Cours 4: AINS et acétaminophène Flashcards
Un tissu endommagé induit la libération quel médiateur ?
les prostaglandines (produites par les COX)
La libération de prostaglandines induit 3 effets par des systèmes différents. Lesquels ?
- modification dela régulation hypothalamique (fièvre)
- stimulation d’une réaction inflammatoire localement (inflammation)
- sensibilisation des nocicepteurs à la douleur (dlr)
Vrai ou Faux: L’inflammation est un processus essentiel à la guérison ?
Vrai mais devient un problème si inflammation excessive (en a trop et trop longtemps) = dlr non nécessaire + oedème
Quelles prostaglandines veut-on bloquer pour diminuer la fièvre ?
Prostaglandine E2
Quelles sont les caractéristiques des cyclooxygénases 1(COX-1 constitutive) ?
- homéostasie
- protection de la muqueuse gastrique
- agrégatioin plaquettaire
- flux sanguin rénal
Quelles sont les caractéristiques des cyclooxygénases 2 (COX-2 inductible) ?
- inflammation
- douleur
- fièvre
Quelle est la définition de analgésique ?
médicament qui supprime ou atténue la sensibilité à la dlr
Quelle est la définition de antipyrétique ?
médicament qui combat la fièvre
Quelle est la définition de anti-inflammatoire ?
médicament qui combat l’inflammation
Quel COX est responsable des effets indésirables des AINS ?
La COX-1
Quel COX est responsable des effets thérapeutiques des AINS ?
la COX-2
Vrai ou Faux: Les AINS sont des bases faibles ?
Faux, ce sont des acides faibles
Les AINS peuvent être classés en fonction de 2 aspects. Lesquels?
- leur structure chimique
- leur sélectivité pour les COX
Quelles sont les 6 classes de la classification selon la structure chimique ?
- dérivés de l’acide acétique (diclofénac / voltaren)
- dérivés de l’acide propionique (ibuprofène = Advil / motrin, naproxen)
- dérivés de l’acide salicylique (acide acétylsalicylique, ASA)
- dérivés de l’acide anthranilique
- oxicames
- dérivés naphthylalkanones
Quelles sont les 3 classes de la classification selon la sélectivité ?
- inhibiteurs non sélectif COX-1 et COX-2 (ibuprofène, asa, naproxen, diclofenac)
- inhibiteurs semi-sélectifs COX-1 et COX-2 (méloxicam)
- inhibiteurs sélectifs COX-2 (celebrex)
Quelles sont les indications possibles pour les AINS ?
arthrite, arthrose, céphalée, douleur bucco-dentaire, douleur lombaire, dysménorrhée, fièvre, migraine, dlr liée à l’inflammation, dlr articulaire, dlr musculaire
Vrai ou Faux: le naproxen est indiqué chez les enfants
Faux
Quelles sont les propriétés pharmacocinétiques des AINS ?
- généralement bien absorbés
- pic de concentration après 2-3h
- bonne bioD (70-80%) et peu modifiée par la prise d’aliments
- bonne diffusion dans la plupart des tissus et fluides
- forte liaison aux protéines plasmatiques (95-99%) (principalement albumine)
- métabolisme hépatique important (90%) souvent via les CYP2C9
- éliminatioin rénale pour la majorité
Une forte liaison entre un AINS aux protéines plasmatiques peut altérer quoi?
peut causer une augmentation de la fraction libre de l’AINS et augmenter les effets secondaires
EX: si Rx très lié à l’albumine et on rajoute un AINS = peut avoir interaction et augmentation de concentration à dose toxique
Quels sont les 3 systèmes sur lesquels les AINS peuvent poser des risques ?
- risque gastrointestinal
- risque rénal
- risque cardiovasculaire
Les effets indésirables des AINS sont du à quoi?
à la dose et à la durée d’administration
Vrai ou Faux: les effets indésirables des AINS sont réversibles suite à l’arrêt du traitement ?
Vrai
Vrai ou Faux: la toxicité gastro-intestinale est proportionnelle à la dose d’AINS et perdure toute la durée d’utilisation ?
Vrai
Le risque de toxicité gastro-intestinale augmente si (2 conditions) ?
- si faible affinité pour COX-2 (donc plus grande affinité pour COX-1)
- pharmacocinétique favorisant longue exposition (ex: naproxen plus à risque au niveau gastrique)
La toxicité gastro-intestinale augmente selon quels facteurs (9) ?
- dose et durée de traitement
- agents de longue demi-vie
- âge >65 ans
- patient affaibli
- ATCD d’ulcère ou d’hémorragie GI
- infection à H. Pylori (bactérie de l’estomac qui donne dlr et reflux)
- consommation ROH
- tabagisme
- emploi de plusieurs AINS ou autres Rx (ex: warfarine, corticostéroïdes per os, ISRS)
Comment peut-on diminuer l’irritation gastrique (irritation locale) des AINS ?
- administration en mangeant
- utilisation de comprimés entérosolubles
Comment la COX-1 engendre-t’elle une fonction de cytoprotection ?
entraîne synthèse des PG nécessaires à la production de mucus gastrique (protège estomac)
Vrai ou Faux: l’administration sous forme de suppositoire par voie rectale élimine le risque de toxicité GI via l’inhibition de la COX-1
Faux
Pourquoi les COX-1 et COX-2 présente au niveau rénal peuvent altérer la fonction rénale ?
PG vasdodilatatrices impliqués dans l’homéostasie rénale
Quels facteurs affecte le débit sanguin rénal ?
- insuffisance rénale chronique
- insuffisance cardiaque congestive
- cirrhose hépatique avec ascite (nuit au fait que la sang doit se rendre aux reins) ou hypovolémie
- déshydratation
Comment les AINS peuvent mener à l’inhibition de l’agrégation plaquettaire ?
AINS et AAS inhibent COX-1 a/n des plaquettes (fait que le sang va coaguler) = inhibition thromboxane A2 qui est responsable de l’agrégation plaquettaire = augmentation du temps et risque de saignement
Comment les AINS peuvent-ils induire une toxicité cardiovasculaire ?
- augmentation du risque d’évènement cardiovasculaire même chez des individus en santé
- risque augmente avec la dose et la durée de Tx
- augmentation tension artérielle chez personnes normotendus ou hypertendus (mécanisme de rétention de sodium et de liquide)
- en présence d’ICC ou d’HTA = risque de décompensation de la condition cardiaque
Quelles sont les réactions d’hypersensibilité possibles suite à la prise d’AINS (2) ?
- allergie: réaction immunomédiée
- pseudo-allergie: réaction découlant de l’inhibition de la COX-1
**Attention si apparition d’asthme chez pt qui en avait pas suite à AINS
Quel est le profil d’innocuité des AINS pendant la grossesse ?
- plus d’expérience avec ibu et naproxen
- évité en début de grossesse si ATCD d’avortements spontanés à répétition (peut nuire à l’implantation du foetus)
- à partir de la 20e semaine pourrait causer dysfonctionnement rénal foetal (diminue liquide amyotique) donc ne pas utilisé (doit être vu par md)
- Contre-indication pendant le 3e trimestre (ne pas utiliser à partir de 26-28 semaines de grossesse) car fermeture du foramen oval et bébé ne peut pas respirer)
Quel est le profil d’innocuité des AINS pendant l’allaitement?
- plusieurs AINS compatibles avec allaitement
- agent de 1e intention = ibuprofène, naproxen (souvent en post-partum)
Vrai ou Faux: les personnes âgées ne sont pas davantage susceptibles de présenter des facteurs de risque d’intoxicatioin par les AINS et les tolèrent bien
Faux
Quelles sont les contres-indications aux AINS (5)?
- hypersensibilité allergique ou non aux AINS ou à l’AAS
- ulcère gastrique, duodénal ou gastroduodénal évolutif et entéropathie inflammatoire
- troubles hémorragiques
- insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale sévère
- grossesse
Quels facteurs sont à prendre en considération dans le choix d’un AINS (7) ?
- facteurs de risque individuels
- toxicité de l’AINS
- réponse antérieure du patient
- fidélité potentielle au traitement (longue vs courte demi-vie)
- présentation du médicament
- coût
- preuves disponibles d’efficacité dans le contexte
Quel est le mécanisme d’action de l’AAS?
inbibition IRRÉVERSIBLE de la COX-1 et de la COX-2 via acétylation (donc les effets durent plus longtemps)
Quelle dose d’AAS est utilisée pour la protection cardiovasculaire ?
faible dose (<300mg / jour):
80 à 325mg die (prévention secondaire car ne se donne plus en prévention primaire)
Quelle dose d’AAS est utilisée pouravoir une fonction antipyrétique et analgésique ?
Dose intermédiare: 300 - 2400 mg / jour MAIS on ne le recommande jamais pour ça car trop d’effets secondaires (mauvais choix de traitement)
Quelle dose d’AAS est utilisée pouravoir une fonction anti-inflammatoire ?
Haute dose: 2400 à 4000mg/jour MAIS on ne le recommande jamais pour ça car trop d’effets secondaires (mauvais choix de traitement)
Pourquoi / comment l’AAS est-elle indiqué pour son effet anti-plaquettaire ?
- inhibition irréversible de l’aggrégation plaquettaire via inhibition TxA2
- durée d’action: 7-10 jours (durée de vie des plaquettes)
- utiliser dans traitement de la maladie coronarienne
Vrai ou Faux: l’AAS peut être utiliser chez les enfants / adolescent (moins de 18 ans) comme agent antipyrétique ?
FAUX, ne pas utiliser chez les enfants ni adolescent (syndrome de reye)
Comment l’AAS peut-elle avoir un effet antipyrétique ?
- via inhibition de la COX a/n du SNC
- utilisation des salicylates entraine vasodilatation et augmentation de la sudation
Qu’est-ce que le syndrome de reye ?
complication rare des infections respiratoires virales chez les enfants, y compris la varicelle, qui cause des dommages au cerveau et au foie
Quels sont les symptômes du syndrome de Reye?
- vomissements, nausées
- changement de la personnalité (agressivité, désorientation, confusion, difficulté à articuler, délire, agitation, ne reconnait plus ses parents etc)
Vrai ou Faux: le syndrome de Reye est mortel dans 20-30% des cas et peut causer des dommages cérébraux permanents chez les survivants ?
Vrai
Quel est le profil pharmacocinétique de l’AAS ?
- absorption rapide (après 1-2h) *absorption rectale plus lente et erratique
- vitesse d’absorption influencée par pH gastrique, présence ou non de nourriture
- grande liaison aux protéines plasmatiques (surtout albumine)
- métabolisé en acide salicylique (actif) et acide acétique (tissu et sang)
- élimination rénale (plus dose élevée, plus élimination lente et demi-vie élevée)
Quelles sont les interactions (4) avec la prise de l’AAS ?
- médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques = augmentation effet du Rx
- anticoagulants et antiplaquettaires = augmentation risque de saignement
- ROH = augmentation irritation gastrique et risque saignement
- AINS = augmentation effets indésirables GI + interfère avec effet antiplaquettaire de l’AAS
Comment peut-on gérer l’interaction entre l’AAS et les AINS?
il y a une compétition entre les 2 : aspirine ne se lit pas aux COX car ibuprofène est la donc on a pas l’effet plaquettaire
SOLUTION: on commence avec dose d’aspirine puis on attend 2h avant de donner l’AINS
Quelles sont les contres-indications (7) à la prise d’AAS ?
- enfant < 18 ans en cas de fièvre / maladie virale (ex: grippe, varicelle) car syndrome de reye
- hémophilie (anomalie de la coagulation du sang)
- ulcère gastro-duodénal actif
- insuffisance cardiaque, héptatique ou rénale sévère
- grossesse + allaitement
- hypersensibilité (allergie) aux AINS ou aspirine
- ATCD d’asthme après prise d’AINS / aspirine
Quels AINS sont des dérivés de l’acide propionique ?
- ibuprofène (advil, motrin)
- naproxene sodique (aleve)
Quel est le mécanisme d’action de l’ibuprofène + naproxen ?
inhibition réversible COX-1, COX-2 et a/n des plaquettes donc indication comme analgésique, anti-inflammatoire et antipyrétique
Quels sont les doses d’ibuprofène pour un enfant de plus de 6 mois ?
5 à 10mg /kg/dose aux 6-8h prn
**Max: 40mg/kg/jour et ne jamais dépasser dose adulte
Quels sont les doses d’ibuprofène pour un adulte en MVL vs en Pr ?
Adulte en MVL: 200-400mg q6-8h prn **MAX 1,2g par jour pendant 7j
Adulte en Pr: 400-800mg q4-6h prn **MAX 2,4g par jour
Quel est le délai d’action de l’ibuprofène ?
30 min à 1h
Quel est le profil pharmacocinétique de l’ibuprofène ?
- absorption orale rapide (capsule en gel un peu plus rapide mais pas tant)
- forte liaison aux protéines plasmatiques (99%)
- métabolisme hépatique (CYP 2C9)
- élimination rénale + courte demi-vie
Quelles sont les interactions médicamenteuses (5) avec l’ibuprofène et le naproxen ?
- antihypertenseurs (diminution de l’effet antihypertenseur)
- anticoagulant et antiplaquettaire = augmentation risque saignement
- ISRS = augmentation risque de saignement GI
- lithium = diminution élimination rénale du lithium donc augmentation de sa concentration sérique (risque de toxicité)
- ROH = augmentation irritation gastrique et risque saignement
Quelles sont les contre-indications à la prise d’ibuprofène ou de naproxen (8) ?
- ulcère gastrique, duodénal ou gastroduodénal
- saignement GI
- HTA (pas absolue mais précautions à prendre)
- ICC
- IR
- hypersensibilité (allergie) à ibuprofène ou autres AINS
- ATCD d’asthme après la prise d’AINS ou d’AAS
- grossesse (évaluer selon stade)
Quel est la dose adulte de naproxen en MVL ?
- adulte 12-65 ans: 220mg q8-12h
- adulte > 65 ans : 220mg q12h (à cause des reins)
Dose max: 440mg / jour
Durée max de traitement: dlr (5j), fièvre (3j)
Vrai ou Faux: on peut utiliser du naproxen sodique en MVL pour les enfants < 12 ans ?
Faux (seulement en Pr)
Quel est le délai d’action du naproxen sodique ?
30-60 min
Quel est le profil pharmacocinétique du naproxen ?
- absorption orale complète avec pic plasmatique après 1-2h
- forte liaison aux protéines plasmatiques (99%)
- métabolisme hépatique (CYP 2C9)
- élimination rénale et temps de demi-vie d’environ 15-17h
Quelles sont les indications possibles de l’acétaminophène ?
- analgésique (dlr légère à modérée)
- antipyrétique (choix #1 en pédiatrie)
- courbature mineure, dlr articulaire, dlr lombaire, entorse, arthrite, maux de tête, post-vaccination, fièvre, rhume
Vrai ou Faux: l’acétaminophène a un effet anti-inflammatoire ?
Faux
Quel est le mécanisme d’action de l’acétaminophène ?
mécanisme incertain mais serait inhibiteur faible de la COX-1 et COX-2
- analgésique par inhibition COX-3 a/n du SNC
- antipyrétique par effets directs sur centres thermorégulateurs de l’hypothalamus (augmentation vasodilatation et sudation = dissipation chaleur)
Quelle est la dose d’acétaminophène pour les enfants ?
10-15mg /kg/dose q4-6h
**max 75mg /kg/jour
Quelle est la dose maximale d’acétaminophène pour dlr aigu chez adulte et enfants de plus de 12 ans?
4g / jour pour max 10j
Quelle est la dose maximale d’acétaminophène pour pte avec fonction hépatique altérée (ROH, IH) ?
2g / jour
Quelle est la dose maximale d’acétaminophène pour utilisation chronique chez personne en bonne santé sans comorbidité ?
3,2 g/ jour
Quelle est la dose maximale d’acétaminophène pour personnes agées ?
2,6 g/ jour (intervalle de 6h pour éviter toxicité hépatique )
Quelle est la dose maximale d’acétaminophène pour pte sous warfarine ?
2g / jour
Quel est le délai d’action de l’acétaminophène ?
< 1h
Quel est le profil pharmacocinétique de l’acétaminophène ?
- bioD d’environ 75% (un peu moins bonne que AINS) et bioD rectale de 30-40% (moins bien asborbé rectal vs per os)
- faible liaison à protéines plasmatiques (à concentration thérapeutique 10-25%)
- métabolisme hépatique (glucoronidation, sulfoconjuguaison , oxydation via CYP450 = NAPQI)
- élimination moins rapide chez nourrison et enfant
Quels sont les effets indésirables possibles avec l’acétaminophène ?
- peu fréquent chez population à risque faible aux doses usuelles
- pas d’effet indésirable a/n gastrique / plaquettes donc pas d’effet sur TA / cardiovasculaire
- possibilité de réaction cutanée /allergique (rare)
- hépatotoxicité lors de surdose ou utilisation chronique
Comment est métabolisé l’acétaminophène ?
- 2 réactions : avec glucuronise (60%) et sulfate (25%) pour donner intermédiaire NAPQI
- NAPQI conjugé avec glutation à dose thérapeutique pour être éliminé dans urine
**SI dose très élevée = accumulation NAPQI = hépatotoxicité car les 2 métabolismes sont saturés
Quel est l’intermédiaire toxique de l’acétaminophène ?
NAPQI
Quelles sont les traitements (2) de l’intoxication à l’acétaminophène ?
- décontamination du GI avec charbon de bois activé
- antidote : n-acétylcystéine par voie IV
**appeler centre antipoison
Vrai ou Faux: l’acétaminophène est la 1e cause d’intoxication au QC et 5 % des pts dépassent la dose max quotidienne de 4g/jour ?
Vrai
Vrai ou Faux: l’acétaminophène est un traitement sécuritaire chez les femmes enceintes et qui allaitent ?
Vrai , c’est le traitement de 1e intention
Quelles sont les contre-indications / précautions (3) à l’acétaminophène ?
- allergie connue
- maladies hépatiques ou insuffisance hépatique
- dépendance ROH ou abus chronique ROH (>3 consommations / jour)
Quelles sont les interactions médicamenteuses possibles (4) avec l’acétaminophène ?
- augmentation effet anticoagulants lors d’un usage rég (dose max pte sous warfarine donc diminuée à 2g/jour)
- Rx qui induisent CYP450
- prévenir pte concernant Rx contenant combinaison d’acétaminophène + autre PA
- ROH (éthanol est le substrat et inducteur du CYP2E1 = enzyme à l’origine de la formation du NAPQI)
