Cours 3 : Le système de santé et des services sociaux au Québec. Perspective historique : évolution, organisation et réforme

Question 1

Les composantes du système de santé et des services sociaux

Answer 1

• Financement
• Réseau:
• Technologies
• Lois, politiques, programmes
• Budget de la santé et des Service Sociaux

*Système de santé (principalement) médico-hospitalier

*Au Canada: systèmes (nationaux) de santé organisés par les provinces

Le gouvernement fédéral ne peut intervenir directement ni dans la gestion ni dans le financement des systèmes de santé des provinces. Il doit négocier sa participation financière et les règles qui accompagneront ses programmes au cas par cas, avec chacune des provinces

Question 2

On ne peut pas faire abstraction de l’importante présence du gouvernement canadien dans la gouverne et le financement du secteur sanitaire, pour 3 raison

Answer 2

La constitution canadienne donne au gouvernement fédéral un pouvoir de dépenser même dans des champs de compétence exclusifs des provinces. Il peut ainsi proposer des programmes dans le champ de la santé aux provinces et territoires que les gouvernements des provinces sont libres d’accepter ou non.

• 1957 la loi sur l’assurance hospitalisation et les services diagnostiques,
• 1966 la loi sur les soins médicaux

La constitution reconnaît également au gouvernement fédéral un pouvoir résiduel : les domaines qui ne sont pas encore identifiés (en 1867) comme étant de compétence provinciale ou fédérale deviennent … de compétence fédérale.

• C’est le cas par exemple de l’homologation des médicaments et produits médicaux.

Le gouvernement fédéral a adopté en 1984 la loi canadienne sur la santé dans le but d’assurer une cohérence d’ensemble des systèmes de santé des provinces et de pouvoir prétendre à l’existence d’un système de santé canadien aux caractéristiques uniformes.

Question 3

Système de santé et des services sociaux

Financement

Answer 3

Financement:

Public 70% = mutualisation des risques de santé (impôts et taxes au prov et féd); contributions d’organismes (SAAQ, CSST) et financement à frais partagés (Féd/Prov)

Privé 25% (1985) à 30% (2005) = contributions et primes (médicaments, assurance privée); dépenses directes

Question 4

Systèmes de santé du Canada

Réseau

Answer 4

• Etablissements
• Organismes
• Professionnels
• Services de soins (services médicaux et hospitaliers; dentaires; médicaments et équipement médicaux; SAD et de réadaptation; hébergement; etc.)

Question 5

Systèmes de santé du Canada

Budget de la santé et des Services Sociaux

Answer 5

42% du budget, QC (2018-19) Compétence provinciale avec contribution fédérale (Lois et transferts)

Question 6

Années 60

Answer 6

Prise en charge de la santé par l’État

• 1957: Loi fédérale sur l’hospitalisation, la loi sur l’assurance hospitalisation et les services diagnostiques et la loi sur les soins médicaux
• 1961: Loi sur l’assurance hospitalisation, Québec : application de la loi fédéral sur l’hospitalisation
• 1966: Loi Fédérale sur les services médicaux: assure les frais de service de premiere ligne. Visite chez médecin de famille etc…
• 1966-70: Commission Castonguay-Nepveu

Question 7

1961-85, Prise en charge du système par l’État et bureaucratisation de la gouverne

1966-70: Commission Castonguay-Nepveu

Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social​

Answer 7

En 1966 Le parti national Québecois avait décidé de pas participer à l’assurance maladie fédérale, mais les taxes des citoyens contribuaint quand même au financement de l’assurance dans les autres provinces. Donc ils ont fait une commission d’enquête pour savoir quoi faire dans cette situation.

Aussi le Québec aspire a un système étatique de santé et de services sociaux

2 questions posées

1. le Québec doit il adhérer au régime canadien d’assurance-maladie ?
2. Si oui, comments’organiser pour que la croissance des coûts ne devienne pas hors contrôle ?

Dans un contexte de changement global de la société québécoise, la comission politique de développement social qui couvre trois champs importants :

• la sécurité du revenu,
• la santé
• Certains services sociaux

Les initiateurs de ces réformes préfigurent, par le choix délibéré du développement social, que les services sociaux et de santé représentent seulement l’un des déterminants de la santé. Cette vision sera plus explicite encore dans un rapport fédéral qui propose une conception globale de la santé reposant sur 4 éléments principaux :

• la biologie humaine
• l’environnement
• les habitudes de vie
• les soins de santé

Question 8

Années 60-70

Answer 8

• Suite a la comission Castonguay, Loi sur l’assurance-maladie (services médicaux), QC
  
  • Entrée en vigueur de la RAMQ (1969)
  • MAS (Ministère des affaires sociales (1970)
  • Il est responsable des secteurs de la santé et du bien-être social (dont la sécurité du revenu) et de l’environnement
• 1971: Loi sur la santé et les services sociaux
  
  • Qui définé les rôles et responsabilités du réseau socio-sanitaire; droit aux services médico-hospitaliers/sociaux (services exigibles) qui on été créés après la comission Castonguay
• 1974: rapport Lalonde, fédéral, la dépense en soin curatif garantit pas une meilleur santé
• 1971-88 : création des CLSC

Question 9

1974 Département de santé communautaire (DSC)

Answer 9

La réforme Castonguay a oublié les services de protections de la santé publique, c’était avant les municipalité ou le ministère qui s’en occupait si les municipalité ne pouvaient pas. Ils y on pensé en dernier et créer les DSC.

Structure daccueil pour le personnel des anciennes unités sanitaires en attendant leur transfert dans les CLSC au fur et à mesure de leur création.

Ajout aux DSC d’autres responsabilités en matière de protection de la santé publique, d’études des besoins de la population, etc

Services permettent d’actualiser les fonctions essentielles de santé publique

• la promotion de la santé
• la protection de la santé
• la prévention des maladies, des problèmes psychosociaux et des traumatismes,
• La surveillance continue de l’état de santé de la population et de ses déterminants

Question 10

1966-70 Le résau sociau-sanitaire après la réforme Castonguay

Answer 10

C’est la mise en place d’un système de santé et de services sociaux public et universel;

• La création des centres locaux de services communautaires (CLSC),
• Départements de santé communautaire (DSC),
• La Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ)
• Conseils régionaux de la santé et des services sociaux (CRSSS)

La spécificité est la tentative de gestion intégrée des services de santé et sociaux personnels aux trois niveaux de gouvernance – provincial, régional et local – du système.

Question 11

1974 Rapport Lalonde (Fédéral)

Nouvelles perspectives de la santé des Canadiens

Answer 11

Le niveau des dépenses en matière de services de santé curatifs n’ont que peu d’effet sur l’amélioration du niveau de santé global de la population.

Selon le document, quatre déterminants majeurs du niveau de santé.

• L’ hérédité,
• les habitudes de vie des personnes,
• l’environnement social et physique
• l’organisation des services de santé.

Pour éviter que l attention et les dépenses ne soient consacrées uniquement au développement des services curatifs, le rapport proposait le développement d’une politique de santé qui fixerait, notamment, des objectifs quantifiables d’amélioration de la santé de la population au cours d’une période donnée.

Cet établissement des priorités par objectifs devait favoriser une attribution plus efficace des sommes disponibles.

Question 12

Années 80

Answer 12

• 1984: Loi canadienne sur la santé
• 1985: MAS (ministère des affaires sociales )fait place au MSSS (ministère de la santé et des services)sociaux (gestion intégrée des services) qui focus sur les soins curatifs.
• 1985-88: Commission Rochon

Question 13

Loi canadienne sur la santé (1984)

Answer 13

• Assurer une cohérence des systèmes de santé provinciaux (médico-hospitaliers)
• 5 principes
• Permet de bénéficier des transferts fédéraux(santé)
• Sanctions financières de la part du fédéral si les principes ne sont pas respectés
• Pour obtenir leur part des budgets fédéraux aka le transfert canadien en matière de santé, les provinces ne doivent pas exiger de copaiement de la part de l’usager pour les services médicaux et hospitaliers.
• Modification des règles au fédéral: Après avoir introduit les programmes avec un financement partagé à 50-50, en 1977 le gouv féd change unilatéralement cette règle pour une approche qui lie l’évolution de sa contribution à l’augmentation du PIB. À partir de 1984, juste après avoir adopté la loi canadienne sur la santé, il modifiera de temps à autre les règles du jeu, généralement en défaveur des provinces.

Question 14

1961-85, Prise en charge du système par l’État et bureaucratisation de la gouverne

Loi canadienne sur la santé (1984) 5 principes

Answer 14

• Universalité (tout les citoyens)
• Transférabilité (de province en province)
• Intégralité (tous les services nécessaires)
• Accessibilité (économique),
• Gestion publique

Question 15

L’était du système de santé et services sociaux dans les années 80 avant la réforme Rochon

Answer 15

• Le gouvernement fédéral donne moins d’argent depuis 1977 PIB et après la loi canadienne de la santé 1984
• Récession des années 80
• L’État québécois resserre son offre de services, la concentrant davantage sur les services médicaux et hospitaliers qui sont les seuls protégés par la loi canadienne sur la santé
• Le financement du système de santé occupe une part de plus en plus importante des dépenses de l’État québécois.
• Les signes d’essoufflement se multiplient (listes d’attente, urgences engorgées, vétusté des installations, etc.).
• La vision du début des années 1970 d’un système de santé et de bien-être intégré a peu à peu cédé le pas aux seules préoccupations, pour le ministère, de la gestion d’un réseau d’établissements dispensateurs de services sociaux et de santé.
• La société québecoise se transforme
• Services sociaux: parents pauvres des soins de santé (peu financés par le fédéral)
• En réponse à cette situation, le gouvernement du Québec institue en 1985 la Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux.(commission Rochon)

Question 16

La comission Rochon 1985-88

Le mandat

Answer 16

• Le mandat de la Commission Rochon fut d’apporter les améliorations nécessaires au système existant, afin d’en protéger les acquis, plutôt que de proposer des transformations aussi radicales que celles de 1972.
• Est-ce que les sommes investies sont utilisées de la façon la plus rentable possible et de la façon la plus efficace pour améliorer l’état de santé et de bien-être de la population québécoise?
• L’objectif final des interventions, à quelque niveau que ce soit, est d’améliorer la qualité de la vie et l’autonomie des personnes, de les protéger de la violence et de les aider à sortir de leur isolement social et de leur permettre de vivre en meilleure santé .
• Replacer la personne au centre d’un système où les moyens sont devenus trop souvent des fins en soi, c’est s’adapter à l’évolution et à la diversité des besoins

Question 17

La comission Rochon 1985

Les 3 grandes orientations des recommandatios de Rochon.

Answer 17

3 grandes orientations :

• l’adoption d’une politique gouvernementale de la santé et du bien-être. (objectfis et indicateurs)
• la régionalisation du système de services ; déterminer les priorités locales/besoins (approche populationnelle; décentralisation
• l’adoption d’une « approche population », Notamment par une augmentation de la participation de la population, en particulier pour l’allocation des ressources et la prestation des services que la commission souhaite mieux adaptés aux réalités de chaque milieu.

Question 18

Années 90

Mesures prises dans suite au rapport Rochon 1985-1988

Answer 18

• Régionalisation du SSSS = déterminer les priorités locales/besoins (approche populationnelle; décentralisation)
• 1992 Politique de la santé et du bien-être
• Citoyens au centre du système (droits ET de participation aux processus décisionnels);
• Réduction des dépenses hospitalières (Fusions, réduction du personnel et lits hospitaliers; virage ambulatoire);
• Reconnaissance et financement des org. communautaires;
• Priorité aux services de première Ligne;

Question 19

Comission Rochon 1985-1988

Régionalisation dans les années 90

Answer 19

1991, avec la nouvelle loi sur les services de santé et les services sociaux,

• Le gouvernement met en place, pour succéder aux conseils régionaux (CRSSS), des régies régionales de la santé et des services sociaux (RRSSS).
• Aussi, plus du tiers du conseil d’administration de chaque RRSSS est formé de représentants des établissements qui doivent obligatoirement être des citoyens préalablement élus au suffrage universel au CA d’un établissement du territoire de cette régie.
• La moitié des sièges du RSSS sont occupés par des représentants d’organismes communautaires de groupes socio-économiques (chambres de commerce, milieu de l’industrie, etc.) et d’élus municipaux.
• Pour la première fois depuis la création du réseau socio-sanitaire, les gestionnaires d’établissement sont exclus du CA de l’organisme régional.
• Du côté de la santé publique, les DSC sont peu à peu regroupés et intégrés aux RSSS pour former la direction régionale de la santé publique (DRSP).

Question 20

1992 MSSS Politique de la santé et du bien-être

Answer 20

Il ne s’agit pas d’une politique gouvernementale mais ministérielle, ce qui a pour effet d’en diminuer significativement la portée.

• Place le citoyen au centre du système, à la fois comme usager et comme décideur.
• L’affirmation du droit des usagers avec la création des comités de plaintes dans chaque établissement
• La redéfinition des missions des établissements en fonction des clientèles par la poursuite des fusions d’établissements sur une base territoriale.
• Elle fixe au système socio-sanitaire des objectifs précis. Centre les différents acteurs du réseau sur l’obtention de résultats en termes de santé et bien-être de la population
• Le renforcement des services de première ligne par l’importante place faite à la santé publique et, à partir de 1994-1995, aux organismes sans but lucratif, de même que par la revalorisation de la médecine familiale.

Question 21

1995 Virage ambulatoire

Answer 21

• Pour tenter de réduire le fardeau des dépenses de santé sur le budget de l’État. Par exemple, pour diminuer le nombre de lits de soins généraux et spécialisés, grands consommateurs de ressources financières, on entreprend un virage ambulatoire sans précédent.
• La réduction des durées de séjour atteint 25 % de 1995 à 2000,
• Les chirurgies d’un jour augmentent de près de 50 %.
• Le nombre de lits de soins généraux et spécialisés diminuent de près du tiers .
• Plusieurs hôpitaux sont alors transformés en centres d’hébergement et de soins de longue durée et l’on poursuit les fusions d’établissements sans que l’efficacité de cette mesure soit clairement prouvée.
• Dans la foulée du virage ambulatoire, le financement des organismes sans but lucratif explose, passant de 180 à plus de 300 millions de dollars canadiens de 1994 à 1997, soit près de 80 % d’augmentation en trois ans.
• C’est là une conséquence de la reconnaissance de ce milieu comme acteur du système de santé dans le but de diminuer les dépenses de l’État 

Question 22

1997: Loi sur l’assurance médicament universelle (prime/revenu, assurance collective)

Answer 22

• Tous les Québécois et Québécoises non couverts par une assurance collective dans le cadre de leur emploi devront dorénavant s’inscrire auprès de l’assureur public, la RAMQ.
• Celle-ci couvre déjà les personnes de 65 ans et plus et les prestataires de la sécurité du revenu.
• Il est prévu que cette extension du régime s’autofinance. Elle est financée par une prime, dépendante du revenu, déterminée au moment de remplir la déclaration de revenus annuelle.
• Des franchises et copaiements modulés par catégorie d’assurés s’appliquent.
• La croissance annuelle des coûts du régime public d’assurance médicaments a été de 10,7 % entre 1998-1999 et 2009-2010.

Question 23

1997 crise des finances publiques

Answer 23

La décision du gouvernement du Québec d’autoriser et d’encourager financièrement les départs anticipés à la retraite pour la fonction publique, le réseau de l’éducation et les personnels du système de la santé et des services sociaux.

Cette décision a entraîné, en une seule année, le départ prématuré de près de 15 000 infirmières et de centaines de médecins. Les conséquences se font sentir encore aujourd’hui dans le cas des médecins spécialistes.

Question 24

1998 est créé l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ)

Answer 24

Le rôle est d’être le centre d’expertise et de référence en la matière pour le Québec. Sa mission est de soutenir le MSSS, les autorités régionales ainsi que les établissements dans l’exercice de leurs responsabilités de santé publique.

Question 25

Années 2000 : vision gestionnaire

Answer 25

• Remise en cause de l’administration et des dépenses publiques
• 1999: Loi sur l’administration publique (NGP)
• 2001 Loi sur la santé publique et 2003 Programme national de Service Publique)promotion de la santé concerne l’ensemble du gouvernement
• 2002: (GMF groupes de médecine de famille) + CSSS (centre de santé et services sociaux) (volonté: intégration: accessibilité + continuité des soins et des services)
• 2003-2008 Réforme Couillard

Question 26

1999: (NGP)Loi sur l’administration publique

Answer 26

(NGP) Nouvelle Gestion Publique

Cadre de gestion axée sur

• Résultats/permance/productivité
• Transparence (envers les populations)
• Imputabilité (des organisation)
• Objectifs clairs
• Solutions

Concertation de tous les acteurs publics, privés et volontaires

On cherche à responsabiliser tout le monde

Rendre optimale l’utilisation des ressources organisationnelles et professionnelles

5 dimensions

• Décentralisation/Fragmentation de la prise de décision
• Coordination horizontale
• Utilisation la mise en concurrence (contrats)
• Approche client et contrôle de la qualité
• Assurer l’efficience par la mesure de la performance et la gestion par résultats

Question 27

2000-2007 : la poussée managérialiste

La Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux

Le rapport Clair

Answer 27

• La révision du panier de services ;
• un recours plus grand au secteur privé pour la prestation des services, de manière à créer une concurrence qu’il estime garante d’une meilleure efficience dans l’utilisation des ressources
• une réforme des services de première ligne et la poursuite de la valorisation de la médecine familiale, entre autres par la mise sur pied de groupes de médecine familiale (GMF) ;
• La création de dossiers électroniques des patients ;
• La fusion des établissements de première ligne sur une base territoriale à définir ;
• Des contrats pour lier les acteurs et préciser les responsabilités ;
• Un nouveau mandat pour les CLSC concentré sur la seule mission psychosociale.

Question 28

Les années 2000 : vision gestionnaire

2002: GMF groupes de médecine de famille

Answer 28

• Le GMF est une organisation appelée à remplacer le cabinet privé des médecins
• Contrairement au cabinet privé, une relation contractuelle formelle est instituée entre le GMF et un établissement public
• Dans un GMF, les médecins et les autres professionnels de la santé devraient travailler étroitement ensemble, cette meilleure intégration des services cliniques devant en améliorer la continuité, selon Gittell et Weiss
• Ces organisations contractuelles sont accréditées pour une période de trois ans.
• Un groupe de médecins et d’infirmières cliniciennes assure le suivi de personnes ayant choisi de s’inscrire auprès d’un médecin du GMF.
• Le contrat qui lie praticien et utilisateur indique que ce dernier ne « magasinera » pas ailleurs, en échange il est assuré de la disponibilité d’un médecin du GMF
• L’intérêt pour les médecins de famille réside dans une reconnaissance monétaire du travail de prévention, de promotion et de suivi populationnel.
• Chaque GMF se voit octroyer en moyenne un million de dollars canadiens pour son installation, puis 300 000 dollars par an pour la rémunération de personnel infirmier permettant le développement d’une approche multidisciplinaire, le paiement de ses infrastructures et de technologies de l’information et de communications (TIC)
• FMOQ estimait, en 2002, à 18 % l’augmentation du revenu annuel d’un médecin de famille œuvrant en GMF plutôt qu’en clinique privée classique

Question 29

Réforme Couillard (2003-2008)

Answer 29

• Nouvelle loi (2003): Remplacement des régies régionales RRSS par des ADRLS (Agences de développement des réseaux locaux de services). Qui conservent, en plus de ce mandat de développement des réseaux locaux de services (RLS), les mêmes fonctions et responsabilités que les organisations qu’elles remplacent Elles von ensuitte devenir les ARSSS
• Décentralisation des services/territoire : (RLS)
  
  • Approche populationelle
  • But: améliorer la continuité, performance, qualité et gestion;
  • Un nouveau mode d’allocation des ressources basée sur une approche populationnelle qui devra tenir compte des besoins de la population et des caractéristiques régionales.
  • Ouverture de la voie à plus de privatisation, de liberté et de responsabilités (suite au rapport Castonguay II)

Question 30

2003 Le Programme national de santé publique

Answer 30

• Vise à orienter les activités en santé publique afin de leur donner un nouvel essor pour les dix prochaines années.

Les activités proposées se rattachent à l’une ou l’autre des fonctions de santé publique suivantes :

• Promotion de la santé et du bien-être,
• Prévention des maladies,
• Prévention des problèmes psychosociaux et des traumatismes,
• Protection de la santé
• Réglementation, législation et politiques publiques ayant des effets sur la santé

Une autre mesure importante qui rappelle que la santé n’est pas seulement de la responsabilité du MSSS, mais bien de l’ensemble du gouvernement et que le ministre dois conseiller et être consulté pour toutes les décisions

Question 31

2003 (ASSS) Agences de santé et de services sociaux

Answer 31

ADRLS (Agence de développement de réseau locaux de service —>ASSS

La création des (ASSS) Agences de santé et de services sociaux permet dans un premier temps de décentraliser le système par territoire.

Les agences, bien que pourvues d’une autonomie importante, sont tout de même redevables au ministère de la Santé et des Services sociaux par le biais d’entente de gestion qui vise une reddition de compte serrée.

Les agences, issues des anciennes RSSS Régies de la santé et des services sociaux, sont maintenant responsables de la gestion du réseau dans leur territoire.

Elles doivent dresser le portrait de santé de la population desservie, tout en étant responsables de la production de données sociodémographiques, sociosanitaires, socio-économiques, et de l’utilisation des services

.Le but étant de construire un portrait des caractéristiques populationnelles, dont le statut socio-économique, les maladies les plus fréquemment diagnostiquées et les habitudes de vie.

Les ASSS, dont le mandat de gestion sera renforcé en 2005, sont également responsables de l’intégration du réseau et des services entre la première et la troisième ligne qui se fait principalement par le biais de la fusion des établissements.

Question 32

2004 (RLS) Les réseaux locaux de services

Answer 32

• Gestion et coordination des services/territoire; intégration des services de 1 et 2 lignes;
• CSSS (CLSC, CHSLD, hôpitaux): offres de services/RLS, organisation et coordination des services, information, collaboration Inter Professionelles, etc.

Les objectifs liés à la mise en œuvre des RLS sont:

• D’assurer à la population l’accès à un large éventail de services de première ligne.
• De garantir, l’accès à des services spécialisés ou surspécialisés.
• De mettre en place des mécanismes de référence et de suivi, d’impliquer les divers professionnels
• De favoriser la collaboration des divers partenaires associés au domaine de la santé et des services sociaux.(collaboration IP)
• De nouvelles formes de concertation, de coordination et de coopération sont à établir avec d’autres acteurs dont l’action affecte la santé d’une population, qu’il s’agisse du monde municipal (transport, sécurité publique, loisirs), scolaire ou associatif (organismes sans but lucratif).

Question 33

2004 (CSSS) Les centres de santé et de services sociaux

Answer 33

Au coeur de l’ARSSS

Il incombe à ce nouvel établissement, issu d’une fusion des établissements publics (CLSC, centres d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD) et hôpitaux communautaires ) d’un territoire donné, de « faire vivre » le RLS.

8 mandats:

1. Définir le projet clinique et organisationnel pour le territoire, en collaboration avec les partenaires dont au premier chef les médecins, qu’ils appartiennent ou non à un GMF.
2. offrir une gamme de services généraux et spécialisés à l’ensemble de la population du territoire
3. Accueillir, évaluer, diriger et accompagner les personnes et leurs proches vers les services de santé et les services sociaux requis
4. Créer des conditions favorables à l’organisation des services médicaux généraux
5. Coordonner les services au palier local et convenir des ententes et mécanismes requis avec les différents partenaires pour assurer l’accès aux services
6. Prendre les dispositions nécessaires pour informer la population, la consulter, la mettre à contribution et connaître sa satisfaction à l’égard des services offerts et des résultats obtenus
7. Susciter et animer les collaborations intersectorielles
8. Convenir d’ententes de gestion et d’ententes d’imputabilité avec l’agence et lui rendre compte des résultats.

Question 34

2001-2007 Imputabilité des organisations

Answer 34

• Les régies régionales se voient dans l’obligation de produire un plan stratégique triennal d’organisation des services pour le ministre, ce qui a pour conséquence d’augmenter la surveillance et le contrôle des RRSSS sur les établissements dans l’avenir.
• La loi ordonne aussi la conclusion d’ententes annuelles de gestion et d’imputabilité entre le MSSS et les RRSSS.
• Le gouvernement clarifie ainsi la question de l’imputabilité des régions et des RRSSS : il s’agit dorénavant d’une imputabilité du bas vers le haut, d’une dialectique essentiellement administrative, par opposition à politique comme elle l’était – quoique toujours timidement – durant la décennie précédente.
• Ainsi, il n’y a plus au CA de la régie régionale de représentants des établissements issus de la population et élus au suffrage universel ni de représentants des municipalités comme c’était le cas depuis 1992.
• Ce sont maintenant, pour la quasi-totalité, des personnes nommées par le ministre après consultation du milieu. Il en va de même pour le (nouveau) président-directeur général nommé après consultation du milieu et du CA de la RRSSS.
• Les PDG de régies régionales correspondent dans les faits à des sous-ministres en région, qui doivent rendre compte de leur gestion directement au ministre et font partie de l’équipe de direction du MSSS.
• Dès lors, malgré la présence d’une personnalité juridique propre et bien qu’elles soient dirigées par des personnes nommées, les RRSSS s’inscrivent plus dans une logique de déconcentration que de délégation, comme ce fut le cas durant trente ans
• Enfin, un Forum de la population est créé afin d’assurer, à l’échelle régionale, la mise en place de différents modes de consultation de la population eu égard à sa satisfaction face aux services et à ses besoins en matière d’organisation de ces services.
• La loi impose le regroupement des CA d’établissements locaux et accroît aux CA la présence des membres issus de la communauté. Des ententes de gestion sont prévues entre la RRSSS et chacun des établissements de son territoire.

Question 35

2005 Les réseaux universitaires intégrés de santé (Ruis)

Answer 35

• Le projet de loi 83  crée également 4 réseaux universitaires intégrés de santé (Ruis), un par faculté de médecine.
• Les Ruis se partagent l’ensemble du territoire québécois et comptent chacun un CHU et des CH affiliés.
• Ils ont à recommander au ministre des « corridors » de services pour la médecine spécialisée et à soutenir les activités universitaires d’enseignement, de recherche et d’évaluation des technologies et des modes d’intervention

Question 36

2005 Le commissaire à la santé et au bien-être

Answer 36

Le commissaire a la responsabilité d’évaluer les résultats atteints par le système de santé et de services sociaux et de fournir à la population les éléments nécessaires à une compréhension globale des actions entreprises par le gouvernement eu égard aux grands enjeux dans le domaine de la santé et des services sociaux

Il donne des avis au ministre sur la façon la plus adéquate pour le ministre et les établissements de santé et de services sociaux :

1) d’informer la population des droits qui lui sont reconnus par la loi sur les services de santé et services sociaux, et
2) de sensibiliser les citoyens à leurs responsabilités corollaires face à leur santé et à l’utilisation des services offerts

Elle tente d’institutionnaliser le principe d’une responsabilité populationnelle, de subordonner ce principe à une gouvernance managériale et de réorganiser la production des soins et services en fonction des besoins des usagers plutôt que des intérêts immédiats des établissements et des producteurs de soins.

Question 37

2005 L’affaire Chaouili

Answer 37

• La cour suprême du Canada tranche en faveur d’un patient qui contestait l’interdiction de pouvoir contracter une assurance privée pour avoir accès à un service médical pour lequel il jugeait le temps d’attente déraisonnable dans le système public.
• Cette décision du plus haut tribunal du pays apportera de l’eau au moulin des tenants d’une participation plus importante du secteur privé en santé.
• Le jugement vise deux dispositions législatives du Québec concernant l’interdiction aux assureurs privés de vendre des contrats d’assurance (assurance duplicative) pour des services de santé assurés par les régimes publics d’assurance hospitalisation et d’assurance maladie.
• Le jugement a été fait en faveur du pation car le la cour estime que le système de santé lui-même viole le droit à la vie et à la sécurtié de la charte des droits et libertés des Canadadiens des usagers par des temps d’attentes déraisonnables.

Question 38

2006 Le Québec répond à l’affaire Chaoulli avec le projet de loi 33

Answer 38

• Cette législation encadre la qualité et la sécurité des interventions réalisées dans les cliniques privées. Elle ouvre aux CH (publics) la possibilité de s’associer à un centre médical spécialisé pour l’impartition de certains services médicaux et chirurgicaux, dont l’extraction de cataractes, le remplacement d’une hanche ou d’un genou ou tout autre traitement médical spécialisé déterminé par simple règlement du ministre
• Elle prévoit également la possibilité pour les assureurs privés d’inclure ces trois chirurgies dans les services couverts pour leurs clients, ce que l’on associe à de l’assurance duplicative
• Enfin, cette législation impose un délai d’attente maximal pour ces chirurgies – six mois –, passés lesquels le patient peut ensuite recevoir le service du privé, au Québec ou ailleurs, aux frais du régime public.

Question 39

Depuis 2007 : la tentation du privé

Answer 39

En 2007, Malgré les réformes majeures apportées au système de santé et l’injection massive de fonds depuis le début de la décennie, la situation en ce qui concerne le financement du système, l’accès aux soins ou encore la gouvernance demeure problématique.

En mai, afin d’examiner ces questions, le gouv mandate un groupe de travail présidé par Claude Castonguay, celui-là même qui avait mis en place comme ministre la réforme majeure de la fin des années 1960, mais qui dans les années récentes s’est fait le champion de la mise en place de contributions d’usagers et de l’ouverture à l’assurance privée

Question 40

2008 Le rapport Castonguay II

Answer 40

Il propose aux Québécois, de s’entendre autour de ce qui pourrait constituer un nouveau contrat social, visant à assurer la continuité d’un système auquel tous sont profondément attachés.

Le nouveau contrat social s’appuie sur un certain nombre de valeurs et de principes dans lesquels tous devraient se reconnaître.

6 valeurs

• L’universalité,
• la solidarité,
• l’équité,
• l’efficacité,
• la responsabilité
• la liberté

Ce dernier principe est une nouveauté dans le discours sur la santé au Québec.

Le rapport invite donc les citoyens à prendre comme engagement

• « d’assumer sa part de responsabilité à l’égard de sa propre santé et […]
• à contribuer au financement du système de santé en fonction de ses moyens et, de façon complémentaire, relativement à sa consommation de soins 

Au gouvernement, le groupe de travail fixe une limite quantitative aux dépenses du système public de santé en ajustant la croissance des dépenses publiques de santé à celle de la richesse. Ainsi, il recommande que la croissance des dépenses publiques de santé et de services sociaux passe de 6,5 % en 2008-2009 à 3,9 % sur un horizon de cinq à sept ans

Délimiter la couverture publique et établir des priorités avec Institut national d’excellence en santé (Iness).

• En vue d’améliorer l’accessibilité aux soins, le groupe de travail propose, entre autres, l’élargissement de la possibilité pour les citoyens de contracter une assurance privée et une utilisation accrue des équipements hospitaliers, en ouvrant la possibilité pour les hôpitaux publics de bénéficier de sources de revenus privées
• Le rapport dénonce un MSSS encore trop centralisé, accaparé par la microgestion et pas suffisamment orienté vers ses fonctions de planification et d’appréciation de la performance
• Pour les membres du groupe de travail, les agences doivent devenir des acheteurs de services sociaux et de santé auprès de l’ensemble des organisations publiques ou privées de leur territoire
• Quant aux CSSS, ils seront des gestionnaires de cas, libérés de leur rôle de prestataires directs de services de longue durée confié au privé
• Le rapport interpelle également la responsabilité de l’État fédéral qui est invité à assouplir les exigences contenues dans la loi canadienne sur la santé en matière de contribution d’usager et assurer un financement stable

Question 41

2009 La création de l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (Inesss)

Answer 41

La mission est de favoriser l’excellence clinique et l’utilisation efficace des ressources dans le système québécois

A pour principales fonctions d’évaluer les interventions et produire des recommandations et guides pour leur usage optimal.

N’inclue pas les service sociaux

Question 42

Les années 2010: un autre réforme

Answer 42

• Augmentation des ressources (contributions des particuliers)
• Améliorer la performance du système (efficience)
• Optimisation des services
• Productivité
• Technologie (dossier informatique patient)
• Améliorer l’efficacité

Question 43

Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux, QC (LMRSSS, 2015)

Answer 43

• Abolition des agences régionales (2 paliers)
• Fusion des établissements publics avec les agences pour chaque région sociosanitaire en 22 CISSS dont 9 CIUSSS
• Centres intégrés de SSS (CISSS): ‘offre de services intégrés, accessibles et complets selon besoin de la population d’un territoire donné’
• Structure et organisation du système de santé (MSSS, 2018)
• Réseau territorial de santé = intégration territoriale de santé et des services sociaux (proximité et continuité)
• Établissements de santé et des services sociaux
• Rôles de chaque entités (MSSS, 2018)

Question 44

Béland

Dépense en santé Québec

Answer 44

Les commissions, groupes de travail ou d’études choissisent leur statistiques

Selon la source gouvernementale retenue auparavant, les dépenses de santé au Québec absorbaient de 20,8 % à 43,4 % des dépenses de programmes et de 18,2 % à 36,0 % de leurs revenus .

Mais Béland dit qu’il est tout à fait faux de rapporter que les dépenses de santé “écrasent” les dépenses des autres composantes de l’activité de l’administration publique au Québec […] l’accroissement de la part des dépenses de santé par rapport aux ressources financières du gouvernement est dû tout autant à l’investissement en santé qu’à la réduction volontaire des impôts

Question 45

L’ idéologie managériale

Answer 45

Tous les projets de réforme – qu’ils se concrétisent ou non – contiennent des mesures visant à améliorer le management et la gouvernance du système de santé, ce que nous pourrions traduire par l’omniprésence de l’idéologie managériale.

Depuis quarante ans, tous les rapports soulèvent la question d’un ministère encore trop centralisé, accaparé par la microgestion (ne voient pas la grande image) et pas suffisamment orienté sur ses fonctions de planification et d’appréciation de la performance.

Question 46

L’idéologie affairiste

Answer 46

• Justice sociale et solidarité cèdent peu à peu le pas à l’approche basée sur les droits civils individuels plutôt que les droits sociaux collectifs.​
• Privatisation des systèmes de santé québécois et canadien et le renforcement de la logique marchande soutenue par des groupes puissants.
• Au Canada, le secteur médical et hospitalier privé n’avait pas pour fonction de remplacer l’offre publique, mais plutôt d’offrir certains services supplémentaires à ceux qui en ont les moyens.
• Cela change avec la non-assurance de plusieurs services diagnostiques et des règles plus souples sur ce qui peut être couvert par les assureurs privés ou facturé directement au patient par les médecins.
• La présence de la Charte canadienne des droits et libertés et le récent jugement de la Cour suprême sur l’affaire Chaouilli, risquent d’accélérer ce mouvement qui vient au premier plan et peu basculer l’idéologie managériale

Question 47

L’idéologie de l’équité et de l’humanisme

Answer 47

Cette idéologie s’oppose généralement à la l’affairiste et trouve davantage d’écho dans les réformes d’avant 2000, une préoccupation forte pour la justice sociale.

Massé et Morisset : « Plus que jamais, la dimension éthique en santé publique prendra de l’importance, puisqu’il faudra trouver un équilibre entre les droits et intérêts individuels et ceux de la communauté et de la société

Question 48

L’idéologie démocratique

Answer 48

• L’état des finances publiques inspire souvent le degré de décentralisation envisagé par les réformateurs. Au palier provincial, comme au palier fédéral, la régionalisation ou la dévolution des responsabilités ont été des manières pour les instances supérieures de se défaire de leurs obligations, de quitter l’arène politique quand la situation financière ne leur paraît plus favorable
• A contrario, quand une embellie des finances publiques s’annonce, on ne se prive pas pour centraliser à nouveau.
• La dimension démocratique se concentre surtout autour des droits des usagers, si on fait exception de l’épisode 1985-2000 où de réels efforts ont été faits pour favoriser la participation des citoyens à la gouverne du système.

Question 49

L’idéologie « santé des populations »

Answer 49

Comme la précédente, cette idéologie confronte les acteurs du système de soins à des actions qui débordent son cadre habituel.

L’intégration d’activités de surveillance, de prévention et de promotion de la santé de la population par le biais des DSC, puis des DRSP, la création de l’INSPQ et d’une direction de la santé publique au MSSS, les tentatives de développement de services de première ligne incluant ce type d’activités se situent dans cette idéologie.

La santé publique exerce de la sorte une force centrifuge sur le système de soins. De la même manière, l’article 54 de la loi sur la santé publique qui permet au ministre de la santé et des services sociaux « de donner aux autres ministres tout avis qu’il estime opportun pour promouvoir la santé et adopter des politiques aptes à favoriser une amélioration de l’état de santé et du bien-être de la population » rapproche encore davantage la santé publique d’une mission sociale que certains ne sont pas prêts à lui concéder.

Question 50

Enjeu des réformes

Médecins

Answer 50

La réforme Castonguay-Nepveu, a donné au médecin un statut autonome, même si ils font parti des services de santé is ne sont pas sous l’autorité des services de santé. Les médecins, bien que rémunérés par la RAMQ depuis 1969, conservent une grande autonomie que les gouvernements tenteront en vain de baliser à partir des années 1980, tant en ce qui concerne le cadre que le lieu de leur pratique.

Pour Tuohy, le pacte fondamental entre l’État et les médecins, qui consiste à leur laisser une autonomie importante malgré un financement entièrement public dans les systèmes de santé des provinces canadiennes, continue de marquer fortement la capacité des gouvernements des provinces à transformer leur système de santé malgré les réformes successives 

Pour Marc Renaud, malgré les slogans qui, à un moment, ont fait croire à une réforme fondamentale du secteur de la santé au Québec, celle-ci se résume à une certaine réallocation des ressources entre divers groupes élitistes, au premier chef les nouvelles élites technocratiques et les médecins

Près de trente ans plus tard, la profession médicale tient toujours une place à part dans le processus de régulation, de sorte que les responsables du système de santé les consultent avant toute décision importante, notamment quand il s’agit de réformes. Pour Forest et Bergeron, cette consultation aurait même un caractère obligatoire.

Question 51

Enjeu des réformes

Answer 51

Cette pléthore de réformes consécutives ne laisse pas assez de temps aux acteurs sur le terrain pour les appliquer.

Par exemple, Les RLS, une évaluation exhaustive en arrive à la conclusion qu’un délai de trois à quatre ans s’est avéré insuffisant pour simplement évaluer les changements amorcés par les CSSS et leurs partenaires du RLS.

Alors que le gouvernement annonce déjà une nouvelle révision de la gouvernance du réseau

Les changements structurels sont très peu sensibles aux processus et au temps que commandent des changements de pratiques et des changements dans les modes d’organisation des services.

Il y a un déséquilibre entre les efforts consentis pour connaître le motif des changements et les moyens de les réaliser, l’efficacité des mesures proposées est souvent peu soutenue par des faits. par exemple la décentralisation ou la fusion des services.

Depuis cinquante ans, les réformes du système de santé ont été nombreuses au Québec. Malgré une certaine continuité dans les modifications de structures proposées d’une réforme à l’autre, les fruits attendus en termes d’amélioration de l’efficacité et de l’efficience du système ne se sont pas matérialisés. Au contraire des structures, d’autres aspects importants du système comme le statut des médecins et les modalités de paiement des dispensateurs ont peu évolué.

Question 52

Conclusion

Answer 52

L’ analyse historique de l’évolution du réseau des services de santé et des services sociaux au Québec nous enseigne que les problèmes de financement ont toujours été des déterminants importants de son évolution.

S’il est vrai que l’évolution de la société québécoise et celle des besoins de sa population déterminent en bonne partie l’évolution des services de santé et des services sociaux, il n’ en demeure pas moins que cette évolution est largement influencé e par la problé matique du financement.