Device Flashcards
Indications CRT sans BBG
Classe IIa:
-FEVG <=35%, RSN, QRS>= 150ms (sans BBG), NYHA II-IV ambulatoire
-Bloc AV haut grade ou complet et FEVG 36-50%
-FA et FEVG <=35% sous GDMT si indication Vpace ou rencontre critères CRT.
-FEVG <=35% sous GDMT pacing anticipé >40%
Classe IIb:
-FEVG <=35%, RSN, QRS 120-149ms non BBG, NYHA III ou IV ambulatoire sous GDMT
Rate smoothing
À la place de pacing au lower tracking rate, quand réduction abrupte de FC, va pacer à un pourcentage de l’intervalle RR précédent
Rate drop response
si chute rapide abrupte de la FC (selon certains critères), PMP va embarquer 100 bpm x 2 min puis réduire sur 5 min ad réapparition du rythme intrinsèque ou lower tracking rate
Poor response CRT
-QRS < 150 ms
-Trouble de conduction non-BBG
VG sévèrement dilaté
[Smaller LVESD as predictor of CRT response
LVEDD <67mm as predictor of CRT response
LVEDV > 125mL/m2 as predictor of CRT response]
-CMP ischémique
-Sexe masculin
-Faible pourcentage de pacing BiV (FA, ESV, VT)
-Présence cicatrice transmural postérolatéral à l’IRM
(-INTERMACS 3, CKD IV-V, NYHA IV
-Dysfonction VD)
Good response CRT
Femme, non-ischémique, QRS > 150 ms, petite oreillette gauche, durée des Sx d’IC courte
CI absolue IRM
Sonde Fx
Extenseurs ou adapteurs de sondes
CI relative IRM
Lead implanted < 6 weeks
Epicardial leads
Abandoned transvenous leads
Scan region overlaping region of CIED
Post-MI PMP
Higher risk of PMP:
-Unsuccessful or late revascularization
-Anterior MI
-Bifascicular block or AVB before MI
-Progression of AVB within the first days after MI
FR infections device - Patient
Diabète
Utilisation corticostéroides
Immunocompromis
IRC (GFR < 30)
Prise d’anticoagulant (re hématome pochette augmente le risque d’infection)
ATCD d’infection de device
Sexe masculin
HTN
Prothèse valvulaire
Âge (< 60 ans associé risque plus élevé mais autre dit >75 ans)
FR infections device - Procédure
Révision/upgrade d’un device déjà en place
Réintervention dans la pochette < 2 sem après l’implantation
CRT (>2 sondes)
ICD
Sonde épicardique
Sonde temporaire
Multiples procédures dans le passé
Isuprel - ES
Beta-agoniste non-sélectif avec effet inotrope et chronotrope qui augmente activité NAV et NS sans avoir d’effet vasotrope
-Ischémie (à éviter si MCAS surtout si non revasc car augmente demande O2 via effet B1 et diminution perfusion coronarienne via effet B2)
-Pro arythmique
-Hypotension (effet vasodilatateur)
Indication PMP
-Symptomatique (Classe I)
-Nécessité d’un traitement bradycardisant (Classe I)
-Syndrome de tachy-bradycardie + Symptômes (Classe I)
-Évidence d’incompétence chronotrope + Symptômes clairs à l’effort (Classe IIa)
-Syncope à répétition + pause asymptomatique >6 sec (Classe IIb)
ECG branche G
Morphologie BBD, V6 +
LVAT (temps entre spicule et pic onde R) court < 80-90 ms en V6, QRS étroit <130 ms si succès
Délai AV (pace vs sense)
Pace > sensed (une partie de l’oreillette déjà dépolarisée lorsque sensed)
TARP (total atrial refractory period)
AV + PVAB + PVARP
[PVAB: post-ventricular AV blanking]
[PVARP: post-ventricular atrial refractory period]
VBP
Après A-pace pour éviter de détecter onde a
VRP
Après V-pace pour éviter de détecter QRS, onde T, etc.
Wenckebach électronique
PP < UTR mais > TARP
Lorsque A-sense rapide, augmentation du délai AV pour atteinte upper tracking rate (au lieu de tomber en 2:1)
Bloc 2:1 électronique
P-P < TARP
Indication mode R
Insuffisance chronotrope
Maladie du noeud sinusal
Hystérèse - Définition
Lower rate interval: plus bas si V-sense que si V-pace pour favoriser rythme intrinsèque
Délai AV dynamique
Diminuer AV (= dim. TARP) pour éviter 2:1 à l’effort
Mode switch
DDD en DDI si arythmie auriculaire
Ventricular safety pacing
Suite à A-pace: événement ventriculaire détecté dans crosstalk detection window suivi d’un V-pace précoce (AV 100 msec) - éviter R on T si ESV ou asystolie
Rate smoothing vs rate drop response
Smoothing: empêchement changement abrupte de FC
Rate drop: pacing rapide (100-120) si dim. abrute de la FC présumée vagale
5 éléments du suivi PMP
- Batterie: ERI < 3 mois
- Électrode: impédance (aug. = fx conducteur | dim. = bris isolant)
- Événements:
- Sensibilité:
-Seuil auriculaire: 0.3 à 0.6 mV
-Seuil ventriculaire: 2 à 3.5 mV - Stimulation
-Marge de sécurité: 2x le seuil de stimulation
-Durée d’impulsion: 0.4 à 0.5 msec
Événements à l’intérrogation PMP
%A et Vpace
Histogramme de fréquence
Mode-switch
AT/AF
Ventricular high rate
PMT
Échec de capture
-Post implant précoce: déplacement sonde, perforation myocardique, maturation (inflammation)
-Maturation tardive: bloc de sortie
-Seuil modifié: MI, CMP, amyloïdose, E+, AAA Ic et sotalol
-Programmation inadéquate du output
-Électrode: bris isolant, fracture conducteur, connexion lâche
-Déplétion de batterie
-Échec fonctionnel de capture (avec undersensing durant période réfractaire)
Échec de stimulation (pas assez de pacing)
-Oversensing
-Électrode: bris isolant, circuit ouvert
-Hystérèse
-Déplétion de batterie
-Extension PVARP post-ESV
Undersensing (trop de pacing)
-ESV ou ESA
-Modification signal: MI, CMP, trouble de conduction, désordre métabolique
-Programmation: sensibilité trop élevée
-Électrode: déplacement, maturation, bris isolant.
-Aimant
-Noise response
-Safety pacing
-Déplétion batterie
-Pseudofusion
-Undersensing fonctionnel: période réfractaire
Oversensing (pace pas assez)
-Cross-talk:
-Far-field: QRS détecté comme événement auriculaire
-Oversensing T
-Interférance: IRM, cautère
-Myopotentiels
-Électrode: bris isolant, circuit ouvert
Fréquence cardiaque trop élevée
-PMT
-Rate adaptive
-Undersensing
-Tracking auriculaire (adéquat si TS ou TAP vs oversensing auriculaire)
-Rate smoothing
-Rate drop
-Runaway PMP
Fréquence cardiaque trop lente
-Oversenging
-Hystérèse
-AAI-DDD
-Mode sommeil
-Déplétion batterie
PMT - Début
-ESV
-Échec de capture auriculaire
-Délai AV trop long
-Undersensing auriculaire
PMT sur interrogation
-As-Vp au UTI
-Vp-As avec intervalle VA <400 msec
Traitement - PMT
-Augmenter PVARP > temps de conduction VA rétrograde (pas trop pour éviter TARD trop long et BAV 2:1)
-Aug. PVARD post-ESV
-Skip un Vp si suspicion PMT devrait terminer arythmie
Indication CRT si BBG
Classe I:
<35%, NHYA II-IV, RS, BBG>150 msec
Classe IIa:
<35%, NHYA II-IV, RS, BBG 130-149 msec
Position électrode VG
Postéro-latérale basale idéalement (et éviter cicatrice)
Programmation CRT
-OD: min. 50 mais minimiser pacing. Ne pas activer R
-Délai AV 100-120 msec
-Délai VV 30 msec (VG avant VD) ou selon ECG
-Maximiser Bi-V pace >95% (BB/BCC si FA | AAA ou ablation si ESV)
ECG CRT
V1: onde R dominante (dépolarisation post -> ant)
D1: négatif (dépolarisation G -> D)
Délais pour ICD
> 40j post-MI
90j post revac
3 mois de GDMT pour HF
Indication ICD - CMP-NI
FEVG </=35% et NHYA II-III ss GDMT
Indication ICD - CMP-I
Classe I:
-FEVG </=35% et NHYA II-III [SCD-HeFT]
-FEVG </=30% et NHYA I [MADIT II]
-FEVG </=40% et TVNS + TV inductible [MUST et MADIT]
Classe IIa: mutation lamine A/C (LMNA) avec FR (FEVG <45%, TVNS, H)
Programmation ICD
Zone 1: TV lente 150-188
Zone 2: TV rapide 188-250
Zone 3: FV >250 bpm
Facteurs discriminants
-Vitesse
-Taille du QRS
-V>A
-Début soudain
-Stabilité R-R
ATP
Burst: 8 impulsions à 88% CL de la tachy
Ramp: 8 impulsions décrémentielles
DDx choc inapproprié
-TSV
-Oversensing onde T
-Far-field auriculaire
-Double comde T
-Interférance électromagnétique
-Myopotentiels
-Électrode
Causes échec de choc
-Seuil de défibrillation augmenté: ischémie, IC, AAA (amio ou I), e+, ép. pleural ou péricardique
-Secondaire au défib.: amplitude de choc insuffisancte, déplétion batterie, électrode (bris isolant, fx, connection lâche, déplacement)
Risques de l’IRM
-Capture myocardique de potentiels rapides
-Dommage thermiques
-Activation “reed switch” (équivalent aimant)
-Reset électronique
-Interférance
-Déplétion batterie
Si BAV électronique ou Wenckeback
Augmenter UTI
Diminuer PVARP
Facteurs qui influencent réponse à BiV
%Pacing
QRS de base >/= 150
NI>ischémique
Cicatrice
Position sonde
Programmation
Indication ICD Classe I - At large
Traitement Wenckeback PMP
Augmenter UTR
Diminuer PVARP
CRT selon CCS
-GDMT max. tolérée > 3 mois
-FEVG< 35%
-NYHA II à IV ambulatoire
-Morphologie QRS LBBB avec durée QRS> 130 ms
-Rythme sinusal ou fibrillation auriculaire avec fréquence de stimulation CRT attendue > 98 %
PMP en BAV congénital
Classe I si QRS large ou FC <50 diurne ou ESV complexes ou dysfonction VG
Indications PMP - SSS
Indication PMP - BAV
Indication PMP - Tr. de conduction
Indication PMP syncope
Indications CRT-P
Indications ICD
Programmation IRM patient dépendant
VOO ou DOO à fréq. > rythme intrinsèque
Programmation IRM patient indépendant
VVI ou DDI à fréq. < rythme intrinsèque
Effets du CRT sur remodelage
Pseudofusion vs fusion
Pseudofusion: QRS idem au QRS natif avec spike dans QRS
Fusion: QRS mixte entre natif et paced
Ventricular safety pacing
Pacing après Ap (pas As) - délai AV court
Éviter torsade et asystolie
Bruit sur interrogation
1 sonde vs toutes les sondes pour déterminer étiologie (artéfact vs bris de sonde)
Traitement pacemaker syndrome
Ralentir le patient pour qu’il ait onde P intrinsèque ou ajouter une sonde auriculaire
Sonde auriculaire tombée
2 spikes en même temps
Quoi faire si Wenckeback électronique?
Augmenter UTR
Diminuer PVARP et délai AV
- Wenckeback électronique: c’est toi qui l’empêche de voir oreillette
- 2:1: pace pas capable de voir l’oreille
Ddx onde R en V1 chez PMP
-LV endocardial pacing via a patent foramen ovale, an atrial/ventricular septal defect, or an arterial puncture: négatif I-aVL et en inf
-LV epicardial pacing via a CS tributary: négatif I-aVL mais + en inférieur (vient de la base)
-ventricular perforation
-ventricular fusion/pseudofusion in a patient with pre-existing RBBB and intrinsic AV conduction
-‘pseudo-RBBB’ pattern due to misplacement of V1 and V2 electrodes above the 4th intercostal space. This is probably the commonest cause of an RBBB-like pattern of the paced QRS complex.
