Cours 3: physiopathologie de la douleur Flashcards
Qu’est-ce que la douleur?
expérience sensorielle et émotionnelle désagréable
- indispensable à la survie
- associée à dommage tissulaire réel ou potentiel avec libération de susbtances chimiques-
La douleur est modifiable (subjectif) selon quels facteurs (3) ?
- facteurs physiques
- facteurs psychologiques
- facteurs pharmacologiques
*donc chaque patient percoit la dlr différemment
Quelle est la définition de nociception ?
activation de récepteurs et de fibres nerveuses provoquée par une stimulation potentiellement dangereuse de l’organisme
Quelle est la définition de nocicepteur ?
récepteurs nerveux préférentiellement sensibles aux stimulations nociceptives ou à une stimulation devenant nociceptive si elle persiste
Quelle est la définition de nociceptif?
stimulation d’intensité suffisante pour activer les nocicepteurs
Quelle est la définition de algie ?
douleur localisée sans présumer de sa cause
Quelle est la définition de algique ?
relatif à la douleur physique
Quelle est la définition de algésiogène ?
qui provoque de la douleur
Quelle est la définition de antalgique ?
propre à calmer la douleur
Quelle est la définition de esthésie ?
désigne la sensation, la perception
Quelle est la définition de paresthésie ?
sensation anormale, non douloureuse, spontannée ou provoquée (ex: fourmillement = désagréable mais pas de dlr)
Quelle est la définition de dyesthésie ?
sensation anormale désagréable (souvent associé à lésions moelle épinière)
Quelle est la définition de seuil de perception ?
la plus faible intensité de stimulation perceptible par un sujet
Quelle est la définition de seuil de douleur ?
la plus faible expérience de douleur qu’un sujet peut connaître
Quelle est la définition de seuil de tolérance ?
la plus importante douleur qu’un sujet est prêt à tolérer
Quelle est la définition de hypoesthésie ?
diminution de la sensibilité à une stimulation somesthésique non douloureuse
Quelle est la définition de hypoalgésie ?
diminution de la douleur en réponse à une stimulation normalement douloureuse
Quelle est la définition de anesthésie ?
perte de la sensation somesthésique
- locale ex: gel
- générale ex: injection
- loco-régionale
Quelle est la définition de analgésie ?
absence de dlr à la suite d’une stimulation normalement douloureuse (peut être provoquée médicament)
Quelle est la définition de hyperesthésie ?
exagération des divers modes de sensibilité
Quelle est la définition de hyperalgésie ?
réponse exagérée à une stimulation normalement douloureuse. seuil de douleur anormalement bas
Quelle est la définition de allodynie ?
douleur produite par une stimulation habituellement non douloureuse (ex: gens atteint de fibromyalgie ; le toucher peut leur faire dlr)
Quelle est la définition de névralgie ?
douleur siégeant dans le territoire de un ou de plusieurs nerfs
Quelle est la définition de névrite ?
inflammation d’un ou de plusieurs nerfs (terme utilisé seulement s’il y a inflammation)
*se traduit par de la dlr sur le territoire desservi par les nerfs atteints
Quelle est la définition de neuropathie ?
dérangement fonctionnel ou changement pathologique d’un nerf
*peut être mononeuropathie (1 nerf), multineuropathie (+sieurs nerfs) ou polyneuropathie (atteinte symétrique et bilatérale)
Qu’est-ce qu’une réaction inflammatoire ?
réaction de défense non spécifique (peu importe la cause de l’inflammation la réponse sera la même) déclenchée en réponse à une lésion tissulaire
Quelles sont les possibles causes à une réaction inflammatoire ?
- agents pathogènes
- traumatismes physiques
- substances chimiques
Quelles sont les fonctions d’une réaction inflammatoire ?
- circonscrire les microorganismes, les toxines et les substances étrangères aux environs de la lésion
- empêcher leur propagation vers d’autres tissus
- préparer le site pour la réparation tissulaire en vue de rétablir l’homéostasie des tissus
Quels sont les 5 signes cardinaux de l’inflammation?
- douleur
- chaleur
- rougeur (erythème)
- oedème
- perte de fonction
Quelles sont les 3 phases de l’inflammation ?
- phase vasculaire (aigue)
- phase cellulaire (sub-aigue)
- phase de réparation (chronique)
Qu’est-ce qui caractérise la phase vasculaire (aigue) ?
vasodilation (chaleur, dlr) et augmentation de la perméabilité des vaisseaux sanguins (oedème, dlr) pour permettre arrivée des leucotytes au site de lésion
Quel est la cause de la phase vasculaire ?
substances sécrétées par les cellules des tissus endomagés
- histamine = basophyle
- kinine donc bradykinine (réparation tissulaire, démangeaisons)
- prostaglandines
- leucotriènes
- cytokine …
Qu’est-ce qui caractérise la phase cellulaire (sub-aigue) ?
migration (diapédèse) des leucocytes vers le siège de la lésion
Qu’est-ce qui caractérise la phase de réparation ?
phagocytose et réparation tissulaire
Quels sont les médiateurs de l’inflammation ?
- système d’activation plasmatique (système de contact, système de coagulation, système de fibrinolyse, système du complément)
- médiateurs cellulaires (histamine, sérotonine, prostaglandines, cytokines)
L’histamine est synthétisé par quelles cellules ?
mastocytes et basophiles
À quoi sert l’histamine dans l’inflammation ?
vasodilatation, augmentation de la perméabilité capillaire, hypernociception, oedème, prurit, production d’eicosanoïdes
Quels sont les rôles de l’histamine dans le corps ?
- allergie, inflammation (H1)
- sécrétion acide gastrique (H2)
- neurotransmission (H3)
- immunomodulation (H4)
À quoi servent les prostaglandines dans l’inflammation ?
migration des leucocytes, adhésion plaquettaire, réparation tissulaire, perception de la dlr, température corporelle (fièvre origine de l’augmentation des prostaglandines)
D’où origine les prostaglandines ?
de l’acide arachidonique (dérivé de la membrane de phospholipides) se forme les prostaglandines G2 par l’enzyme COX (cyclooxygénase)
La biotransformation de l’acide arachidonique (AA) conduit à de nombreux métabolites oxydés. Lesquels ?
- cyclo-oxygénase (COX) qui produit prostaglandines G2 = activité dioxygénasique responsable de l’oxydation de l’AA en prostaglandine G2 ET activité peroxydasique responsable de la réduction de la PGG2 en prostaglandine H2
-lipoxygénases (synthèse des leucotriènes) - cytochrome P450
- isoprostanes
La conversion de la PGH2 se fait par quelle enzyme ?
des isomérases exprimées sélectivement dans certains tissus ou types cellulaires
Qu’est-ce que la COX 1?
isoforme constitutive (tjs active) impliquée dans la production de prostaglandines à fonctions protectrices
Quelles sont les fonctions de la COX 1 ?
- protection gastrique (estomac) *advil inhibe COX1 donc dlr estomac
- homéostasie vasculaire (plaquettes, cellules endothéliales)
- fonction rénale
Quelle COX est toujours active ?
COX 1
Qu’est-ce que la COX 2?
isoforme induite dans les cellules inflammatoires à la suite de l’exposition aux endotoxines bactériennes ou aux cytokines
Quelle COX veut-on diminuer dans un contexte de dlr ou d’inflammation ?
COX 2
Quel est le rôle de COX 2?
formation des prostaglandines au lieu de l’inflammation ou des lésions tissulaires
Vrai ou Faux: la COX2 peut être exprimée constitutivement (en continu) par certains tissus ?
vrai, par le rein et le cerveau
Qu’est-ce que COX 3?
variant de COX 1 exprimé dans le système nerveux central (version modifié de COX1 mais avec la même structure)
Les prostaglandines E2 sont responsables de quelles fonctions ?
- fièvre, effet pyrogène **
- dilatation et augmentation de la perméabilité des microvaisseaux
- hyperalgésie
Quelle est la définition de pyrexie ?
terme médical utilisé pour désigner de la fièvre
Quelle est la définition de pyrogène ?
substance (généralement d’origine biologique) qui provoque de la fièvre
- exogène : LPS (lipopolysaccharide)
- endogène: IL-1, TNF-alpha, INF
Quelle est la définition de cryogène ?
substance qui possède des effets antipyrétiques en inhibant la synthèse de cytokines pyrogènes
Quelle est la définition de thermorégulation ?
mécanisme physiologique qui permet de maintenir la température coprorelle constante quelque soit les variations de la température extérieure.
Quel est le centre de la thermorégulation ?
aire préoptique de l’hypothalamus antérieur
Quelle est la définition de la fièvre ?
température corporelle qui s’élève au-dessus de la normale par suite d’une modification du réglage du thermostat hypothalamique
*manifestation clinique importante de la défense non-spécifique de l’organisme durant réaction inflammatoire et infections
Quelle substance est le plus puissant pyrogène ?
interleukine 1 (surtout IL-1beta)
Vrai ou Faux: la fièvre et l’hyperthermie sont 2 conditions semblables ?
Faux
Comment explique-t’on le processus de fièvre?
- libération de substance pyrogène par macrophages qui stimule production de prostaglandines E2 au niveau de l’aire préoptique de l’hypothalamus
- la valeur de référence du centre thermorégulateur est modifié (ex: peut se régler à 39 sous l’influence des substances pyrogènes)
- mécanismes de thermogenèse fonctionnent à plein régime car le corps veut atteindre cette nouvelle valeur de référence (pense qu’on est en hypothermie)
- température centrale augmente mais la peau reste froide = individu grelotte
- température centrale atteint nouvelle valeur fixée (frisson disparait) mais organisme reste à une température trop élevée (ex: 39)
- quand substance pyrogène disparaissent (ex: avec tylenol) , la valeur de référence revient à la normale et thermolyse s’active
Quelles sont les 3 phases de la fièvre ?
- montée thermique (le corps veut atteindre la nouvelle valeur de référence)
- plateau d’hyperthermie
- défervescence (phase de crise)
Quels sont les 6 types de fièvre différents ?
- continue (soutenue) : peu ou pas de changement de température au cours d’une journée (classique d’une infection salmonelle)
- rémittente : température reste supérieure à la normale toute la journée et fluctue de plus de 1 degrés en 24h (la + courante, la plupart des maladies infectieuses)
- intermittente: périodes de fièvre intenses répétées par des périodes sans fièvre (malaria)
- onduleuse : peu ou pas de changement de température au cours d’une journée (brucellose)
- récurrente : température remonte après des jours/ semaines à températures normales (piquûres de tique)
- hectique : fièvre prolongée caractérisée par importantes oscillations de température (maladie de kawasaki)
**voir schéma cours 3 diapo 35-38
Quels sont les bénéfices de la fièvre (6) ?
- renforce action des interférons
- stimule la phagocytose par les macrophages
- fait obstacle à la réplication de certains agents pathogènes (bactéries ont plus de difficulté à se reproduire quand température augmente)
- leucocytes se rendent plus rapidement
- production anticorps et prolifération des lymphocytes T s’accélèrent
- chaleur accroît la vitesse des réactions chimiques
Comment peut-on décrire la physiopathologie de la fièvre ?
- cytokine systémique ou produites localement agissent dans le cerveau pour augmenter synthèse de COX2 (enzyme responsable de l’oxydation de l’AA en PGE2)
- PGE2 produite par cellules endothéliales vasculaires du cerveau = médiateur principale de la fièvre
**Voir schéma cours 3 diapo 40
Que représente les récepteurs de la douleur ?
terminaisons nerveuses libres (dendrites dénudées) des branches périphériques des axones nociceptifs dans tous les tissus de l’organisme sauf l’encéphale
Quelles structures somatiques possèdent des nocicepteurs ?
peau, vaisseaux sanguins, muscles, tissus conjonctifs, périostes, articulations
Quelles structures viscérales entre les viscères creux ou pleins possèdent le plus de nocicepteurs ?
viscères creux (donc on y ressent plus la dlr)
Ex: intestins, vessie, utérus
Vrai ou Faux: l’encéphale possède des récepteurs à la douleur ?
Faux (la dlr percue par tumeur, hémorragie cérébrale ou infection est le résultat de l’augmentation de la pression qui provoque gonflement du cerveau sur les autres structures possédant des nocicepteurs)
Les nocicepteurs peuvent être classés en 5 classes différentes lesquelles ?
- nocicepteurs mécaniques (stimulis de pression excessive, ruptures à la surface de la peau)
- nocicepteurs thermiques (températures nocives chaudes et froides)
- nocicepteurs chimiques (sensible à une variété de molécules incluant stimulants internes)
- nocicepteurs polymodaux (+sieurs types de stimulation)
- nocicepteurs silencieux (inflammation des tissus autour de lésions ; répondent pas directement auz timulis nocifs mais plutôt au résultat d’une lésion)
La stimulation directe des nocicepteurs se fait par quels stimulis (2) ?
- stimulis mécanique (coupûre)
- stimulis thermique (brulûre)
La stimulation indirecte des nocicepteurs se fait par quels stimulis (3) ?
- stimulis traumatique
- stimulis ischémique
- stimulis inflammatoire (libération par tissus lésés de substances algogènes)
Vrai ou Faux: les nocicepteurs ont un seuil d’activation élevé ?
Vrai, prend un certain niveau de dlr pour qu’on la ressente
Vrai ou Faux: les nocicepteurs ont la capacité à coder l’intensité d’un stimulus ?
Vrai
Vrai ou Faux: les nocicepteurs font peu ou pas d’adaptations ?
Vrai, pour remplir le rôle de système d’alerte on continue à avoir mal tant qu’il n’y a pas de réparation
Quels sont les 2 types de fibres nociceptives ?
- fibres A (peu)
- fibres C (abondantes)
Que représente les fibres nociceptrices A ?
- larges et myélinisées
- permettent au PA de se propager à une vitesse moyenne de 20 m/s (très rapide comme sensation de dlr)
- 1e message de dlr
- dlr aigu et intense
Que représente les fibres nociceptrices C?
- petites et moins myélinisées
- conduisent PA à vitesse moyenne de 2m/s
- 2e système de réponse à la dlr (+ long)
- dlr sourde et pulsatile (moins intense mais persistante)
Les fibres nociceptives sortent de quel endroit et font synapse à quel endroit?
- issues de corps cellulaires situés dans les ganglions spinaux
- entrent dans la moelle par corne dorsale et font synapse avec les neurones localisées dans les lames superficielles
Quels sont les 3 nocicepteurs cutanés ?
- mécanorécepteurs (fibres A) : sensible à déformation mécanique, pression intense
- thermorécepteurs (fibres A) : sensible aux températures extrêmes
- récepteurs polymodaux (fibres C, +sieurs stimulus)
Comment fonctionne les médiateurs inflammatoires causant la douleur ?
substances libérées (peptides et neurotransmetteurs) par les tissus lésés augmentent la réponse des fibres nociceptives et inflammation
Quelles substances contribuent à la sensibilisation des nocicepteurs ?
- prostaglandines : augmentent sensibilité des nocicepteurs aux autres stimulis et diminue le seuil de dépolarisation des PA
- cytokines
- facteurs de croissance neuronale (NGF) : augmente excitabilité cellulaire des nocicepteurs
Qu’est-ce que la substance P?
neuropeptide contenu dans la fibre sensitive (produit par neurone sensoriel)
Quelles sont les 4 fonctions de la substance P?
- dégranulation des mastocytes (histamine)
- vasodilatation
- activation des cellules inflammatoires
- libération monoxyde d’azote (vasodilatation secondaire)
Vrai ou Faux: quand on se fait très mal, on peut avoir des nausées / vomissements ?
Vrai à cause de l’area postrema
Quelles sont les causes de l’hyperalgésie (stimulation douloureuse intense des tissus endommagés / inflammés ) ?
- diminution du seuil d’activation des nocicepteurs
- augmentation des réponses
- apparition d’une activité spontanée
- recrutement de nocicepteurs avoisinants
- site de lésion et tissus avoisinants ont des seuils de dlr plus bas (environnement de la lésion plus sensible à cause du territoire inflammatoire)
Quelles sont les substances libérées dans la corne dorsale lorsque les fibres afférentes nociceptrices l’atteigne ?
- Acides aminés excitateurs : glutamate, neurokinines (substance P qui favorise influx douloureux via récepteur)
-neuropeptides
Comment fonctionne les voies ascendantes du message nociceptif ?
neurones de la moelle recoivent message nociceptif puis le projette dans différentes zones du cerveau (faisceau spinothalamique latéral = distingue site et intensité de dlr)
Comment fonctionne les voies descendantes du message nociceptif ?
corne dorsale recoit terminaisons nerveuses sérotoninergiques et noradrénergiques des régions sup. (effets inhibiteurs sur des neurons nociceptif avec neurotransmetteur anti-nociceptifs)
Quels sont les neurotransmetteurs anti-nociceptifs ?
sérotonine, noradrénaline, opioïdes endogènes
Les douleurs peuvent être séparée en 2 catégories différentes. Lesquelles ?
- nociceptive (stimulation des nocicepteurs) ; comprend dlr somatique et viscérale
- neuropathique (fonction nerveuse anormale) ; comprend SNP et SNC
Qu’est-ce qui caractérise une douleur nociceptive somatique ?
- provient des tissus cutanés, musculaires, ligamentaires, osseux, articulaires
- bien localisée
- augmentée par pression de la structure suite à mobilisation
Qu’est-ce qui caractérise une douleur nociceptive viscérale ?
- provient d’un organe interne
- dlr constante sourde et diffuse ou sous forme de coliques (crampes)
- mal localisée, peut être référée (projetée)
Qu’est-ce qui caractérise une douleur neuropathique ?
- provoqué / causé par lésion ou dysfonctionnement du SNP ou SNC
- spontanée ou provoquée
- constante ou intermittente
- choc électrique, coup de couteau, brûlures, froumillement, picotement
- hyperalgésie, allodynie
Quelle type de douleur représente un red flag et doit absolument être référée ?
Douleur nociceptive viscérale (ex: dlr diffuse et irradie dans la mâchoire et le bras gauche, augmente à l’effort = urgence)
Quels sont les 2 types de douleur ?
- douleur mécanique
- douleur inflammatoire
Qu’est-ce qui caractérise la douleur mécanique ?
- raideur matinale < 15 min
- augmente avec effort (pas de dlr nocture)
- peu ou pas de signes inflammatoires
- pas de symptôme systémique
Qu’est-ce qui caractérise la douleur inflammatoire ?
- raideur matinale >1h
- augmente au repos (dlr nocture)
- signes inflammatoires
- symptômes systémiques (fièvre, fatigue)
Qu’est-ce qui caractérise une douleur rapide ?
- apparait dans le dixième de seconde (0,1 s)
- fibres A myélinisées
- aigue ou vive
Qu’est-ce qui caractérise une douleur lente ?
-apparait après au moins 1s et augmente graduellement
- fibres C amyélinisées
- chronique, cuisante, lancinante, pulsatile
- provient de la peau, tissus profonds ou organes internes
Comment est la localisation de la douleur rapide, somatique lente et viscérale lente ?
- douleur rapide = très précise à la région stimulée
- douleur somatique lente = bien localisée mais plus diffuse
- douleur viscérale lente = percu dans la région stimulée, souvent ressentie sous la peau ou dans une partie de la surface du corps éloignée (dlr projetée)
Qu’est-ce que la douleur projetée ?
les afférences viscérales et somatiques nociceptives convergent vers les mêmes neurones de la corne postérieure donc où on ressent la dlr n’est pas nécessairement le même endroit d’où provient réellement la dlr
Quel organe a le plus grand territoire de douleur projetée ?
les reins
Qu’est-ce qu’une douleur fantôme ?
après une amputation, patients ont une illusion que le membre amputé est tjs présent et y ressentent une dlr (discordance interne entre la représentation cérébrale du corps et le schéma d’afférences tactiles périphériques que recoit le cortex)
Qu’est-ce qu’une douleur radiculaire ?
radiculopathie: pathologie liée à une compression d’une racine nerveuse (soit mono = atteinte d’1 racine comme hernie discale ou poly = atteinte +sieurs racines)
Qu’est-ce qui caractérise une douleur radiculaire ?
- aigue et vague
- augmentée par la toux, l’effort et les mouvements
- présente généralement un déficit sensitif et moteur segmentaire
Est-ce que l’anneau fibreux des disques intervertébraux contient des nocicepteurs ?
oui, sa distension est donc douloureuse
Qu’est-ce qu’une hernie discale ?
- anneau fibreux s’étire, se déchire ou se rupture
- noyaux pulpeux peut faire hernie vers l’arrière en direction de la moelle et des nerfs rachidiens
Quelle est la présentation clinique d’une hernie discale ?
- dlr locale sévère en soulevant des objets (flexion)
- difficulté à se pencher
- peut irradiée à la jambe si pression sur racine L4
Dans quelles situations peut-on considérer qu’il s’agit de douleurs cervicale ou dorsale sérieuses ?
- patient de moins de 20 ans (maladie neurodégénérative)
- patient de plus de 55 ans (maladie néoplasique)
- dlr augmentée au repos ou la nuit (inflammation importante)
- atteinte de l’état général (fatigue, fièvre, perte de poids)
- facteurs de risque d’infection (usage de stéroïde, drogues IV, VIH)
- histoire de déficit sensitif rapidement progessif
- incontinence
Qu’est-ce qui caractérise les douleurs aux corps vertébraux ?
- dlr locale, endoloris
- augmentée par position assise ou debout
- diminuée par position couchée
- possibilité de dlr projetée
Qu’est-ce qui caractérise les douleurs aux facettes articulaires ?
- augmentée par hyperextension
-limitation des mouvements actifs
Qu’est-ce qui caractérise les douleurs aux métastases osseuses?
- peuvent atteindre structure nerveuse = dlr radiculaire
- dlr à la percussion d’une vertèbre = investigation d’urgence
- excarbation nocture = investigation
Qu’est-ce qu’une céphalée ?
mal de tête: problème fréquent qui doit être évalué en fonction des structures susceptibles d’être source de dlr
Par quels mécanismes se produit une céphalée ?
- dilation des vaisseaux
- inflammation
- contraction soutenue des muscles
- dysfonction mécanique de la colonne vertébrale
- pression sur les nerfs crâniens
- dlr projetée
Qu’est-ce qui caractérise une céphalée de tension?
- intensité légère à modérée
-sensation d’étau autour de la tête - évolution lente
-durée +/- continuelle sur plusieurs jours - épisodique ou chronique (+ de 15j/mois)
- accompagné de nausées, vomissements, photophobie, phonophobie
Quelles sont les situations / red flags pouvant être sérieux ?
- apparition rapide et sévère associée à hyperthermie, somnolence, nausées ou vomissement
- très sévère de novo (quotidienne chronique avec installation soudaine et sans raison apparente)
- qui s’aggrave sur des jours/semaines
- apparition après 55 ans
- associée à une sensibilité locale
- immédiatement au réveil avec vomissement en jet (hypertension crânienne)
- névralgie du trijumeau chez personne de moins de 30 ans (sclérose en plaque)
Comment peut-on soulager la douleur ?
- Rx analgésiques qui entravent formation des prostaglandines (va à l’encontre du processus inflammatoire)
- anesthésiques locaux qui empêchent propagation IN dans les axones des neurones nociceptifs
- opiacés (ne supprime pas la dlr mais modifient la manière dont l’encéphale la percoit)
