Demencias

Question 1

Demencia (concepto)

Answer 1

Deterioro crónico y adquirido de las funciones superiores que interfiere con las actividades de la vida diaria.

*es adquirido ( a diferencia del retraso mental)
* en presencia de un nivel de consciencia y atención normales (a diferencia del delírium)

Question 2

Demencia más común

Answer 2

Alzheimer (50-90%)

Question 3

Causas de demencias progresivas

Answer 3

Enfermedad de Alzheimer (50-90%)
Infartos cerebrales múltiples (5-10%)
Alcohol (5-10%)

Trastornos endocrinometabólicos
•hipotiroidismo
•deficiencia de vitamina B12

Neoplasias intracraneales
Hematoma subdural crónico
Hidrocefalia a presión normal

Otras enfermedades degenerativas:
•enfermedad de Pick
•enfermedad de Parkinson
•enfermedad de Huntington
•Parálisis supranuclear progresiva

Infecciones del SNC:
•VIH
•Sífilis
•Creutzfeldt-Jakob

**Reversible la mayor parte (70%), identificar las potencialmente tratables

Question 4

Pseudodemencias diagnóstico diferencial con trastornos depresivos

Answer 4

Ls pseudodemencias son deterioros cognitivos reversibles que pueden aparecer en trastornos depresivos.

Pueden confundirse con la demencia por su bajo desempeño en las pruebas neuropsicológicas debido a la apatía que presentan.

A diferencia de las demencias, mejoran con la agripnea o privación de sueño.

Question 5

Demencias: diagnóstico

Answer 5

Diagnóstico totalmente clínico.

Historia clínica detallada

Primer abordaje: hematología, electrólitos séricos, bioquímica sanguínea, función renal, función hepática, TSH (tiroides), niveles de vitamina B12, TC cráneo y serología (VIH, Sífilis).

Existe prueba de biomarcadores en LCR de beta-amiloide 42 disminuida y Tau aumentada. Pero NO es RUTINARIA. SOLO para fines INVESTIGATIVOS

Estudios neuropsicológicos: MINIMENTAL TEST (0-30 puntos)
Normal >= 27

Resonancia magnética:
•atrofia temporal: en demencia temporoparietal (en fase inicial de Alzheimer)

•atrofia frontal: en demencia frontotemporal

(*RM. Diagnóstico diferencial con etiología de deterioro cognitivo secundario)

Question 6

Tipos de demencias según localización

Answer 6

•Corticales
•Subcorticales

** Cuando desde el principio aparecen signos de ambos grupos, se está ante una degeneración corticobasal.

Question 7

Demencias corticales (correlación anatomoclínica)

Answer 7

Demencias corticales
•Anatomía patológica: corteza de lóbulos frontales, parietales y temporales. Hipocampo

•Clínica: afasia, apraxia, agnosia, acalculia

•Ejemplos: Alzheimer, Pick, Creutzfeldt-Jakob, meningoencefalitis, Hipoxia, Vascular, Neoplasias, Postraumática.

Question 8

Demencias subcorticales (correlación anatomopatológica)

Answer 8

Demencias subcorticales

•Anatomía patológica: Núcleos grises profundos del encéfalo

•Clínica: Retardo psicomotor, Movimientos anormales, Disartria, Alteraciones posturales, Depresión

•Ejemplos: Huntington, Degeneración corticobasal, Parkinson y Parkinson Plus, Wilson, VIH, Vascular, Neoplasias, postraumáticas.

Question 9

Alzheimer: inicio de síntomas

Answer 9

Es la causa más frecuente de demencia.
La edad de inicio de los síntomas es en torno a los 65 años, duplicando la prevalencia cada 5 años

Question 10

Alzheimer: Anatomia patológica

Answer 10

Degeneración progresiva y selectiva de poblaciones neuronales en el córtex entorrinal, hipocampo, cortezas de asociación temporal, frontal y parietal, núcleos subcorticales y núcleos del tronco ( locus coeruleus y núcleos del rafe).

Nivel macroscópico: la pérdida de neuronas se traduce en una atrofia generalizada, más grave en los lóbulos temporales, que se acompaña de dilatación secundaria del sistema ventricular.

Histológicamente: ovillos o madejas neurofibrilares y placas de amiloide que aunque no son patognomónicas, en Alzheimer son frecuentes en el hipocampo y en el lóbulo temporal.
La somatostatina es el neurotransmisor que con más frecuencia aparece disminuido, aunque la acetilcolina es el que parece más relacionado con el grado de deterioro cognitivo

Question 11

Alzheimer: imagen TC

Answer 11

•Aumento marcado del sistema ventricular y de los surcos
*la cisura de Silvio y astas temporales de los ventrículos laterales son los más gravemente afectados.

Question 12

Alzheimer: lesiones histológicas

Answer 12

Depósitos intracelulares de tau hiperfosforilada y las placas de beta-amiloide.

**El deposito de placas beta-amiloide se produce también en cerebros ancianos y en patologías como el síndrome de Down, la angiopatía congófila y la miositis por cuerpos de inclusión.

Question 13

Alzheimer: genética

Answer 13

Solo el 1-5% de casos es genético. Y aproximadamente un 25% de los casos de causa genética la historia clínica revela antecedentes con una edad de debut precoz.

3 locus cromosómicos cuyas mutaciones se han asociado a Alzheimer de inicio precoz
• Gen de la proteína precursora amiloide: cromosoma 21
•Gen de la presenilina 1: cromosoma 14. (70% de los casos) (+ frecuente)
•Gen de la presenilina 2: cromosoma 1

Question 14

Alzheimer: factores de riesgo

Answer 14

•Edad
•Sexo (+ frecuente en mujeres)
•Historia de traumatismo craneal previo
•Vulnerabilidad genética

Question 15

Alzheimer: clínica clásica (estadios)

Answer 15

Inicio insidioso y progresión lenta
Evolución media de unos 8-10 años (desde el inicio hasta la muerte)

•clínica clásica cursa con 3 estadios
1. Estadio prodrómico: errores puntuales en la memoria, sin que existan otros déficits. Es en estas fases iniciales donde el paciente puede sufrir depresión que puede ser primaria y propia de la neuro degeneración o secundaria a la pérdida de independencia que experimenta por los déficits progresivos.

2. Estadio clínico: alteración de la memoria reciente y de la capacidad de aprendizaje. Inicialmente la memoria remota se mantiene intacta. Progresivamente va asociando alteraciones de otras funciones corticales que van aumentando en gravedad: afasias, apraxias, agnosias, alteración de la abstracción e ideación, falta de iniciativa…
3. Estadios finales: todos los déficits previos son muy severos. Sólo en fases muy evolucionadas pueden aparecer signos extrapiramidales, como marcha torpe, postura encorvada, bradicinesia generalizada y rigidez. Generalmente, la causa de la muerte suele ser una enfermedad intercurrente, sobre todo, infecciones respiratorias.

Question 16

Alzheimer: clínica de variantes atípicas

Answer 16

En caso de que exista deterioro de alguna otra función cortical, de inicio insidioso y curso progresivo, necesario plantear diagnóstico diferencial con otras enfermedades neurodegenerativas. ( minimental, LCR, RM)

•Variante posterior (Atrofia cortical Posterior): inicia afectación en lóbulo parietal u occipital y progresa. Paciente con quejas visuoespaciales o visuoperceptivas como la simultagnosia, alexia, síndrome de Gertmann’S o el síndrome de Balint.

•Variante lenguaje (afasia primaria progresiva logopénica): síntoma inicial y progresivo es la afasia. Paciente habla poco, pero con lenguaje gramaticalmente correcto y falla en la repetición. Entiende todo tipo de órdenes. Posteriormente progresa al resto de clínica típica del Alzheimer, incluida la memoria.

•Variante conductual (variante frontal): estos pacientes presentan alteración de la memoria episódica, junto con afectación conductual precoz, generalmente en forma de apatía y labilidad emocional. El principal diagnóstico diferencial es con la demencia fronto-temporal, en su variante conductual.

•Variante del Síndrome de Down: el gen de la proteína precursora del amiloide se encuentra en el cromosoma 21, por tanto, pacientes con síndrome de Down, tiene más riesgo de desarrollar Alzheimer.

Question 17

Alzheimer: tratamiento farmacológico

Answer 17

Objetivos
•Mejoría cognitiva
•Enlentecimiento en la progresión
•Retraso en la aparición de la enfermedad

*Ninguno garantiza los 2 últimos

Fármacos
•inhibidores de la acetilcolinesterasa
(Donepezilo, Rivastigmina, Galantamina)
- indicados en fase leve y moderada de la enfermedad; no modifican a largo plazo la progresión de la enfermedad, pero produce una mejoría de las funciones cognitivas durante los primeros meses de tratamiento.

•Memantina: antagonista no competitivo de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) del glutamato. Indicada en fases moderadas y avanzadas.

** + agresividad = incluir antipsicótico
+ síntomas anímicos= incluir antidepresivos

Question 18

Demencia frontotemporal (enfermedad de Pick): concepto y diagnóstico diferencial

Answer 18

Es un trastorno degenerativo heterogéneo caracterizado por una marcada pérdida de neuronas en las regiones anteriores de los lóbulos frontales y temporales, con normalidad del resto del cerebro.

•La demencia de Pick se diferencia del Alzheimer en que aparece en más jóvenes; no cursa con amnesia; ni apraxias ni agnosias en fases iniciales, pese a ser una demencia cortical; las alteraciones conductuales y del lenguaje son más precoces, y no aparecen ovillos ni placas neuríticas.

Question 19

Demencia frontotemporal (enfermedad de Pick): histología

Answer 19

1) neuronas de Pick, son neuronas tumefactas, pálidas, que no se tiñen con las tinciones habituales y localizadas en los lóbulos frontales.

2) cuerpos de Pick, son inclusiones ciroplasmáticas localizadas en las regiones temporales anteriores. No se observan ovillos neurofibrilares ni placas seniles

Question 20

Demencia frontotemporal (enfermedad de Pick): clínica clasificación

Answer 20

1. Demencia frontotemporal variante conductual
2. Afasias primarias progresivas
   • afasia primaria progresiva no fluente o agramatical
   •afasia primaria progresiva fluente o semántica
   •afasia primaria progresiva o logopénica

Question 21

Demencia frontotemporal (enfermedad de Pick): clínica

Answer 21

1. Demencia frontotemporal variante conductual

_ forma + frecuente. Afecta a pacientes de mediana edad, 45 a 65 años. Demencia lentamente progresiva.
Las alteraciones de la personalidad son los síntomas más llamativos: dificultades en las relaciones sociales ( desinhibición conductual, falta de empatía con el entorno), en la emoción, en el insight y con la pérdida de las capacidades ejecutivas (impulsividad, conductas estereotipadas, ritualistas, compulsivas,etc).
A medida que avanza la enfermedad, la apatía y la abulia dominan el cuadro. Conjuntamente a estos síntomas, los fallos en la memoria reciente y la capacidad de aprendizaje son muy habituales.

2. Afasias primarias progresivas

Si el lenguaje se afecta predominantemente en la fase inicial, la demencia frontotemporal puede encuadrarse dentro de las afasias primarias progresivas (APP) . Es un síndrome clínico neuro degenerativo donde el síntoma inicial, el más prominente y el que causa al inicio una mayor repercusión en la calidad de vida del paciente es la afasia, hay 3 tipos.

• afasia primaria progresiva no fluente o agramatical: paciente tiene dificultades para emitir lenguaje, no nomina, y cuando habla comete errores gramaticales. La segunda característica es la apraxia del habla. El paciente entiende las palabras simples, pero no frases complejas.

-afasia primaria progresiva fluente o semántica: paciente tiene lenguaje fluente y gramaticalmente correcto, repite adecuadamente, pero no nomina. La característica fundamental es que se ha perdido el conocimiento semántico de los objetos.

-afasia primaria progresiva o logopénica: al contrario que en los dos tipos previos, la causa más frecuente suele ser el Alzheimer. El paciente habla poco tiene dificultades para nominar, pero la estructura gramatical es correcta. En cambio, es incapaz de repetir. El entendimiento de órdenes está conservado. Suele utilizar palabras comodín cuando no consigue nominar.

Question 22

Demencia frontotemporal (enfermedad de Pick): tratamiento

Answer 22

Control de síntomas conductuales
Antidepresivos, ISRS, antipsicóticos

Question 23

Demencia vascular: tipos

Answer 23

•Demencia multiinfarto
•Demencia por infartos estratégicos
•Enfermedad de Binswanger

Question 24

Demencia vascular: Demencia multiinfarto

Answer 24

Es aquella que se produce como consecuencia de múltiples áreas de infarto cerebral.

Hay que sospecharla cuando la demencia tiene un inicio brusco, sobre todo si existen antecedentes de cualquier tipo de enfermedad vascular cerebral y se acompaña de signos de focalidad neurológica.

La causa más común es la embolia cerebral bilateral recidivante

Question 25

Demencia vascular: Demencia por infartos estratégicos

Answer 25

Existen infartos estratégicos únicos que debido a su localización pueden precipitar un síndrome clínico compatible con los criterios de demencia, estos infartos suelen localizarse a nivel del tálamo paramedial bilateralmente.

Question 26

Demencia vascular: Enfermedad de Binswanger

Answer 26

También denominada encefalopatía subcortical aterosclerótica, es una forma de demencia vascular asociada a HTA y aterosclerosis, secundaria a enfermedad de pequeño vaso (arterias perforantes).

Se caracteriza por una desmielinización difusa de la sustancia blanca subcortical con aumento del tamaño ventricular subyacente.

Cursa como una demencia subcortical, con una marcha típica a pequeños pasos y base de sustentación amplia, parálisis pseudobulbar y signos corticoespinales.

RM: hiperintensidad difusa periventricular ( leucoaraiosis)

Question 27

Demencia vascular: generalidad

Answer 27

Las demencias de causa vascular son las segundas en frecuencia.

Pueden ser corticales o subcorticales.

Se caracterizan por su aparición brusca, con focalidad neurológica, y su curso clínico fluctuante.

No existen medidas que puedan revertir los síntomas, aunque el adecuado control de los factores de riesgo vascular pueden detener la progresión.

Question 28

Leucoaraiosis (Término neurorradiológico)

Answer 28

Describe las áreas hipodensas en la TC.
Describe las áreas hiperintensas en RM

De distribución periventricular y en el centro semioval, que reflejan la desmielinización.

Es típica de la demencia vascular pero no patognomónica.

Question 29

Demencia por cuerpos de Lewy: generalidades

Answer 29

Es la tercera causa de demencia en el anciano.

Estudio anatomopatológico: predominio de los cuerpos de Lewy a nivel neocortical.

Los pacientes presentan un deterioro cognitivo lentamente progresivo de tipo frontosubcortical.

Question 30

Demencia por cuerpos de Lewy: Clínica + diagnóstico diferencial

Answer 30

Fluctuaciones cognitivas son muy frecuentes, con variaciones notables en la atención y el estado de alerta.

Las alucinaciones visuales o presenciales son características, así como las alteraciones del sueño REM (en la fase de atonía muscular, la presencia de una actividad física incesante apoya el diagnóstico).

Se acompaña habitualmente de un parkinsonismo que, aunque frecuentemente tiene un predominio de la clínica rígidoacinética, con escaso temblor y mala respuesta a la L-dopa, puede ser indiferenciable de la enfermedad de Párkinson.

El deterioro cognitivo ocurre al principio de la enfermedad, y luego aparecen síntomas motores. En la demencia asociada al Párkinson, ocurre al revés. Es frecuente la elevada susceptibilidad a los neurolépticos, con empeoramiento motor y cognitivo con su uso. Para controlar la agitación en estos pacientes suelen usarse antipsicóticos atípicos como la Quetiapina que son mejor tolerados.

Question 31

Alucinaciones visuales + deterioro cognitivo

Answer 31

Sugestivo de demencia de cuerpos de Lewy.

**Su empeoramiento con el tratamiento con neurolépticos clásicos prácticamente lo confirman

Question 32

Sinucleopatías y taupatías: generalidades

Answer 32

Deterioro neumológico progresivo atribuible a la presencia de determinadas sustancias de depósito en el interior de las neuronas y las células gliales.

Las dos más importantes son los depósitos de proteína tau y de alfa sinucleína.

*También hay priónicas y relacionadas con la ubiquitina.

Question 33

Sinucleopatías

Answer 33

Grupo de enfermedades neurodegenerativas en las que se produce el depósito anormal de esta proteína en células del SNC. Los dos exponentes más representativos de este grupo de enfermedades son la enfermedad de Párkinson y la demencia por cuerpos de Lewy, donde el depósito forma los denominados cuerpos de Lewy.

También pueden ser observados en las atrofias multisistema.

Question 34

Taupatías

Answer 34

Son enfermedades neurodegenerativas caracterizadas por el depósito patológico de proteína tau en las neuronas formando los conocidos ovillos neurofibrilares. La mejor conocida de este grupo es la enfermedad de Alzheimer, pero también está presente en otras enfermedades como la demencia frontotemporal con parkinsonismo relacionada al cromosoma 17, la parálisis supra nuclear progresiva, la degeneración corticobasal y la enfermedad de Pick.

El problema parece residir en la necesidad de estabilización de los microtúbulos por la proteína soluble tau. Cuando está está proteína aparece hiperfosforilada forma agregados insolubles y esto inestabiliza la propia estructura neuronal.