DD: Zuurbranden & refluxpathologie Flashcards
In welke globale groepen zijn oorzaken voor zuurbranden te verdelen?
- Slokdarmpathologie
- Maag pathologie
- Hernia diaphragmatica
- Obstipatie
Overig:
- Ouderdom (door ouderdom kan LES verslappen)
- Roken en alcohol (nicotine en alcohol verslapt de LES)
- Voeding (pikant/vet, teveel, pepermunt, koffie, koolzuurhoudende dranken, chocola etc. kan LES verslappen)
Wat zijn oorzaken van slokdarm pathologie leidend tot zuurbranden?
- Slokdarmspasme: plotse en aanvalsgewijze verkrampingsstoornis meestal onderin de slokdarm
- Peptische stenose; vernauwing van de slokdarm na chronische beschadiging binnenwand
- (reflux)oesofagitis: ontsteking van een deel van de slokdarm door regelmatig terugvloeien maagzuur
- Barrett slokdarm: deel van de slokdarm bekleed met ander epitheel dan normaal (roze, vergelijkbaar met maagslijmvlies), verhoogde kans op slokdarm kanker (5% krijgt ‘t)
- Slokdarmcarcinoom
Wat zijn oorzaken van maagpatholgie bij zuurbranden?
- maagzweer: gat ontstaat in het beschermende slijmvlies van de maag/12-vingerige darm door Helicobacter pylori of NSAID’s.
- Gastroparese (“verlamming maag”): vertraagde maaglediging door idiopatisch, medicatie (bv. levodopa of TCA’s) of stenose o.b.v. oud maagzweer / gezwel, diabetes, chirurgie (N. vagus) of anorexia nervosa bv.
- gastritis: ontsteking maagslijmvlies (auto-immuun of bacterieel Helicobacter)
Wat is een hernia diaphragmatica en waar leidt het toe?
Hiatus hernia leidt tot sliding hernia en GERD.
Hiatus diaphragmatica wordt alleen gebruikt als het aangeboren is.
Hoe kan obstipatie tot zuurbranden leiden?
verhoogde abdominale druk kan ervoor zorgen dat de zure maaginhoud
gemakkelijker terug de slokdarm ingaat, dit kan bijvoorbeeld ook door obesitas
Waaruit bestaat de mucosa/epitheel van de slokdarm? en wat bevindt zich onderaan de slokdarm?
De slokdarmwand is bekleed met meerlagig-niet verhoornend plaveiselepitheel wat wit/parelmoerig van kleur is.
De overgang van slokdarm naar de maag wordt gemarkeerd door een overgang van plaveiselepitheel naar cilinderepitheel, de oesophagogastric junction of Z-line genoemd.
De mucosa van de oesophagus is niet goed bestand tegen het zuur van de maag. Om de mucus van het lagere gedeelte van de oesophagus te beschermen, hebben we de zogenaamde lage oesofagiale sfincter (LES) wat een circulaire spier die sluit tussen het slikken door om reflux te voorkomen.
Wat gebeurt er als de LES niet goed sluit? en welke defensie mechanismen zijn hiervoor?
Defensiemechanismen van de oesophagus
zijn de zogenaamde primaire en secundaire peristaltische golven (contracties na slikken) die het opgekomen maagzuur terug naar beneden dwingen.
Ook speeksel (saliva) helpt om het
zure maagsap te neutraliseren. Als de sfincter druk chronisch lager blijft kunnen de
defensiemechanismen de hoeveelheid maagzuur niet meer neutraliseren en zal er
pathologische reflux ontstaan.
Wat gebeurt er wanneer er pathologische reflux ontstaat?
Bij (periodiek) terugvloeien van maagzuur en/of gal in de slokdarm raakt de Z-line verstoord door het ontstaan van cilinderepitheel op een plek waar dat normaal niet voorkomt. Dit heet metaplasie. De Z-line komt hoger te liggen en wordt rafeliger. Het type metaplasie kan betrekking hebben op de maag (gastrisch), de darmen (intestinaal) of de overgang daartussen (junctioneel).
Wanneer bij onderzoek met behulp van gastroscopie een barrett oesofagus met het type intestinale metaplasie is geconstateerd, is het risico op dysplasie, en daardoor op slokdarmkanker in de vorm van een adenocarcinoom, verhoogd. Jaarlijkse controle via gastroscopie is daarom noodzakelijk. Bovendien is behandeling met maagzuurremmers noodzakelijk bij alle drie de vormen van metaplasie.
Wat zijn naast de Z-lijn problematiek andere ziektebeelden die kunnen ontstaan door pathologische reflux?
- Lokale inflammatie (oesofagitis) wat kan leiden tot oedeem en erosie van de mucosa
wat tot meer complicaties kan leiden. - Beschadigd weefsel wordt vervangen wordt door littekens, dit i.c.m. oedeem kan leiden tot een verdikking van de oesofagiale
wand en het lumen waardoor de doorgang voor het voedsel smaller wordt
(oesofagiale stenose) - Als de reflux tot aan de farynx terug naar boven komt, kan het de larynx
ingaan en daar laryngitis of zelfs astmatische klachten veroorzaken
Wat zijn belangrijke anamnestische vragen bij zuurbranden?
- Last van oprispingen
- Moeite met slikken/passageklachten?
- Pijn achter borstbeen of ter hoogte van maagkuiltje (en wordt dit erger bij platliggen of vooroverbuigen)?
- Last van boeren?
- Bepaald voedsel dat niet verdagen wordt?
- Last van hoesten/heesheid?
Wat zijn alarmsymptomen bij zuurbranden?
- Bloed braken
- Melena
- Aanhoudend braken
- Stoornis/pijn voedselpassage
- Gewichtsverlies
- Anemie
- Ernstige pijn
- Koorts
- Tekenen peritoneale prikkeling (verdenking perforatie)
Wat is AO wat je kunt doen ter differentiatie van zuurbranden?
GERD:
- eerst PPI-test
- dan gastroscopie en opzoek naar LA-classificatie oesofagitis (graad A-D kijkend naar lengte laesies en uitbreiding daarvan)
- dan 24-uurs ph metrie doen tot in de slokdarm (sensor aan de tip, hangt op 5 cm boven de tip → 2 parameters: hoevaak per dag ph onder de 4, symptoomindex wanneer de patiënt wat voelt kijken of dit correleert met ph → moet minstens 50% zijn):
- uitkomst 1 → pathologische zuurtijd; GERD
- uitkomst 2 → normale zuurtijd met positieve symptoomindex (hypersensitive oesophagus); GERD
- uitkomst 3 → normale zuurtijd met negatieve symptoomindex (functional heartburn); GEEN GERD
Overig:
- Manometrie (drukmetingen slokdarm)
- Lab: n.v.t. (mogelijk H. Pylori; feces of ureum-ademtest)
- Gastroscopie (met evt. biopsie)
- 13C-octaanzuur test voor gastroparese: afbraakproduct wat je via de longen uitademt.
Wat zijn beleidsopties voor zuurbranden?
- Leefstijladviezen: gewichtsreductie, stoppen met roken, ophogen van het
hoofduiteinde van het bed; vermijden van koffie, sinaasappelsap, alcohol,
zoutrijke voeding en volumineuze maaltijden voor het liggen - Farmacotherapie: antacida/alginaten, histamine-2-receptor-antagonisten,
PPI’s - Chirurgische fundoplicatie
dysfagie bij lis fundoplicatie ca. 10%
Waar kunnen we onderscheid in maken in GERD?
- erosieve refluxziekte (ERDs) (25-30%)
- scopie negatieve / niet erosieve refluxziekte (NERDs) (komt het meest voor; 70%)
- barrett (5%)
Wat is het zollinger-Ellison syndroom?
een zeldzame, ernstige aandoening met kleine tumoren in de dunne darm (twaalfvingerige darm) of alvleesklier.
Deze tumoren worden neuro-endocriene tumoren genoemd (NET). Deze tumoren produceren het hormoon gastrine wat aanzet
tot overmatige productie van maagzuur. Hierdoor kunnen ernstige zweren in de slokdarm, maag en dunne darm ontstaan.
