cours7:soins et surveillance respiratoires Flashcards
Qu’est-ce qui peut influencer la respiration?
la posture, le niveau d’anxiété, la douleur , la prise de certains mx, lésion a/n du trône cérébral, tabagisme, niveau d’activité de la personne
Quand est-ce qu’on va prendre la mesure de la saturation en oxygène de quelqu’un et quel est l’objectif ?
objectif : obtenir une mesure continue ponctuelle de la spo2
quantifier la réponse thérapeutique dun ou des tx
surveiller évolution condition respiratoire
quand ? etat de santé présentant un risque d’échanges gazeux altérés
etat de santé instable, présence d’oxygénothérapie
signes et sx de saturation altérée
quel est l’objectif de l’évaluation de la respiration et quand on le fait?
surveiller et détecter les anomalies de respiration ,évaluer la respiration avant après adm certains mx
surveiller la personne à risque d’une détérioration de la respiration
a quel moment ? lors de prise de sv, lors surveillance de condition respiratoire , lors administration o2, lors soins post et pré op, lors soins palliatifs , lors adm certains mx
ou doit être installé appareil pour mesurer la saturation en oxygène?
région vascularisée, généralement pulsatile
quels sont ces endroits? doigts, orteils,front,oreil
97-99% personnes âgées 70ans et + 96
quels sont contextes de surveillance de la saturation?
personne sous oxygénothérapie de novo ou changement an traitement (ln,masque,ventilation mécanique,débit)
condition respiratoire aiguë afin de déterminer si hospitalisation requise
instabilité an de la concentration en oxygène
risque échanges gazeux altérés
modification rythme/fréquence et amplitude respiratoire
présence de bruits anormaux et surajoutés
présence de cyanose
présence difficulté respiratoire
présence essoufflement
présence hypoxémie hypercapnie
quels sont signes symptômes hypoxémie et hypercapnie
hypoxémie : dysrythmie, fatigue, diaphorèse, hypertension légère, tachycardie, détérioration de l’état de conscience, changement an de l’état mental
tirage
dyspnée
tachypnée
Hypercapnie : dyspnée, fatigue, confusion, céphalée, étourdissement, vasodilation cutanée, nausée
quand administrer oxygène? 4 elements
traiter ou prévenir hypoxémie
lorsque pao2 ou sao2 est en dehors des paramètres visés pour la condition clinique de la personne atteinte MPOC/défaillance respiratoire chronique
intervention chirurgicale ou de courte durée
en contexte d’urgence ou précarité
quelle est différence entre l’oxygène qu’on respire et l’o2 médical ?
constitue jusqu’à 21% volume d’air ambiant, nn inflammable mais contient combustion, incolore, inodore, sans gout
o2 médical : contient 82% 02 exempt contaminant
augmente concentration disponible d’02 dans l’air
doit être ajusté en fonction d’un intervalle saturation cible préétablie
on doit faire vérifications avant pendant et après son administration
quels sont les critères de sélection du matériel ?
sa façon de respirer (buccale/nasale)
état de conscience (confus conscient)
état respiratoire (maladie chronique détresse respiratoire)
sa mobilité et son confort
quelles sont les complications de l’administration 02? 5 elements
epistaxis, céphalée, irritation, assèchement des muqueuses (favoriser hydratation et hygiène buccodentaire) , lésion de pression nez oreilles joue menton
quelles sont complications 02 a haut débit?
hyperoxémie, rétention de co2 chez les personnes mpoc, atélectasie absorption, 02 est absorbé plus rapidement an de la circulation sanguine , toxicité métabolique engendrée par hyperoxémie
quelles sont les complications de l’administration 02 relié à un haut débit + humidificateur
augmentation pression intra thoracique
pneumothorax
distension abdo
spiromètre
5répétitions ah respecter sommeil
on peut ajuster degré difficulté en fonction de ses capacités
situations nécessitant installation d’un drain thoracique ?
épanchement pleural : accumulation surplus liquide lymphatique dans cavité pleural
signes et symp: absence ou baisse mv, orthopnée, toux sèche non productive, dyspnée progressive, tachypnée, hypoxémie, baisse amplitude respiratoire, dlr pleurétique , matité à percussion
emphysème infectieux : accumulation liquide épais et purulent dans cavité pleurale suite à une intervention chx an thoracique ou suite à pneumonie
pneumothorax : ouvert pénétration d,air dans cavité thoracique par ouverture rejoignant la surface de la peau
fermé: accumulation d’air dans cavité pleurale
sous tension: urgence médicale , emprisonnement d’air dans la cavité pleurale sans possibilité d’expulsion
hémothorax epanchement de sang dans cavité pleurale
chylothorax : accumulation de liquide lymphatique d’apparence laiteuse (chyle) dans cavité pleurale
pleurésie : inflammation des plèvres avec augmentation de production du liquide pleural
infection des plèvres, le drain sert à éviter épanchement pleural
complication relié à drainage thoracique
hémorragie saignement dans le contenant de drainage
drainage cesse subitement
faible volume drainage
retrait accidentel partiel ou complet du drain
déconnexion accidentelle
fuite
infection
emphysème sous cutané
pneumothorax sous tension
soins et surveillances drain thoraciques
etat respiratoire
douleur
liquide drainé
fenêtre témoin et colonne scellé sous l’eau
succion
drains tubulure et connexions
site d’insertion et peau environnante
pansement
trouble problème on le règle et on continue
quand est recommandée l’aspiration des sécrétions ?
présence obstruction respiratoire :
baisse graduelle de la saturation en oxygène / cyanose
agitation/ altération de l’état conscience
toux inefficace/ wheezing à l’inspiration / tachypnée/ faible amplitude respiratoire / ronchis/râle an de la trachée ou bronches
si suspicion d’aspiration pulmonaire (personne incapable de protéger voies respiratoire lors de vomissement)
détresse respiratoire soudaine
sert à maintenir perméabilité des voies respiratoires
1er trachéobronchique 2e oropharyngées 3e buccale
complications possibles de l’aspiration ? 7
Hypoxémie ,
atélectasie,
dysrythmie, hypotension hypertension
bronchonspasme, toux, agitation, douleur, vomissement, laryngospasme
infection
lésions traumatiques des voies respiratoires
production accumulation des sécrétions visqueuses
quelles sont les surveillances de trachéostomie ?
changement de canule trachéale interne
changement de canule trachéale externe
stomie
dispositif de stabilisation
pansement
soins buccodentaires
humidification des voies respiratoires
le pansement trachéostomie hydrocolloide, quel est son but ses avantages/incovénients
hydrocolloide
nabsorbe pas les secretions,
But: créer barrière entre peau péristomiale et sécrétions
indications : risque altération peau/intégrité peau compromise
incovénients : macération peau possible
avantages : protège peau des sécrétions disponible en pls épaisseurs / colle a la peau mais pas plaie peut etre coupé et rester en place ad 7j
comment s’appelle pansement trachéostomie avec absorption de sécrétions modérée a abondante ?
alginate
comment s’appelle pansement trachéostomie avec absorption de sécrétions modérée a abondante ?
mousse depend chirurgien protocole d’établissement
qu’est-ce qu’on fait avec un pneumothorax sous tension? (urgence!!)
effectuer examen visuel au système
clamp fermé? si oui l’ouvrir
tubulure coudée (si oui replacer)
caillot obstruant le drain / système de drainage : si oui changer ou presser avec les doigts pour le sortir
intervention en fonction des ss de la personne
signaler médecin
Qu,est-ce qu’on fait avec emphysème sous cutané
délimiter zone avec marqueur
effectuer examen visuel du sytème de drainage
clamp fermé ? si oui ouvrir
tubulure coudée ? si oui replacer
caillots obstruant le drain / syst drainage : si oui changer ou comprimer
vérifier si pansement est occlusif
qu’est-ce qu’on fait avec infection. ?
signaler le médecin , il va prescrire prélèvement du liquide drainé, prélèvements sanguins, administration atb
qu’est-ce qu’on fait avec fuite?
effectuer un examen visuel du drain et de la tubulure en suivant les étapes
clamper drain durant quelques secondes
retirer clamp et déplacer un peu plus loin sur le drain
clamper a nouveau
quoi faire pour déconnexion accidentelle
immerger 2cm de l,extrémité du drain dans eau stérile
dmd a usager de tousser
désinfecter le drain et connecteur du système de drainage puis rebrancher temporairement
aviser médecin
quoi faire quand retrait accidental partiel ou complet du drain?
Partiel : colmater temporairement les orifices du drain avec
une pellicule transparente adhésive (prévention pour une possible entrée
d’air dans la cavité thoracique).
Complet : Appliquer un pansement occlusif/sec et stérile au
site d’insertion ou pansement contenant une valve
unidirectionnelle.
Il faut aviser le médecin de ce retrait accidentel, puisque tout
le système complet devra être remplacé.
que faire si faible volume de drainage
Effectuer un examen visuel du système de drainage:
• Vérifier le positionnement du système de drainage.
• Vérifier la succion (fonctionnelle ?)
Si aucune raison n’est visible, on avise le médecin.
Si cela fait quelques jours que le système est en place, peutêtre la fin du traitement ?
que faire si drainage cesse subitement ?
Repositionner la personne en semi-fowler.
Effectuer un examen visuel su système de drainage.
Clamp fermé ? (si oui, l’ouvrir).
Tubulure coudée ? (si oui, la replacer)
Caillots obstruant le drain / système de drainage ? (si oui,
comprimer ET rouler la partie touchée entre les doigts, doucement et répétitivement
sur les différentes parties. Si impossible de débloquer, on change le système).
Si aucune raison apparente, aviser le médecin (surtout si cela
survient dans les 24 1ère heures).
que faire si saignement/hémorragie
Prendre les SV
Vérifier la médication (anticoagulant / antiagrégants plaquettaires)
Aviser le Md (si le changement est brusque ou changement a/n quantité ou la
qualité du liquide).
Envoyer en Rx poumons et faire les laboratoires (FSC, INR, gaz
sanguin) selon une prescription.
Aviser le md si le volume total dépasse les limites:
1ère 24 heures :
– 1000mL à 1500mL (a/n pleurale en excluant le pneumothorax)
– 500 mL ou + (a/n médiastinale) ou 100mL/h ou +
Après 24 heures :
– 200 mL/ h (pour 2 à 4 heures consécutives) a/n cavité pleurale
– 200mL /h a/n cavité médiastinale
saturation a 89% qu’est-ce que je fais??
monter tete de lit
évaluer pt
donner 02 pour prévenir hypoxémie
