CREN

Question 1

2.Samspelet mellan olika inflammatoriska celler genom olika interleukiner har för astmatiker lettfram till en ny behandlingsmetod.2.a. Vilket i nterleukin spelar den viktigaste rollen vid den eosinofila inflammation som ses i luftvägarna hos astmatiker? (1p

Answer 1

Interleukin 5.

Question 2

2.b. Beskriv principen bakom den behandling som riktar sig mot detta interleukin. (1p)

Answer 2

Monoklonala antikroppar riktade mot humant IL-5 påverkar bindningen av IL-5 till receptorn på cellytan.

Question 3

2.c. Vilken effekt får denna behandling på de eosinofiler som rekryterats till luftvägarna och där aktiverats? (1p)

Answer 3

De dör i apoptos.

Question 4

3. Hur påverkas blodtryck, hjärtminutvolymen och blodfödet av den vasodilatatation som blirföljden av värme? (3p)

Answer 4

Blodtrycket sjunker initialt en aning pga minskad perifer resistens vilket medför att cardiac output ökas av minskad vagustonus och ökad sympatikus dvs det medför sekundär pulsstegring och ökad slagvolym. Det ökade blodflödet kommer att till stor del kanaliseras till huden som får en kraftigt ökad cirkulation.

Question 5

4.Vad händer med blodtrycket om du stimulerar en av de två baroreceptorerna icarotisbifurkationen genom att trycka på den och varför blir det så? (2p)

Answer 5

Blodtrycket sjunker eftersom trycket stiger lokalt i baroreceptorn av ökat lokalt tryck. Detta medieras via ökad hämning av vasomotorcentrum via N IX. Vasomotorcentrum minskar sympatikus- och ökar vagustonus vilket ger pulssänkning och minskad perifer resistens

Question 6

5.a. Nämn 3 vanliga orsaker till minskad bildning av erytrocyter. (3 p) 5. b. Redogör för mekanismerna bakom de orsaker som du valt. (3 p)

Answer 6

Svar Anemi pga minskad bildning av erytrocyter beror oftast på järnbrist, vitaminbrist eller EPO brist. Järnbrist ger anemi genom minskad bildning av heme. Vitaminbrist ger genom minskad DNA syntes en obalans mellan kärnans och cytoplasmans tillväxt. Detta i skapar en ineffektiv erytropoes med stora klumpiga sköra erytrocyter. EPO brist ger anemi genom utebliven stimulering av erytropoesen.

Question 7

6.Ulla Glomér 62 år har kronisk njursjukdom i stadium 3 (CKD 3). Fast det vet hon inte om. Honkontrolleras på sin vårdcentral för en hypothyreos men där beställer de aldrig några prover som avspeglar Ullas njurfunktion. Egentligen har hon nu en GFR på 40 ml/min/1.73 m2, och om prover tagits regelbundet hade man kunnat se att hennes GFR för 10 år sedan var 50 ml/min/1.73 m2. 6.a. Om njurfunktionsnedsättning fortsätter minska i jämn takt, när kommer Ulla då att behöva dialys eller transplantation? (motivera ditt svar) (1p) 6.b. Hur skulle det kunna vara till gagn för Ulla att få sin njursjukdom diagnosticerad? Ange 4 skäl och med motivering av varje skäl. (4p) 6.c. Till en kostnad på drygt 10 SEK kan koncentrationen av kreatinin i plasma bestämmas. Förklara hur denna analys kan användas för att uppskatta Ullas GFR (2p).

Answer 7

Svarsförslag
a. Drygt 30 år, man brukar starta dialys någonstans mellan 5 och 10 ml/min/1.73m2, och dit når hondå om hon tappar 1 ml/min/år
b. •Ökad risk för akut njursvikt (AKI). AKI drabbar kring 10 % av alla som läggs in på sjukhusoch är förenat med ökad mortalitet och förlängd sjukhusvård. CKD är den viktigasteriskfaktorn för att drabbas av AKI. AKI går att förbygga med preventiva åtgärder.
•Ökad risk för hypertoni och dess följdsjukdomar som stroke och hjärtsvikt. CKD är denviktigaste orsaken till sekundär hypertoni och cirka 80% av alla CKD patienter utvecklarhypertoni. Hypertoni i sin tur är den viktigaste behandlingsbara riskfaktorn för stroke ochhjärtsvikt.
•Risk för läkemedelsbiverkningar. Många läkemedel utsöndras med hjälp av glomerulärfiltration. Ulla riskerar alltså bli överdoserad om hon drabbas av någon annan sjukdom ochhennes CKD förblir okänd.
•Ökad risk för frakturer. CKD är kopplad till rubbningar i kalk/fosfat omsättning, detta ökarfrakturbenägenheten. Dessa rubbningar går att förebygga eller åtminstone lindras.
•Ökad risk för dialyskrävande njursvikt. Progresstakten i hennes sjukdom kommer intenödvändigtvis att vara konstant. Denna kan öka (tex om hypertoni utvecklas) och progressenkan vid flera tillstånd påverkas med hjälp av intervention.
•Ökad risk för metabol acidos. Njursjukdom ger, speciellt i senare stadier, ofta upphov tillmetabol acidos. Detta leder till allmän katabolism ibland annat skelett och muskler. Acidoskan korrigeras.
•Hennes njursjukdom kan vara behandlingsbar, om progresstakten ökar kan det hända honskull e kunna ha nytta av specifik terapi.c. Kreatinin bildas i jämn takt dygnet runt i alla muskelceller och fördelar sig fritt i kroppsvattnet. Detär en liten molekyl som filtreras fritt i glomeruli och som sedan knappt hanteras av tubuli. En sänkning av GFR ger därför en reciprok höjning av plasma-kreatinin

Question 8

Fråga 3:9
Beskriv ingående hur olika celler/komponenter i njuren reagerar vid olika grader av skada
vid:
a) Kärlembolisering (1p)

Answer 8

Svarsförslag:

Snabb skada i njuren, tex vid kärlembolisering, uppstår ofta en segmentell infarkt, men njurfunktionen bevaras

Question 9

Beskriv ingående hur olika celler/komponenter i njuren reagerar vid olika grader av skada
vid:
b) Olika grader av toxiska påverkan (2p)

Answer 9

Svarsförslag:
Vid toxisk påverkar av olika ämnen, tex droger eller förgiftningar, kan tubulärt epitel gå i nekros, men om
basalmembran överlever kan detta epitel regenereras och njurfunktionen återkomma.

Question 10

Beskriv ingående hur olika celler/komponenter i njuren reagerar vid olika grader av skada
vid:
c) Glomerulonefriter (1p)

Answer 10

Svarsförslag:
Vid skador till glomerulära strukturer och vid tubulär, irreversibel basalmembran-skada förstörs nefronen och
progredierande fibros gör att njurfunktionen avtar.
Mål: C42, C45, C47, C64

Question 11

Fråga 3:15
Albert 70 år har sökt vårdcentralen för att pulsen är ojämn sedan några veckor och han har
hört att det kan vara farligt. Han har sedan många år medicinering för högt blodtryck. EKG
visar förmaksflimmer. Han bör behandlas med antikoagulantia. Du väljer att skriva ut ett
direktverkande antikoagulantia, apixaban.
a) Beskriv mekanismen för hur apixaban, (som är ett DOAC eller som också gruppen
kallas, NOAC) verkar på koagulationen. (1p)

Answer 11

Svarsförslag: Apixaban är en reversibel hämmare av faktor Xa.

Question 12

b) I många år fanns bara ett antikoagulantia för oral behandling, warfarin. Beskriv
verkningsmekanismen för warfarin och varför det skyddar mot trombos. (3p)

Answer 12

Svarsförslag: Warfarin hämmar vitamin K epoxidreduktas, som reducerar vitamin K som i sin tur oxiderats när
gamma-karboxylas sätter dit en extra karboxylsyregrupp på glutaminsyra. Vid brist på vitamin K syntetiseras
inte fungerande K-vitaminberoende koagulationsfaktorer.

(Vitamin K krävs för gamma karboxyleringen av glutaminsyra (prekusor till blodkoagulationsenzym. VKOR gör hämmas av warfarin.)

Question 13

Fråga 3:16 (1.5p)

Beskriv tre mekanismer bakom reversibel obstruktivitet vid astma.

Answer 13

Svarsförslag: Sammandragning av luftvägsmuskulatur, inflammation i luftvägsslemhinnor, ansamling av slem.
Mål: C61

Question 14

Fråga 3:17 (2p)
Två av de följande 4 påståendena är felaktiga. Ange vilka 2 påståenden som är fel och
motivera varför de är fel. Rätt motivering krävs för att få full poäng.
a) Otillräckliga halter av vitamin D leder till sekundär hyperparathyroidism
b) Vid en ökning av kalciumkoncentrationen hämmas PTH-frisättningen
c) Kronisk njursvikt leder till sekundär hyperparatyroidism som kan utvecklas till
adenombildning i paratyroidea, detta tillstånd är reversibelt om man sätter in behandling
med aktiv vitamin D och fosfatrestriktion i kosten
d) FGF23 reglerar enbart syntes och nedbrytning av vitamin D

Answer 14

Svarsförslag:
a) Rätt
b) Rätt
c) Fel. Kronisk njursvikt leder till sekundär hyperparatyroidism som kan utvecklas till adenombildning i
paratyroidea, detta tillstånd är INTE reversibelt om man sätter in behandling med aktiv vit D och fosfatrestriktion i kosten. Oftast behövs kirurgisk åtgärd för borttagning av paratyroidea.
d) Fel. FGF23 reglerar även återresorption av filtrerat fosfat i njurarna
Mål: B28, C64

Question 15

Fråga 3:17 (2.5p)Vilka krav bör en markörsubstans uppfylla för att vara relevant för att kunna mäta njurfunktionen? Ange minst 5 krav.

Answer 15

Svarsförslag: Endogen substans med låg molekylär vikt Konstant bildningshastighet Elimination endast genom glomerulär filtration Stabil i provrör Bra mätmetod

Question 16

Fråga 3:18 (2p)Skriv i tabellen nedan vilket av de följande proteinerna som stämmer bäst med typen av proteinuri i tabellen: IgG, beta 2-mikroglobulin, albumin, kappa och lambda lätta kedjor.

a. Oselektiv glomerulär proteinuri,
b. Tubulär proteinuri
c. Överflödig proteinuri
d. Selektiv glomerulär proteinuri

Answer 16

a. IgG
b. beta 2-mikroglobulin
c. =kappa och lambda lätta kedjor
d. = albumin

Question 17

Fråga 1:2(3p)Du ordinerar bland annat blodprovförnatrium, kalium och kreatinin, samt albumin/kreatininkvot i urin. Förklara vad proverna återspeglar och varför du vill ta dem.

Answer 17

Återkoppling: Natrium och kalium är viktiga joner som påverkar distributionen av vätskor i olika kroppskompartments samt är involverade i bland annat membranfunktioner som reglerar cell-och organmiljö. Njurarna har en central roll i normal reglering av omsättningen av natrium och kalium. Vid exempelvis hjärt-och njursjukdom kan omsättningen av dessa joner påverkas. Kreatinin är en restprodukt från muskelarbete som normalt utsöndras genom glomerulär filtration i njurarna utan att reabsorberas varför P-kreatinin ofta används för att uppskatta glomerulär filtrationshastighet (GFR). Om GFR avtar stiger kreatininhalten i plasma. Albumin syntetiseras i levern och är ett viktigt transportprotein och är involverat i upprätthållandet av kolloidosmotiskt tryckvilket påverkar distributionen av vätskor i kroppen. Normalt förekommer ej albumin i urinen ochförekomst talar för njursjukdommed proteinuri. Albuminmängden i urin beror framförallt på omfattningen av njursjukdomen (antalet fungerande glomeruli samt grad av permeabilitetsskada i dessa) och av patientens urinproduktion (diures). För att minimera diuresens inflytande på bestämning av albuminurigrad vid analys av stickprov är det fördelaktigt attkvoten av albumin/kreatinin används.

Question 18

Fråga 1:3(3p)Vad kan man se på en slätröntgenbild över lungorna? För full poängkrävs att duinte bara anger strukturer utan även definierar vilka karaktäristika, som kan bedömas.

Answer 18

Återkoppling: På en lungröntgenbild kan man bland annat se storlek, form och läge av hjärtat, mediastinums kontur, kärlstrukturer, trachea, lungornas parenkym, pleura medeventuella förändringar, delar av thorax skelett samt delar av vissa mjukdelar. Man kan också eventuellt se exempelvis gas, förtätningar, vätskenivåer, förkalkningar, främmande kroppar, frakturer och tumörer.

Question 19

Fråga 1:5(3p)På vilket sätt uppkommer pleuravätskavid hjärtsvikt / övervätskning och hur skiljer sig denna mekanism från hur vätska uppkommer i pleaurarummetvid inflammation eller cancer i pleura? Vad kallas dessa typer av vätskor med medicinska termer?

Answer 19

Vätska i pleurarummetvid hjärtsvikt kallas transudat och är en proteinfattig vätska som har ”pressats” igenom kapillärväggen p g a ett relativt högre intravasalt hydrostatiskt tryck än kolloidosmotiskt tryck i lungkärlen. Vid inflammation eller cancer i pleurabildas proteinrik vätska runt och utanför celler genom inverkan av lokala inflammatoriska faktorersom ökar kapillärbäddens genomsläpplighet. Denna vätska kallas för exudat.

Question 20

Fråga 1:6 (2.5p)Förklara de bakomliggande mekanismerna till hur enalapril kan minska proteinuri? (ACE-hämmare)

Answer 20

Enalapril kan minska proteinuri genom att sänka det intraglomerulära trycket,öka bildningen av nefrin som är viktig för podocyternas funktionoch påverka laddningen i cellväggen på det glomerulära basalmembranet, lokalt minska produktion av proinflammatoriska cytokiner. Dessa effekter kan relateras till enalaprils hämmande effekt av det angiotensin-konverterande enzymet och därigenom minskad bildning av angiotensin 2 som medierar ovan effekter.

Question 21

Fråga 1:7(2p)Förklara bakomliggande mekanism till hyperkalemi vid kronisk njursvikt.

Answer 21

Återkoppling: Kalium filtreras fritt i glomeruli men 60-75% reabsorberas normalt via olika mekanismer i njurtubuli. Vid njursvikt är GFR reducerad vilket minskar utsöndringen av kalium i glomeruli vilket kan leda till hyperkalemi. En annan bidragande faktor till hyperkalemi vid kronisk njursvikt är kost (exempelvisär bananer, vita bönor, spenat, avokado och lax -kaliumrika livsmedel) varför dietråd om kaliumrestriktion bör ges.

Question 22

Fråga 1:8(2p)Förklara varföracidos bidrar till och förvärrar hyperkalemi vid njursvikt.

Answer 22

Återkoppling: Vid acidos sker en förskjutning av kalium från intracellulära till extracellulära rum. Detta sker bl a pga aktivering av natrium/väte pumpar på skelettmuskelceller vilket påverkar natriumbalansen mellan extracellulära och intracellulära rum som i sin tur påverkar natrium/kalium utbytet och bidrar till förhöjda kaliumnivåer extracellulärt.

Question 23

Förklara bakomliggande orsaker/mekanismer till hematuri.

Answer 23

ematuri är blod i urinen som kan ses makroskopiskt eller detekteras i urinprov. Hematuri kan ha renala orsaker som exempelvis glomerulonefriter då röda blodkroppar kan läcka ut till primärurinen pga skador i glomeruli, eller njurcancer eller kärlmissbildningar i njuren med blödningar ut i exempelvis nefron, samlingsrör, och kalyx. Hematuri kan även ha postrenala orsaker som exempelvis epitelskador med blödning pga stensjukdom, inflammation, infektion eller cancer.

Question 24

Fråga 1:10 (2p) Föreslå en snabb och enkel undersökning som du kan göra för att få en indikation på om orsaken för hematurin kommer från njuren eller inte. Beskriv vilket fynd iundersökningen som talar för att hematurin kommer från njuren.

Answer 24

För att få en indikation på om hematuri har renal eller extrarenal genes kan man undersöka ett urinsediment. Om erytrocyterna i urinsedimentet är dysmorfa, dvs uppvisar avvikande struktur, har de troligen passerat genom nefronet och blödningen är sannolikt renal. Om erytrocyterna har normal rund form har blödningen sannolikt extrarenalt ursprung.

Question 25

Fråga 1:11 (3p)Förklara var i njuren och hur ett loop-diuretikum verkar för att öka utsöndringen av vätskaoch vilka elektrolyter som påverkas.

Answer 25

Återkoppling: Farmakologiskt hämmar furosemidco-transportsystemet (reabsorption) av följande elektrolyterNa+, K+och Cl-, lokaliserade på det luminala cellmembranetpå den uppstigande delen av Henles slynga. Den diuretiska effekten leder till en hämning av reabsorptionen av natriumklorid i detta segment av Henles slynga. Som en följd av detta kan fraktionenav utsöndrat natriumuppgå till 35% av natriums glomerulära filtration. De sekundära effekterna av ökad elimineringav natriumär: ökad urinutsöndring och ökad distalutsöndring av kaliumi det distala röret.

Question 26

Fråga 2:10 (1p)Flödeshastighet och tryckskillnad är relaterade till aortastenosens täthet. Vilken ytterligare variabel, utöver själva klaffarean, påverkar denuppmättaflödeshastighet och den beräknade tryckskillnad patienten har?

Answer 26

Återkoppling: Slagvolymen är en ytterligare variabel, utöver själva klaffarean,som påverkar vilken uppmätt flödeshastighet och beräknad tryckskillnad patienten har.

Question 27

Fråga 2:11 (3p)Beskriv möjlig orsak till Alfreds aortastenos. Beskriv också kortfattat vilken typ av behandling som kan bli aktuell för Alfred. (Rökare & man bland annat)

Answer 27

Återkoppling:Den vanligaste orsaken till aortastenos är en degeneration, med tilltagande förkalkning, av den normalt tricuspida aortaklaffen. Hos patienter med kongenital bicuspid aortaklaff sker denna process tidigare. Den bakomliggande orsaken till degeneration av aortaklaffen är inte helt känd men det är vanligare med aortaklaffskleros hos patienter som röker, har hypertoni eller höga blodfetter. Riskfaktorer för aortastenosär således lika som de för kranskärlssjukdom och innefattar rökning, högt blodtryck, högt kolesterol, diabetes och manligt kön.Aortastenos kan även ses orsakad av reumatisk klaffsjukdom. Detta är vanligare globalt men ovanligt i Sverige. Dessa patienter har ofta även en aortainsufficiens och nästan alltid en typisk reumatisk påverkan av mitralklaffen (framförallt mitralstenos).1.Sklerotisk degenerativ aortastenos är vanligast. 2.Reumatisk endokardit är ovanlig. 3.Kongenital aortastenos ger sig vanligen till känna redan i nyföddhetsperioden/tidiga barnaår medan bicuspida aortaklaffar oftast ger symtom först efter 30–35-årsåldern.Denenda effektiva behandlingen är en hjärtklaffsoperation där man ersätter aortaklaffen. Det finns flera olika typer av metoder för hjärtklaffsoperationer, varav de vanligaste är öppen hjärtkirurgi och TAVI (byte av hjärtklaff via ljumsken).

Question 28

Fråga1:1(1p)Beskriv hur du undersöker om en patient har pittingödem som orsak till tjocka ben!

Answer 28

Distriktsläkaren trycker med ett finger på Eminas ben pretibialt och ser att det bildas en grop som sedan långsamt går tillbaka efter att man släppt trycket. Således har hon pittingödem.

Question 29

Fråga 1:2 (3p)Vid ödem har man en rubbning av den så kallade Starlingjämvikten i kapillärerna. Beskriv den normala Starlingjämvikten med hjälp av en enkel skiss!

Answer 29

Starlingjämvikten beskriver balansen mellan hydrostatiskt och kolloidosmotiskt tryck, där på inflödessidan i kapillären det hydrostatiska trycket överstiger det kolloidosmotiska, men på vensidanav kapillären är det kolloidosmotiska högre. Detta ger en balans mellan transporten av vätska ut från, respektive in till kapillären

Question 30

Fråga 1:3(4p)Beskriv två sjukdomstillstånd, med principiellt olika patogenes, som kan ge upphov till benödem och förklara på vilket sätt Starlingjämvikten är rubbad vid dessa tillstånd.

Answer 30

Vid ödem på grund av nedsatt halt av proteiner i blodet, till exempel vid njursjukdom, är det kolloidosmotiska trycket lägre än normalt, varför man får en nettotransport av vätska ut från blodbanan. Vid benödem på grund av venös insufficiens är ventrycket förhöjt och därmed det hydrostatiska högre än det osmotiska.

Question 31

Fråga 2:6 (2p)Vad orsakarfamiljär hyperkolesterolemi?

Answer 31

Familjär hyperkolesterolemi beror på mutation i LDL-receptorn, apo B eller PCSK9, oftast LDL-receptorn.

Question 32

Fråga 2:7 (3p)Beskriv tre olikafarmakologiska principer för hurLDL-kolesterol kan sänkas.

Answer 32

Statiner verkar genom att hämma det hastighetsbegränsande steget i kolesterolsyntesen, enzymet HMG-CoA-reduktas. Ezetimib blockerar upptag av kolesterol i tarmen. Resiner binder gallsyror i tarmen och ökar därmed kolesterolkatabolismen. PCSK9-hämmare leder till ökat uttryck av LDL-receptorer eftersom LDL-receptorernas degradering hämmas.

Question 33

Fråga 2:10 (2p)Angefyra riskfaktorer för uppkomst av förmaksflimmer.

Answer 33

Förmaksflimmer som debuterar i samband med hjärtinfarkt är sällan bestående. Övriga riskfaktorer är till exempel hög ålder, manligt kön, hypertoni, diabetes, klaffsjukdom, hjärtsvikt samt obstruktiv lungsjukdom

Question 34

Fråga 2:11 (2p)Förklara, påEKG-vektornivå, hur ischemi ger upphov till ST-höjningar i Edvins EKG?

Answer 34

Svarsförslag: I den del av myocardiet som hypoxiskt kommer det att finnas hjärtmuskelceller med membranpotential som inte ärlika hyperpolariserad som i en normal hjärtmuskelcell. Därförkommer det att finnas en vektor under diastole som inte finnshos ett friskt hjärta. Vektorn pekar från avledningarna II, aVF och III och baslinjen (diastole) årnegativt förskjuteni dessa. Då kommer ST sträckan (systole) att vara förhöjd i förhållande till denna. Skillnaden i depolariserad membranpotential ärnämligen inte lika stor mellan normala och hypoxiska celler och därförblir vektorn i systole försumbar. ST höjningar vid ishemi kommer av att det i den del av myocardiet som inte blodförsörjs på grund avinfarkten kommer att finnas hjärtmuskelceller med membranpotential som inte är lika polariserad som i en normal hjärtmuskelcelli vila. Dåkommer det att finnas en vektor under diastole som gör att baslinjen blir förskjuten (ibland kallad skadeström). När baslinjen blir förskjuten i negativ riktning mäter man en ST höjning i EKG:t.

Question 35

Beskrivhurde tre stora kranskärls-huvudgrenarna försörjer respektive delar av vänster kammare. Rita gärna. Använd medicinskt latin, svenskaeller engelska namn men var konsekvent. Växla inte mellan språken.

Answer 35

Ramus interventricularis anteriorfrån arteria coronaria sinistraförsörjer framväggen och anteriora septumRamus circumflexus, från arteria coronaria sinistraförsörjer laterala och posterolaterala väggenArteria coronaria dextra(ramus interventricularis posterior)försörjer posteriora septum och inferiora-posteriora väggen.

LCX: Left circumflex artery försörjer posterolaterala vänsterkammaren.

LAD: Left anterior descending artery - widow maker. Försöjer anterolaterala myokardiet, apex, interventrikulära septum. 55% av vänsterkammaren försörjs av denna.

RCA: Right coronary artery. Posteriora septum och inferiora-posteriora väggen.