cours 4: contre-indications, effets 2nd NMSK, populations spéciales Flashcards
V ou F
la liste de contre-indications est basées sur les médicaments. La plupart des contre-indications seront donc absolues.
F
Il n’existe pas de liste de contre-indications basées sur les médicaments
La plupart des contre-indications seront donc RELATIVES et non absolues
Anticoagulant vs antiplaquettaire
L’un agit sur la coagulation (facteurs de coagulation, cascade protéolytique qui produit de la fibrine; caillot = fibrine + plaquettes + globules rouges)
L’autre agit sur l’agrégation plaquettaire (adhésion des plaquettes entre elles et avec l’endothélium)
Aussi à distinguer des agents thrombolytiques, qui dégradent les caillots déjà formés
nommer 2 anticoagulant
Warfarine (Coumadin)
Héparine
HBPM (dalteparine – Fragmin, exonaparine – Levonox, tinzaparine - Innohep, nadroparine – Fraxiparine)
Héparinoïde (danaparoïde – Organan)
Inhibiteurs du Xa par activation d’antithrombine : (fondaparinux – Arixtra)
Inhibiteurs directs du Xa (apixaban – Eliquis, Rivaroxaban – Xarelto, edoxaban - Lixiana) ou de la thrombine (dabigatran – Pradaxa)
donner 2 anti-planquettaires
Clopidogrel Plavix
Ticlodipine Ticlid
Prasugre Effient
Ticagrelor Brilinta
quand est-ce qu’on prescrit des des anti-plaquettaire
Quand il y a un risque de thrombose!
Historique de thrombose/embolie, AVC, infarctus
Après une chirurgie cardiaque, vasculaire (valves, stents, angioplasties, etc.)
Aussi (plus court terme) après chirurgie orthopédique, surtout du genou et de la hanche
Ce sont donc souvent des patients qui présentent déjà un risque cardiovasculaire important, peu importe leur médication
AAS- aspirine: attention à quoi pour les tx chiro ?
ecchymoses avec travail musculaire
AAS- aspirine: pourquoi prendre ça?
Prévention d’angine (instable) ou infarctus
Réduit les risques de ré-infarctus, d’AIT et AVC
Diminue la mortalité dans les cas d’infarctus aigu
si aspirine pas assez puissant, on donne quoi? et attention à quoi avec ceux-ci ?
plavix et ticlid
Anti-plaquettaire / autre voie
Blocage de l’agrégation plaquettaire activée par l’ADP (antagonistes de récepteur ADP)
Mais plus d’effets secondaires : ecchymoses, saignement prolongé (coupure), pétéchies, etc.
V ou F
héparine
A)Requiert la présence d’antithrombine (augmente x1000 sa capacité d’inactiver la thrombine IIa et le facteur Xa
B) permet la stabilité des caillots
C) Généralement donné à l’hôpital
D) Administration sub-lingual
E) Index thérapeutique large, demi-vie en moyenne 1.5h
F)Dosage régulier (aPTT) – temps de céphaline ou de thromboplastine partielle (voie intrinsèque): normal =20-40sec (1.5-2.5 x augmenté)
G)Risque d’ostéopénie après 6 mois
H)Souvent utilisé en attente d’action d’autres AC
A) V
B) F empêche
C)V
D) F Administration sous-cutanée (1-2h avant d’agir) ou I.V. (urgence)
E)F étroit
F)V
G) F 3 mois
H) V
V ou F
HBPM (LMWH)
A)Inhibition plus marquée du facteur Xa
B)Avantages: demi-vie +/- 8h,
C) meilleure biodisponibilité
D)effet plus difficile à prédire que l’héparine non fractionnée
E) plus difficile d’administration (besoin de faire dosage régulier)
F)Administration sous-cutanée aux 12 heures
G)Post-opx : jusqu’à mobilité
A) V
B)F 4h
C)V
D) F facile
E)F plus facile d’administration (pas nécessaire de faire dosage régulier)
F)V
G)V
V ou F
Tous les médicaments ont une longue liste d’effets secondaires possibles et plusieurs de ces effets sont de nature NMS
V
nommer des effets secondaires NMS
Douleur articulaire, douleur musculaire, perte de densité osseuse, céphalées, étourdissements, neuropathies/paresthésies, etc.
Souvent des effets NMS multiples pour un même médicament
nommer les 4 approches des effets secondaires NMS
Approche probabiliste : fréquence de l’effet secondaire
Approche temporelle : vs prise ou modification
Approche globale : changement de l’état général?
Approche médicale : est-ce réglé par le retrait?
approche temporelle des effets secondaire NMS: plus fréquent quand ?
Plus fréquent en début de prescription: Premier mois en général (rare après 3 mois)
OU après une modification de dose ou de molécule
OU après l’ajout d’un nouveau médicament
Le symptôme s’est développé quand?
approche globale des effets secondaire NMS: quoi questionner ?
Nouvelle condition de santé
Changement habitude de vie
Changement nutritionnel (coupe gluten, lait, etc)
Circonstance particulière / stress
conditions qui devraient attirer l’attention concernant l’ostéopénie / ostéoporose (4 principales,+ autres..)
Conditions inflammatoires
Conditions de malabsorption intestinale
Historique d’anorexie
Conditions endocriniennes / métabolisme Ca/VitD
Mais aussi :
Historique de cancer du sein / prostate
Diabète type II
Contraception
Épilepsie
Problèmes thromboemboliques
Santé mentale
Conditions gastro-intestinales
HIV
Greffes
pourquoi glucocortico = Principale cause d’ostéopénie liée aux médicaments ?
-Diminution de l’absorption de Ca intestinal
-Diminution de réabsorption tubulaire de Ca
-Induction de réponse parathyroïdienne secondaire qui augmente le remodelage osseux:
Diminution de formation osseuse (Ostéoblastes moins actifs et moins de différenciation), Augmentation de la résorption osseuse (Ostéoclastes plus actifs , Action indirecte sur le métabolisme osseux)
-Perte rapide et précoce de densité
-Cible surtout l’os trabéculaire: Colonne lombaire et hanche sont ciblées
à quelles dose on s’inquiète (glucocortico) ?
5mg prednisone/jour pour 3 mois = base de référence
Les 3 mois n’ont pas à être consécutifs dans l’année
Dès 2.5mg/jour le risque augmente
7.5mg/jour : risque 2 à 5 x plus grand
10mg/jour : risque jusqu’à 17 x plus grand
Autre étude : 2 mois à 40mg/jour = risque lombaire
Que doivent faire les patients avec ostéopénie avec glucocortico ? (5 recommandations)
Ont souvent déjà des recommandations de base:
Calcium et vitamine D
Activité physique
Cessation tabagique
Réduction alcool
Attention alimentation en général
À renforcer!
facteurs de risque des glucocortico
ostéonécrose (surtout injection)
blessure tendineuse (tendon Achille ++, épaule)
myopathie
faiblesse proximales, atrophie musculaire
précautions à prendre pour gens qui prennent des glucocortico
Ajustements…?Mobilisations et tractions douces, Attention aux contacts
Tissus mous : attention fragile! Ecchymoses plus fréquentes, guérison plus lente, exercices prudents
Attention hygiène des mains, table, etc.
nommer des Statines
Simvastatine Zocor
Atorvastatine Lipitor
Rosuvastatine Crestor
Etc. (-statine, Elisor, Lescol, Mevacor, Baycol, etc.)
nommer un mdx qui est typiquement associés à des dlr musculaire
statines
autre info (p/r aux myalgies et statines):
10-25% des patients le rapportent
Variable selon la molécule
Fluva- (5.1%), Prava- (10.9%), Atorva- (14.9%), Simva- (18.2%), Rosuva- (le pire!)
Réversible à l’arrêt de la medication
À âge et genre égaux, il y aurait 50-60% plus de douleurs lombaires et aux cuisses proximales chez les gens qui prennent des statines.
profil de patient qui prend typiquement des satines
adulte, profil cardio et/ou dbt et sédentaire
V ou F
Rhabdomyolyse
A) Forme grave et qui nécessite une référence urgente
Inflammation + nécrose musculaire
B) +/- Rare (10%)
C)Les dommages musculaires sont irréversibles
D)La dégradation musculaire surcharge les reins
A)V
B) F Rare (0.1%)
C) F *peuvent être irréversibles
D) V
pourquoi pamplemousse est contre-indiqué avec statine ?
interagie avec cytochrome P-450
statine et tx Chiro
-ajustement ?
-travail muscu ?
Pas de contre-indication aux ajustements
Attention au travail musculaire: Possibilité inflammatoire, possibilité d’atteinte tendineuse
MAIS souvenez-vous que ces patients ont souvent un profil cardiovasculaire à risque de manière générale
Dans tous les cas : activité CV, renforcement léger, alimentation sont à travailler (co-gestion), cognitive-comportemental à considérer.
mdx particulier à surveiller p/r aux dlr articulaires (7)
Warfarine (Coumadin)
Accutane
Statines
Anti-dépresseurs
Biphosphonates (ex: Actonel 24%)
Prégabaline
Glucocorticoïdes
donner des mdx qui sont classique pour donner des céphalées rebond (4) et des céphalées de sevrage (5)
Céphalées rebond :
Analgésiques, AINS, triptans et dérivés d’ergot
Céphalées de sevrage
Oestrogènes, opioïdes, AINS, corticostéroïdes, antidépresseurs
Neuropathies/paresthésies
À surveiller plus particulièrement (6)
Agents biologiques (conditions auto-immunes)
Statines
Antidépresseurs
Chimiothérapie (pendant ou séquelle)
Certains anticonvulsivants (Dilantin, Topamax)
Anti-arythmique – amiodarone
V ou F
plus on augmente la cible thérapeutique des anticoagulant (INR), plus il a de risque de saignement / hémorragie
V
indice pharmaco qu’une personne a une condition inflammatoire (donner des exemple de condition inflammatoire aussi)
Indices pharmacologiques:
ARAL
Agents biologiques
Glucocorticoïdes
Arthrites,
Mais aussi intestinal/métabolique, néoplasie, greffes, autres conditions auto-immunes
Glucocorticoïdes : crise aiguë? Injection locale?
En présence d’arthrite inflammatoire : (attention à..3)
Facteur de risque d’ostéopénie en soi
Possibilité de fragilisation atlanto-axiale à considérer
Attention aux crises inflammatoires
tx chiro pour conditions inflammatoire
-Ajustements:
Oui, mais pas en période de crise ou sur articulation fusionnée
*éviter hautes cervicales idéalement
*sous réserve de la densité osseuse
Arrêter si les symptômes sont exacerbés
Mobilisations générales pertinentes
-Travail des tissus mous:
Oui, mais :
*attention ecchymoses (glucocorticoïdes)
*en douceur (peut augmenter inflammation)
*Articulation ayant reçu plusieurs infiltrations : risque d’ostéopénie locale et de fragilisation des tissus collagénaux (et souvent condition chronicisée…): Attendre le OK pour travailler là!
-Évaluations pertinentes: DEXA surtout si prise multiple de glucocorticoïdes, Imagerie..?
-Recommandations:
Activité physique à encourager (faible impact), alimentation à faire évaluer, cognitivo-comportemental, ergothérapie/ergonomie, etc.
-Autres: Hygiène des mains et du matériel
tx chiro si ostéopénie
-Ajustements : prudence et idéalement favoriser mobilisation
*Contact large et “coussiné”
*Attention au positionnement
*Force réduite (instruments pas nécessairement plus sécuritaires!.. drop)
-Travail des tissus mous : OK (attention si glucocorticoïdes)
-Recommandations :
*Activité physique, prévention des chutes (membre inf!)
*Continuer à améliorer alimentation
*Arrêt tabagique, réduire alcool, etc.
-Consentement : attention particulière section fracture de côtes (mais ne survient pas seulement en ostéoporose!)
nommer les principaux effets secondaire NMS des mdx (6)
Douleur articulaire,
douleur musculaire,
perte de densité osseuse,
céphalées,
étourdissements,
neuropathies/paresthésies, etc.
questions à poser sur qqn qui a des sx nmsk pour vérifier si c’est un effet secondaire d’un nouveau mdx
Globale
Est-ce que d’autres changements pourraient expliquer les symptômes?
Nouvelle condition de santé
Changement habitude de vie
Changement nutritionnel (coupe gluten, lait, etc)
Circonstance particulière / stress
Temporelle
Plus fréquent en début de prescription
Premier mois en général (rare après 3 mois)
OU après une modification de dose ou de molécule
OU après l’ajout d’un nouveau médicament
Le symptôme s’est développé quand?
conditions qui devraient attirer l’attention concernant l’ostéopénie / ostéoporose et risques de fractures
Conditions inflammatoires
Conditions de malabsorption intestinale
Historique d’anorexie
Conditions endocriniennes / métabolisme Ca/VitD
Mais aussi :
Historique de cancer du sein / prostate
Diabète type II
Contraception
Épilepsie
Problèmes thromboemboliques
Santé mentale
Conditions gastro-intestinales
HIV
Greffes
Glucocorticoïdes:
associé à une perte rapide et précoce de densité osseuse
cible surtout…
os trabéculaire: colonne lombaire et hanche
recommandations de base pour gens qui prennent des glucocorticoïdes (5)
Calcium et vitamine D
Activité physique
Cessation tabagique
Réduction alcool
Attention alimentation en général
V ou F
A)Glucocorticoïdes = aussi facteur de risque d’ostéonécrose
B)Glucocorticoïdes = aussi facteur de risque de blessure tendineuse et de myopathie
tous V
conditions qui devraient attirer attention pour une myopathie (2 principales)
Conditions inflammatoires
Conditions neurologiques
Mais aussi
Santé mentale
Hyperlipidémie
Autres
parce que:
Glucocorticoïdes, colchicine
(dégénérescence des conditions neuro)
Mais aussi
Antidépresseurs
Hypolipidémiants (statines)
Autres (GI, ATB, HTA…)
Facteurs de risque liés aux myopathies des statines
Âge avancé
Exercice intense
Femmes > hommes Hypothyroïdie non traitée
Faible IMC
Interactions avec médicament
Excès d’alcool
Interaction avec aliments
Comorbidité
Chirurgie
Traumatisme majeur
Facteurs génétiques
à quoi ressemble des dlr myopathie ?
Douleurs proximales
Bilatérales, haut et bas du corps
Classiquement les ceintures scapulaire et pelvienne
Aggravées par l’exercice
anamnèse: dlr inexpliquée, relation temporelle avec début de mdx ou changement de dose ou de santé, interaction métabolique avec le foie (pamplemousse, canneberge, vibrâtes, biphosphonates, anticoagulant)
Distinction myalgie, myosite, rhabdomyolyse ?
Myalgie = douleur sans faiblesse, CK normale
Myosite = douleur, faiblesse, CK moins de 10x LNS
Biopsie peut révéler infiltrat
Rhabdomyolyse = profil de myosite (pire), CK élevée (>10x LNS), créatinine élevée, possible myoglobinurie
