DHE - Sódio Flashcards
Valores de referência do sódio sérico
135 a 145 mEq/L
Célula mais atingida pelos distúrbios do sódio
Neurônio
Diferenciar hiponatremia aguda x crônica
- Aguda: Aquela que ocorre em até 48h.
- Crônica: Cursa por mais de 48h.
Clínica da Hiponatremia
Distúrbios da marcha, lentificação do raciocínio, leitura e pensamento lentificado, delirium
Tipos mais comuns de hiponatremia aguda? (2)
- Hiponatremia do usuário de ecstasy.
- Hiponatremia do exercício.
Por que o uso de ecstasy leva a hiponatremia?
Estimula liberação de ADH e a euforia da droga aumenta a ingestão hídrica.
Por que o exercício intenso leva a hiponatremia?
Exercício extenuante leva a um aumento do ADH e o maratonista toma muita água durante a corrida.
Qual o tratamento das hiponatremias agudas?
Corrigir o sódio agudamente:
- 100 ml do soro de NaCL 3% em bolus (possui 51,3 mEq de sódio).
Para diagnóstico das hiponatremias crônicas o que deve ser verificado? (3)
- Osmolaridade sérica.
- Definir o status volêmico.
- Osmolaridade urinária.
- Fórmula de osmolaridade sérica:
- Valor de Referência:
Osm = 2Na + Glicose/18 + Ureia/6
- 285-295 mOsm/L.
V ou F:
Sódio é um marcador da Osmolaridade.
Verdadeiro
V ou F:
Sódio é um íon predominante intracelular.
Falso.
- Fórmula de osmolaridade sérica baseada no BUN:
BUN = Nitrogênio Ureico Sanguíneo.
Osm = 2Na + Glicose/18 + BUN/2,8
- Qual a variável desprezada pela Osmolaridade Efetiva (Tonicidade)? E por que?
- Descreva a fórmula da Osmolaridade Efetiva
Váriavel desprezada é a Uréia! Pois a mesma não é osmoticamente ativa.
OsmEfetiva: 2Na + Glicose/18
Conceito de GAP OSMÓTICO
GAP = Osm medida - Osm calculada
Obs.: um aparelho chamado Osmômetro pode-se obter um valor de Osmolaridade (Osm medida) diferente do valor calculado através da fórmula (Osm plasmática). Essa diferença é o GAP OSMÓTICO. O osmômetro consegue perceber substâncias (eletrólitos) que a fórmula não abrange.
Valores de GAP Osmótico acima de 10 mOsm/L sugerem:
Intoxicação Exógena.
Controladores da Osmolaridade (2)
ADH e centro da sede.
Qual a resposta do ADH a um aumento da Osmolaridade sérica?
Quando a Osmolaridade sobe (quando eu como muito, por ex), o ADH atua no néfron, nos receptores do ADH chamados V2, criando aquaporinas pelas quais a água é reabsorvida. Reequilibrando a osmolaridade.
Local de ação do ADH
O ADH, age primariamente no túbulo coletor, nos receptores v2, que se ativam, introduzindo aquaporinas que permitem a reabsorção de água do túbulo para o sangue.
A perda sanguínea estimula a produção de Aldosterona e Vasopressina, que tem como objetivo:
Aumentar a retenção de líquido.
Qual a resposta do ADH à depleção de volume?
O ADH passa a reabsorver água no túbulo coletor na tentativa de restituir volume.
V ou F:
“Tanto os osmorreceptores quanto os barorreceptores estimulam a produção de ADH”
Verdadeiro. O ADH aumenta sempre quando há aumento da osmolaridade, e quando há queda da pressão.
Qual a resposta do SRRA à depleção de volume?
- O SRAA estimula a absorção de sódio.
- A aldosterona estimula a reabsorção de sódio através do canal ENAC (epitelia sódium channel) no túbulo coletor.
Obs.: Lembre-se que quando reabsorvo sódio, a água vai atrás
Primeiro passo na investigação de uma Hiponatremia
Cálculo da Osmolaridade Sérica.
Osm = 2x Na + Glicose/18 + Ureia/6
normal: 285-295 mOsm/L
Causas de Hiponatremia Hiperosmolar. (2)
- Hiperglicemia.
- Manitol Hipertônico.
Como se faz a correção do Sódio pela Glicose?
- A cada aumento de 100 na glicemia, temos a queda de 1,6 no Sódio.
- Logo para corrigirmos, aumentamos 1,6 o sódio a cada 100 de glicemia.
Como a hiperglicemia e o manitol causam Hiponatremia?
Qual o tipo de Hiponatremia causada?
- Quando aumentamos a glicose sérica, aumentamos muito a osmolaridade extracelular. A água vai do menos concentrado para o mais concentrado afim de equilibrar. Sai muita água pro espaço extracelular. A célula fica murcha e há diluição do sódio.
- Então no caso de Hiperglicemia, temos uma HIPONATREMIA DILUCIONAL.
- Pra entender melhor, nesse caso, temos um hiponatremia porque saiu muita água pro extracelular e diluiu o sódio, e não porque houve uma hipoosmolaridade (perda propriamente dita de sódio).
V ou F:
A hiponatremia hiperosmolar também é conhecida com Pseudohiponatremia.
Falso.
A hiponatremia ISOsmolar também é conhecida com Pseudohiponatremia.
V ou F:
Paciente com Mieloma Múltiplo pode apresentar Hiponatremia Isosmolar.
Verdadeiro!
- Paciente com mieloma multiplo produz muita gama globulina. Pode ocorrer, neste caso, uma leitura errada por parte do aparelho.
- Pode ser uma pseudo-hiponatremia. Preciso fazer uma eletroforese (afastar essas proteínas) pra dosar o sódio.
Principais causas de Hiponatremia Isosmolar: (2)
Hiperlipidemia (colesterol e triglicérides) e Hiperproteinemia.
Paciente com Sódio sérico de 104.
- Qual a principal suspeita?
- O que investigar? (3)
- Hiponatremia Isosmolar (erro de leitura).
- Investigar: Hiperproteinemia. Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia.
V ou F:
O Hipotireoidismo pode causar hiponatremia.
Verdadeiro.
Contudo, costuma ocorrer em valores de TSH > 50.
Defina Hiponatremia Transicional
Hiponatremia Hipertônica. Associada ao aumento dos níveis plasmáticos de glicose.
(Água transiciona de dentro para fora da célula).
Dentre os 3 principais grupos de Hiponatremia, qual o principal?
Grupo das Hiponatremias Hiposmolares.
Detectada uma Hiponatremia Hiposmolar. Qual próximo passo na investigação?
Avaliar Volemia!
Causas renais de Hiponatremia Hiposmolar Hipovolêmica (cite pelo menos 3)
- Diuréticos
- Hipoaldosteronismo
- SCPS
Causas renais de Hiponatremia Hiposmolar Hipovolêmica cursam com Sódio Urinário ______ mEq/L
> 20 mEq/L.
Causas extra-renais de Hiponatremia Hiposmolar Hipovolêmica cursam com Sódio Urinário ______ mEq/L
< 20 mEq/L.
Principais causas: perdas TGI e queimaduras.
Causas renais de Hiponatremia Hiposmolar Hipervolêmica (4)
- IC.
- Hepatopatia.
- Sd. Nefrótica.
- DRC.
Obs.: Lembrar que são causas de má perfusão periférica e congestão.
Como a má perfusão pode causar uma Hiponatremia Hipervolêmica?
Nas doenças que causam congestão (IC, Hepatopatia, Sd. Nefrótica, DRC) a má perfusão é percebida pela mácula densa que ativa o SRAA e o ADH, que estimulam reabsorção de água e mais ainda de sódio → Hiponatremia Dilucional.
No caso de uma Hiponatremia Hiposmolar Normovolêmica detectada, qual o próximo passo da investigação?
Medir a Osmolaridade Urinária!
1) Hiponatremia Hiposmolar Normovolêmica
2) OsmU > 100 mOsm
3) DensU > 1010.
4) Pode ser causada por TCE, AVE, Meningite, Psicofármacos, HIV.
5) Muito associada à pneumonia por Legionella e CA pulmonar de pequenas células (Oat Cell)
6) Hiperuricosúria
SIHAD
Porque na Síndrome da secreção inapropriada do Hormônio Antidiurético temos uma Hiponatremia Euvolêmica em vez de Hipervolêmica?
- ↑ADH (em excesso)= faz hipervolemia transitória. [↑H2O]
Contudo:
- ↑ ANP = natriurese [↓H2O] [↓Na+]
FIM DAS CONTAS =
[↑H2O] ↔ [↓H2O] [↓Na+]
EUVOLEMIA!
(Quantidade reabsorvida e perdida de água se equivalem, perdendo-se apenas sal)
1) Hiponatremia Hiposmolar Normovolêmica
2) OsmU < 100 mOsm
3) DensU < 1010.
Polidipsia Psicogênica.
Principal diferença da SIHAD x SCPS
SIHAD: Normovolêmica.
SCPS: Hipovolemia.
Porque na Síndrome Cerebral Perdedora de Sal temos uma Hiponatremia Hipovolêmica?
- ↑ BNP = natriurese [↓H2O] [↓Na+]
- ↑ADH (nesse caso em valores fisiológicos)= reabsorção normal de H2O não consegue equilibrar o que se perdeu pela Natriurese causada pelo BNP.
FIM DAS CONTAS =
perco mais [↓Na+] do que [↓H2O].
Hiponatremia Hipovolêmica.
Obs.: Na SIHAD só é euvolêmica porque a secreção de ADH é tão inapropriada que consegue equilibrar a perda de água causada pela natriurese promovida pelo ANP! Não confunda!
Porque a SCPS está associada à Hiperuricosúria?
Em condições normais, o ácido úrico é reabsorvido no túbulo proximal junto ao sódio. Na SCPS o BNP impede a reabsorção de sódio, e concomitantemente do ácido úrico.
Qual tipo de Hiponatremia a Insuficiência Adrenal pode causar?
Qual seria o valor do sódio urinário?
- Hiponatremia Hipotônica Hipovolêmica por perda renal.
- NaU > 20 (perda renal)
O que pode levar a uma hiponatremia hipotônica de osmolaridade urinária baixa? (4)
- Alcoolismo.
- Polidipsia psicogênica.
- Desnutrição.
- Reposição excessiva de solução hipotônica.
Qual a consequência direta da ação da aldosterona?
Reabsorção de sódio e excreção de potássio e H+
Clínica do hipoaldosteronismo? (4)
Acidose, hipercalemia, hiponatremia e sódio urinário alto.
Qual tratamento para sindrome cerebral perdedora de sal? (3)
Ingestão de sal.
Fludrocortisona.
Soro fisiológico.
Como o hipotireoidismo leva à hiponatremia?
No hipotireoidismo muito grave, TSH maior que 50, há diminuição do débito cardíaco e consequente redução da perfusão periférica, estimulando o SRAA e o ADH.
Como o hipocortisolismo leva a hiponatremia?
Insuficiência adrenal: hipocortisolismo = corticoide baixo → [↑produção de corticotropina] → estimula a suprarrenal e o ADH.
O que pode acontecer com a reposição rápida de sódio em casos de hiponatremia crônica?
Síndrome da desmielinização osmótica.
O que justifica a ocorrência da mielinólise pontina?
- Na hiponatremia crônica a célula neuronal (APÓS 48H) começa a se adaptar liberando osmóis para o meio (mecanismo de adaptação).
- Após essas 48 horas, caso o Na+ for reposto de forma muito rápida, o meio que foi equilibrado através dessa adaptação, fica muito concentrado “rouba” a água do neurônio, que sofre uma desidratação súbita
Quadro clínico da síndrome da desmielinização osmótica? (pelo menos 4)
comprometimento da memória, paresia ou quadriparesia, disartria, disfagia, ataxia, anormalidades oculomotoras, coma.
Tratamento da hiponatremia crônica sintomática hipovolêmica (1)
SF 0,9%.
Tratamento da hiponatremia crônica sintomática hipervolêmica (3)
- TRATAR CAUSA BASE
- Restrição Hídrica
- Furosemida
- Corrigir sódio em no máximo 8 a 10 mEq/L/dia.
Mecanismo de ação dos Vaptans
Antagonizam receptor V2. Não deixam o ADH fazer efeito. Perda de água livre.
Tratamento da hiponatremia crônica sintomática euvolêmica (3)
- Restrição hídrica
- Furosemida (para retirar água livre) com ou sem NaCl 3% associado
- Vaptans (antagonistas receptor V2 - ADH)
Qual o tratamento da hiponatremia AGUDA sintomática euvolêmica?
NaCl a 3% (1 a 2 mEq/L durante 2 a 3 horas).
Valor máximo de variação de sódio no tratamento das Hiponatremias
Variação de sódio = 8 a 10 mEq/L/dia
A tendência hoje, pelos artigos é ainda mais conservadora, de 4 a 6 mEq/L/dia.
Fórmula do DÉFICIT DE SÓDIO
DÉFICIT SÓDIO = 0,6 x PESO x ⩟Na
- Obs.: homem = 0,6 x peso x ⩟Na
- Obs.: mulher = 0,5 x peso x ⩟Na
Fórmula de Adrogué
Variação de Na a cada 1L de soro infundido = Na da solução - Na do paciente / água corporal total + 1
Valor de Na das seguintes soluções:
SF 0,9%
SF 0,45%
NaCl 3%
SF 0,9% - Na = 154.
SF 0,45% - Na = 77.
NaCl 3% - Na = 513.
V ou F:
A mielinólise pontina central está fortemente relacionada com a reposição de sódio rápida.
Verdadeiro.
V ou F:
A mielinólise pontina central pode se desenvolver em decorrência do tratamento agressivo de Hiponatremia Aguda.
Falso. Hiponatremia crônica.
V ou F:
Sempre que houver hipernatremia haverá também Hiperosmolaridade.
Verdadeiro.
Principal distúrbio hidroeletrolítico associado à idosos acamados, fraturados e que sofrem maus tratos.
HIPERNATREMIA
3 principais causas de HIPERNATREMIA
- Incapacidade de concentrar a urina: DM INSIPIDUS.
- Falta de acesso a ingestão hídrica: Coma, RN, Idosos acamados, fraturados, vítimas de maus tratos.
- Infusão de solução salina Hipertônica. Iatrogenia.
Diferença do Diabetes Insipidus Central X Nefrogênico
Central: ADH não é produzido.
Nefrogênico: ADH é produzido mas não tem efeito no receptor V2 (problema renal).
1) Não há produção ou há insensibilidade ao ADH.
2) Urina Diluída.
3) Polidipsia e Poliúria
4) Osmolaridade Sérica alta
5) Hipernatremia
DIABETES INSIPIDUS
Tratamento do Diabetes Insipidus Central
Desmopressina.
Tratamento do Diabetes Insipidus Nefrogênico
Restrição de sal.
Tratamento do Diabetes Insipidus Nefrogênico refratário.
Tiazídicos, Indometacina.
Se resistência parcial ao ADH → Desmopressina.
Principais diagnósticos diferenciais de poliúria e polidipsia (3)
- DM
- Diabetes Insipidus
- Polidipsia Primária.
Como diferenciar Diabetes Insipidus x Polidipsia
Teste da restrição hídrica.
Principal complicação da correção agressiva de sódio na HIPERNATREMIA
Edema Cerebral.
- Nesse caso, quando abaixamos rapidamente o sódio, a o neurônio fica túrgido, pois o meio que estava mais concentrado fica menos. Fazendo com que a água migre do extra para o intracelular. Por isso causa Edema cerebral.
Quantos mEq de sódio podemos corrigir na nas primeiras horas de tratamento da HIPERNATREMIA?
1-2 mEq/L/h
Quantos mEq de sódio podemos corrigir na nas primeiras 24 horas de tratamento da HIPERNATREMIA?
No máximo 10 mEq/L.
(8 a 10).
Tratamento da Hipernatremia no paciente Hipovolêmico
SF 0,9% até restabelecimento hemodinâmico.
Tratamento da Hipernatremia no paciente Euvolêmico
Soro glicosado (se não for diabético) ou salinas hipotônicas (SF 0,9% misturado com água destilada ou SF 0,45%)
Causas de diabetes insipidus adquirido nefrogênico (pelo menos 3)
Hipercalcemia crônica. Hipocalemia. Uso de lítio e demeclociclina, DRC. Anemia falciforme
Causas de hipernatremia hipervolêmica (3)
Sindrome de cushing
Hiperaldosteronismo,
Infusão de solução salina hipertônica
