Cours 4 Flashcards
Quelles sont les 2 grandes considérations à se souvenir dans la rédaction des objectifs ?
1- SÉCURITÉ de l’alimentation per os: diminuer les risques d’aspiration
2- EFFICACITÉ = apports adéquats et suffisants per os, pour maintenir l’état nutritionnel et hydrique
À garder en tête…
- Rendre l’alimentation aussi plaisante que possible
- Maintenir l’aspect social des repas
Comment déterminer si le patient est Per os ou Nil pe ros ?
Il faut tenir compte de:
- Risques d’aspiration… et de complications subséquentes
- Risques de dénutrition et de déshydratation
- Résultats des stratégies de compensation
- Plan de soins établi, connaître les valeurs et les choix du patient (et, dans certains cas, de sa famille)
- Risques et bénéfices des autres voies d’alimentation
Quelles sont les autres types de voies d’alimentation qui sont possibles ?
Alimentation entérale (voie gastrique)
- Courte durée: voie naso-gastrique
- Plus longue durée ou permanente: gastrotomie, gastro-jéjunostomie, jéjunostomie (radiologique, endoscopique/PEG, chirurgicale)
Alimentation parentérale (autre que voie gastrique)
- Voie intraveineuse = Lorsque la voie gastro-intestinale n’est pas une option
V-F L’orthophoniste n’est PAS autorisé à déterminer la voie d’alimentation
Vrai, c’est un médecin ou une nutritionniste
L’eau claire est-elle généralement permise pour les patients dysaphagiques? Si oui, comment le détermine-t-on?
- Généralement oui
Frazier Water Protocol (1984):
- Peu de risques même si légères aspirations
- Hygiène de la bouche préalable
- Avant les repas, ou 30 minutes après
- Favoriser une meilleure compliance aux liquides épaissis
- Diminue le risque de déshydratation
- Parfois non: critères d’exclusion/risques, inconfort évident…
Quelles sont les autres options si la prise de médication en capsule n’est pas sécuritaire?
Quelques options possibles:
- Prendre les comprimés UN À LA FOIS
- Prendre le comprimé «rond» dans la compote de fruit
- Écraser les comprimés dans la compote de fruit
- Vérifier la possibilité d’offrir le médicament sous une autre forme
- Le médecin et le pharmacien sont les mieux placés pour prendre les décisions nécessaires quant à la médication
Que doit-on préciser sur les soins buccaux dans le PI d’équipe?
- Importance de faire une bonne hygiène buccale
- Préciser au besoin la meilleure façon de le faire selon les observations à l’évaluation
- Brosse à dent; éponge sur tige + solution d’hygiène buccale
- Seul; avec aide
- Déloger résidus après alimentations
- Brosser aussi les joues, la langue, le palais…
Quelles sont les références possibles si…
- Défaut important de relaxation du muscle cricopharyngé (SOS)
- Ostéophytes
- Dysphagie basse
- Symptômes neurologiques
- Gastrostomie d’alimentation
- ORL (souvent du à une hypertrophie du muscle donc on peut faire une myotonie (couper une partie), dilatation avec un tube (agrandir l’ouverture) ou injection pour paralyser muscle)
- Neurochirurgien : opération pour limer l’ostéophyte
- Gastro-entérologue : examen de l’estomac avec une caméra
- Neurologue
- Chirurgien général, gastro-entérologue, radiologiste
Quels sont les 2 types d’intervention possibles pour l’orthophoniste ?
Compensation : stratégies, techniques et manoeuvres
Rééducation : exercices
Comment choisit-on ses moyens d’intervention?
- Pratique basée sur les DONNÉES PROBANTES (evidence-based practice)
- Données expérimentales
- Expérience clinique
- Valeurs et choix du patient
- Il est de la responsabilité du clinicien de consulter les écrits scientifiques pour vérifier l’efficacité et l’efficience d’une méthode donnée auprès d’une population comparable
TOUJOURS TENIR COMPTE DE:
LA SITUATION SPÉCIFIQUE DU PATIENT:
- Condition médicale sous-jacente, pronostic, potentiel d’amélioration
- État général, état respiratoire
- Sévérité de la dysphagie
- Capacités cognitives; habileté à suivre des consignes
- Succès (ou pas) des stratégies compensatoires tentées
- Alimentation antérieure et facteurs psychosociaux
- Collaboration et intérêt
- Proches aidants, milieu de vie
L’ADÉQUATION D’UNE APPROCHE / TECHNIQUE / D’EXERCICES DANS UN CONTEXTE X
- Quels sont les risques et bénéfices de l’approche Y?
- La technique Z est-elle adéquate auprès d’un patient présentant un problème respiratoire? une faiblesse musculaire? etc.
Comment peut-on choisir le meilleur objectif ?
Penser à l’importance de mesurer l’objectif
Cliniquement, on peut cibler, par exemple:
- Déglutition fonctionnelle et sécuritaire
- Les stratégies, techniques et autres recommandations (ex. utilisation de la déglutition supersupraglottique)
- Les signes et symptômes (ex. … sans signe clinique de fausse route)
- La réalisation ou détails d’une technique ou d’un exercice (ex. durée de l’élévation laryngée pendant les exercices de Mandelsohn)
Explique la modification de la diète comme technique de compensation?
- Modification des consistances (liquides)
- Garder en tête qu’il est fréquent de permettre la prise d’eau claire entre les repas, sous certaines conditions
- Modification des textures (purée, molle, hachée, avec sauce, non collante…)
- Permet de s’adapter en cas de problème de mastication, de résidus buccaux importants, de défaut de relaxation du SOS, etc.
Comment se nomme l’initiative d’uniformisation de la nomenclature pour les consistance et textures ?
International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI)
V-F Dans l’IDDSI, on utilise souvent le 1.
Faux, on prend souvent le 2 (légèrement épais = un peu moins que nectar) ou le 3 (modérément épais = un peu moins que miel)
À quoi servent les techniques de modification de la posture de la tête dans les compensations?
Techniques posturales: redirigent le bol alimentaire dans la cavité orale et dans le pharynx et modifient les dimensions pharyngées
Explique la modification de la posture de la tête comme technique de compensation et ses 4 types ?
1- Extension de la tête (head extension, chin up posture): élargit l’oropharynx; utilise la gravité pour aider à faire progresser le bolus de la bouche au pharynx
2- Flexion (antérieure) de la tête / rentrer le menton (head flexion, chin-down, chin- tuck posture): rapproche la base de la langue et l’épiglotte du mur pharyngé postérieur, réduit l’ouverture des voies respiratoires, augmente l’espace valléculaire (poser le mention sur le cou : surtout pour les patients avec résidus valléculaires)
3- Rotation de la tête (head rotation, head turn): tourner la tête du côté le plus faible pour diriger le bolus du côté sain (on «ferme» le côté atteint); pourrait être bénéfique pour les patients présentant une faiblesse pharyngée unilatérale et/ou une ouverture insuffisante du muscle cricopharyngé
4- Flexion latérale de la tête (du côté sain): permet garder le bolus du côté sain
Explique la modification de la posture du corps comme technique de compensation et ses types?
- S’asseoir bien droit
Aussi, très peu fréquemment, pour réduire l’effet de la gravité:
- Couché sur le côté (side-lying): pourrait être indiqué lors d’une asymétrie fonctionnelle au niveau pharyngé; on dirige le bolus vers l’hémipharynx le plus fort
- Couché sur le dos (lying down): augmenterait la pression hypopharyngée sur le bolus, contribuant à l’ouverture du SOS. Contre-indiqué si: RGO, stases qui s’accumulent au fil de la prise alimentaire
- Limites: dépend de la collaboration et de l’assiduité du client; peut affecter les fonctions oesophagiennes (ex. on recommande de maintenir une certaine élévation du tronc pour les patients avec RGO)
Explique les techniques en lien avec l’environnement comme technique de compensation et ses types?
- Éducation, enseignement auprès des proches ou du milieu de vie
- Contrôler les apports extérieurs de nourriture
- Assurer au client un environnement calme pendant les repas
- Aide / supervision / stimulation aux repas
Explique les techniques en lien avec l’acte alimentaire comme technique de compensation et ses types?
- Mode de présentation des aliments et des liquides (cuillère, paille, verre à encavure/à découpe/à ouverture…)
- Différentes aides techniques/outils existent (** ergothérapie **)
- Réduire le rythme d’ingestion (ex. patient impulsif)
- Placer la nourriture d’un côté ou de l’autre de la bouche (en fonction des atteintes motrices et/ou sensitives)
- Alterner les solides et les liquides (pour dégager les résidus buccaux ou les stases valléculaires)
- Contrôle du bolus avant déglutition (garder en bouche plus longtemps)
- Vidange buccale volontaire (ex. déloger résidus oraux avec la langue)
Explique les techniques d’augmentation de l’input sensoriel comme technique de compensation et ses types?
Stratégies pendant l’alimentation À TESTER avec les patients :
- Modifier le volume des bouchées ou gorgées (ex. augmenter quantité d’aliments dans la cuillère)
- Modification du goût des aliments (ex. aliments acidulés)
- Modification de la température des aliments (ex. aliments froids)
- Augmenter la pression de la cuillère sur la langue
- Offrir des aliments qui requièrent de la mastication
- En thérapie: stimulation thermo-tactile (*), désensibilisation OU réactivation sensitive et sensorielle
IMPORTANT ** Plus on ajoute des éléments sensoriels et plus on a de chance que ça stimule la déglutition
Qu’est-ce que la stimulation thermo-tactile ou thermale?
- Avec miroir laryngé froid ou éponges sur tiges imbibées de jus de citron froid
- Toucher les piliers antérieurs 4-5 fois puis demander d’avaler sa salive
- Les études disent que ce n’est pas tant le toucher seul, le jus de citron seul ou le froid seul qui aide, mais LES 3 ensemble AIDENT VRAIMENT
Explique les interventions prothétiques comme technique de compensation et ses types?
- Prothèses pour favoriser la fermeture vélopharyngée (ex. obturateur palatin) pour patients avec problème ou ablation du voile du palais
- Utilisation d’une valve phonatoire ou d’un bouchon pour les patients trachéotomisés (pour rétablir la pression sous-glottique/ la toux)
Explique les organes impliqués, le but et la procédure reliés à la déglutition forcée comme manoeuvre de déglutition?
POUR QUOI?
- Diminution de force de la base de la langue
- Défaut d’appui de la base de la langue au mur pharyngé
- Stases pharyngées
OBJECTIF: Améliorer la force d’appui de la base de la langue pour faciliter la clairance du bolus
PROCÉDURE: Avaler fort en poussant la langue contre le palais, en contractant tous les muscles
Explique les organes impliqués, le but et la procédure reliés à la déglutition supra-glottique comme manoeuvre de déglutition?
POUR QUOI?
- Mauvaise adduction / adduction retardée des plis vocaux pendant la déglutition
- Délai d’initiation de la déglutition pharyngée
OBJECTIF: Adduction volontaire des plis vocaux (apnée volontaire) avant et pendant la déglutition; diminuer les risques d’aspiration
PROCÉDURE:
- Retenir le souffle juste avant de déglutir (pour adduction des plis vocaux) et pendant la déglutition
- Tousser immédiatement après la déglutition
Explique les organes impliqués, le but et la procédure reliés à la déglutition super supra-glottique comme manoeuvre de déglutition?
POUR QUOI?
- Mauvaise fermeture de l’entrée des voies respiratoires pendant la déglutition
OBJECTIF: Améliorer le mouvement antérieur des cartilages aryténoïdes et la fermeture des faux plis vocaux pour fermer l’entrée du vestibule laryngée avant et pendant la déglutition; diminuer les risques d’aspiration
PROCÉDURE: Idem à DÉGLUTITION SUPRAGLOTTIQUE + effort supplémentaire lors de l’apnée volontaire avant déglutition
Explique les organes impliqués, le but et la procédure reliés à la manoeuvre de Mendelsohn comme manoeuvre de déglutition?
POUR QUOI?
- Mouvement laryngé réduit pendant déglutition (entraînant peut-être défaut d’ouverture du SOS)
- Stases pharyngées post-déglutition Incoordination de la déglutition
OBJECTIF: Augmenter la durée et l’amplitude de l’élévation laryngée pour favoriser l’ouverture du SOS (traction); normaliser le timing des événements pharyngés de la déglutition
PROCÉDURE: Maintenir le larynx dans sa position élevée pendant et après la déglutition
Quelles sont les variantes à la manoeuvre de Mendelsohn ?
AUTRES VARIANTES: Apnée volontaire seulement (breath hold), Contention buccale volontaire avant déglutition, Toux ou dérhumage volontaire après le repas (ou après chaque bouchée), Déglutition à vide systématique
- Combinaison possible de différentes stratégies et techniques…
Explique ce que sont les exercices du MOP en rééducation et quand les fait-on ?
But: améliorer le contrôle oral (aspect moteur)
- donc: pour un déficit touchant la phase orale
- Exercices ciblés selon l’atteinte détectée lors de l’évaluation
- Travail musculaire varié pouvant s’intéresser à: scellement labial, mouvements linguaux et mandibulaires, tonus, etc. (donc, ce sont les exercices du MOP qui touchent à la déglutition)
**ON NE FAIT PAS JUSTE DES EXERCICES DU MOP… IL FAUT COMBINER avec des techniques de déglutition
- 3 faire minimum 3 fois par jour
Donne des exemples d’exercices du MOP pour la langue.
EXERCICES «ROM» POUR LA LANGUE: mouvements toutes directions de la langue; utiliser l’amplitude fournie par l’ouverture mandibulaire
EXERCICES LINGUAUX CONTRE RÉSISTANCE: pousser contre un abaisse-langue ou une cuillère, toutes directions.
EXERCICES DE CONTRÔLE DU BOLUS: Manipulation d’un morceau (ex. bonbon) en bouche: recracher ensuite Manipuler un bolus cohésif (ex. aliment pâteux puis liquide) sans qu’il s’éparpille en bouche: recracher ensuite
EXERCICES POUR FAVORISER LA RÉTRACTION DE LA BASE DE LA LANGUE: maintien d’une position postérieure pendant 1 seconde, se gargariser, bâillement volontaire
Explique ce que sont les exercices vocaux en rééducation et quand les fait-on ?
- En cas de problème de fermeture glottique
- Possibilités variées: à approfondir lors du cours traitant spécifiquement des troubles vocaux (exercices pour favoriser l’adduction des plis vocaux, LSVT…).
Exemples: - Apnée volontaire (seule ou avec pushing/pulling)
- Attaques glottiques dures
- Entraînement partiel de la déglutition supra-glottique: prendre une respiration - retenir le souffle - tousser
Explique ce que sont les exercices d’élévation laryngée et falsetto et quand les fait-on ?
- Exercices consistant à élever le larynx volontairement et maintenir l’élévation laryngée (effet similaire à la manoeuvre de Mendelsohn)
- Moyen: demander au patient de faire un glissando montant (grave à aigu) et de maintenir la note la plus élevée pendant plusieurs secondes
Explique ce que sont les exercices de Masako et quand les fait-on ?
OBJECTIF: améliorer l’amplitude de mouvement du mur pharyngé postérieur pendant la déglutition
PROCÉDURE: Tenir la partie antérieure de la langue entre les dents pendant la déglutition de la salive
SANS ALIMENTS OU LIQUIDES! Effets négatifs possibles: réduit la durée de la fermeture des voies respiratoires, augmente les stases post-déglutition, augmente le délai d’initiation de la déglutition pharyngée
Explique ce que sont les exercices de Shaker et quand les fait-on ?
POUR QUOI? Défaut d’ouverture du SOS et élévation de l’hyoïde
OBJECTIF: Améliorer la contraction des muscles suprahyoïdiens
PROCÉDURE:
- Couché sur le dos; relever la tête (pour regarder les orteils) + Maintenir 3x la position pendant 1 minute (= exercices isométriques)
- Répéter le mouvement (sans maintien) 30x (= exercices isokinétiques)
- Faire la série 3 fois par jour pour une période de 6 semaines
Contre-indications: problèmes au niveau cervical, mouvement limité au niveau cervical, habiletés cognitives insuffisantes
Explique ce que sont les exercices Chin tuck against resistance et quand les fait-on ?
- Version modifiée des exercices de Shaker
- Même principe: exercices isométriques et isokinétiques
- Se fait en position assise
- Contre résistance = ballon ou «appareil»
Explique ce que sont les exercices Expiratory Muscle Strength Training (EMST) et quand les fait-on ?
Approche non-traditionnelle
POUR QUOI? Sécurité de la déglutition / force de toux diminuée
OBJECTIF: Améliorer la pression expiratoire maximale (force des muscles expiratoires) pour la respiration et pour la toux
PROCÉDURE: Nécessite un appareil dédié ($)
** Cette intervention fonctionne pour la déglutition ET la respiration **
Quelles sont les 2 techniques pouvant être utilisées comme exercices?
- EXERCICES DE MENDELSOHN : Exercices visant à maîtriser la manoeuvre de Mendelsohn
- DÉGLUTITION FORCÉE Peut être utilisée pour renforcer la base de la langue et l’ensemble de la déglutition Instructions possibles: déglutir avec effort (à vide ou avec un peu d’eau), répéter au moins 5 fois
Quelle est le programme d’entrainement musculaire faisant partie de la nouvelle approche?
McNeill Dysphagia Therapy Program (MDTP)
- Programme d’exercices pour la déglutition, assez récent Incorpore les principes d’entraînement musculaires: spécificité et intensité
- Nécessite une formation ($$$)
- Thérapie structurée selon règles précises (ex. fréquence)
- Introduction graduelle du matériel à déglutir (progression sur le plan de la résistance, de la vitesse, de la coordination)
- Serait mieux que les exercices traditionnels
Quels sont les exercices faisant partie de l’approche de rééducation traditionnelle?
A) Exercices du MOP (approche traditionnelle)
B) Exercices vocaux (approche traditionnelle)
C) Exercices d’élévation laryngée – falsetto (approche traditionnelle)
D) Exercices de Masako (tongue-hold exercice) (approche traditionnelle)
E) Exercices de Shaker (head-lift exercice) (approche traditionnelle)
F) Chin tuck against resistance (approche traditionnelle)
Quelles sont les 2 ajouts qui peuvent être faits pour bonifier les thérapies?
A) Biofeedback (rétroaction)
- Permet d’appuyer l’apprentissage moteur
- Améliorer le rythme d’apprentissage = moins de temps à passer en thérapie
- Aider l’apprentissage de nouveaux mouvements, de mouvements non familiers ou de mouvements difficiles à monitorer…
- Moyens divers: électromyographie de surface (sEMG) beaucoup utilisé, vidéofluoroscopie, examen endoscopique, IOPI
B) Stimulation électrique neuromusculaire
- Le but de la stimulation électrique pour la déglutition est de recruter davantage de fibres musculaires pendant l’exercice, de façon à réduire le temps de traitement
- L’innervation périphérique des muscles doit être intacte
- Constitue un AJOUT à la thérapie, mais ne s’utilise pas seule
- Nécessite une formation ($)
Quels sont les 4 éléments qu’on retrouve dans le PI d’équipe?
- Textures et consistances (en concertation avec nutrition)
- Protocole d’eau claire?
- Prise de la médication?
- Précautions et compensation d’ordre général: hygiène buccale, environnement, positionnement corporel, etc.
Quels sont les éléments qu’on retrouve dans un PI orthophonique?
A) Quel est l’objectif? (déglutition fonctionnelle et sécuritaire? éviter les complications ou les risques d’aspiration?) = 1 ou 2 objectifs MAXIMUM
B) Différents moyens (pour répondre à l’objectif):
- Information / enseignement (auprès du patient, des proches, du personnel; à l’oral, à l’écrit…)
- Précautions / compensation / techniques: position (ex. rotation du cou), modifier acte alimentaire (ex. alterner liquides/solides), techniques/manoeuvres (ex. manoeuvre de Mendelsohn), utilisation de prothèses (ex. valve phonatoire), etc.
- Réadaptation / améliorer la fonction de déglutition: programme d’exercices (ex. CTAR), stimulation en thérapie (ex. stimulation thermo-tactile), programme (ex. MDTP), biofeedback (ex. utiliser le sEMG)
C) Recommandations :
- Examen instrumental
- Consultation (neurologie, ORL, gastro-entérologue, pneumologue, autre professionnel, etc.)
- Suivi / dossier fermé / évaluation contrôle (préciser: équipe, suivis disciplinaires…)
Quelle est la différence entre une technique compensatoire vs. de rééducation?
Techniques compensatoires : «Les techniques compensatoires désignent toute technique ayant un effet immédiat, mais typiquement provisoire sur l’efficacité ou la sécurité de la déglutition d’un patient/client. Ces techniques compensent les anomalies de la déglutition, mais n’y remédient pas.»
Vs.
Techniques de rééducation : «Les techniques de rééducation sont des techniques de traitement qui, lorsqu’elles sont appliquées pendant un certain temps, entraînent des changements permanents de la physiologie du mécanisme de déglutition.»
