Cours 9 Flashcards
Nommer les principales caractéristiques d’un trouble bipolaire avec cycles rapides
5 à 15% des bipolaires I 4 épisodes et plus dans une même année Morbidité et risque suicidaire élevés Difficultés de prise en charge Mauvaise réponse au Lithium
Facteurs de risque: Sexe féminin Traitements fréquents aux antidépresseurs Hypothyroïdie ATCD familiaux positifs
Identifier des éléments d’épidémiologie du trouble bipolaire
Le trouble bipolaire est sous‐diagnostiqué
On estime que 40 % des dépressifs sont en réalité des bipolaires qui s’ignorent
Entre les épisodes, la personne, dans la plupart des cas, a une vie psychique et sociale tout à fait normale, ce qui est
inhabituel dans les cas de maladies psychotiques chroniques
Sans distinction de race
Homme = Femme
1er épisode femme: dépressif
1er épisode homme: manie
Âge du début: 17 à 21 ans
Risque suicidaire: 15 à 20 fois > que population générale
Nombre de médecins consultés avant d’avoir
le bon diagnostic de trouble bipolaire: 4
Nombre d’années avant que la personne
trouve l’aide qu’elle recherche: 8
Identifier des éléments étiologiques du trouble bipolaire
Ce n’est pas une faiblesse de caractère ni un manque de volonté
Pas encore totalement élucidée
Facteurs biologiques: Neurotransmetteurs (Noradréanlaine, sérotonine), neuroendocrinologie (augmentation cortisol, TSH), troubles du sommeil (insomnie initiale ou terminale, éveils fréquents, hypersomnie)
Facteurs génétique: antcd familiaux
Facteurs psychosociaux: personnalité prémorbide, embrasement, stresseurs, soutien social
Cercle vicieux: facteurs environnementaux difficiles = augmentation de la fréquences et sévérité = environnement difficile
Établir la classification des troubles bipolaires
Trouble bipolaire I
Trouble bipolaire II
Trouble cyclothymique
Distinguer la symptomatologie des troubles bipolaires dans des vignettes et des situations cliniques
Manie: •Humeur élevée, expansive ou irritable •Avec ou sans symptômes psychotiques •Détérioration marquée du fonctionnement
Hypomanie
•Humeur élevée, expansive ou irritable
•Sans symptômes psychotiques
•Sans détérioration marquée du fonctionnement
Dépression
•Intensité légère, modérée ou sévère
•Avec ou sans symptômes psychotiques
•Détérioration marquée du fonctionnement
Repérer les symptômes spécifiques d’un épisode maniaque dans des vignettes et des situations cliniques
90% des personnes présenteront d’autres épisodes thymiques
Idées délirantes présentes chez presque 50% des
personnes en état maniaque
Symptômes émotionnels: euphorie, irritabilité, colère, labilité émotionnelle
Symptômes cognitifs: exagérée de l’estime de
soi, délire de grandeur, faible autocritique, jugement altéré
Au niveau de la pensée : fuite des idées, coq‐àl’âne,
relâchement des associations
Symptômes perceptuels: distractibilité (attention, concentration, mémoire), hallucinations (auditives à thèmes de grandeur, de
pouvoir ou de persécution)
Symptômes comportementaux : activité psychomotrice, loquacité, débit accéléré du discours, du besoin de sommeil, ne se sent pas fatigué (insomnie sans fatigue subjective)
Changements sociaux: impression de sociabilité,
incapacité de respecter les limites physiques et
émotionnelles des autres
Identifier les principaux troubles concomitants du trouble bipolaire dans des vignettes et des situations cliniques
Asthme HIV Hépatite C Syndrome métabolique MPOC Migraine Trouble de perso Trouble anxieux TDAH Trouble alimentaire Abus de substances Obésité Diabète Troubles cardiovasculaires Allergie
Effets indésirables lithium
Effets sur le système nerveux central : somnolence, tremblements fins des mains qui est réduit par un bêtabloquant comme par exemple le propanolol (Indéral), trouble de la mémoire, cognition ralentie
Effets gastro-intestinaux : nausées, diarrhée
Effets rénaux (polyurie) traité par un diurétique épargneur de potassium comme par exemple la furosémide(Lasix)
Gain de poids
Hypothyroïdie et goitre : traité par le lévothyroxine (Syntroid)
Reconnaitre les composantes des trois cibles de traitement du trouble bipolaire I dans des vignettes et des situations cliniques
Réduire les symptômes de la phase aigüe
Prévenir les rechutes et la chronicisation du trouble mental
Atténuer les répercussions psychosociales associées à ce trouble mental.
Distinguer les différentes molécules (caractéristiques, effets indésirables) utilisées comme normothymisants dans le traitement du trouble bipolaire de type I dans des vignettes et des situations cliniques
Gestion des épisodes maniaques
Stabilisateurs de l’humeur
Lithium, (1e)
Acide valproïque ou divalproex (Épival), (2e)
Association de la carbamazépine (Tégrétol) et du lithium.
Benzodiazépines :
Clonazépam (Rivotril) ou lorazépam (Ativan) en association avec un stabilisateur de
l’humeur
Surveiller la dépendance aux benzodiazépines.
Antipsychotiques :
De plus en plus de données probantes émergent pour supporter l’efficacité de différents
antipsychotiques atypiques utilisés en monothérapie (p.ex. : quétiapine (Séroquel)).
Utilisation à court-terme de neuroleptiques incisifs (p.ex. : halopéridol (Haldol)) en présence de symptômes psychotiques.
Identifier la principale avenue de traitement pharmacologique pour le trouble bipolaire II
Combinaison de traitement pharmacologique (traitement prophylactique de médicaments normothymisants) et
d’approches psychothérapeutiques, incluant la psychoéducation.
Trouble bipolaire I
Le plus typique
Épisodes maniaques ou mixtes reliés dans le temps à
des épisodes de dépression
En phase maniaque, les symptômes sont en rupture
avec le comportement habituel de la personne
Altération importante du fonctionnement social,
professionnel et des relations interpersonnelles
Symptômes peuvent atteindre un niveau psychotique
Hospitalisation souvent justifiée Âge d’apparition: 17‐21 ans
Fréquence moyenne de 4 épisodes par période de 10 ans
Durée 1 épisode maniaque sans traitement: 3 à 6 mois
70 à 80% des personnes récupèrent entièrement entre
les épisodes
Présence d’un épisode maniaque: 90% des personnes
présenteront d’autres épisodes thymiques
Idées délirantes présentes chez presque 50% des
personnes en état maniaque
Trouble bipolaire II
N’est pas moins grave que bipolaire I Diagnostic posé si 1 ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs et au moins 1 épisode hypomaniaque Peut être à cycles rapides Ne se transforme pas avec le temps en trouble bipolaire I Jamais d’épisode maniaque ou mixte
Hypomanie:
présence de symptômes atténués de manie
Jamais de symptômes psychotiques
Manie et hypomanie, mêmes symptômes mais
se principalement par:
leur gravité
leur durée
Épisodes dépressifs: peuvent être extrêmement sévères et invalidants peuvent avoir des caractéristiques: saisonnières psychotiques mélancoliques
Critères dx bipolaire I
A. Les critères d’un épisode maniaque ont été rencontrés pendant au moins un épisode (voir critères A à D de
l’épisode maniaque ci-dessus)
B. L’apparition d’épisodes maniaques et dépressifs majeurs ne sont pas mieux expliqués par le trouble schizoaffectif, la schizophrénie, le trouble schizophréniforme, le trouble délirant, ou d’autres troubles psychotiques.
Note : Les différents termes du diagnostic d’un trouble bipolaire I doivent être énumérés dans l’ordre suivant :
Trouble bipolaire I
Type d’épisode actuel ou épisode le plus récent :
Maniaque
Hypomaniaque
Dépressif majeur
Son statut par rapport à la sévérité actuelle : la sévérité est basée sur le nombre de symptômes, la sévérité de ces symptômes et le degré d’incapacité fonctionnelle.
Légère : Peu ou pas de symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire pour
répondre au diagnostic sont présents, leur intensité entraînant de la détresse demeurant
toutefois gérable. L’altération du fonctionnement professionnel ou des relations avec les autres
ou des activités sociales courantes est seulement mineure.
Modérée : Le nombre de symptômes, l’intensité des symptômes et/ou la détérioration du
fonctionnement se situent entre ceux décrits dans « légère » et « sévère ».
Sévère : Plusieurs symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire pour
répondre au diagnostic sont présents, leur intensité entraîne une grande détresse et ceux-ci
sont difficiles à gérer. Les symptômes perturbent nettement le fonctionnement professionnel,
les relations avec les autres ou les activités sociales courantes.
Caractéristiques psychotiques : le délire et/ou les hallucinations sont présents à tout moment
pendant l’épisode. Avec caractéristiques congruentes avec l’humeur : Pendant les épisodes maniaques, le
contenu de tous les délires et des hallucinations est cohérent avec les thèmes maniaques
typiques de grandeur, d’invulnérabilité, etc., mais peut aussi inclure des thèmes de méfiance ou
de paranoïa, en particulier des doutes concernant les pouvoirs des autres contre lui, etc.
Avec caractéristiques non congruentes avec l’humeur : Le contenu de tous les délires et les
hallucinations est incompatible avec les thèmes de la polarité de l’épisode comme décrit cidessus,
ou le contenu est un mélange de thèmes congruents et non congruents à l’humeur.
Spécificateur de rémission : si l’épisode ne rencontre pas tous les critères d’un épisode maniaque,
hypomaniaque ou dépressif majeur.
En rémission partielle : Les symptômes de l’épisode maniaque, hypomaniaque ou dépressif
majeur précédent sont présents mais la totalité des critères ne sont pas rencontrés, ou il existe
une période d’une durée de moins de 2 mois sans symptômes significatifs d’un épisode
maniaque, hypomaniaque ou dépressif majeur après la fin d’un tel épisode
En rémission complète : Au cours des 2 derniers mois, aucun signe significatif ou symptôme de
la maladie n’était présent.
Les autres spécificateurs
Critères diagnostics bipolaire II
A. Les critères d’un épisode hypomaniaque ont été rencontrés pendant au moins un épisode (voir critères A à
F de l’épisode hypomaniaque à la page 5) et ceux d’un épisode dépressif majeur pendant au moins un
épisode (voir critères A à C à la page 6).
B. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque.
C. L’apparition d’épisodes hypomaniaques et dépressifs majeurs ne sont pas mieux expliqués par le trouble
schizoaffectif, la schizophrénie, le trouble schizophréniforme, le trouble délirant, ou d’autres troubles
psychotiques.
D. Les symptômes dépressifs et l’imprévisibilité provoquée par l’alternance fréquente entre les périodes de
dépression et d’hypomanie provoquent une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
Note : Le diagnostic doit spécifier le type d’épisode actuel ou l’épisode le plus récent : hypomaniaque ou
dépressif majeur.
Critère diagnostic trouble cyclothymique
A. Existence, pendant au moins 2 ans (1 an chez les enfants et les adolescents) de nombreuses périodes
pendant lesquelles des symptômes hypomaniaques sont présents sans que soient réunis les critères d’un
épisode hypomaniaque et de nombreuses périodes pendant lesquelles les symptômes dépressifs sont
présents sans que soient réunis les critères d’un épisode dépressif majeur.
B. Durant la période de 2 ans décrite ci-dessus (1 an chez les enfants et les adolescents), les périodes
hypomaniaques et dépressives sont présentes au moins la moitié du temps et la personne n’a pas connu de
période de plus de 2 mois sans les symptômes décrits au critère A.
C. Les critères d’un épisode dépressif majeur, d’un épisode maniaque ou hypomaniaque n’ont jamais été
rencontrés.
D. Les symptômes du critère A ne sont pas mieux expliqués par le trouble schizoaffectif, la schizophrénie, le
trouble schizophréniforme, le trouble délirant, ou d’autres troubles psychotiques.
E. Les symptômes ne sont pas attribuables aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex.,
substance donnant lieu à un abus, médicament ou autre traitement) ou d’une affection médicale générale (p.
ex., hyperthyroïdie).
F. Les symptômes provoquent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement
social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
Anticovulsivants
Généralités
Seuls ou comme adjuvants, certains anticonvulsivants peuvent traiter les épisodes maniaques et dépressifs et
stabiliser l’humeur des personnes atteintes d’un trouble bipolaire : divalproex (Épival), carbamazépine
(Tégrétol), lamotrigine (Lamictal) et topiramate (Topamax).
Effets indésirables
Bien que le divalproex de Na (Épival) ait un index thérapeutique plus élevé que le Li+ et est généralement
mieux toléré, il peut provoquer une grave toxicité :
Thrombocytopénie
Pancréatite
Insuffisance hépatique, ces 3 complications, nécessitant le retrait immédiat du médicament.
La dyscrasie sanguine liée aux anticonvulsivants est une thrombocytopénie, ce qui amène un temps prolongé
de coagulation. S’assurer que la personne comprenne bien l’importance d’avoir des tests sanguins réguliers,
dont le dosage d’anticonvulsivants et la FSC.
Contre-indications
La plus grande prudence est de mise dans le cas de troubles hépatiques.
Le divalproex de Na (Épival) est tératogène. Des malformations foetales y ont été associées.
Interactions
La carbamazépine (Tégrétol) est moins utilisée en raison de ses nombreuses interactions médicamenteuses.
L’usage concomitant d’acide acétylsalicylique (Aspirine) n’est pas recommandé car la concentration de
Divalproex (Tégrétol) augmente.
Antipsychotiques
GÉNÉRALITÉS
Les antipsychotiques de 2ième génération (ou atypiques) sont utilisés pour contrôler les symptômes aigus des
épisodes maniaques et dans le traitement à long terme pour aider à stabiliser l’humeur.
Bien que les antipsychotiques de 2ième génération puissent être utilisés en monothérapie, ils sont habituellement
combinés avec un stabilisateur de l’humeur, typiquement le lithium ou le divalproex de Na (Épival).
5 antipsychotiques de 2ième génération sont approuvés dans le traitement de la manie aiguë : Olanzapine (Zyprexa) Quétiapine (Séroquel) Rispéridone (Risperdal) Aripiprazole (Abilify) Ziprasidone (Zeldox)
Actuellement, seulement 3 des ces antipsychotiques de 2ième génération sont approuvés dans le traitement à
long terme pour prévenir la récurrence des épisodes thymiques :
Olanzapine (Zyprexa)
Aripiprazole (Abilify)
Ziprasidone (Zeldox)
Benzodiazépines
Généralités
Principalement indiquées dans le traitement de l’anxiété et de l’insomnie.
Autres indications : trouble panique, sevrage alcoolique, convulsions, spasmes musculaires, agitation,
akathisie, dystonie aiguë et catatonie.
Cinq propriétés actives sont observées chez les benzodiazépines
Anxiolytique
Sédative
Hypnotique
Anticonvulsivante
Myorelaxante (muscles striés)
La marge de sécurité entre la dose thérapeutique et la dose toxique (index thérapeutique) est très élevée.
Interactions
↑ effet des benzodiazépines : alcool, acétaminophène, barbituriques, analgésiques, cimétidine
↓ effet des benzodiazépines : nicotine, antiacides, caféine, corticostéroïdes
Avantage : rapidité d’action
Désavantage : potentiel d’abus et de dépendance
Effets indésirables : liés à la dose
Étourdissements
Somnolence diurne
Symptômes de sevrage à l’arrêt brusque
Constats en lien avec l’épisode maniaque
Risque d’automutilation (relié à de l’hyperactivité ou
des comportements destructeurs)
Risque de violence envers soi ou risque de violence
envers les autres
Déséquilibre nutritionnel (apports inférieurs aux
exigences de l’organisme) relié à l’hyperactivité
Opérations de la pensée perturbées
Troubles de la perception sensorielle
Sommeil perturbé (relié à de l’hyperactivité, etc.)
Risque d’automutilation (relié à de l’hyperactivité ou
des comportements destructeurs)
Observer les comportements de la personne de façon étroite.
Réduire au minimum les stimuli (p. ex., porter attention à la lumière, aux bruits, aux va-et-vient).
S’assurer d’un environnement sécurisant pour la personne (p. ex., maintenir hors de portée objets coupants,
allumettes).
Administrer la médication PRN si nécessaire. Évaluer l’efficacité de la médication et la présence d’effets
indésirables.
Interactions sociales perturbées
Risque de violence envers soi ou risque de violence
envers les autres
- Procurer un environnement faible en stimuli (p. ex., éclairage tamisé, peu de bruit ou de va-et-vient).
- Observer les comportements de la personne à toutes les 15 minutes.
- Enlever tout objet pouvant causer des blessures.
- Encourager la personne à libérer son « trop plein » en faisant des activités physiques (p. ex., marches, « punching
bag) .
Déséquilibre nutritionnel (apports inférieurs aux
exigences de l’organisme) relié à l’hyperactivité
- En collaboration avec la diététiste, un régime suffisant en apport calorique sera établi. Maximiser les préférences
alimentaires lorsque cela est possible. - Un régime riche en fibres sera utilisé pour prévenir la constipation de même que boire suffisamment et faire
modérément de l’exercice. - Comptabiliser les ingesta et les excréta.
- Peser la personne 3 fois par semaine.
Opérations de la pensée perturbées
Tout en ayant une attitude respectueuse, dire à la personne que vous trouvez difficile de croire en de telles choses mais que vous comprenez que pour elle c’est la réalité.
Lors de conversations avec la personne, la ramener à des faits concrets et discuter de faits réels (p. ex., sujets
d’actualité).
Mettre l’accent sur les efforts faits par la personne pour développer son sens de l’autocritique et tester ses
perceptions.
Utiliser la médication PRN si nécessaire. Évaluer l’efficacité de la médication et les effets indésirables.
Troubles de la perception sensorielle
Tout en ayant une attitude respectueuse, dire la personne que vous ne percevez pas les mêmes choses qu’elle mais que vous comprenez que pour elle, les sensations sont réelles.
Aider la personne à se distraire en participant à des activités (l’accompagner si nécessaire).
En utilisant la méthode de résolution de problèmes, explorer et évaluer avec la personne les moyens qui peuvent être pris pour mieux contrôler les hallucinations (p. ex., dire aux voix d’arrêter, se distraire).
- Utiliser la médication PRN si nécessaire. Évaluer l’efficacité de la médication et les effets indésirables.
Interactions sociales perturbées
Explorer avec la personne ses barrières à l’établissement de relations sociales satisfaisantes (p. ex., avoir une
attitude manipulatrice, « s’accrocher » aux autres, éviter de s’engager dans des contacts avec les autres).
Donner du renforcement positif pour les tentatives que la personne fait pour davantage développer ses forces sur le
plan relationnel.
Explorer avec la personne les conséquences de ses problèmes relationnels sur les autres.
En utilisant des exemples concrets, refléter à la personne ses façons d’interagir avec vous afin qu’elle prenne
conscience de sa tendance à avoir des comportements non adaptés.
Sommeil perturbé (relié à de l’hyperactivité, etc.)
Observer et enregistrer les patterns de sommeil de la personne.
Restreindre au maximum les siestes durant la journée.
Limiter la consommation de boissons contenant de la caféine.
Encourager la personne à utiliser des moyens favorisant le sommeil (p. ex., boissons chaudes, bain relaxant,
massage).
