Cours 3 - La douleur en soins palliatifs Flashcards
Définir : Douleur (3)
- « Expérience sensorielle, perceptuelle et émotionnelle désagréable, associée à des réponses autonomiques, physiologiques, émotionnelles et comportementales, provoquée par un stimulus nocif, par un dommage tissulaire présent ou potentiel. » (IASP)
- Souvent, pour le patient, métaphore d’une maladie grave, d’une mort imminente…
- C’est surtout ce que le patient en dit, au moment où il le dit !
C’est quoi le PRINCIPE des PRINCIPES de la douleur? (1)
“La douleur est toujours subjective; elle est ce que le malade affirme et non ce que les autres croient qu’elle devrait être. »
(André Brizard, md)
Malgré tout, la douleur est « utile ». Expliquez. (1)
Malgré tout, la douleur est « utile » puisqu’elle nous permet de protéger l’intégrité de notre corps en nous informant de la présence d’une agression ou d’une insulte via le stimulus nociceptif (« signal d’alarme ») qui déclenche « le bon comportement » (renforcement négatif)
Décrire la prévalence de la douleur en soins palliatifs (2)
- Tellement prévalente qu’elle devrait être considérée comme un 5e signe vital…
- Faux de penser qu’elle n’existe que dans les pathologies cancéreuses…
C’est quoi la prévalence de la douleur dans le cancer? (3)
- 70% des patients
- Souvent à de multiples sites
- Fréquemment multifactorielle
C’est quoi la prévalence de la douleur dans le SIDA? (2)
- 35% à 55% des patients
- Douleur neuropathique courante
C’est quoi la prévalence de la douleur dans la maladie cardiaque terminale? (2)
- Jusqu’à 60% des patients ont mal…
- Souvent non reconnue…
Nommez l’incidence de la douleur selon le siège du cancer :
- Col utérin, ovaire, os
- Cavité orale
- Estomac, pancréas
- Rein, vessie, prostate
- Sein
- Poumon
- Colorectal
- Hématologique
- Col utérin, ovaire, os = 85%
- Cavité orale = 80%
- Estomac, pancréas = 70 - 75%
- Rein, vessie, prostate = 55 - 75%
- Sein = 55 - 68%
- Poumon = 50 - 70%
- Colorectal = 50 - 60%
- Hématologique = < 20%
Nomemz : Causes de douleur chez les patients cancéreux (4)
- 75% : directement liée au cancer (infiltration, compression, destruction, etc.)
- 10% : directement liée au traitement du cancer
- 10% : indirectement lié au cancer (xérostomie, thrombose veineuse, etc.)
- 5% : sans lien avec le cancer ou son traitement
C’est quoi la prévalence de la douleur chez les personnes âgées (3)
- 75% personnes âgées en soins de longue durée…
- 50% personnes âgées en courte durée gériatrique…
- 40-75% des personnes âgées à domicile… (le plus souvent chronique)
- Prévalence ↑ avec l’âge
- Sévérité ↑ avec l’âge
- Douleur aigue se superpose souvent à des douleurs chroniques (multifactoriel)
(Physiopathologie de la douleur)
Décrire : « L’électricité » de la douleur (4)
- Transduction: le stimulus mécanique, thermique, chimique est transformé en signal électrochimique
- Transmission: ce signal va de la périphérie à la moelle, au tronc cérébral et aux centres supérieurs
- Modulation: en chemin, l’influx nerveux peut être facilité ou inhibé
- Perception: l’influx, aux centres supérieurs, sera ou non interprété comme de la douleur
(Physiopathologie de la douleur)
Décrire :Le « vécu » de la douleur (4)
- Dimension nociceptive:
- une menace à l’intégrité du corps est décelée
- Dimension sensori-discriminative:
- le lieu et l’importance de la menace est déterminée
- Dimension motivationnelle/affective:
- l’information douloureuse est mélangée à l’humeur et aux connaissances de l’individu et sera ainsi vécue de manière ± désagréable
- Dimension comportementale:
- gestes, manifestations et expressions variables selon les individus (contexte social, éducation, etc.)
Décrire : Neurone sensitif (1)
Divers types de récepteurs sensitifs dont les nocicepteurs (« transducteurs »)
Quatre types de nocicepteurs qui transforment la stimulation « X » en influx nerveux. Nommez les. (4)
- Mécaniques: pression, étirement
- Thermiques: chaud, froid
- Chimiques: substances endogènes ou exogènes
- Polymodaux: douleur vague, diffuse, élancement, brûlure
(Physiopathologie de la douleur)
Décrire : Transduction (2)
- Transduction simple = douleur somatique, « mécanique »
- Transduction avec bris cellulaire associé + libération de substances « algogènes » = douleur « inflammatoire »
- Ces substances excitent d’autres récepteurs et « recrutent » des neurones non lésés qui « mésinterprètent » comme douloureux des stimuli qui ne le sont pas = amplifie ou prolonge la douleur = hyperpathie
Nommez :
Principales substances « algogènes » et sensibilisatrices dans la douleur « inflammatoire » (9)
Vasodilatation, activation des mastocytes et des neutrophiles, etc.
- Prostaglandines
- Leukotriènes
- Bradykinine
- Histamine
- Sérotonine
- Facteurs de croissance
- Interleukines
- Substance P
- Etc.
(Physiopathologie de la douleur)
Décrire : Fibres nerveuses (2)
- Lorsque l’agression tissulaire lèse morphologiquement aussi le neurone, la portion distale de celui-ci meurt alors que le corps cellulaire tente de se régénérer.
- Cette tentative de « survie » du neurone donne lieu à la naissance de petites repousses axonales électriquement instables, qui dépolarisent spontanément et qui agissent donc comme s’il y avait stimulation nociceptive = douleur neuropathique
Vrai ou Faux
La transmission douloureuse s’effectue par les fibres A-delta et les fibres C via la racine postérieure sensitive et la corne postérieure
Vrai
La transmission douloureuse s’effectue par les fibres A-delta et les fibres C via la racine postérieure sensitive et la corne postérieure.
Décrire ce processus (3)
- Synapses avec interneurones = arc réflexe
- Quelques projections niveaux supérieurs/inférieurs = caractère référé de certaines douleurs
- Neurotransmetteurs excitateurs (glutamate/NMBA) et inhibiteurs (GABA)
Décrire : Fibres A-delta (4)
- Moyen calibre,
- faiblement myélinisées et
- conduisent rapidement le signal douloureux
- Douleur aigue, bien localisée, « la première sensation »
Décrire : Fibres C (5)
- Petit diamètre,
- non myélinisées,
- conduction lente,
- souvent porteuses des nocicepteurs polymodaux
- Douleur plus diffuse, plus « profonde », lancinante, durable
(Physiopathologie de la douleur)
Décrire : Modulation de la douleur en chemin (3)
- Interneurones
- Voies descendantes inhibitrices
- Médiateursfacilitateurs
- Norépinéphrine
- Sérotonine
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens
- Médiateursfacilitateurs
- Théorie du portillon (« gate control theory »)
(Physiopathologie de la douleur)
Décrire : Projection ascendante (afférences) par le faisceau spinothalamique (3)
Synapses dans le thalamus → centre de triage de l’information sensitive (début perception consciente de la douleur)
- Aspect sensori-discriminatif de la douleur (complexe ventro-basal relié au cortex somato-sensoriel)
- Composante affective de la douleur (noyau médian relié au système limbique et au cortex frontal)
- Mémorisation de la douleur
(Physiopathologie de la douleur)
Décrire : Voies cérébrales (supra-spinales) (5)
- Cortex somato-sensitif: localisation, intégration
- Système limbique: mémoriser expériences antérieures, émotions
- Cortex frontal: réponse émotive
- Formation réticulée: vigilance, éveil
- Hypothalamus: réactions autonomes
Il existe des opiacés endogènes dans la physiopathologie de la douleur.
Nommez les. (3)
ßendorphine, enképhaline, dynorphine
Dans la Physiopathologie de la douleur, décrire la perception (4)
- Processus nociceptif final, quand le signal rejoint le cortex
- La douleur prend alors ses dimensions sensitive, affective et cognitive
- Devient une expérience hautement personnelle
- Influencée par plusieurs dimensions (anxiété, dépression, déprivation de sommeil, isolement, blessure narcissique, etc.)
IL N’EXISTE DONC PAS DE CENTRE CÉRÉBRAL UNIQUE ET SPÉCIFIQUE DE LA DOULEUR
Définir : AnESTHÉSIE
perte totale de toute sensibilité dans une région donnée
Définir : HypoESTHÉSIE (2)
- sensibilité diminuée à un stimulus (toute modalité).
- Ex.: séquelle AVC dans un territoire sensitif
Définir : HyperESTHÉSIE (1)
sensibilité accrue à un stimulus (douloureux ou pas)
Définir : ParESTHÉSIE
- sensation anormale, spontanée ou provoquée, mais non douloureuse (fourmillement, picotement, engourdissement).
- Ex.: tunnel carpien, dentiste
Définir : DysESTHÉSIE
- sensation anormale (« mauvaise »), spontanée ou provoquée, désagréable ou déplaisante.
- Ex.: neuropathie diabètique
Définir : Allodynie (2)
- douleur provoquée par un stimulus qui n’engendre habituellement pas de douleur
- Ex.: drap et podagre, rasage et zone gachette
Définir : HyperALGÉSIE (hyperALGIE) (2)
- réponse augmentée à un stimulus habituellement douloureux
- Ex.: bain chaud après coup de soleil
Définir : AnALGÉSIE (1)
absence de douleur en réponse à une stimulation normalement douloureuse
Classifier la douleur selon ses principales caractéristiques (3)
- Durée
- Type (physiopathologie)
- Mécanismes sous- jacents
Le tx de ces diverses douleurs étant différents, il est nécessaire de tenter de bien les distinguer
Différencier :
- Douleur aigue
- Douleur sub aigue
- Douleur chronique
- Douleur aigue: ≤ 7 jours.
- Résulte habituellement d’une lésion aigue, d’une blessure ou d’une chirurgie et est souvent associée à des réactions autonomiques
- Douleur sub aigue: > 7 jours mais > 3 mois
- Douleur chronique: ≥ 3 mois
- Persiste au-delà du temps habituel de guérison de la lésion primaire (si connue…)
- Habituellement sans manifestations autonomiques
Décrire présentation d’une douleur aigue (4)
- visage grimaçant,
- anxieux,
- parfois avec pleurs,
- signes d’hyperactivité du système nerveux autonome (sudation, pâleur, tachycardie, HTA)
Décrire présentation d’une douleur chronique (5)
- visage plutôt fatigué,
- triste,
- dépressif,
- stoïque,
- sans hyperadrénergisme
Classifier douleur nociceptive (2)
- Somatique
- Viscérale
Décrire : Douleur Nociceptive (3)
- Résulte de l’activation directe des nocicepteurs périphériques, occasionnée par une lésion tissulaire mécanique (pression, étirement, déformation, infiltration, destruction), thermique ou chimique,
- pouvant entrainer des changements inflammatoires secondaires
- et ainsi permettre la libération des substances algogènes et sensibilisatrices qui perpétuent la sensation douloureuse
Décrire douleur somatique (4)
- Atteinte des tissus mésenchymateux: tissu cutané, fascia, tendon, muscle, articulation, os
- Ex.: capsulite, synovite, fracture, brûlure
- Relativement bien localisée
- Caractères divers
- Souvent intensifiée par le mouvement, la pression
Décrire : Douleur viscérale (4)
- Atteinte du tissus originant de l’endoderme = viscères
- Ex.: hépatomégalie, urolithiase, occlusion
- Habituellement mal circonscrite, diffuse
- Les paroxysmes douloureux peuvent s’accompagner de nausées et vomissements (voies sympathiques activées)
- Sensibilité possible dans dermatome associé
Décrire douleur neuropathique (4)
- Plusieurs synonymes: neurogène, névralgique, …
- Habituellement secondaire à lésion ou infiltration nerveuse
- Ex.: névralgie post-zona, douleur fantôme
- Décrite comme brûlure profonde avec paroxysmes inattendus, se distribue le long des trajets axonaux ou irradie dans un territoire anatomique neurologique.
- Souvent difficile à soulager
Nommez : Divers mécanismes sous-jacents de la douleur (19)
- Tension
- Étirement
- Compression
- Obstruction
- Occlusion
- Rupture
- Fracture
- Expansion
- Œdème
- Infiltration
- Inflammation
- Lymphangite
- Phlébite
- Névrite
- Vasospasme Ischémie
- Hémorragie
- Extravasation
- Ulcération
- Etc.
Comment évaluer la douleur? (5)
- Laisser le patient s’exprimer en utilisant ses propres mots
- Ne jamais oublier le principe des principes
- Questionnaire
- Localisation et nombre de sites
- Siège principal
- Unifocale vs multifocale
- Unilatérale ou bilatérale
- Symétrique ou non
- Unilatérale ou bilatérale
- Unifocale vs multifocale
- Siège principal
- L’horaire
- Constante vs intermittente
- Fréquence,périodicité,etc.
- Constante vs intermittente
Décrire le questionnaire pour évaluer la douleur
Nommez les outils pour quantifier la douleur (9)
- Échelles d’évaluation de la sévérité de la douleur
- Verbale descriptive
- Ex.: absente, légère, moyenne, sévère, intolérable
- Numérique
- Verbale: de 0 (absente) à 10 (intolérable, crucifiante). Serait la + fiable et la + sensible
- Visuelle
- Visuelle analogique
- Ex.: Thermomètre de la douleur
- Modèle mixte
- Défi particulièrement grand chez les patients avec troubles visuels, du langage ou cognitifs. Plusieurs outils validés disponibles
- Échelle DOLOPLUS
- Échelle PACSLAC-F
- C’est aussi examiner le patient: essentiel
- Ne jamais négliger l’observation générale du malade…
- Positionnement
- Expression faciale
- Interaction avec autrui
- Milieu environnant
- … en utilisant les yeux de tout le monde !
Décrire : Échelle DOLOPLUS (1)
Retentissement somatique, psychomoteur et psychosocial
Décrire : Échelle PACSLAC-F (3)
- Expressions faciales,
- activités et mouvements du corps,
- comportement / personnalité /humeur, etc
Décrire l’examination du patient pour évaluer la douleur (7)
- C’est aussi examiner le patient: essentiel
- Examen dirigé: s’attarder à la (aux) région(s) douloureuse(s) avec déjà en tête un diagnostic différentiel
- Autant de fois qu’il le faut…
- Et jusqu’à la toute fin…
- Sans jamais négliger
- Dignité
- Respect
- Délicatesse
- Ne jamais négliger l’observation générale du malade…
- Positionnement
- Expression faciale
- Interaction avec autrui
- Milieu environnant
- Etc.
- … en utilisant les yeux de tout le monde !
Comment comprendre la douleur?
- L’approche centrée sur le patient et sa famille, c’est explorer le symptôme, mais aussi l’expérience de celui-ci:
- Impacts et conséquences: répercussions de la douleur sur la qualité de vie, l’autonomie, l’affect, la cognition et sur les proches aidants
- Idées préconçues et mythes, craintes, attentes, etc.
- Les cliniciens sous-estiment souvent la douleur de leur patient
- Il faut écouter le souffrant et être attentif à la façon dont il / elle dit les choses, il faut oser l’entendre…
Décrire : Modèle multidimensionnel de la douleur (Schéma)
Décrire la recherche de sa cause de la douleur (3)
- Relation fondamentale à établir pour comprendre ses bases, choisir / adapter / individualiser les options thérapeutiques et pour pouvoir expliquer au patient et à ses proches ce qui se passe…
- Mais la recherche de ces causes ne doit pas se faire à n’importe quel prix…
- Question préalable: le résultat de l’examen va-t-il affecter / modifier le traitement qui vise à améliorer le confort du patient ?
