cours 4 anticoagulothérapie 1 Flashcards
quels sont les inhibiteurs indirects de la thrombine en parentéral
1- Héparine (standard, faible poids moléculaire)
2-danaparoïde
quel est l’inhibiteur direct de la thrombine par voie entérale
dabigatran (pradaxa)
quels sont les inhibiteurs directs du facteur X par voie entérale
edoxaban (lixiana)
rivaroxaban (xarelto)
apixaban (eliquis)
quel est l’inhibiteur indirect du facteur X par voie parentéral
fondaparinux
quel est l’antaogniste de la vit K
warfarine
qu’est-ce que le système hémostatique
balance entre fluidité du sang et coagulabilité
quelle est la définition d’hémostase
arrêt spontané d’un saignement provenant d’un vaisseau endommagé
qu’est-ce qui peut arriver lorsque l’état hémostatique est altéré
saignement excessif
thrombogénèse
qu’est-ce que la thrombogénèse
caillot pathologique (thrombus)
qu’est-ce que la fibrinolyse
- plasminogène transformé en plasmine (enzyme fibrinolytique) qui limite l’étendue du caillot par digestion de fibrine
- lésion cellulaire libère des activateurs du plasminogène
- les produits de dégradation de la fibrine possèdent des propriétés anticoagulantes
Bref on coupe le caillot et risque +++ de saignements
que mesure le temps de céphaline activé
temps de la voie intrinsèque pour faire de la fibrine
que mesure le temps de prothrombine
temps que prend la voie extrinsèque pour faire de la fibrine
quels rx peuvent nécessiter un dosage de l’activité anti-Xa
HFPM
danaparoïde
l’HNF est une grosse molécule composée de …….
polysaccharides
à partir de quels tissus sont le plus souvent fait les préparations commerciales d’HNF
muqueuses intestinales de porc
quel est le MA de l’HNF
- se lie à l’antithrombine surtout et au cofacteur II de l’héparine (inhibition irréversible)
- inhibe processus de coagulation et propagation du thrombus donc permet au système fibrinolytique de faire la lyse du caillot
- AUCUNE PROPRIÉTÉ À LYSE LE CAILLOT
- inactivation de la thrombine
nommez 2 caractéristiques qui font en sorte qu’on aime moins l’HNF
variabilité inter/intrapatient
index thérapeutique étroit
1/3 de la molécule d’héparine contient un pentasaccharide qui est responsable de …
l’activité anticoagulante en se liant à l’AT
quel est le ratio d’inhibition du facteur II par rapport au facteur X pour l’HNF
1:1
est-ce que l’HNF traverse la barrière placentaire
non
que permet l’inactivation de la thrombine
prévient formation de fibrine
inhibe activation plaquettaires induite par la thrombine
inhibe activation des facteurs V et VIII par la thrombine
inhibe activité procoagulante du facteur VII
Nommez d’autres effets de l’HNF
-augmentation perméabilité vasculaire
-diminutino prolifération des cellules musculaires lisses
-diminution formation ostéoblastes
-activation des ostéoclastes
-augmentation lipoprotéine lipase
peut entrainer une activation plaquettaire médié par le SI qui peut entrainer une thrombocytopénie
quelle voie d’admin est privilégiée pour les doses prophylactiques
sc
quelle voie d’admin est privilégiée pour les doses thérapeutiques d’HNF
iv
pourquoi est-ce qu’on ne peut pas donner l’HNF po
trop grosse molécule
quel test est à privilégier si on donne plus de 35 000 u par jour d’HNF? et moins de 35 000?
plus que 35 000: anti-xa
moins que 35 000: TCA
la phase initiale d’élimination de l’HNF est faite par …? Elle est (saturable/non saturable)
dégradation enzymatique
saturable
la phase 2 de l’élimination de l’HNF est faite a/n de quel organe? elle est (saturable/non saturable)
reins
non saturable
qu’est-ce qui peut prolonger l’élimination de l’HNF
insuffisance hépatique ou rénale
la demi vie est dépendante de quel facteur
dose
la demi vie de l’HNF est (courte/longue)
courte
qu’est-ce qui peut influencer le TCA
coagulomètre, sensibilité des réactifs, équipement, protéines, facteurs de coagulation circulant
pourquoi est-ce qu’on ne fait pas le TCA lors de haute dose d’HNF
TCA infiniment prolongé
ACT moins sensible
quelles sont les HFPM
daltéparine (fragmin)
énoxaparine (lovenox)
nadroparine (fraxiparine)
tinzaparine (innohep)
comment obtient-on l’HFPM
dépolymérisation enzymatique ou chimique de l’HNF
comment peut on comparer l’effet de l’HNF et de l’HFPM
HFPM a un effet plus prévisible
le risque hémorragique de l’HFPM est plus (faible/élevé) que l’HNF
faible
le coût de l’HFPM vs HNF est beaucoup plus (faible/élevé)
élevé
quelles sont les différences entre els différentes héparines de faible poids moléculaire? (très important il y a une tite étoile sur la diapo)
- poids moléculaire
- site d’activité ATIII
- contenu en glycosaminoglycan
- affinité protéines circulantes
- effet sur les plaquettes
- ration anti-Xa et anti-IIa
- puissance à inhiber le PAI-1
en général pour les HFPM, quel facteur est le plus inhibé (entre X et II)
X
quel est le pic d’action des HFPM? laquelle a un pic d’action légèrement plus tard?
4h
innohep
plus le poids moléculaire est élevé, (moins/plus) l’élimination rénale est grande
moins
quelle est la voie d’admin des HFPM
sc
dans quels cas est-ce qu’on pourrait donner les HFPM IV
procédures d’hémodynamie
quel est le temps d’élimination des HFPM
environ 4h
quelles HFPM ont une plus grande élimination rénale (et donc un plus petit poids moléculaire)
lovenox
fraxiparine
à quelle fréquence devrait on vérifier les plaquettes avec les HFPM
jour #1-3 et q1sem ensuite
chez quelle clientèle doit on faire un suivi plus serré (important)
femme enceinte bébé de moins de 2 mois poids en haut de 150kg ou en bas de 45kg pa en haut de 80 ans clcr en bas de 30ml/min patient en surdose suspectée
à quel moment peut on faire le test d’anti-Xa avec les HFPM
4h post dose (au pic)
à quoi servent les cibles d’anti xa
sécurité
il y a une (faible/forte) corrélation entre anti-xa et événements
faible
v/f les cibles d’anti-xa sont les mêmes en prophylaxie vs tx
faux (traitement les cibles sont plus basses)
qu’est-ce qui est important à savoir par rapport à l’anti-xa et la tinzaparine
les cibles sont différentes pour la tinzaparine (innohep)
à partir de quelle valeur d’anti-xa faudrait-il cesser l’HFPM
en haut de 2
qu’est-ce qu’on peut faire pour contrer l’action de l’HNF
donner sulfate de protamine
le sulfate de protamine est (pas beaucoup/très) efficace pour renverser l’effet d’une HFPM
pas beaucoup
en combien de temps l’effet du sulfate de protamine est-il actif
5 min, persiste 2h
quels sont les e2 du sulfate de protamine
hypotension
bradycardie
quels sont les e2 des héparines
- ostéoporose
- augmentation enzymes hépatiques
- hyperkaliémie
- alopécie
- thrombocytopénie
qu’est-ce qui augmente le risque d’ostéoporose avec héparine
tx prolongé
hautes doses
qu’est-ce qui engendre l’hyperkaliémie reliée aux héparines
inhibition de la synthèse d’aldostérone
à quel moment survient la thrombocytopénie de type 1
3-5 jours
est-il nécessaire de cesser l’héparine si thrombocytopénie de type 1
non
via quel type de mécanise se produit la thrombocytopénie de type 2
mécanisme immunologique
qu’est-ce qu’on retrouve chez les patients ayant déjà eu une thrombocytopénie de type 2 avec héparine
anticorps contre complexe héparine facteur plaquettaire 4 (PF4)
après combien de temps la thrombocytopénie de type 2 survient-elle
5-15 jours ou qq heures si exposition antérieure récente (dans les 30-90 derniers jours)
est-il nécessaire de cesser l’héparine si thrombocytopénie de type 2
oui
en combien de temps la thrombocytopénie de type 2 est-elle réversible
4jrs
v/f les hommes ont autant de chance que les femmes de faire une thrombocytopénie de type 2
F, les femmes sont 2x plus à risque
la danaparoïde ne contient pas de …
fragments d’héparine
le taux de réaction croisée entre l’héparine et la danaparoïde est (faible/élevé)
faible
quelles sont les voies d’admin de la danaparoïde
dose prophylactique: sc
doses tx: sc ou iv
quel est le MA de la danaparoïde
se lie à l’AT
la danaparoïde est spécifique au facteur …
Xa (20:1 avec facteur II)
la demi vie de la danaparoïde est (courte/longue)
longue (25h)
quels sont les suivis à faire avec la danaparoïde
- test anti-xa
- plaquettes
- hb si saignement
quels sont les e2 de la danaparoïde
SAIGNEMENTS SÉVÈRES
thrombocytopénie récurrente ou persistante
rash (rare)
quel est l’antidote de la danaparoïde
aucun (encore une pogne toé)
quelles sont les indications de la danaparoïde
- prophylaxie ou tx de phénomènes thromboemboliques comme alternative à l’HFPM
- TIH objectivée par présence d’anticoprs anti héparine
quels sont les inhibiteurs directs de la thrombine parentéral
argatroban
bivalirudine
quelles sont les caractéristiques de l’argatroban
synthétique
pas de réaction croisée avec héparine
dans quelles situations faut-il ajuste l’argatroban
IR et IH
quel est le MA de l’argatroban
inhibiteur direct de la thrombine
inhibe la thrombine libre et liée
liaison réversible
quel est le temps avant que l’argatroban joue son action
30min
à quel moment est le pic plasmatique de l’argatroban
1-3h
quel est le métabolisme de l’argatroban
hépatique, mais pas d’interaction majeure
quels sont les éléments de suivi avec l’argatroban
TCA: avant tx, 2h post début, après changement de débit puis die ensuite
FSC: die ad résolution de la TIH ou si risque de saignement élevé puis 2x/sem ensuite
quelle est l’interaction importante à savoir avec l’argatropan
avec les tests INR (augmente faussement INR)
quelle est l’indication de l’argatroban
anticoagulation chez pt atteinte de TIH objectivée
quels sont les e2 de l’argatroban
HÉMORRAGIE dyspnée hypotension fièvre réaction allergique difficulté respiratoire et rash
quelle est l’interaction de l’argatroban
WARFARINE
(tests INR augmentés)
éviter doses de charge de warfarine
quelles sont les caractéristiques de la bivaluridine
hirudine synthétique
pas de réaction croisée avec héparine
pas immunogénique
quelles sont les caractéristiques d’admin de la bivaluridine
bolus suivi d’une perfusion
cesser perfusion après la procédure d’hémodynamie
administré généralement seul (sans antiplaquettaire)
quel est le MA de la bivaluridine
inhibiteur compétitif et direct de la thrombine
inhibe a la fois la thrombine libre et liée re facon réversible
très spécifique pour la thrombine
quelle est la demi vie de la bivaluridine
25min (s’allonge en IR)
qu’est-ce qu’on fait si surdose ou saignement avec bivaluridine
pas d’antidote mais hémodialyse, hémofiltration et plasmaphérèse
quel est le suivi à faire avec bivaluridine
TCA
quelles sont les indications de la bivaluridine
- angine instable et devant subir une procédure d’hémodynamie (angioplastie) chez un patient porteur de TIH ou sans TIH
- chirurgie cardiaque chez patient avec HIT
quelle est la CI de la bivaluridine
saignement majeur actif
quel est l’e2 de la bicaluridine
saignement
quel est l’antidote de la bivaluridine
aucun cest encore une pogne
quels sont les inhibiteurs du facteur Xa indirects
fondaparinux
quel est le MA du fondaparinux
analogue synthétique des pentasaccharides liant l’antithrombine
est plus spécifique à l’ATIII que l’héparine (change le site réactif de l’AT ce qui augmente sa réactivité avec le facteur X)
aucune liaison avec les prots plasmatiques autres que l’AT
l’anticoagulation du fondaparinux est … et sa pharmacocinétique est …
prévisible
linéaire
quelle est la voei d’admin du fondaparinux
sous cutanée
que permet la sélectivité du fondaparinux
moins d’e2 (ex saignements)
qu’est-ce qui influence l’éliminatino du fondaparinux (et sa demi vie)
fonction rénale
à partir de quelle clairance doit on ajuster les doses de fondaparinux? à partir de quelle clairance est-ce CI?
ajustée entre 30 et 50
CI en bas de 30
quel est le suivi du fondaparinux
aucun de routine
anti-xa prn
quelles sont les indications du fondaparinux
- thromboprophylaxie
- tx des thromboses veineuses et embolies pulmonaires
- syndrome coronarien aigu
- TIH (non officielle)
quels sont les e2 du fondaparinux
no constipation céphalées insommnie hypoK SAIGNEMENTS
quel est l’antidote du fondaparinux
protamine non efficace
facteur VII recombinant pourrait renverser le fondaparinux
quels sont les antagonistes de la vit K
warfarine
nicoumalone
quel énantiomère de la warfarine est le plus puissant
S (4-5x plus puissant)
quel est le MA de la warfarine
- inhibe la synthèse au foie des facteurs dépendants de la vit K (II, VII, IX, X)
- pas d’effets sur facteurs circulants qui sont actifs
- inhibiteur de la synthèse de la protéine C
quelle est la conséquence de l’inhibition de la protéine C
augmentation du risque thrombogénique au début de l’utilisation
quel est le rôle de la protéine C
action anticoagulante et fibrinolytique
quel est le rôle de la protéine S
potentialise action protéine C
comment peut on qualifier la synthèse des facteurs de coagulation lors de prise de warfarine
synthèse de facteurs anormaux et dépourvus d’activité biologique coagulante
quels sont les effets biologiques autres qu’hémostatiques lors de prise de coumadin
bloque la carboxylation systémique des prot vit K dépendantes qui sont impliquées dans la régulation de la croissance osseuse et la calcification.
===>CALCIFICATION VASCULAIRE ET VALVULAIRE
- effet anti tumoral
- effet immunomodulateur inflammatoire
chez quels patients la calcification vasculaire et valvulaire est elle augmentée
en IRC
==>calciphylaxie
quelle est la demi vie des facteurs de coagluation VII IX X et II
VII = 6h
IX= 24h
X= 40h
II=60h
quelle est la conséquence de la longue demi vie des facteurs de coagulation
effet de la warfarine ne se voit pas rapidement donc même si je fais un INR ca ne sera pas représentatif
quel est le pourcentage de liaison aux protéines de la warfarine
99%
pourquoi est-ce qu’on ne peut pas donner la warfarine en grossesse
traverse le placenta
quelle est la demi vie de la warfarine
36-42h
quel est le métabolisme de la warfarine
CYP2C9 +++++
CYP2C19
CYP3A4
qu’est-ce qui arrive si un patient a un polymorphisme génétique du 2C9
diminution métabolisme VKORC1 ce qui augmente affinité warfarine pour enzyme et donc dose nécessaire plus FAIBLE
de quelle facon les intervalles thérapeutiques de la warfarine sont-ils établis
selon indication de l’anticoagulation
que permet le temps de prothrombine
reflet de la dépression des facteurs de coagulation vit k dépendants
que veulent dire les lettres INR
international normalized ratio
quelle est la valeur d’INR d’un patient sans anticoagulant
1
quels sont les facteurs influancant l’effet des ACO
fonction hépatique âge apport alimentaire en vit K altération synthèse vit K conditions cliniques (IC sévère, diarrhée, syndrome néphrotique, rx)
quelles sont les conséquences d’une hypoprotéinémie
augmentation Vd et diminution de T1/2 de warfarine
nommez des exemples d’interactions pharmacocinétiques de la warfarine
cholestyramine
phenytoine
inhibiteur 2C9
nommez des exemples d’interactions pharmacodynamiques de la warfarine
synergie antagonisme hérédité (2C9 et VKORC1) hypothyroïdie hyperthyroïdie modification flore intestinale
quel est l’impact de l’hypothyroïdie sur la warfarine
- diminution catabolisme facteurs coagulation vit K dépendants
- augmentation facteurs coagulation présents
- si déjà sous warfarine= augmenter dose, résistance warfarine, diminution probable si aucune modification dose
- si patient débute warfarine= dose ajustée avec la condition mais lors de correction hypothyroïdie on s’attend à une diminution des doses de warfarine pour atteindre le niveau thérapeutique
quels sont les impacts de l’hyperthyroidie sur la warfarine
- état hypermétabolique
- augmente catabolisme facteurs de coag vit k dépendants
- augmente turnover des facteurs de coag
- moins de facteurs présents
- si déja sous warfarine: diminutino des doses, réponses accrues de la warfarine, augmentation inr probable
- si sujet débute warfarine: dose ajustée avec la condition mais lors de correction d’hyperthyroidie on s’attend a une augmentation des doses de warfarine pour atteindre niveau d’anticoag
quels sont les e2 de la warfarine
- hémorragies
- nécrose cutanée (après 3-10 jrs de tx)
- syndrome de l’orteil pourpre (3-8 sems de tx)
quel est l’antidote de la warfarine
vit K (mais long avant d’agir et peut entrainer de la résistance)
