DHGNA - Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica Flashcards
Definição
É uma doença hepática geralmente difusa caracterizada por alterações histológicas que lembram a hepatopatia alcoólica em indivíduos que não ingerem bebidas alcoólicas em quantidades significativas (< 30g/dia para homens e < 20g/dia para mulheres);
Era conhecida como doença hepática pseudo-alcoólica, hepatite gordurosa, cirrose de Laennec não alcoólica etc;
IMPORTANTE: Afastar a etiologia alcoólica para a Doença Gordurosa do fígado!
Existem 10g de álcool:
- Em 250ml de cerveja
- Em 100ml de vinho
- Em 30ml de uísque
Critérios Histopatológicos para o diagnótico:
- Presença difusa de esteatose hepática e inflamação lobular;
- Balonização hepatocelular;
- Fibrose perissinusoidal;
- Corpúsculos hialinos de Mallory;
- Em 1980, Ludwig e Cols propuseram o título: Nonalcoholic Steato Hepatitis (NASH);
Epidemiologia
- Hoje é a hepatopatia mais comum nos EUA, sendo a principal causa de elevação das enzimas hepáticas;
- Somente cerca de 3-5%, no entanto, desenvolve Esteato-Hepatite Não Alcoólica (EHNA ou NASH)
- A prevalência da esteato-hepatite é entre 1,2-4% enquanto a esteatose sem inflamação chega a 15-39%;
- 19% dos obesos e 75% dos portadores de obesidade com IMC >30 Kg/m2 desenvolverão a doença (dados nos EUA);
- Quase todos diabéticos obesos terão a EHNA;
- 2-3% da população mundial sofre da doença;
- Ocorre em ambos os sexos e em qualquer idade.
ETIOLOGIA
Causas secundárias de fígado gorduroso não alcoólico (5)
- Caquexia, nutrição parenteral total;
- Derivação jejunoileal, ressecção intestinal extensa;
- Emagrecimento rápido, jejum prolongado, desnutrição protéica;
- Supercrescimento bacteriano;
- Doença inflamatória intestinal;
- Toxinas industriais (petróleo);
- Vírus da hepatite “C” (genótipo 3);
- Anemia grave,
- Abetalipoproteinemia (defeito da síntese da apoproteina B, causando ausência de QM, VLDL e LDL)
- Infilt. gordurosa aguda na gravidez;
- Doença celíaca;
- lipodistrofia (dist. do metabolismo das gorduras)
- Hepatoesteatose familial;
- Galactosemia (def. de galactose-1-P-uridil-transferase);
- Homocistinúria (def. da enzima q/ metab. a hemocistina=metabólito da metionina);
- Tirosinemia (def. de tirosino-aminotransferase = metabolisa a fenilanina e a tirosina);
- Doença de depósito do glicogênio (def. enzs. Ia-Ib-II-III-IV-V-VI-VII)
- Intolerância hereditária à frutose;
- Deficiência sistêmica de carnitina (acetilado b-oxidante dos ac. graxos do fígado)
- Doença de Wilson;
- Drogas: Amiodarona, Metotrexate, L-Asparaginase, Fósforo, Nifedipina, Diltiazen, Corticosteróides, Estrogênios, Isoniazida, Tetraciclina, Zidovudina, Aspirina, Cocaína, Ác. Valpróico, AINE;
FISIOPATOLOGIA
pre-requisito indispensável:
Combinação de dois fatores:
Retenção de lipídeos no interior dos hepatócitos
A doença resulta da combinação de dois fatores:
- Depósito hepático excessivo de triglicerídeos;
- Exagerado estresse oxidativo decorrente de peroxidação lipídica e formação de radicais livres suficientes para produzir necroinflamação e fibrose;
Considerada parte de uma doença multafitorial
Que doença é essa e quais os critérios de diagnótico?
Sídrome metabólica
- Resistência à insulina - Glicemia de jejum > 100mg/dl
- Obesidade - Circ. Abdominal > 102 cm no homem e > 88 cm na mulher
- Hipertensão arterial ≥ 130 x 85 mm Hg (ou hipertenso previamente diagnosticado);
- Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl;
- Baixos níveis de HDL-colesterol: < 40 mg/dl (homem) e <50 mg/dl (mulher);
Situação com 3 desses critérios em pessoas com FGNA associa-se a maior prevalência de fibrose e à tendência à evolução para cirrose e insuf. hepática;
FISIOPATOLOGIA?
O QUE É O HOMAR-IR?
Modelo matemático que prediz a sensibilidade à insulina a partir de medidas simples de glicemia e da insulinemia em jejum.
Glicemia x Insulina (em jejum)
HOMA-IR = ______________________________
405
HOMA-IR > 2,71: sugestivo de resistência periférica à insulina
CLÍNICA
QUEIXAS ATÍPICAS
-A maioria é assintomática, apresentando:
- Hepatomegalia;
- Elevação de enzimas hepáticas de causa obscura;
- Biópsia hepática para diagnostico de outras hepatopatias.
Queixas atípicas: astenias, fadiga fácil, plenitude, desconforto ou dor leve no QSD do abdome;
<strong>Epidemiologia:</strong>
- Muitos casos ocorrem na 5ª e 6ª décadas, principalmente em mulheres obesas e diabéticas;
- Há uma crescente incidência em crianças;
- Pode ocorrer também em homens de peso normal e não diabéticos;
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
enzimas hepáticas e canaliculares?
E se houver cirrose?
Ferritina sérica altera?
Triglicerídeos, Glicemia e HDL colesterol?
- Transaminases podem estar normais - Mais comum com discreta elevação de ALT e/ou AST. Geralmente a relação AST/ALT é < 1, mas à medida que a fibrose aumenta a relação pode ser > 1;
- Fosfatase Alcalina e a ∂-GT pouco se alteram, diferentemente do que ocorre na hepatopatia alcoólica;
- Se houver cirrose: hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia e diminuição da atividade protrombínica;
- Aumento da ferritina sérica pode ser encontrado em 50% dos casos, decorrente da necroinflamação e liberação de ferro nos tecidos e ferritina no soro);
- Hipertiligliceridemia, hiperglicemia e níveis baixos de HDL-colesterol, são muito freqüentes;
Estadiamento da EHNA (Elizabeth Brunt):
Estágios 1, 2, 3 e 4
Estágio 1: fibrose pericelular ou perissinusoidal focal em zona 3;
Estágio 2: fibrose periportal focal, além da fibrose pericelular / perissinusoidal;
Estágio 3: fibrose perissinusoidal / pericelular e portal, com fibrose em ponte entre zonas 3 e 1;
Estágio 4: quadro histológico de cirrose;
Estadiamento da EHNA (Elizabeth Brunt)
Intensidade das alterações necroinflamatórias
Leve, moderada e grave
Leve:
- Alguns hepatócitos balonizados;
- Nenhuma ou leve inflamação crônica portal;
Moderada:
- Evidente balonização celular;
- Inflamação portal e lobular leve a moderada;
Grave:
- Esteatose paracinar com evidente balonização;
- Inflamação crônica portal leve a moderada;
- Inflamação inta-acinar ou lobular acentuada;
- 30 a 60% dos hepatócitos com vacúolos gordurosos;
HISTOPATOLOGIA - FOTOS
Esteatose macrovacuolar / hepatócitos balonizados
HISTOPATOLOGIA - FOTOS
Corpúsculo de Mallory
Quais os achados em pacientes etanolistas que negam o uso abusivo de álcool? (3)
- Maior número de corpúsculo de Mallory;
- Inflamação e fibrose mais acentuadas;
- Relação AST/ALT > 1;
Prognóstico?
- O FGNA tem evolução lenta;
- 10 a 16% dos pacientes com EHNA evoluem para fibrose e cirrose, e eventualmente para hepatocarcinoma;
- Nos EUA a EHNA foi responsável por 13% dos casos e a segunda causa de carcinoma hepatocelular;
