Cours 4: Le système de santé et des services sociaux: évolution et organisation

Question 1

Enjeux du système de santé (Turgeon et al., 2011)

Answer 1

• Instabilité du système (réformes après réformes)
• Collaboration interpersonnelles?
• Intégration et continuité des soins
• Centralisation/décentralisation (enjeux démocratique)
• Liberté et droits individuels /solidarité et justice sociale
• Efficacité et efficience du système ? (résultats/ressources)
• Gestion publique? (rémunération des médecins, autres professionnels, autres établissements, assurance)
• Équité (accès aux soins et aux services, étendue de la couverture publique de santé?)
• Universalité ? (pour tous et toutes?)

Question 2

NGP

Answer 2

• Nouvelle gestion publique
• NGP : Service client, Productivité, Efficacité et la gestion par résultat
• Rendre optimale l’utilisation des ressources organisationnelles et professionnelles

5 dimensions

• Décentralisation/Fragmentation de la prise de décision
• Coordination horizontale
• Utilisation la mise en concurrence
• Approche client et contrôle de la qualité
• Assurer l’efficience par la mesure de la performance et la gestion par résultats

La singularité du travail d’intervention a souvent été remise en question et pour cause, le but inavoué étant de vouloir chiffrer, quantifier, à tout prix la charge de cas, mais surtout d’assujettir le travail social au service de la NGP

Question 3

Ou vas la majorité des fonds?

Answer 3

Hôpitaux: 30% des dépenses de santé (hausse 2.1%)

Médicaments: 16% des dépenses de santé (hausse 0,8%)

Médecins: 15% des dépenses de santé (hausse 4.5%)

La croissance des fonds alloués aux médecins a une croissance qui dépasse celles des médicaments et hôpitaux depuis 2007

Question 4

Comment expliquer la croissance des dépenses de santé?

Answer 4

• Inflation générale
• facteurs démographiques (croissance, vieillissement de la population)
• inflation des prix du système de santé (dépenses hospitalières, hausse du nombre et rémunération des médecins - et autres prof. de la santé, certaines procédures chirurgicales/techniques diagnostiques de pointe)
• croissance des dépenses en soins dentaires et de la vue (privé)

Question 5

ASSS

Answer 5

La création des Agences de santé et de services sociaux permet dans un premier temps de décentraliser le système par territoire.

Les agences, bien que pourvues d’une autonomie importante, sont tout de même redevables au MSSS ministère de la Santé et des Services sociaux par le biais d’entente de gestion qui vise une reddition de compte serrée.

Les 15 agences, issues des anciennes Régies de la santé et des services sociaux RSSS, sont maintenant responsables de la gestion du réseau dans leur territoire.

Question 6

CSSS

Answer 6

• les Centres de santé et de services sociaux (CSSS) sont le produit de la fusion entre les Centres locaux de services communautaires (CLSC), les Centres hospitaliers de soins de longue durée (CHSLD) et les Centres Hospitaliers (CH).
• Les CSSS ont la mission de créer de zones de soins dans leur territoire et de produire des projets cliniques qui répond à la santé de la population dont ils sont responsables.
• Ce projet doit inclure les modalités de collaboration du réseau public/communautaire dans le but de faciliter le parcours de soins des destinataires de l’aide
• Les réformes de la dernière décennie au Québec visaient à intégrer les services publics, communautaires et privés et à les inscrire dans des réseaux locaux dans une optique de responsabilité populationnelle partagée entre les différents dispensateurs de services dans le but d’en augmenter l’accessibilité et la qualité.
• Cela est particulièrement présent dans le regroupement, en 2003, en seul établissement local, le centre de santé et de services sociaux (CSSS) de toutes les missions de première ligne en santé et services sociaux (hôpital, hébergement et centre local de services communautaires ou CLSC)
• Alors qu’auparavant chaque établissement était responsable de ses finances, les services de finances des CSSS sont centralisés et gérés ensemble pour l’ensemble, ce qui laisse moins de latitude aux cadres des différents services et des établissements et dirige une bonne part des sommes vers les centres hospitaliers aux prises avec des urgences
• L’adéquation entre l’approche populationnelle, issue de l’épidémiologie et de la nouvelle gestion publique engendre le développement de programmes liés à des problématiques spécifiques. Ainsi, les services offerts dans les CSSS, les programmes-clientèles sont remplacés par les programmes services et les programmes-soutien

Question 7

Le dilemme soin curatifs et service sociaux:

2003 et 2005 La création des CSSS et des Agences permettent d’implanter de façon concomitante et d’ailleurs presque en parfaite adéquation l’approche de la santé des populations et les principes de la nouvelle gestion publique.

Cette tendance à vouloir chiffrer les soins prodigués dans le but d’atteindre des résultats aura des conséquences importantes sur les services sociaux.

Answer 7

Si l’on peut rendre compte assez facilement du nombre de chirurgie, de vaccins ou de consultations prodiguées, il est plus difficile de comptabiliser l’exclusion ou l’insertion sociale.

Il est risqué de comparer, voire impossible, la charge de cas entre professionnels appartenant à un tout autre champ disciplinaire ou d’un même champ disciplinaire comme par l’usage d’indicateurs de performance.

Cette nouvelle logique d’action en fonction des données probantes n’est pas sans susciter un questionnement sur la sanitarisation du social au sein du réseau public qui progresse depuis les années 1980.

On peut mettre en doute la pertinence de ce type d’approche dans l’intervention sociale où les problèmes se posent peut-être moins en termes statistiques que dans leur contexte particulier.

Pensons par exemple, à la prostitution, à l’itinérance ou à la toxicomanie dont les causes sont innombrables. Les indicateurs de performance traduisent difficilement les activités des intervenantes sociales et leur spécificité et les systèmes d’information mis en place sont en quelque sorte plus ou moins valides pour la saisie de données des pratiques cliniques. Ces données s’avèrent incertaines, partielles, voire même peu signifiantes. À ce titre, le risque avéré de prendre certaines décisions inadéquates est plus que probable tout en perdant de vue, voire négliger, certaines pratiques

Question 8

Entre 1960 et 1970 mouvement communautaire.

Answer 8

Militant Pointe Saint Charles cliniques communautaire en collaboration avec des étudiants en travail social et des étudiants en médecine.

Groupes Marxistes étaient important au Québec dans les années 1960 il ont influencé.

Différent de ce qui est vu auparavant. Les gens avaient de la difficulté avoir des soins sans s’endetter et aussi l’accès.

Il ont tout de suite de service, médicaux, logement, aide sociale, protection de la jeunesse. Il payent le même montant. Çà fait des vagues à travers la province.

Question 9

1971 CLSC et MSSS (ministère de santé et services sociaux)

Answer 9

• La santé est sociale, manque de logement et de nourriture, pas de bonne santé et difficulté à travailler.
• Investissement public, redistribution de ressources, acceptent subventions mais pas employés du gouvernement.

CLSC : Travail social,

• La santé mentale, (jeunesse et adulte)
• Gestion de crise.
• Petite enfance
• Enfance famille
• SAPA (soutient des adultes en pertes d’autonomie) —>SAAD
• Guichet accès (tous) il veulent avoir information. Écouter et essayer de comprendre ce qu’il veulent et qu’est ce qu’ils on besoins.
• Organisateurs communautaire (banque alimentaire, logement sociaux)
• Hôpitaux/Centre spécialisé de services médicaux et Protection de la jeunesse. (DPJ)

Question 10

1995 Virage ambulatoire (coupure de lits et hôpitaux)

Answer 10

• Les gens ambulants reçoivent services au CLSC mais le CLSC ne reçoit pas plus de budget
• Explosion de poste en travail social.

Question 11

2000 La comission Clair

Answer 11

• La nouvelle gestion publique
• La contractualisation

Pour les membres-signataires, l’implantation d’une gestion axée sur la performance et la gestion par résultats constitue le remède aux problèmes liés au financement et à l’organisation du système de santé et des services sociaux.

On observe au sein de ces réformes et orientations politiques, des tendances significatives: la responsabilité de plus en plus forte renvoyée aux personnes et aux proches et aux organismes communautaires via un partenariat élargi (Guay, 1991) avec le réseau ; une nouvelle manière de dispenser les soins et services – virage –, un mouvement de fusions d’établissement ; une gestion par résultats et un ciblage de clientèles. Le mouvement de désinstitutionnalisation s’accentue, malgré le faible taux de fonds octroyés aux organismes communautaires. Dans ce même mouvement de désinstitutionnalisation, on observe une forte tendance à la sanitarisation, à l’hospitalocentrisme et à la NGP.

Question 12

2000 Le recours au secteurs privés

Answer 12

La NGP s’est popularisée dans le but d’introduire des principes de marché dans la gestion de ses services et de ses institutions.

L’arrivée du secteur privé dans le réseau de la santé et des services sociaux est par différents contrats de sous-traitance

• Hébergement RI (ressource interémédiare),
• Achats de places,
• Le recours aux agences privées pour le personnel au lieu de procéder à des embauches,
• Les cliniques privées pour les diagnostics et autres tests médicaux,
• L’assurance privée des particuliers mise à contribution pour défrayer les médicaments, tests et autres diagnostics

Tous découlent de la NGP

Question 13

2003 loi 25,

La Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux (C-21).

Answer 13

Créationd des ASSS et des CSSS

La volonté du gouvernement est de réformer le système de santé et de services sociaux qui souffre de plusieurs problèmes, dont des listes d’attente trop longue et des urgences bondées.

Ainsi pour régler ces maux et pour développer une meilleure continuité et qualité des soins, le gouvernement procède à la refonte structurelle du système.

Un autre objectif de cette réforme est d’améliorer la gestion des soins de santé qui semble faire défaut aux yeux de plusieurs.

Question 14

Réforme de 2004

Le travail interdisciplinaire travailleuses sociales

Answer 14

• 2004 Changement de la structure du système MSSS——–>ASSS—-> CSSS(fusionne 3 CLSC)
• 2004 la fin de la clinique communautaire: Les CLSC n’ont plus le pouvoir décisionnel pour utiliser leurs ressources..
• Les TS doivent travailler en interdisciplinarité et sont souvent appelés à transiger avec différents professionnels, et certains, dont les médecins bénéficient, d’une autorité morale, d’une reconnaissance et d’un statut particulier au sein des établissements de santé.
• Découlent parfois des rapports de force inéquitables dans les relations interprofessionnelles et les intervenants sociaux qui se trouvent parfois isolés, au sein d’un environnement où les logiques biomédicale et managériale dominent.

Question 15

On observe au sein de des dernières réformes et orientations politiques, des tendances significatives

Answer 15

La responsabilité de plus en plus forte renvoyée aux personnes et aux proches et aux organismes communautaires via un partenariat élargi (Guay, 1991)

Le réseau:

• Une nouvelle manière de dispenser les soins et services – virage –,
• un mouvement de fusions d’établissement
• une gestion par résultats et un ciblage de clientèles.
• Le mouvement de désinstitutionnalisation s’accentue, malgré le faible taux de fonds octroyés aux organismes communautaires.
• Dans ce même mouvement de désinstitutionnalisation, on observe une forte tendance à la sanitarisation, à l’hospitalocentrisme et à la NGP.

Question 16

2004 Découpe des services sociaux

Answer 16

Les services sociaux, jusque-là organisés sous les bannières de programme-clientèle sont découpés en huit services :

1. santé publique,
2. santé physique,
3. santé mentale,
4. personne âgée en perte d’autonomie,
5. déficience physique,
6. déficience intellectuelle,
7. jeunes et leur famille,
8. alcoolisme et autres toxicomanies

Il y a un nouveau découpage entre les services psychosociaux généraux et les services pour problématiques particulières –

• Santé mentale,
• Dépendances,
• Jeunes en difficulté,
• Déficience intellectuelle et TED (trouble envahissant du développement),
• Perte d’autonomie liée au vieillissement (MSSS, 2004)

L’organisation autour de services particuliers semble cibler davantage certaines clientèles spécifiques, laissant moins de ressources pour des problématiques considérées comme moins criantes. Les usagers doivent ainsi répondre à certains critères pour avoir accès à certains programmes ce qui reproduit le travail en silo plutôt que la création de parcours de soins.

Les usagers doivent ainsi répondre à certains critères pour avoir accès à certains programmes ce qui reproduit le travail en silo plutôt que la création de parcours de soins

Les programmes-clientèles font place au programmes de soutien et programmes de service.

Question 17

Pourquoi la NGP opère dans le mode de distribution des services sous un modèle mixte – public et privé?

Answer 17

L’État s’assure de la contribution des particuliers pour défrayer les services en se tournant vers les entreprises d’économie sociale et le secteur privé, sans assurer un développement durable, conséquent et accessible à tous.

Question 18

Avantage et désavantage des recours au secteurs privés?

Answer 18

Le virage de l’État vers la privatisation devient une solution moins coûteuse, mais suscite des enjeux financiers et éthiques par un accès selon les revenus, donc inéquitable

Par ailleurs, les croyances voulant que l’usage à ce secteur permette certains gains de productivité et en qualité de services comme souhaité sont, selon certains chercheurs, erronées

En effet, le recours aux services externes mènerait à une plus grande bureaucratie qui, elle-même exigerait une augmentation aux services externes

Ceci s’explique par la nécessité de contrôler, d’évaluer, les activités des services externes, l’administration doit donc se renforcer pour assurer ce contrôle – définir les indicateurs de gestion – selon lesquelles les contractants sont évalués, mais aussi pour négocier les contrats…

Ce recours à la sous-traitance n’aide en rien à réduire la bureaucratie, mais semble au contraire être source de développement d’une plus grande bureaucratie. Le temps alloué à la gestion des services externes devient perdu en frais de gestion

Question 19

L’effet des réfomes sur le travail social depuis la réforme Couillard.

Résultat du sondage auprès des travailleurs sociaux

Answer 19

• 61 % des personnes s’accordent pour dire que la réforme Couillard a eu un impact passablement ou énormément important avec un effet stressant négatif pour 55 %
• Les intervenantes laissent entendre qu’elles ont l’impression d’être mal informées, d’avoir peu d’emprise sur l’environnement en mouvance
• L’organisation du travail est particulièrement rapportée – manque de stabilité vécue, besoin de soutien et d’encadrement clinique et le souhait d’un contexte plus flexible, de reconnaissance et d’équité
• Elles rapportent être mal informées sur les décisions à l’interne
• Le style de gestion ne répond pas à leurs attentes et de l’ensemble découlerait une diminution de leur sentiment d’appartenance
• Les changements trop rapides, et trop de changements sans disposer du temps nécessaire pour les intégrer et des objectifs peu expliqués constituent les principaux commentaires des intervenantes
• Des changements, trop nombreux, dispersés et vagues pour mobiliser le personnel et les gestionnaires mal préparés pour assurer un leadership nécessaire pour diriger dans ce climat d’incertitude
• Dans ce contexte de réorganisation, les intervenantes doivent assumer de nouvelles fonctions sans être bien préparées – mise à jour des connaissances et perfectionnement – à assumer de nouvelles tâches.
• « les intervenant.e.s ont le sentiment de perte de contrôle de l’organisation de leur travail

Question 20

La méthode Lean, La méthod Toyota

Answer 20

• Il s’agit d’une méthodologie qui se concentre sur une gestion sans gaspillage
• la méthode Lean permet de fournir un travail de grande qualité avec un minimum d’argent, de ressources et de temps.
• L’objectif étant d’améliorer au mieux la performance des processus en exploitant les méthodes, les techniques et les pratiques déjà à disposition dans l’entreprise.
• la participation de l’ensemble des employés d’une entreprise à la lutte contre le gaspillage en éliminant toute les activités non rentables de l’entreprise
• objectif est d’augmenter la productivité tout en améliorant les conditions de travail.

Question 21

Mesures prise en place avec la méthod Lean (NGP)

Dans les service sociaux

Answer 21

Privilégie l’efficience et le contrôle des coûts et une productivité qui se mesure par l’augmentation de la vitesse de travail dont le nombre d’interventions sans faire état de la qualité des services rendus.

Cette recherche de performance inspirée de logique managériale fait usage d’indicateurs quantitatifs.

• Nombre de rencontres
• Heures allouées par cas
• Le volume d’intervention

Ceux ci traduisent partiellement la complexité du travail réel sur le terrain.

Ces indicateurs mesurent davantage la productivité que la qualité de l’intervention

Ces projets ont souvent pour effet de déshumaniser les services rendus et tout autant les intervenants qui rendent ces services aux citoyens.

Question 22

Effets pervers des promesses de la NGP

Answer 22

Gestion participative: Intensification du travail – Multiples niveaux de participation demandée aux intervenantes sans toutefois avoir dans bien des cas un réel pouvoir d’influence

Décentralisation et délégation Dédoublement ou pouvoir diffus

Réduction de la bureaucratie: Délégation des tâches administratives au personnel professionnel et technique – Double rôle assuré par les professionnelles cliniques – tension éprouvée par ces dernières entre leur rôle de coordination et clinique.

Meilleures pratiques de gestion Mise en concurrence des établissements publics et privés.

Transparence dans l’évaluation des coûts et de la performance Multiplication des évaluations statistiques et compétition entre le personnel ; Idéologie de performance.

Autonomie et flexibilité, mais contrôle accru du côté de la gestion: Augmentation des tâches - de la charge de cas et de la polyvalence.

Utilisation des nouvelles technologies pour contacter les usagers et les partenaires:Réduction des contacts humains

Question 23

L’évaluation des intervants

Answer 23

On évalue les intervenantes, en tenant plus ou moins compte des moyens financiers et ressources à leur disposition.

Ces moyens ont pour but de « récompenser les meilleurs éléments pour pouvoir les conserver et décourager les moins bons employés, voir même les éliminer de la structure organisationnelle. »

Cette croyance privilégie l’individu au détriment du collectif. Une erreur selon plusieurs études. En effet, l’individu est performant si son environnement de travail est adéquat et dans la mesure où il peut profiter de l’apport de ses collègues

Par ailleurs, le collectif est toujours plus performant que l’individu seul

Au-delà de la reconnaissance économique, les individus, pour prendre part au collectif, doivent avoir une certaine satisfaction et foi en la mission des organisations

La logique managériale ou gestionnaire entre en contradiction avec la perception qu’ont les intervenantes de leur travail et du sens qu’elles donnent à leur pratique

En se soumettant aux protocoles qui régissent et standardisent leurs pratiques, les intervenantes doivent réaliser des actes administratifs répétitifs et monotones ) et au travail de proximité perdu à investir dans le clérical

Question 24

Problèmes

Answer 24

• Taux absentéisme élevé
• Surcharge de travail
• Les principaux facteurs de risque portant atteinte à la santé mentale sont la surcharge quantitative, le peu de reconnaissance de l’entourage, les pauvres relations avec le supérieur ainsi que la faible participation aux décisions et le manque de circulation de l’information. Par ailleurs, on considère le manque de reconnaissance comme une problématique prioritaire.
• Inéquité entre les services des santé et les services sociaux, le ministère est assumé par des médecins qui son biasé par une approche médicale.
• Les problèmes sociaux ont été relégués, en grande partie, vers les organismes communautaires et les entreprises d’économie sociale, avec des ressources limitées. Les acteurs du communautaire ressentent eux aussi fatigue et découragement.
• De plus, la réorganisation du réseau de la santé et des services sociaux, qui renforce la médicalisation du système, la nouvelle gestion publique des services et l’application de l’approche populationnelle (efficacité et ses indicateurs) marginalise davantage les services sociaux et rend le contexte de pratique très difficile et pour différentes raisons liées à ses valeurs, aux tâches désignées et à son autonomie : sentiment que la clientèle n’est pas véritablement au centre des décisions et préoccupations organisationnelles 38 , impossibilité de pratiquer selon ce qui est professé ou souhaité, sentiment d’impuissance et peu d’espoir de changements ; stress constamment élevé, forte pression (liste d’attente), compétences sont mal ou sous-utilisées, sentiment de reconnaissance limitée du travail réalisé, isolement clinique; précarité d’emploi obligeant à s’adapter fréquemment à des changements de tâches – usure ; absence d’autonomie décisionnelle, forte imputabilité et pouvoir limité (Larivière, 2013).
• L’autonomie décisionnelle s’en trouve réduite. En étant dépossédé de leur autonomie, on retire aux intervenantes – et au travail social – les possibilités d’innover et d’apporter une réponse au singulier. Pire, en voulant répondre aux exigences institutionnelles les intervenant.e.s sont piégé.e.s – incapables de répondre convenablement aux impératifs de leur profession et aux personnes elles-mêmes.
• • « […]l’intensification du travail, l’augmentation du stress, l’épuisement professionnel, les problèmes d’intégration via l’encadrement administratif, le manque de supervision et de discussion clinique/éthique offerte en travail social, l’incapacité à offrir des services à la hauteur des standards professionnels, la préoccupation pour le lien professionnel avec les clientèles, le climat de travail qui se dégrade, les conflits de valeurs ou conflits de rôle susceptibles d’affecter l’identité professionnelle des travailleurs sociaux, etc. Ce recoupement de thèmes est révélateur, car il vient donner une certaine légitimité aux dires des professionnels qui interviennent dans le contexte de la NGP et qui, à cause de conditions de travail difficiles, souffrent » (Richard, 2014 : 139)