COURS 4-Évaluation des habiletés fonctionnelles à l'alimentation Flashcards
Nommez les 3 définitions de la dysphagie
Une difficulté à avaler
Un trouble de la déglutition
une déficience émotionnelle, cognitive, sensorielle et/ou motrice causant une difficulté dans le transfert d’une substance de la bouche à l’estomac, et qui résulte en une difficulté à maintenir une hydratation et nutrition suffisante, en plus d’amener un risque d’étouffement et d’aspiration. (ex: de déficience émotionnelle: quelqu’un qui souffre d’anxiété, car il a peur de s’étouffer.)
Quelles sont les 3 répercussions associé à la dysphagie ?
Complications pulmonaires: -pneumonies d’aspiration - obstruction des voies respiratoires/décès
Dénutrition et déshydratation: - diminution de la masse musculaire et de la fonction motrice (=impact fonctionnelle, sur la réadapation, etc.) - diminution du niveau d’endurance/énergie -Impact sur la cognition- Détérioration de la dysphagie (cercle vicieux: dénutrie= risque de dysphagie et dysphagie = risque de dénutrition) - Vulnérabilité au infections (système immunitaire affaiblie)
Conséquences socioaffectives: -Impact de la dysphagie au niveau psychologique pour le client, de même que pour ses proches. - Impact sur la qualité de vie (les conséquences socioaffectives sont + importante que les risques) - Détresse, isolement, anxiété, dépression, etc. (ex: gens qui vivent difficilement avec les impacts de la dysphagie. Ex: Peur de se réétouffer, peur que ça aille dans leur poumon, difficulté d’acceptation ex : gavage/ différentes textures… Rester vigilent PEO : regarder les roches = charge/anxiété)
Quelles sont les 4 choses que que le dépistage de la dysphagie doit être ?
Facile à administrer
Suffisamment précis
Rapide (qlq minutes)
Peu coûteux (temps et ressource)
Quelles sont les 4 choses que que le dépistage de la dysphagie doit permettre de faire ?
Discriminer la présence ou non d’une probable de dysphagie (Pass ou Fail)
Indiquer la présence de risques si poursuite de la méthode d’alimentation actuelle
Déterminer de l’admissibilité à une évaluation plus approfondie : référence aux professionnels
Qui peut faire un dépistage de la dysphagie ?
Peut être administré par n’importe quel professionnel de la santé compétent
L’évaluation de la dysphagie devra être inclus dans ?
l’évaluation globale initiale de la personne âgée ( et/ou clientèle à risque ex: TCC, AVC, déconditionnement, intubation. Pas encore instauré beaucoup au Québec encore)
Qu’est ce qu’on regarde dans l’évaluation de la dysphagie ?
Niveau d’éveil / capacité à participer
Observation globale des fonctions oro-pharyngées
Reconnaissances des signes courants de dysphagie
Inclue un test de gorgée d’eau selon un protocole
Quels sont les avantages et les inconvénients des outils de dépistage?
Avantages:
- Rapide, bref et simple à administrer
- Qualités métrologiques intéressantes
Inconvénients:
- Ne documente pas l’origine et le degré de l’atteinte
- Ne permet pas de planifier un plan d’intervention
- Documente souvent uniquement la déglutition avec de l’eau (pas solide, pas de multiphase)
Comment procéder à la cueillette de données lors de l’évaluation clinique ?
Relevé de dossier médical (actuel et antérieur)
Entrevue avec le client (Questionnaire EAT-10) insérer screenshot diapo 22
Entrevue avec ses proches
Entrevue avec le référent (ex: médecin, physio, nutritionniste, infirmière, etc.)
Entrevue avec le personnel de soin (ex: PAB)
Comment se fait l’histoire de la dysphagie ?
Description des Sx par le patient
Modifications apportées à l’alimentation / façon de s’alimenter
Mode d’administration des aliments (TNE, Seringue)
Perte de poids / dénutrition
Dentition, soins dentaire (autonomie, fréquence)
Histoire médicale :
Respiratoire (MPOC, oxygénodépendance, ATCD pneumonie LID), Cardiaque, Neuro (mx dégénérative, AVC, TCC, TNCM, etc.), Gastro (RGO) , Sphère ORL (néo avec radiothérapie, chirurgie, etc.)
Médication -Note dossier d’autres intervenants (ex : diététiste)
Quelles sont les attentes du clients lors de la cueillette de données?
Désirs face à l’alimentation
Swallowing quality of life questionnaire (SWAL-QOL)
Quelles sont les trois autres chose à prendre en compte durant la cueillette de donnée, mise à part, l’histoire de la dysphagie et les attentes du client ?
- Attentes des proches
- Profil occupationnel- Habitudes et routine en regard à l’alimentation
- Facteurs environnementaux
Qu’est ce que l’évaluation MOP ?
Évaluation directe du mécanisme oral- périphérique (MOP) et des composantes qui l’influencent. (P-E-O)
Comment se déroule l’évaluation du mécanisme oral- périphérique et des composantes qui l’influencent ?
- Évaluation du faciès
- Inspection des structures de la cavité orale :
- Dentition, occlusion dentaire
- Hygiène bucco-dentaire
- Configuration palais dur-mou
- Amygdales
- Salive - Évaluation de la fonction NMS
- Évaluation des mouvements / force / tonus / sensibilité des structures : mandibule, lèvres, langue, joues, palais mou
- Réflexes
- Indices sur la fonction pharyngolaryngée
- Évaluation sensorielle (au besoin)
- Évaluation du contrôle postural et du positionnement (effets sur la déglutition)
- Statut respiratoire: -Qualité de la respiration et saturométrie
- Embarras et gestion des sécrétions (une personne incapable de gérer ses sécrétions signifie que le mécanisme de protection des voies respiratoires est plus faibles = risque que les sécrétions aillent dans les poumons)
- Coordination respiration / déglutition
- Test du miroir : pour voir si c’est assez étanche. Miroir sous le nez et demander d’arrêter de respirer. Observer s’il y a de l’air qui s’échappe - Qualité vocale
- Mécanisme de protection des voies respiratoires.
- Prise en compte des habiletés cognitives sur la déglutition lors de l’évaluation du MOP
Qu’est que l’auscultation cervical permet de documenter ?
La respiration vs la déglutition
Qu’est ce qu’un bruit aspiration ?
Une altération du bruit lors de la déglutition
Est ce que l’auscultation cervical identifie la cause du problème ?
non
Vrai ou faux ? il n’est pas nécessaire d’avoir une formation/expérimentation requise afin de reconnaitre les bruits anormaux lors de la déglutition ?
FAUX
VRAI OU FAUX ? l’auscultation cervicale est facile à utiliser mais très dispendieuse ?
FAUX! oui elle est facile à utiliser mais elle est également peu dispendieuse
Quelles sont les limites de l’évaluation au chevet ( auscultation cervicale) ?
Pas de visualisation larynx, pharynx et oesophage
Présence de résidus
Coordination respiration
Qu’est que l’auscultation cervical permet d’identifier ?
Les difficultés et les forces au niveau des habiletés fonctionnelle et planifier la suite de l’évaluation selon les observation réalisées.
Quelle est l’hypothèse initiale de la saturométrie ?
Une diminution de staturation d’oxygène pulsé (SPO2) serait associée à la présence d’aspiration
Que signifie que le SPO2 inférieur à 90%
Indicateur d’une possible vulnérabilité/ précarité sur le plan respiratoire
VRAI ou FAUX ? Selon la revue systématique : Les évidences actuelles supportent l’utilisation de la saturation d’oxygène pulsée pour détecter l’aspiration
FAUX!!
Les évidences actuelles ne supportent pas l’utilisation de la saturation d’oxygène pulsée pour détecter l’aspiration
VRAI OU FAUX ? L’outil (saturométrie), utilisé en combinaison à l’évaluation clinique, pourrait augmenter la valeur prédictive
VRAI!!
L’avantage à son utilisation: la tolérance à l’effort respiratoire requis pour l’ingestion d’aliments
Quand est réaliséle test de la gorgée d’eau ?
Lors du test de dépistage initial, mais aussi très souvent réalisé également lors de l’évaluation clinique au chevet. Ce qui peut être intéressant de contraster les observations de l’équipe
Le test de la gorgée d’eau contribue à quoi ?
- L’évaluation fonctionnelle (simulation vs réalité?)
- MOP
- Gestion des risques
- Détermination de la suite de l’évaluation
Quelles sont les questions que l’on se pose si on doit poursuivre ou non vers les essaies alimentaires ?
- Est-ce que le client est suffisamment éveillé, alerte et capable de faire l’objet d’une évaluation fonctionnelle des capacités à s’alimenter ?
- Est-ce que le client a la capacité de maintenir un contrôle suffisant du tronc et de la tête
- Est-ce que le client démontre un contrôle lingual lui permettant de former un bolus cohésif et le propulser à travers la cavité orale ?
- Est-ce que le larynx est suffisamment mobile pour s’élever rapidement avec force durant la déglutition ?
- Est- ce que le client peut gérer sa salive (contrôle salivaire) ?
- Est-ce que le client présente une toux productive, suffisamment forte pour lui permettre de se dégager dans l’éventualité où un aliment pénétrait dans les voies respiratoires ?
Quels sont les facteurs de risques à l’évaluation clinique vs l’aspiration silencieuse
- Statut fonctionnel atteint
• Dépendance à l’alimentation et/ou aux soins de bouche
• Non-ambulant - Délirium
- de 75 ans
- Intubation endotrachéal prolongée (IET)
• Pour assister respiration. Risque de dysphagie après 24 à 48h. Traverse les cordes vocales. Ergo = rééducation déglutition - Atteinte neurologique aiguë
- Intubations multiples
- Utilisations multiples
d’appareils endotrachéaux - Volume dépendant : 90cc
Selon une revue systématique, quels sont les 4 paramètre principaux associé au risque d’aspiration ?
- Force linguale diminuée
- Excursion hyoïdienne (élévation du larynx)
- Patrons respiratoires *** (Le + important)
- Résidus pharyngés
Qu’est ce qu’on fait durant les essais alimentaire ?
• Texture / consistance jugée la plus sécuritaire pour débuter
o Gestion des risques
- Observation des phases pré-orale et orales
- Phase pharyngée : indices ?
- Nombre de bouchées / gorgées selon le raisonnement clinique
- Souvent recommandé de faire 2-3 essais / texture afin d’obtenir un portrait + fiable
- Déterminer de la pertinence / indication de réaliser une observation de repas
Qu’est ce qu’on fait durant l’observation de repas ?
- S’alimenter = activité dynamique
- Durée vs efforts déployés
- Autonomie et habiletés fonctionnelles
- Interactions mutuelles entre les caractéristiques des aliments
a. Température et texture. Ex: patate pilé froide vs chaude = PAS la même texture - Indices d’apport nutritionnel inadéquat (ex: fatigue, refuse de continuer)
- Sécurité
- Efficience de la prise alimentaire
- Stratégies compensatoires (initiées par le client, proposées par le clinicien) ex: dérhumé, tendance à boire après chaque bouché, prendre plus son temps, etc.
- Environnement
Expliquez moi la phase pré-orale.
- Phase anticipatoire
- Inclue tous les gestes permettant d’amener la nourriture à sa bouche
- Mode d’ingestion / manière de s’alimenter (Dépendance à l’alimentation = facteur de risque de pneumonie d’aspiration)
- *Formulaire d’évaluation de l’alimentation (annexe 2)
- *Document d’Accompagnement au formulaire d’évaluation de l’alimentation (annexe 1) Sections I-II-III
Expliquez moi la phase de préparation orale.
- Ouverture / fermeture de la bouche
- Préhension labiale
- Mastication
- Formation du bol alimentaire
- Temps de préparation
- Perception des saveurs / température
- Écoulement hors de la bouche
**Ne pas oublier l’impact de la dentition, des caractéristiques des aliments, du contrôle respiratoire et même de la cognition.
Expliquez moi la phase orale de transport.
- Force labiale suffisante pour permettre de garder l’aliment en bouche
- Capacité de la langue à propulser le bol alimentaire
- Capacité à maintenir le bolus sur la langue et éviter une dispersion en bouche
- Initiation du réflexe de déglutition
- Déglutition fractionnée ou non
- Résidus après déglutition
- Impact des caractéristiques des aliments
Expliquez moi la phase pharyngée et signe/ symptômes importants.
- Douleur / brûlure à la déglutition (odynophagie)
- Sensation de nourriture qui colle
- Élévation du cartilage thyroïdien
- Qualité vocale en cours de repas
- Capacité de déhrumage
- Toux volontaire
- Toux réflexe
Expliquez moi la composante physique en lien avec l’alimentation ?
- Contrôle postural / mobilité cervicale, positionnement.
- Dominance, dextérité, capacité préparer cabaret (ouvrir contenants), préhension, coordination (tremblements), mvt +sensibilité Ms, motricité, tonus, réflexes.
- Traitement de l’info sensorielle
- MOP (capacité former / propulser le bolus, résidus oraux, élévation laryngée - amplitude et coordination, impact respiration)
- Fatigabilité, tolérance, qté aliments ingérés / délaissés
- Signes de difficultés : stases / résidus, écoulement labial, changement de voix, dérhumage, toux, changement respiratoire
Expliquez moi la composante cognitive en lien avec l’alimentation ?
- État d’éveil (début, en cours, fin de repas)
- Formuler le but de manger
- Planifier, initier, ajuster ou corriger le geste moteur et nécessaire à l’alimentation
- Capacité à prendre une décision
- Compréhension du contexte
- Reconnaissance des aliments
- Localisation / repérage (balayage visuel)
- Aspect comportemental
- Perception de sa dysphagie / niveau de conscience des risques
- Identification et mise en place de manœuvres pour vidanger la bouche / dégager les voies respiratoires
- Interprétation + jugement quant à la vitesse d’entrée d’un liquide en bouche
Expliquez moi la composante affective en lien avec l’alimentation ?
- Motivation
- Peurs / craintes / inquiétudes
- Capacité à s’adapter, à supporter les conséquences de la dysphagie
- Capacité à mobiliser ses forces personnelles pour l’atteinte d’un but
- Comportement
Expliquez moi la composante d’environnement en lien avec l’alimentation ?
- Table, fauteuil, ustensiles adaptés ou autres aides techniques
- Stimuli, bruits, distraction vs stimulation
- Contexte de la prise des repas, collation, médication (garderie, école, domicile, résidence, centre de jour, etc.)
- Aspect social des difficultés à l’alimentation
- Niveau d’assistance et degré d’aisance de l’aidant
- Éléments culturels
- Barrière institutionnelles vs facilitateurs
Quels sont les signes et symptômes à surveiller lors de l’évaluation ?
- Difficulté à expectorer / gérer les sécrétions
- Dysphonie
- Dysarthrie
- Lenteur / difficulté formation bol, résidus
- Écoulement labial
- Diminution amplitude élévation laryngée, délai /retard élévation laryngée
- Déglutition bruyante
- Voix mouillée*
- Déglutitions multiples
- Toux/ dérhumage post-déglutition vs retardés
- Sensation stages pharyngées
- Régurgitation, nausées, vomissement
**Est-ce que la performance du client est fluctuante dans le temps ?
Qu’est ce que le ÉCIM ?
C’est une outil d’évaluation ergothérapique.
Il évalue 43 éléments, scores/129 o Positionnement o Alimentation autonome o Ingestion des liquides o Ingestion des solides o Habiletés avec les textures : solides o Habiletés avec les textures : liquides
Prédicteur de complications pulmonaires et de mortalité
Quels sont les impacts de la TNE ?
Supplément lorsque prise orale insuffisante ou non sécuritaire (dénutrition)
Fréquent chez la clientèle hospitalisée en pédiatrie
Controverse quant à l’impact réel sur la déglutition et les risques d’aspiration
Évaluation de repas et quoi d’autres ?
Évaluation de la prise de la médication.
Évaluation à l’hygiène buccale.
Pourquoi l’évaluation de l’hygiène buccale est importante ?
car celle-ci a un impact de la fonction orale-motrice sur la capacité à réaliser ses soins bucco-dentaires de façon sécuritaire.
Le test de la gorgée d’eau devrait être réalisé à quel moment ?
Seulement après l’hygiène buccale pour diminuer les risques pour l’usager.
Pourquoi il est important pour les ergothérapeutes d’évaluer l’observation de la prise de la médication ?
L’ergothérapeute doit statuer sur la présence des pré-requis qui sont reliés à la prise de Rx per os.
L’ergo pourrait également signaler au prescripteur de la médication des modifications aux paramètres de la prescription qui faciliteraient la déglutition
Quels sont le but de l’évaluation instrumentale ?
- Évaluer la physiologie et biomécanique de la déglutition
- Déterminer la sécurité et l’efficacité de l’alimentation par voie orale
- Détecter la présence de pénétrations laryngée ou d’aspirations silencieuses
- Déterminer des textures et consistances appropriées
- Identifier les effets de manoeuvre/stratégies compensatoires
- Planifier l’approche d’intervention en réadaptation
Comment se déroule le VFS (vidéofluoroscopie de la déglutition)
- Ciné de déglutition ou gorgée barytée modifiée (GBM)
- Réalisée en présence d’un radiologiste et technicien en radiologie
- Temps pharyngé de plus de 5 secondes est fortement corrélé avec un risque de pneumonie d’aspiration.
Quelles sont les forces (8) de la vidéofluoroscopie de la déglutition ?
- Identifier les structures au repos (anomalies)
- Visualiser (séquences animées d’images) les phases orale, pharyngée et œsophagienne
- Évaluer la physiologie et la coordination de la déglutition
- Identifier et interpréter l’impact d’une déglutition anormale (pénétration, aspiration, résidus/stases)
- Objective les fausses routes et le moment auquel elles se produisent
- Détecter les aspirations silencieuses
- Évaluer les effets de la posture, manœuvres compensatoires et stimulation sensorielle pour améliorer la sécurité et l’efficience de la déglutition
- Documenter la fonction du sphincter crico-pharyngien
Quelles sont les limites (7) de la vidéofluoroscopie de la déglutition ?
- Doit déplacer le client pour l’examen (ex. : contexte de soins intensifs, l’état du patient est moins stable)
- Aucune évaluation phase pré-orale/environnement d’examen contrôlé
- Modification des textures/consistances lorsque mélangées au baryum
- Exposition radiologique
- Temps limité : ne permet pas de voir l’impact de la fatigue
- Aspiration baryum –> impact possible sur la santé
- Vu à un moment précis –> fluctuation à considérer (fatigabilité, motivation, cognition, environnement)
Quand le FEES est particulièrement indiqué ?
o Structures anatomiques de la cavité nasale, du pharynx et du larynx doivent être visualisées
o Doute sur l’intégrité sensorielle des structures pharyngo-laryngées, la protection des VR et l’impact de la fatigue
Avec quel professionnel le FEES doit se faire ?
En présence d’ORL avec nasopharyngolaryngoscope flexible.
Qu’est ce qui est souhaitable de fournir au client après un FEES ?
Souhaitable de fournir une rétro visuelle par caméra au client.
Quelles sont les forces du FEES ?
- Permet de visualiser : cavité nasale, voile du palais, structures de l’oropharynx, hypopharynx, larynx (incluant mobilité des CV), entrée de la trachée
- Objective présence d’œdème, érythème, anomalie des muqueuses
- Documente mécanismes de protection des VR
- Détecte les pénétrations, aspirations (ex. : silencieuses) et autres particularités associées à la dysphagie pharyngée
- Détecte résidus valléculaires et dans sinus piriformes
- Évalue les effets de la posture, manœuvres compensatoires
- Évalue effets du changement de la viscosité et du volume du bolus
- Évalue impact fatigue sur la fonction de la déglutition
- Peut se faire au chevet; suivis peuvent être fréquents
- Pas d’exposition radiologique ni baryum si aspiration
Quelles sont les limites du FEES ?
- Pas de visualisation de la phase orale
- Impact présence endoscope lors de la déglutition
- Visualisation + difficile à la phase pharyngée (« perd » l’image)
Quand la PAS (pénétration aspiration scale) est utilisée ?
Utilisé lors de VFS ou FEES
Qu’est ce que la PAS ?
Échelle multidimensionnelle, ordinale à 8 points
elle décrit la profondeur de l’invasion du bolus/pénétration et aspiration
Elle regarde la réaction de la personne: si elle expulse ou non
Quelle est la limite de la PAS ?
Ne quantifie pas le % d’aspiration et le temps de réaction
Quel est le but de l’outil STAND ?
- Discriminer la présence ou non de dysphagie (seulement pour les patients ayant subi un AVC)
- Prévenir les complications
- Cibler les usagers nécessitant une évolution + complète en référant à l’équipe multidisciplinaire de dysphagie
Qui peut réaliser le dépistage avec l’outil STAND ?
infirmière
Combien de temps dure le dépistage avec l’outil stand ?
5 à 10 minutes
Quelles sont les sections de l’outil STAND ?
évaluation initiale, essais cliniques de la déglutition condition préalables au dépistage et résultat du dépistage
Quelles sont les avantages de l’échelle de niveau de sévérité de la dysphagie ?
- Aide à décrire et quantifier la dysphagie
- Facilite l’émission de recommandations concernant les textures/consistances
- Permet d’objectiver l’évolution de façon mesurable
- Uniformisation du langage
À quoi sert la DOSS ?
Quantifie la sévérité fonctionnelle de la dysphagie
Quels sont les 3 aspects de la DOSS ?
- Niveau d’indépendance: 7 niveaux basés sur la Mesure d’Indépendance donctionnelle MIF
- Mode d’alimentation (PO vs NPO):3 niveaux
- Restriction consistances
VRAI OU FAUX ? la DOSS permet de faire des recommandations ?
VRAI
Quelle est la limite de la DOSS ?
Pa de définition complète des termes –>peut laisser place à la subjectivité
Quel niveau de la DOSS signifie une alimentation PO (diète normale) ?
Niveau 7: normal dans toutes les situations
Niveau 6: Limite au niveau fonctionnel / indépendance modifiée
Quel niveau de la DOSS signifie une alimentation PO (diète et/ou indépendance modifiée) ?
Niveau 5: Dysphagie légère: légère supervision, possibilité d’une restriction pour une consistance
Niveau 4: Dysphagie légère à modérée : rappels verbaux/ supervision intermittents, restrictions pour 1 à 2 consistances
Niveau 3: Dysphagie modérée: assistance complète, supervision ou utilisation de stratégies, restriction avec au moins 2 consistances
Quel niveau de la DOSS signifie une alimentation non-orale nécessaire ?
Niveau 2: Dysphagie modérée à sévère: assistance maximale ou utilisation de stratégies compensatoires avec alimentation PO partielle seulement (tolère seulement 1 consistance avec utilisation importante de stratégies compensatoires)
Niveau 1: (NPO): incapable de tolérer aucune consistance sécuritairement
Qu’est ce que la MASA permet de faire ?
Permet de quantifier le risque de dysphagie et d’aspiration
permet d’émettre des recommandations sur les textures et les consistances.
Le MASA est prédicteur pour quoi ?
Prédicteur d’aspiration chez les personnages âgées
Prédicteur de mortalité et récurrence de pneumonie chez les personnes âgées –>plus le niveau de dépendance est élevé, plus il va avoir un risque de pneumonie d’aspiration
VRAI OU FAUX ? le MASA est rapide, facile, fiable et valide
vrai
Un score MASA DYSPHAGIE de 178-200 est égale à quel niveau de sévérité ?
Aucune problématique détectée
Un score MASA DYSPHAGIE de 168-177 est égale à quel niveau de sévérité ?
Léger
Un score MASA DYSPHAGIE de 139-167 est égale à quel niveau de sévérité ?
Modéré
Un score MASA DYSPHAGIE de <138 est égale à quel niveau de sévérité ?
Sévère
Un score MASA ASPIRATION de 170-200 est égale à quel niveau de sévérité ?
Aucune problématique
Un score MASA ASPIRATION de 149-169 est égale à quel niveau de sévérité ?
Léger
Un score MASA ASPIRATION de 141-148 est égale à quel niveau de sévérité ?
Modéré
Un score MASA ASPIRATION de <140 est égale à quel niveau de sévérité ?
Sévère
Quelle est l’analyse ergothérapique de l’évaluation de la dysphagie ?
- Vise à statuer sur les habiletés fonctionnelles à s’alimenter -» priorité en tant qu’ergo
- Qualifier le niveau de fonctionnement occupationnel à l’alimentation (niveau de sévérité)
- Facteurs causaux (liens PEO)
- Type : orale, pharyngée, haute (orale et/ou pharyngée) ou basse (œsophage seulement)
- Sévérité de la dysphagie : légère, modérée, sévère
- Étiologie : neurologique, structurelle et comportementale/cognitive
- Sécurité alimentaire per os
o Risques reliés à l’alimentation / niveau de tolérance - Force et désirs du client
- Potentiel de réadaptation (approche compensatoire, réadaptation, mixte)
o Permettra d’élaborer le PI + recommandations
PRENDRE EN CONSIDÉRATION LES ATTENTES DU CLIENT
