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PHA-2075 médicaments du sang 2 > cours 6 pharmaco thrombose > Flashcards

cours 6 pharmaco thrombose Flashcards

1
Q

quels sont les sx de TVP

A

rougeur
chaleur
oedème
douleur

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Q

quels sont les sx d’EP

A

difficultés respiratoires

douleur inspiration

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3
Q

quelle est la différence entre TVP proximale et distale

A

proximale cest tout le haut du corps à partir des genoux et distale cest en bas des genoux

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4
Q

quels sont les 3 mécanismes nécessaires pour atteindre l’hémostase et donc, un thrombus

A
  • spasme vasculaire
  • formation clou plaquettaire
  • coagulation
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5
Q

qu’est-ce qui peut entrainer une stase veineuse

A

mauvais fonctionnement des valves ou immobilisation des muscles des extrémités (obésité, grossesse, alitement prolongé)

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6
Q

qu’est-ce qui peut entrainer un bris à l’intérieur d’une veine ou artère

A

chirurgie récente, traumatisme d’un membre, chimiothérapie

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7
Q

qu’est-ce qui peut entrainer une hypercoagulabilité du sang

A

hormonothérapie
thrombophilie
tabagisme
cancer

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8
Q

quel score permet de prédire les risques d’une TVP

A

wells

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9
Q

que faire si TVP distale isolée asx

A
  • imagerie
  • si pas extension= pas d’anticoagulant
  • si extension proximale= anticoagulant
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10
Q

quels sont les objectifs de tx de la TEV

A
  • prévention extension du thrombus
  • prévenir embolie pulmonaire
  • prévenir syndrome post phlébite
  • réduire morbidité associée aux complications
  • favoriser thrombolyse naturelle 9anticoag n’ont aucune action thrombolytique directe)
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11
Q

quels sont les principes de tx des TEV

A
  • toute personne avec TVP proximale ou EP doit avoir une anticoagulothérapie
  • un AOD devrait être préféré à warfarine chez nouveaux utilisateurs de tx anticoagulant
  • pourrait être considéré de passer quelqu’un de la warfarine à un AOD si INR stable
  • importance de l’adhésion car courte demie vie
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12
Q

quelles sont les 3 phases de tx des TEV

A 
initiale (5-10 jrs)
court terme (ad 3-6m)
long terme (après 3-6m)
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13
Q

quelle est la durée de tx minimale lors de TEV

A

3 mois

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14
Q

quel est l’objectif de traitement lors de phase initiale

A

viser anticoagulation optimale en moins de 24h

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15
Q

dans quels cas peut on faire une thromboluse systémique

A

EP haut risque et faible risque de saignement

patient avec EP sans hypotension, qui se détériorent sous anticoagulants et faible risque de saignements

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16
Q

qu’est-ce qu’on fait après 3 mois de tx avec anticoagulant

A

évaluation risque de récurrence et d’hémorragie

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17
Q

quels sont les facteurs de risque de saignement

A 
en haut de 70 ans
cancer actif
anémie
thérapie antiplaquettaire
IRC
maladie hépatique chornique
atcd de saignement
thrombocytopénie
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18
Q

qu’est-ce qui peut augmenter le risque de récurrence de TEV

A
  • le fait d’être un homme
  • chirurgie avec anesthésique pour plus de 30 min
  • admission à l’hopital pour au moins 3 jrs
  • confinement au lit pour 3 jours
  • thérapie hormonale
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19
Q

qu’est-ce qui influence le choix de tx lors d’embolie pulmonaire sous segmentaire

A

le risque de récurrence (si faible on ne donne pas d’anticoagulant)

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20
Q

est-ce qu’on recommande les bas compressif en préventino post phlébite

A

non

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21
Q

qu’est-ce qu’on recommande lors de récidive TEV sous anticoagulant oral

A

HFPM pour 1mois minimum

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22
Q

qu’est-ce qu’on recommande si récidive TEV sous HFPM

A

augmenter la dose de 25 à 33%

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23
Q

quels sont les avantages des AOD

A

pas de monitoring au quotidien
poso fixe
effet rapide et courte durée de vie
moins de saignements intracraniens

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24
Q

quels sont les désavantages des AOD

A
  • pas antidote
  • aucune mesure de l’efficacité standardisée
  • perte efficacité rapide si oubli
  • coût
  • CI en IR
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25
Q

quels sont les critères de remboursement de du xarelto

A

TVP ou EP

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26
Q

quels sont les critères de remboursement de l’eliquis

A

TVP ou EP
prévention récidive de TEV chez les personnes ayant été traitées avec anticoagulothérapie pendant au moins 6 mois pour un épisode aigu idiopathique

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27
Q

quels sont les critères de remboursement du lixiana

A

TVP ou TEV
prévention récidive thromboembolie veineuse
doit être utilisé seulement avec 5-10jrs de tx avec anticoagulant parentéral

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28
Q

dans quels cas est-ce qu’on n’utilise pas les AOD (ou peu de données supportent l’utilisation)

A
  • cancer actif
  • IR
  • faible poids
  • thrombose site inhabituel
  • maladie sévère
  • inducteurs/inhibiteurs puissants du 3a4
  • mauvaise observance
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29
Q

quel est le seul AOD ayant un remboursement pour tx prolongé chez pt sélectionnés

A

eliquis

xarelto pour EP long terme est ok

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30
Q

qu’est-ce qu’on peut donner lors de TEV chez pt avec cancer

A

AOD si pas d’interaction
HFPM
dernier choix: warfarine

31
Q

quel est le rôle du pharmacien communautaire dans le tx des TEV

A

questionner observance, fréquence des renouvellements
questionner pour voir si saignements, signes et sx de TEV
valider clairance, hb, bilan hépatique
interactions
durée tx

32
Q

quel est le MA de la warfarine

A

inhibe la vitamine KO-reductase
la vitamine K sous forme réduite n’est pas disponible et donc ne peut pas produire les facteurs de coag K dépendant et les protéines C et S

33
Q

est-ce que la warfarine est fortement liée aux protéines plasmatiques?

A

oui

34
Q

quelle est la durée de l’effet de la warfarine

A

2-5 jours

35
Q

à quel moment voit on l’effet d’un oubli de dose de warfarine

A

après 48h effet à retardement

36
Q

après combien de temps est-ce qu’un patient sous coumadin est bien anticoagulé

A

7jrs

37
Q

pourquoi est-ce qu’on doit donner de l’HFPM lors du début de warfarine

A

inhibition de la prot C en premier et donc effet hypercoagulant

38
Q

de quoi dépend le délai d’action anticoagulant de la warfarine

A

effet sur le facteur II

39
Q

quelles sont les voies majeures et mineures de métabolisme de la warfarine

A

majeure: 2C9
mineure: 3A4

40
Q

pourquoi est-ce qu’on se soucie moins des voies d’élimination de l’énantiomère R de la warfarine

A

énantiomère moins important dans l’action du rx

41
Q

avec quels rx fait-on automatiquement un ajustement de la warfarine

A

bactrim, métronidazole, amiodarone, rifampine

toutes des interactions très significatives

42
Q

quels sont les facteurs qui influencent les interactions de la warfarine

A

T1/2 vie warfarine
temps pour influencer les stocks de vit K
temps pour atteindre la concentration thérapeutique de l’autre rx
mécanisme de l’interaction

43
Q

qu’est-ce qui arrive si ajout ou retrait d’un rx inhibiteur qui atteint une concentration thérapeutique en moins de 24h

A

début de l’interaction après 1-2jrs
nouvel équilibre en 5-6jrs
contrôle INR après 4-5jrs

44
Q

qu’est-ce qui arrive si j’ai une interaction avec un rx qui a une longue demi vie

A

nouvel équilibre peut prendre quelques semaines

on peut faire INR q1sem ad 4sems post modification du tx

45
Q

qu’est-ce qui arrive si j’ajoute un inducteur à la warfarine

A

processus plus lent, nouvel équilibre en 10-15jrs ad 3 semaines
contrôle INR hebdo ad stabilisation

46
Q

qu’est-ce que je fais si je dois donner bactrim ou metronidazole à un pt sous warfarine

A

diminution de dose de 30-50%

47
Q

qu’est-ce que je fais si je dois donner de l’amiodarone a un pt sous warfarine

A

diminution de 10% par semaine x3-4 semaines

48
Q

est-ce qu’on peut donner du tylenol chez un pt sous warfarine

A

oui, on essaie de donner en bas de 2g et surveiller prn

plus courte durée possible

49
Q

quels sont les facteurs principaux pouvant jouer sur la warfarine

A 
mauvaise adhésion
interactions
activité physique 
modification diète
consommation alcool
tabac
IC avec congestion hépatique
hypothyroidie
hyperthyroidie
fièvre
trouble GI
IH
50
Q

qu’elle est l’influence sur la warfarine de l’activité physique

A

si augmentation sport, diminution INR

51
Q

qu’elle est l’influence de la modification de la diète sur la warfarine

A

plus d’apport en légumes vert = diminutino INR

52
Q

qu’elle est l’influence sur la warfarine de l’alcool

A

variation INR

53
Q

qu’elle est l’influence sur la warfarine du tabac

A

augmentation INR à arrêt tabagique

54
Q

qu’elle est l’influence sur la warfarine de l’hypothyroidie

A

diminution de l’INR

55
Q

qu’elle est l’influence sur la warfarine de la fièvre

A

augmentation de l’INR

56
Q

qu’elle est l’influence sur la warfarine des troubles GI (diarrhées, vomissements)

A

augmentation INR car diminution absorption vit K

57
Q

quelles sont les CI de la warfarine

A

hypersensibilité
grossesse (1er trimestre et près de l’accouchement)
toutes conditions où le risque de saignement est plus grand que les bénéfices

58
Q

quelle solution est souvent envisagée en grossesse

A

HFPM à ajuster selon augmentation de poids ou test anti-Xa

59
Q

quelle HFPM est préférée en grossesse et pourquoi

A

lovenox car donné bid

60
Q

quel est le risque avec anticoagulant et accouchement

A

saignement, si possible cesser le traitement avant

61
Q

de quoi avons nous besoin pour faire l’ajustement de l’anticoagulothérapie

A

cible thérapeutique

62
Q

que doit on viser lors d’ajustement warfarine

A

milieu de l’intervalle cible

63
Q

quels sont les principes d’ajustement importants

A
  • ne pas modifier dose hebdo de plus de 20%
  • parler en nombre de comprimés
  • utiliser si possible une seule force de comprimé
  • fixer les jours vs en alternance
  • éviter les 1/4 de co si possible
  • dose la plus constante possible d’un jour à l’autre
64
Q

qu’est-ce qu’on doit questionner à chaque résultat d’INR

A
  • observance
  • modif rx
  • modif alimentation
  • modif habitudes de vie
  • problèmes de santé

si non thérapeutique:
valider signes de thrombose ou saignement

65
Q

à quelle fréquence devrait on faire les tests INR

A

tous les 2-3jrs ad atteinte des cibles pui
q1sem x3 sems
q2 sems x 2
q4sems

66
Q

quelles sont les doses initiales de warfarine

A

entre 5 et 10mg les jours 1 et 2 puis ajuster selon INR (peut être en bas de 5mg chez certains patients vulnérables)

67
Q

chez quels patients pourrait on choisir une dose initiale en bas de 5mg

A 
plus de 60-65 ans
petits poids
INR de base en haut de 1,2
IC
maladie hépatique
hypovitaminose K et prise d'Ab
interactions rx
anomalies prot C et S
autres facteurs de risque d'hémorragie
68
Q

à partir de quelle valeur devrait on considérer commencer une HFPM

A

en bas de 1,7

69
Q

à partir de quelle valeur pourrait on considérer ajouter de la vitamine K

A

en haut de 5

70
Q

quels sont les saignements mineurs qui nécessitent une évaluation médicales si sont persistants

A

épastaxis
eccymoses
saignements des gencives
hémoptysie en filets, hématurie

71
Q

quels sont les saignements majeurs qui nécessitent d’aller à l’urgence

A

sx saignements intra abdominaux
sang dans les selles, selles noires
vomissements brunâtres
sx saignements intra cérébraux (no vo, céphalées soudaine et intense, confusion, diaphorèse, évanouissement)

72
Q

quel est le but de la vitamine K

A

faire descendre INR en bas de 5 en 24h

73
Q

à quel moment devrait on faire l’INR de contrôle après prise de vit K

A

le lendemain

74
Q

quelle dose de vitamine K est généralement donnée

A

1 à 2,5mg

limiter utilisation d’une dose élevée aux INR très élevés car risque de résistance warfarine

PHA-2075 médicaments du sang 2 (6 decks)

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