c/ 30 cáps de 10 e 15mg; Age inibindo a recaptação da norepinefrina (intensifica a saciedade ao nível do SNC); Cuidado!: Fenfluramina, Fenproporex e Dietil Proprion;
  • Orlistat (inibidor da lipase gástrica e pancreática): dimunui a absorção de 30% dos triglicerídeos da dieta.
  • Para os diabéticos indicar acompanhamento com endocrinologista
• Cirurgia Bariátrica
  
  • Restringe o volume de alimentos que podem ser ingeridos de cada vez e/ou diminui a capacidade de absorção (Gastoplastia vertical + derivação gastrojejunal).
  • Há redução gradual do peso, diminuindo a esteatose
  • Perda excessiva de peso de forma muito rápida porém pode em alguns casos piorar ou precipitar a esteato-hepatite. Há relato de insuficiência hepática.

Question 22

TRATAMENTO

Controle do DM e Resistência periférica a insulina, Como fazer?

Answer 22

Drogas insulino-sensibilizantes:

Metformina (Glucoformin / Cx de 30 cp de 500 e 850mg):

• Biguanida
• Dose: 850mg 2xdia às refeições.
• Sensibilização periférica à insulina
• Tem resultado promissor na EHNA;

Glitazonas (Rosiglitazona e Pioglitazona):

• Diminuem a RPI, acarretando melhora histológica no FGNA
• Uso prolongado relaciona-se com efeitos adversos cardíacos.
• Contra-indicados na insuficiência cardíaca.

Question 23

TRATAMENTO

Controle da dislipidemia, Como fazer?

Answer 23

• MEV: Orientação alimentar e atividade física
• Gemfibrosila (Lopid / cáps de 600mg)
  
  • Dose: 600 mg/dia por 4 semanas;
  • Estimula a síntese de apoproteina a-1 (proteina do HDL)
• Estatinas ( Inibidores da HGM-CoA redutase: sinvastatina, lovastatina, rosuvastatina, atorvastatina, fluvastatina).
• Resinas sequestrantes dos ác. Biliares: colestiramina e ác. Nicotínico.

Question 24

TRATAMENTO

DROGAS “HEPATOPROTETORAS”

Answer 24

Ácido ursodesoxicólico (Ursacol / Cx de 20 cps de 150mg e 300mg)

• Dose sugerida: 10-15 mg/Kg/dia, em 2-3 tomadas, por 6 meses
• Aumenta o fluxo biliar, diminuindo a citotoxicidade dos ac. Biliares, previnindo a apoptose celular, diminuindo a cascata da inflamação.
• Diminui os níveis de enzimas e a esteatose.
• Custo elevado, porém sem efeitos colaterais. EM DESUSO - benefício não confirmado

Vitamina E: - 400 mg/dia por 4-10 meses

• Potente inibidor da peroxidação dos lipídeos

Outros: lecitinas, beta-caroteno, vit. C, selênio, N-acetilcisteina