cours 6 pharmaco thrombose Flashcards
quels sont les sx de TVP
rougeur
chaleur
oedème
douleur
quels sont les sx d’EP
difficultés respiratoires
douleur inspiration
quelle est la différence entre TVP proximale et distale
proximale cest tout le haut du corps à partir des genoux et distale cest en bas des genoux
quels sont les 3 mécanismes nécessaires pour atteindre l’hémostase et donc, un thrombus
- spasme vasculaire
- formation clou plaquettaire
- coagulation
qu’est-ce qui peut entrainer une stase veineuse
mauvais fonctionnement des valves ou immobilisation des muscles des extrémités (obésité, grossesse, alitement prolongé)
qu’est-ce qui peut entrainer un bris à l’intérieur d’une veine ou artère
chirurgie récente, traumatisme d’un membre, chimiothérapie
qu’est-ce qui peut entrainer une hypercoagulabilité du sang
hormonothérapie
thrombophilie
tabagisme
cancer
quel score permet de prédire les risques d’une TVP
wells
que faire si TVP distale isolée asx
- imagerie
- si pas extension= pas d’anticoagulant
- si extension proximale= anticoagulant
quels sont les objectifs de tx de la TEV
- prévention extension du thrombus
- prévenir embolie pulmonaire
- prévenir syndrome post phlébite
- réduire morbidité associée aux complications
- favoriser thrombolyse naturelle 9anticoag n’ont aucune action thrombolytique directe)
quels sont les principes de tx des TEV
- toute personne avec TVP proximale ou EP doit avoir une anticoagulothérapie
- un AOD devrait être préféré à warfarine chez nouveaux utilisateurs de tx anticoagulant
- pourrait être considéré de passer quelqu’un de la warfarine à un AOD si INR stable
- importance de l’adhésion car courte demie vie
quelles sont les 3 phases de tx des TEV
initiale (5-10 jrs) court terme (ad 3-6m) long terme (après 3-6m)
quelle est la durée de tx minimale lors de TEV
3 mois
quel est l’objectif de traitement lors de phase initiale
viser anticoagulation optimale en moins de 24h
dans quels cas peut on faire une thromboluse systémique
EP haut risque et faible risque de saignement
patient avec EP sans hypotension, qui se détériorent sous anticoagulants et faible risque de saignements
qu’est-ce qu’on fait après 3 mois de tx avec anticoagulant
évaluation risque de récurrence et d’hémorragie
quels sont les facteurs de risque de saignement
en haut de 70 ans cancer actif anémie thérapie antiplaquettaire IRC maladie hépatique chornique atcd de saignement thrombocytopénie
qu’est-ce qui peut augmenter le risque de récurrence de TEV
- le fait d’être un homme
- chirurgie avec anesthésique pour plus de 30 min
- admission à l’hopital pour au moins 3 jrs
- confinement au lit pour 3 jours
- thérapie hormonale
qu’est-ce qui influence le choix de tx lors d’embolie pulmonaire sous segmentaire
le risque de récurrence (si faible on ne donne pas d’anticoagulant)
est-ce qu’on recommande les bas compressif en préventino post phlébite
non
qu’est-ce qu’on recommande lors de récidive TEV sous anticoagulant oral
HFPM pour 1mois minimum
qu’est-ce qu’on recommande si récidive TEV sous HFPM
augmenter la dose de 25 à 33%
quels sont les avantages des AOD
pas de monitoring au quotidien
poso fixe
effet rapide et courte durée de vie
moins de saignements intracraniens
quels sont les désavantages des AOD
- pas antidote
- aucune mesure de l’efficacité standardisée
- perte efficacité rapide si oubli
- coût
- CI en IR
quels sont les critères de remboursement de du xarelto
TVP ou EP
quels sont les critères de remboursement de l’eliquis
TVP ou EP
prévention récidive de TEV chez les personnes ayant été traitées avec anticoagulothérapie pendant au moins 6 mois pour un épisode aigu idiopathique
quels sont les critères de remboursement du lixiana
TVP ou TEV
prévention récidive thromboembolie veineuse
doit être utilisé seulement avec 5-10jrs de tx avec anticoagulant parentéral
dans quels cas est-ce qu’on n’utilise pas les AOD (ou peu de données supportent l’utilisation)
- cancer actif
- IR
- faible poids
- thrombose site inhabituel
- maladie sévère
- inducteurs/inhibiteurs puissants du 3a4
- mauvaise observance
quel est le seul AOD ayant un remboursement pour tx prolongé chez pt sélectionnés
eliquis
xarelto pour EP long terme est ok
qu’est-ce qu’on peut donner lors de TEV chez pt avec cancer
AOD si pas d’interaction
HFPM
dernier choix: warfarine
quel est le rôle du pharmacien communautaire dans le tx des TEV
questionner observance, fréquence des renouvellements
questionner pour voir si saignements, signes et sx de TEV
valider clairance, hb, bilan hépatique
interactions
durée tx
quel est le MA de la warfarine
inhibe la vitamine KO-reductase
la vitamine K sous forme réduite n’est pas disponible et donc ne peut pas produire les facteurs de coag K dépendant et les protéines C et S
est-ce que la warfarine est fortement liée aux protéines plasmatiques?
oui
quelle est la durée de l’effet de la warfarine
2-5 jours
à quel moment voit on l’effet d’un oubli de dose de warfarine
après 48h effet à retardement
après combien de temps est-ce qu’un patient sous coumadin est bien anticoagulé
7jrs
pourquoi est-ce qu’on doit donner de l’HFPM lors du début de warfarine
inhibition de la prot C en premier et donc effet hypercoagulant
de quoi dépend le délai d’action anticoagulant de la warfarine
effet sur le facteur II
quelles sont les voies majeures et mineures de métabolisme de la warfarine
majeure: 2C9
mineure: 3A4
pourquoi est-ce qu’on se soucie moins des voies d’élimination de l’énantiomère R de la warfarine
énantiomère moins important dans l’action du rx
avec quels rx fait-on automatiquement un ajustement de la warfarine
bactrim, métronidazole, amiodarone, rifampine
toutes des interactions très significatives
quels sont les facteurs qui influencent les interactions de la warfarine
T1/2 vie warfarine
temps pour influencer les stocks de vit K
temps pour atteindre la concentration thérapeutique de l’autre rx
mécanisme de l’interaction
qu’est-ce qui arrive si ajout ou retrait d’un rx inhibiteur qui atteint une concentration thérapeutique en moins de 24h
début de l’interaction après 1-2jrs
nouvel équilibre en 5-6jrs
contrôle INR après 4-5jrs
qu’est-ce qui arrive si j’ai une interaction avec un rx qui a une longue demi vie
nouvel équilibre peut prendre quelques semaines
on peut faire INR q1sem ad 4sems post modification du tx
qu’est-ce qui arrive si j’ajoute un inducteur à la warfarine
processus plus lent, nouvel équilibre en 10-15jrs ad 3 semaines
contrôle INR hebdo ad stabilisation
qu’est-ce que je fais si je dois donner bactrim ou metronidazole à un pt sous warfarine
diminution de dose de 30-50%
qu’est-ce que je fais si je dois donner de l’amiodarone a un pt sous warfarine
diminution de 10% par semaine x3-4 semaines
est-ce qu’on peut donner du tylenol chez un pt sous warfarine
oui, on essaie de donner en bas de 2g et surveiller prn
plus courte durée possible
quels sont les facteurs principaux pouvant jouer sur la warfarine
mauvaise adhésion interactions activité physique modification diète consommation alcool tabac IC avec congestion hépatique hypothyroidie hyperthyroidie fièvre trouble GI IH
qu’elle est l’influence sur la warfarine de l’activité physique
si augmentation sport, diminution INR
qu’elle est l’influence de la modification de la diète sur la warfarine
plus d’apport en légumes vert = diminutino INR
qu’elle est l’influence sur la warfarine de l’alcool
variation INR
qu’elle est l’influence sur la warfarine du tabac
augmentation INR à arrêt tabagique
qu’elle est l’influence sur la warfarine de l’hypothyroidie
diminution de l’INR
qu’elle est l’influence sur la warfarine de la fièvre
augmentation de l’INR
qu’elle est l’influence sur la warfarine des troubles GI (diarrhées, vomissements)
augmentation INR car diminution absorption vit K
quelles sont les CI de la warfarine
hypersensibilité
grossesse (1er trimestre et près de l’accouchement)
toutes conditions où le risque de saignement est plus grand que les bénéfices
quelle solution est souvent envisagée en grossesse
HFPM à ajuster selon augmentation de poids ou test anti-Xa
quelle HFPM est préférée en grossesse et pourquoi
lovenox car donné bid
quel est le risque avec anticoagulant et accouchement
saignement, si possible cesser le traitement avant
de quoi avons nous besoin pour faire l’ajustement de l’anticoagulothérapie
cible thérapeutique
que doit on viser lors d’ajustement warfarine
milieu de l’intervalle cible
quels sont les principes d’ajustement importants
- ne pas modifier dose hebdo de plus de 20%
- parler en nombre de comprimés
- utiliser si possible une seule force de comprimé
- fixer les jours vs en alternance
- éviter les 1/4 de co si possible
- dose la plus constante possible d’un jour à l’autre
qu’est-ce qu’on doit questionner à chaque résultat d’INR
- observance
- modif rx
- modif alimentation
- modif habitudes de vie
- problèmes de santé
si non thérapeutique:
valider signes de thrombose ou saignement
à quelle fréquence devrait on faire les tests INR
tous les 2-3jrs ad atteinte des cibles pui
q1sem x3 sems
q2 sems x 2
q4sems
quelles sont les doses initiales de warfarine
entre 5 et 10mg les jours 1 et 2 puis ajuster selon INR (peut être en bas de 5mg chez certains patients vulnérables)
chez quels patients pourrait on choisir une dose initiale en bas de 5mg
plus de 60-65 ans petits poids INR de base en haut de 1,2 IC maladie hépatique hypovitaminose K et prise d'Ab interactions rx anomalies prot C et S autres facteurs de risque d'hémorragie
à partir de quelle valeur devrait on considérer commencer une HFPM
en bas de 1,7
à partir de quelle valeur pourrait on considérer ajouter de la vitamine K
en haut de 5
quels sont les saignements mineurs qui nécessitent une évaluation médicales si sont persistants
épastaxis
eccymoses
saignements des gencives
hémoptysie en filets, hématurie
quels sont les saignements majeurs qui nécessitent d’aller à l’urgence
sx saignements intra abdominaux
sang dans les selles, selles noires
vomissements brunâtres
sx saignements intra cérébraux (no vo, céphalées soudaine et intense, confusion, diaphorèse, évanouissement)
quel est le but de la vitamine K
faire descendre INR en bas de 5 en 24h
à quel moment devrait on faire l’INR de contrôle après prise de vit K
le lendemain
quelle dose de vitamine K est généralement donnée
1 à 2,5mg
limiter utilisation d’une dose élevée aux INR très élevés car risque de résistance warfarine
