Cours 3 - La douleur en soins palliatifs

Question 1

Définir : Douleur (3)

Answer 1

• « Expérience sensorielle, perceptuelle et émotionnelle désagréable, associée à des réponses autonomiques, physiologiques, émotionnelles et comportementales, provoquée par un stimulus nocif, par un dommage tissulaire présent ou potentiel. » (IASP)
• Souvent, pour le patient, métaphore d’une maladie grave, d’une mort imminente…
• C’est surtout ce que le patient en dit, au moment où il le dit !

Question 2

C’est quoi le PRINCIPE des PRINCIPES de la douleur? (1)

Answer 2

“La douleur est toujours subjective; elle est ce que le malade affirme et non ce que les autres croient qu’elle devrait être. »

(André Brizard, md)

Question 3

Malgré tout, la douleur est « utile ». Expliquez. (1)

Answer 3

Malgré tout, la douleur est « utile » puisqu’elle nous permet de protéger l’intégrité de notre corps en nous informant de la présence d’une agression ou d’une insulte via le stimulus nociceptif (« signal d’alarme ») qui déclenche « le bon comportement » (renforcement négatif)

Question 4

Décrire la prévalence de la douleur en soins palliatifs (2)

Answer 4

• Tellement prévalente qu’elle devrait être considérée comme un 5e signe vital…
• Faux de penser qu’elle n’existe que dans les pathologies cancéreuses…

Question 5

C’est quoi la prévalence de la douleur dans le cancer? (3)

Answer 5

• 70% des patients
• Souvent à de multiples sites
• Fréquemment multifactorielle

Question 6

C’est quoi la prévalence de la douleur dans le SIDA? (2)

Answer 6

• 35% à 55% des patients
• Douleur neuropathique courante

Question 7

C’est quoi la prévalence de la douleur dans la maladie cardiaque terminale? (2)

Answer 7

• Jusqu’à 60% des patients ont mal…
• Souvent non reconnue…

Question 8

Nommez l’incidence de la douleur selon le siège du cancer :

• Col utérin, ovaire, os
• Cavité orale
• Estomac, pancréas
• Rein, vessie, prostate
• Sein
• Poumon
• Colorectal
• Hématologique

Answer 8

• Col utérin, ovaire, os = 85%
• Cavité orale = 80%
• Estomac, pancréas = 70 - 75%
• Rein, vessie, prostate = 55 - 75%
• Sein = 55 - 68%
• Poumon = 50 - 70%
• Colorectal = 50 - 60%
• Hématologique = < 20%

Question 9

Nomemz : Causes de douleur chez les patients cancéreux (4)

Answer 9

• 75% : directement liée au cancer (infiltration, compression, destruction, etc.)
• 10% : directement liée au traitement du cancer
• 10% : indirectement lié au cancer (xérostomie, thrombose veineuse, etc.)
• 5% : sans lien avec le cancer ou son traitement

Question 10

C’est quoi la prévalence de la douleur chez les personnes âgées (3)

Answer 10

• 75% personnes âgées en soins de longue durée…
• 50% personnes âgées en courte durée gériatrique…
• 40-75% des personnes âgées à domicile… (le plus souvent chronique)
  
  • Prévalence ↑ avec l’âge
  • Sévérité ↑ avec l’âge
  • Douleur aigue se superpose souvent à des douleurs chroniques (multifactoriel)

Question 11

(Physiopathologie de la douleur)

Décrire : « L’électricité » de la douleur (4)

Answer 11

• Transduction: le stimulus mécanique, thermique, chimique est transformé en signal électrochimique
• Transmission: ce signal va de la périphérie à la moelle, au tronc cérébral et aux centres supérieurs
• Modulation: en chemin, l’influx nerveux peut être facilité ou inhibé
• Perception: l’influx, aux centres supérieurs, sera ou non interprété comme de la douleur

Question 12

(Physiopathologie de la douleur)

Décrire :Le « vécu » de la douleur (4)

Answer 12

• Dimension nociceptive:
  
  • une menace à l’intégrité du corps est décelée
• Dimension sensori-discriminative:
  
  • le lieu et l’importance de la menace est déterminée
• Dimension motivationnelle/affective:
  
  • l’information douloureuse est mélangée à l’humeur et aux connaissances de l’individu et sera ainsi vécue de manière ± désagréable
• Dimension comportementale:
  
  • gestes, manifestations et expressions variables selon les individus (contexte social, éducation, etc.)

Question 13

Décrire : Neurone sensitif (1)

Answer 13

Divers types de récepteurs sensitifs dont les nocicepteurs (« transducteurs »)

Question 14

Quatre types de nocicepteurs qui transforment la stimulation « X » en influx nerveux. Nommez les. (4)

Answer 14

• Mécaniques: pression, étirement
• Thermiques: chaud, froid
• Chimiques: substances endogènes ou exogènes
• Polymodaux: douleur vague, diffuse, élancement, brûlure

Question 15

(Physiopathologie de la douleur)

Décrire : Transduction (2)

Answer 15

• Transduction simple = douleur somatique, « mécanique »
• Transduction avec bris cellulaire associé + libération de substances « algogènes » = douleur « inflammatoire »
  
  • Ces substances excitent d’autres récepteurs et « recrutent » des neurones non lésés qui « mésinterprètent » comme douloureux des stimuli qui ne le sont pas = amplifie ou prolonge la douleur = hyperpathie

Question 16

Nommez :

Principales substances « algogènes » et sensibilisatrices dans la douleur « inflammatoire » (9)

Answer 16

Vasodilatation, activation des mastocytes et des neutrophiles, etc.

• Prostaglandines
• Leukotriènes
• Bradykinine
• Histamine
• Sérotonine
• Facteurs de croissance
• Interleukines
• Substance P
• Etc.

Question 17

(Physiopathologie de la douleur)

Décrire : Fibres nerveuses (2)

Answer 17

• Lorsque l’agression tissulaire lèse morphologiquement aussi le neurone, la portion distale de celui-ci meurt alors que le corps cellulaire tente de se régénérer.
• Cette tentative de « survie » du neurone donne lieu à la naissance de petites repousses axonales électriquement instables, qui dépolarisent spontanément et qui agissent donc comme s’il y avait stimulation nociceptive = douleur neuropathique

Question 18

Vrai ou Faux

La transmission douloureuse s’effectue par les fibres A-delta et les fibres C via la racine postérieure sensitive et la corne postérieure

Answer 18

Vrai

Question 19

La transmission douloureuse s’effectue par les fibres A-delta et les fibres C via la racine postérieure sensitive et la corne postérieure.

Décrire ce processus (3)

Answer 19

• Synapses avec interneurones = arc réflexe
• Quelques projections niveaux supérieurs/inférieurs = caractère référé de certaines douleurs
• Neurotransmetteurs excitateurs (glutamate/NMBA) et inhibiteurs (GABA)

Question 20

Décrire : Fibres A-delta (4)

Answer 20

• Moyen calibre,
• faiblement myélinisées et
• conduisent rapidement le signal douloureux
• Douleur aigue, bien localisée, « la première sensation »

Question 21

Décrire : Fibres C (5)

Answer 21

• Petit diamètre,
• non myélinisées,
• conduction lente,
• souvent porteuses des nocicepteurs polymodaux
• Douleur plus diffuse, plus « profonde », lancinante, durable

Question 22

(Physiopathologie de la douleur)

Décrire : Modulation de la douleur en chemin (3)

Answer 22

• Interneurones
• Voies descendantes inhibitrices
  
  • Médiateursfacilitateurs
    
    • Norépinéphrine
    • Sérotonine
    • Anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Théorie du portillon (« gate control theory »)

Question 23

(Physiopathologie de la douleur)

Décrire : Projection ascendante (afférences) par le faisceau spinothalamique (3)

Answer 23

Synapses dans le thalamus → centre de triage de l’information sensitive (début perception consciente de la douleur)

• Aspect sensori-discriminatif de la douleur (complexe ventro-basal relié au cortex somato-sensoriel)
• Composante affective de la douleur (noyau médian relié au système limbique et au cortex frontal)
• Mémorisation de la douleur

Question 24

(Physiopathologie de la douleur)

Décrire : Voies cérébrales (supra-spinales) (5)

Answer 24

• Cortex somato-sensitif: localisation, intégration
• Système limbique: mémoriser expériences antérieures, émotions
• Cortex frontal: réponse émotive
• Formation réticulée: vigilance, éveil
• Hypothalamus: réactions autonomes

Question 25

Il existe des opiacés endogènes dans la physiopathologie de la douleur.

Nommez les. (3)

Answer 25

ßendorphine, enképhaline, dynorphine

Question 28

Dans la Physiopathologie de la douleur, décrire la perception (4)

Answer 28

• Processus nociceptif final, quand le signal rejoint le cortex
• La douleur prend alors ses dimensions sensitive, affective et cognitive
• Devient une expérience hautement personnelle
• Influencée par plusieurs dimensions (anxiété, dépression, déprivation de sommeil, isolement, blessure narcissique, etc.)

IL N’EXISTE DONC PAS DE CENTRE CÉRÉBRAL UNIQUE ET SPÉCIFIQUE DE LA DOULEUR

Question 29

Définir : AnESTHÉSIE

Answer 29

perte totale de toute sensibilité dans une région donnée

Question 30

Définir : HypoESTHÉSIE (2)

Answer 30

• sensibilité diminuée à un stimulus (toute modalité).
• Ex.: séquelle AVC dans un territoire sensitif

Question 31

Définir : HyperESTHÉSIE (1)

Answer 31

sensibilité accrue à un stimulus (douloureux ou pas)

Question 32

Définir : ParESTHÉSIE

Answer 32

• sensation anormale, spontanée ou provoquée, mais non douloureuse (fourmillement, picotement, engourdissement).
• Ex.: tunnel carpien, dentiste

Question 33

Définir : DysESTHÉSIE

Answer 33

• sensation anormale (« mauvaise »), spontanée ou provoquée, désagréable ou déplaisante.
• Ex.: neuropathie diabètique

Question 34

Définir : Allodynie (2)

Answer 34

• douleur provoquée par un stimulus qui n’engendre habituellement pas de douleur
• Ex.: drap et podagre, rasage et zone gachette

Question 35

Définir : HyperALGÉSIE (hyperALGIE) (2)

Answer 35

• réponse augmentée à un stimulus habituellement douloureux
• Ex.: bain chaud après coup de soleil

Question 36

Définir : AnALGÉSIE (1)

Answer 36

absence de douleur en réponse à une stimulation normalement douloureuse

Question 37

Classifier la douleur selon ses principales caractéristiques (3)

Answer 37

• Durée
• Type (physiopathologie)
• Mécanismes sous- jacents

Le tx de ces diverses douleurs étant différents, il est nécessaire de tenter de bien les distinguer

Question 38

Différencier :

• Douleur aigue
• Douleur sub aigue
• Douleur chronique

Answer 38

• Douleur aigue: ≤ 7 jours.
  
  • Résulte habituellement d’une lésion aigue, d’une blessure ou d’une chirurgie et est souvent associée à des réactions autonomiques
• Douleur sub aigue: > 7 jours mais > 3 mois
• Douleur chronique: ≥ 3 mois
  
  • Persiste au-delà du temps habituel de guérison de la lésion primaire (si connue…)
  • Habituellement sans manifestations autonomiques

Question 39

Décrire présentation d’une douleur aigue (4)

Answer 39

• visage grimaçant,
• anxieux,
• parfois avec pleurs,
• signes d’hyperactivité du système nerveux autonome (sudation, pâleur, tachycardie, HTA)

Question 40

Décrire présentation d’une douleur chronique (5)

Answer 40

• visage plutôt fatigué,
• triste,
• dépressif,
• stoïque,
• sans hyperadrénergisme

Question 41

Classifier douleur nociceptive (2)

Answer 41

• Somatique
• Viscérale

Question 42

Décrire : Douleur Nociceptive (3)

Answer 42

• Résulte de l’activation directe des nocicepteurs périphériques, occasionnée par une lésion tissulaire mécanique (pression, étirement, déformation, infiltration, destruction), thermique ou chimique,
• pouvant entrainer des changements inflammatoires secondaires
• et ainsi permettre la libération des substances algogènes et sensibilisatrices qui perpétuent la sensation douloureuse

Question 43

Décrire douleur somatique (4)

Answer 43

• Atteinte des tissus mésenchymateux: tissu cutané, fascia, tendon, muscle, articulation, os
  
  • Ex.: capsulite, synovite, fracture, brûlure
• Relativement bien localisée
• Caractères divers
• Souvent intensifiée par le mouvement, la pression

Question 44

Décrire : Douleur viscérale (4)

Answer 44

• Atteinte du tissus originant de l’endoderme = viscères
  
  • Ex.: hépatomégalie, urolithiase, occlusion
• Habituellement mal circonscrite, diffuse
• Les paroxysmes douloureux peuvent s’accompagner de nausées et vomissements (voies sympathiques activées)
• Sensibilité possible dans dermatome associé

Question 45

Décrire douleur neuropathique (4)

Answer 45

• Plusieurs synonymes: neurogène, névralgique, …
• Habituellement secondaire à lésion ou infiltration nerveuse
  
  • Ex.: névralgie post-zona, douleur fantôme
• Décrite comme brûlure profonde avec paroxysmes inattendus, se distribue le long des trajets axonaux ou irradie dans un territoire anatomique neurologique.
• Souvent difficile à soulager

Question 46

Nommez : Divers mécanismes sous-jacents de la douleur (19)

Answer 46

• Tension
• Étirement
• Compression
• Obstruction
• Occlusion
• Rupture
• Fracture
• Expansion
• Œdème
• Infiltration
• Inflammation
• Lymphangite
• Phlébite
• Névrite
• Vasospasme Ischémie
• Hémorragie
• Extravasation
• Ulcération
• Etc.

Question 47

Comment évaluer la douleur? (5)

Answer 47

• Laisser le patient s’exprimer en utilisant ses propres mots
• Ne jamais oublier le principe des principes
• Questionnaire
• Localisation et nombre de sites
  
  • Siège principal
    • Unifocale vs multifocale
      
      • Unilatérale ou bilatérale
        
        • Symétrique ou non
• L’horaire
  
  • Constante vs intermittente
    • Fréquence,périodicité,etc.

Question 48

Décrire le questionnaire pour évaluer la douleur

Answer 48

Question 49

Nommez les outils pour quantifier la douleur (9)

Answer 49

• Échelles d’évaluation de la sévérité de la douleur
• Verbale descriptive
  • Ex.: absente, légère, moyenne, sévère, intolérable
• Numérique
  
  • Verbale: de 0 (absente) à 10 (intolérable, crucifiante). Serait la + fiable et la + sensible
  • Visuelle
• Visuelle analogique
  
  • Ex.: Thermomètre de la douleur
• Modèle mixte
• Défi particulièrement grand chez les patients avec troubles visuels, du langage ou cognitifs. Plusieurs outils validés disponibles
  
  • Échelle DOLOPLUS
  • Échelle PACSLAC-F
• C’est aussi examiner le patient: essentiel
• Ne jamais négliger l’observation générale du malade…
  
  • Positionnement
  • Expression faciale
  • Interaction avec autrui
  • Milieu environnant
• … en utilisant les yeux de tout le monde !

Question 50

Décrire : Échelle DOLOPLUS (1)

Answer 50

Retentissement somatique, psychomoteur et psychosocial

Question 51

Décrire : Échelle PACSLAC-F (3)

Answer 51

• Expressions faciales,
• activités et mouvements du corps,
• comportement / personnalité /humeur, etc

Question 52

Décrire l’examination du patient pour évaluer la douleur (7)

Answer 52

• C’est aussi examiner le patient: essentiel
• Examen dirigé: s’attarder à la (aux) région(s) douloureuse(s) avec déjà en tête un diagnostic différentiel
• Autant de fois qu’il le faut…
• Et jusqu’à la toute fin…
• Sans jamais négliger
  
  • Dignité
  • Respect
  • Délicatesse
• Ne jamais négliger l’observation générale du malade…
  • Positionnement
  • Expression faciale
  • Interaction avec autrui
  • Milieu environnant
  • Etc.
• … en utilisant les yeux de tout le monde !

Question 53

Comment comprendre la douleur?

Answer 53

• L’approche centrée sur le patient et sa famille, c’est explorer le symptôme, mais aussi l’expérience de celui-ci:
  
  • Impacts et conséquences: répercussions de la douleur sur la qualité de vie, l’autonomie, l’affect, la cognition et sur les proches aidants
  • Idées préconçues et mythes, craintes, attentes, etc.
• Les cliniciens sous-estiment souvent la douleur de leur patient
• Il faut écouter le souffrant et être attentif à la façon dont il / elle dit les choses, il faut oser l’entendre…

Question 54

Décrire : Modèle multidimensionnel de la douleur (Schéma)

Answer 54

Question 55

Décrire la recherche de sa cause de la douleur (3)

Answer 55

• Relation fondamentale à établir pour comprendre ses bases, choisir / adapter / individualiser les options thérapeutiques et pour pouvoir expliquer au patient et à ses proches ce qui se passe…
• Mais la recherche de ces causes ne doit pas se faire à n’importe quel prix…
• Question préalable: le résultat de l’examen va-t-il affecter / modifier le traitement qui vise à améliorer le confort du patient ?