Cours 3 - La douleur en soins de fin de vie Flashcards
Résumer les principes de base du contrôle de la douleur (10)
- Se rappeler que le patient seul peut juger de l’intensité et des qualités de sa douleur
- Toujours tenir compte du concept de douleur globale
- Adopter une démarche centrée sur le patient
- Impliquer le patient et ses proches dans le plan de traitement
- Favoriser une approche interdisciplinaire (tous les membres de l’équipe soignante)
- Éviter les délais dans l’amorce du traitement
- Reconnaitre et soulager l’appréhension de la douleur
- Dans la mesure du possible et du raisonnable, orienter le traitement selon la cause sous- jacente présumée et son mécanisme
- Connaître les diverses approches pharmacologiques
- Ne pas négliger les approches non pharmacologiques adjuvantes
- Réévaluer régulièrement
Nommez : Buts de l’analgésie (3)
- Premier = pas de douleur la nuit
- Second = pas de douleur au repos
- Troisième = pas de douleur à l’activité
Vrai ou Faux
50% des patients seront efficacement soulagés
Faux
90% des patients seront efficacement soulagés → soyons-en convaincus… et convaincants !
Nommez : Étapes du traitement de la douleur
Nommez les tx pour la douleur légère
- Acétaminophène (Tylénol®, Tempra®)
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
- AINS sélectif pour l’inhibition de la cyclo- oxygénase-2
Décrire : Fentanyl (Duragésic®) (9)
- Agoniste synthétique
- Rarement en iv pour douleur aigue (incidente)
- Absorption transdermique (timbre) peut prendre ad 17 heures; attention si cachexie…
- Très liposoluble
- Métabolisme hépatique
- Excrétion urinaire
- Effets secondaires: MOINS de constipation et de somnolence
- Le timbre se change aux 3 jours
- Observance: visible à l’œil !
Décrire : Acétaminophène (3)
- Traitement de 1ère ligne et « PILIER » des étapes subséquentes (potentialise les opiacés)
- Analgésique, antipyrétique mais aucune propriété anti-inflammatoire
- Mécanisme d’action comme analgésique mal connu, probablement périphérique; peut-être aussi central…
C’est quoi les propriétés pharmacocinétiques et dynamiques de l’acétaminophène? (1)
Propriétéspharmacocinétiqueset pharmacodynamiques bien connues, peu modifiées par vieillissement (légère ↑ 1⁄2 vie)
Décrire la tolérance de l’Acétaminophène (2)
- Bien toléré,
- peu / pas d’effets secondaires si posologie respectée (max = 4 g/jr); allergie rare
Décrire le métabolisme : Acétaminophène
- Métabolisme hépatique,donc attention à la toxicité hépatique à dose élevée
- Dose max insuffisance hépatique → 3,2 g/jr
- Dose max ainés fragiles → 2,6 g/jr
Décrire l’interactions médicamenteuses de l’Acétaminophène (2)
- Peu/pas d’interactions médicamenteuses cliniquement significatives;
- combinaisons possibles, notamment avec AINS ou opiacés
C’est quoi le début d’action et la durée : Acétaminophène
- Début d’action en 30-60 minutes,
- durée 3-4 heures
Nommez les présentations : Acétaminophène (3)
- Per os comprimés, capsules, gélules
- Per os en sirop (sucré…)
- Suppositoire intra-rectal
FLASHCARDS PPT 11
C’est quoi l’action : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (1)
Action aux terminaisons nerveuses périphériques: inhibent la cyclo-oxygénase (COX) d’où diminution des prostaglandines (substances algogènes et sensibilisatrices) au site de l’insulte tissulaire
Nommez les principales indications : AINS (2)
- douleurs inflammatoires
- et musculo-squelettiques (incluant métastases osseuses) (= douleurs nociceptives somatiques)
Comparez l’efficacité des sous-types d’AINS (1)
Plusieurs « sous-types », à peu près tous la même efficacité si posologie optimale
Décrire la disponibilité : AINS (2)
- Peu coûteux pour la majorité
- Certains disponibles en vente libre
Nommez les modes de présentation : AINS (3)
- La plupart en présentation orale,
- quelques-uns en suppositoires (ex.: Diclofénac = Voltaren®, Naproxen = Naprosyn®)
- ou transdermique (Voltaren émulgel®)
C’est quoi les interactions médicamenteuses des AINS (1)
PLUSIEURS
Nommez Risques/effets secondaires : AINS (6)
- Toxicité gastrique (dyspepsie, gastrite, ulcère)
- Toxicité rénale (insuffisance rénale aigue, hyperkaliémie, néphrite)
- Cardio-vasculaires (rétention hydro-sodée, insuffisance cardiaque, HTA mal contrôlée)
- Système nerveux central (confusion = antichol ?)
- Cutanés (divers rash, mucosite)
- Hématologiques (antiplaquettaire via ↓ agrégation, diverses cytopénies)
Nommez : Facteurs de risque de complications G.I. des AINS (5)
- ATCD d’ulcère
- Âge avancé (≥ 75 ans, surtout si ♀)
- ASA associée, même à petite dose
- Corticostéroïdes
- Anticoagulothérapie concomitante
Qu’est-ce qui diminue les risque des complications GI des AINS (1)
Risques diminués si gastroprotection initiée
Décrire : AINS sélectif pour l’inhibition de la cyclo- oxygénase-2 (6)
- Ex.:Célécoxib=Célébrex®
- Sensiblement la même efficacité et les mêmes indications que les AINS
- Mêmes précautions cardiovasculaires
- Même précautions rénales
- Moins d’effets G.I.
- Pas d’effet sur agrégation plaquettaire
Nommez : Mythes associés à l’usage des opiacés (7)
- « Si on débute la morphine, c’est que la fin est proche… »
- « La morphine (mort fine) me fera mourir plus vite… »
- « C’est dur pour le cœur » ou « Ça me fera arrêter de respirer… »
- « Je ne veux pas perdre la tête et devenir confus… »
- « Si on débute trop tôt, il n’y aura plus de doses assez fortes pour me soulager en fin de vie… »
- « Je risque de devenir narcomane…»
- « La voie sous-cutanée est plus efficace que per os… »
Décrire mécanismes d’action des opiacés (4)
- ↓ stimulation de la terminaison nerveuse périphérique = ↓ transduction
- ↓ transmission de l’influx du nerf périphérique à la moelle par hyperpolarisation (K+) =
↓ glutamate et substance P excitateurs - Modulent l’influx dans moelle par une inhibition ascendante et descendante
- ↓ perception au niveau cérébral
Définir : Tolérance
diminution de la réponse à un médicament comme conséquence de son utilisation continue
Nommez les ddx du développement tolérance en soins palliatifs (2)
tolérance réelle ou évolution de la maladie (concept de la douleur globale) ?
Comment gérer la tolérance? (3)
- Ajustement dosage (pas de plafond) et fréquence d’administration
- Rotation des opiacés
- Co-analgésie et traitements adjuvants
Définir : Dépendance aux opiacés (2)
- « état physiologique dans lequel une baisse de dose importante, la cessation abrupte ou l’administration d’un opiacé agoniste entraîne un sevrage (symptômes et signes physiques) »
- Si elle survient (ex.: patient cesse sa médication), ≠ toxicomanie
Le risque de toxicomanie chez un patient en soins palliatifs, sans ATCD d’abus de substances, est comment? (1)
est faible
C’est quoi le tx pour les douleurs modérées ou échec aux interventions de l’étape 1? (1)
Opiacés « faibles »
Nommez les opiacés «faibles»
- Codéine®
- Oxycodone(Oxycontin®,Oxy-IR®,Supeudol®)
- Tramadol (Tridural®, Zytram®)
Décrire : Codéine (4)
- Doit être biotransformée en morphine pour exercer son action analgésique (10%-20% de la population a une déficience en CYP2D6 = non-répondants)
- Métabolisme hépatique
- Excrétion rénale
- Effet antitussif parfois utile
Nommez les effets secondaires de la codéine (2)
- probablement PLUS de délirium
- et de nausées que les autres opioïdes
La codéine peut s’administrer comment? (3)
- per os en comprimés,
- en sirop (sucré +++ mais permet meilleure modulation dose)
- et s’injecter par voie sous-cutanée
Décrire la demi-vie de la codéine (1)
Courte demi-vie mais formulation longue action aussi disponible per os (CodéineContin®)
C’est quoi la Dose orale « plafond » de la codéine? Et l’équivalence parentérale? (2)
- Dose orale « plafond » = 90-120 mg po q 4 hres
- Équivalence parentérale = ≈ 60% de la dose po
C’est quoi la dose de codéine pour les aînés? (1)
hez aînés, ↓ dose à 25-30% (1/3)
Décrire : Oxycodone(Oxycontin®,Oxy-IR®,Supeudol®) (3)
- Métabolisme hépatique
- Pas de changements pharmacocinétiques importants chez la personne aînée
- Aussi disponible en association avec acétaminophène (Percocet®) ou ASA (Oxycodan®) → attention si combinaison (penser au respect de la dose max !)
Décrire : Tramadol (Tridural®, Zytram®) (6)
- Dérivé synthétique de la codéine
- Mécanisme d’action supplémentaire: faible activité agoniste des récepteurs opioïdes (mu)
- Métabolisé à 60% au foie, éliminé à 40% dans l’urine
- Pas de différence significative dans pharmacocinétique chez la personne aînée
- Au Canada, disponible en association avec acétaminophène (Tramacet®)
- Forme longue disponible (Zytram® XL)
C’est quoi la tolérance du Tramadol?
Généralement bien toléré
Nommez les principaux effets indésirables du tramadol (5)
- somnolence,
- étourdissements,
- hypotension orthostatique,
- nausées,
- constipation
Nommez les C-I : Tramadol
épilepsie → diminue seuil convulsif
Décrire le risque de sevrage du tramadol (1)
Sevrage possible si arrêt brusque
Nommez les tx pour la douleur sévère (ou échec aux interventions des étapes 1 et 2) (4)
Opiacés « puissants »
- Substance «étalon» = Morphine(M.O.S.®, M-Eslon®, MSContin®)
- Hydromorphone (Dilaudid®, HydromorphContin®)
- Fentanyl (Duragésic®)
- Buprénorphine (BuTrans®)
Décrire : Morphine (4)
- Courte ou longue action; plusieurs voies d’administration
- Métabolisme surtout hépatique avec principaux métabolites liposolubles → s’accumule
- Excrétion urinaire → précaution si insuffisance rénale → toxicité
- Changements pharmacodynamiques chez le sujet âgé
Décrire : Hydromorphone (5)
- Dérivé semi-synthétique
- Métabolisme hépatique
- Élimination rénale
- Pas de changements pharmacocinétiques significatifs avec âge
- Effets secondaires: idem à morphine mais MOINS de prurit, sédation, N/V
Décrire : Buprénorphine (9)
- Opioïde semi-synthétique qui agit comme agoniste partiel du récepteur mu (μ)
- Forte affinité → plus difficile à renverser par la naloxone (Narcan®) → embêtant en dépression respiratoire…
- Métabolisé au foie, excrété dans la bile
- Aucun ajustement en insuffisance rénale
- Peu de recul chez la personne aînée
- Le timbre se change aux 7 jours
- Conversion → expérience encore limitée quant aux doses équi-analgésiques…
- ≈ 25% réaction cutanée topique → vaporisation de fluticasone
- Non remboursé par la RAMQ (70-200$/mois)
Nommez les points positifs et négatifs de cette voie : Orale
- : 1er choix tant que possible, simple, plusieurs formes
- : Réévaluer si vomissement, dysphagie, obstruction, etc….
Nommez les points positifs et négatifs de cette voie : Sublinguale (S/L)
- : Pratique, évite le 1er passage hépatique
- :
- Besoin de collaboration (ne pas avaler X 1 à 2 min.)
- Petit volume ≤ 0.5 ml
- :
Nommez les points positifs et négatifs de cette voie : Rectale (I\R)
- : Dépannage si à domicile
- :
- Absorption erratique
- Voie sur-utilisée (laxatif, anti-nauséeux, etc….) Intrusif…
- :
Nommez les points positifs et négatifs de cette voie : Transdermique
- : Favorise compliance, facile
- :
- $$,
- ajustement posologique plus difficile,
- absorption variable
- :
Nommez les points positifs et négatifs de cette voie : Sous-cutanée ** (S/C)
- :
- 1er choix pour voies parentérales
- Simple (avec papillon)
- :
- : 1 médicament/papillon
Nommez les points positifs et négatifs de cette voie : Intramusculaire (I.M.)
- : Non recommandée
- :
- Douloureux,
- diminution masse musculaire,
- absorption plus imprévisible
- :
Nommez les points positifs et négatifs de cette voie : Intraveineuse
- : Réponse plus rapide
- : Veines difficilement utilisables 38
Nommez les Délais d’action pour soulager la douleur pour :
- Opioïdes par voie PO
- Opioïdes par voie SC
- Opioïdes par voie IV
- Opioïdes par voie PO : 15-30 min
- Opioïdes par voie SC : 5 - 10 min
- Opioïdes par voie IV : 3 - 5 min
Nommez durée du soulagement de la douleur : Opioïdes par voie IV ou SC
2 à 4 heures
Nommez durée du soulagement de la douleur :Fentanyl par voie IV ou SC
40 minutes
Nommez durée du soulagement de la douleur : Opioïdes à action rapide (PO)
3 à 5 heures
Nommez durée du soulagement de la douleur : Opioïdes à action prolongée (PO)
8 à 12 heures
Nommez durée du soulagement de la douleur : Timbres de fentanyl
48 à 72 heures
Quel opiacés choisir ? Y a-t-il un opioïde « meilleur » que les autres ???
- À dose optimale, ont tous la propriété de soulager et tous sont efficaces
- Outre l’intensité de la douleur, le choix sera davantage guidé par certaines particularités pharmacocinétiques, par le profil d’effets secondaires anticipés (quelques subtiles différences), par la voie d’administration contemplée et par la fréquence de prise acceptable (à l’état d’équilibre)
- Privilégier l’utilisation des molécules avec lesquelles on se sent à l’aise
- S’allier un pharmacien au besoin
- Toujours débuter par les courtes actions
- Appliquer le principe du « Start low, go slow… but start ! »
- Savoir utiliser les tableaux d’équivalences
On utilise les opiacés courte action chez qui? (2)
- Patients « naïfs » aux opioïdes
- Crises de douleur ou PRN (au besoin)
On utilise les opiacés longue action chez qui? (1)
Réservées aux situations stables, à l’état d’équilibre
Comment calculer les doses d’opiacés des PRN (3)
- « Dose de secours » administrée si douleur non soulagée malgré les doses régulières
- Calcul:
- 50% dose régulière aux 4 heures ou
- 10% dose totale aux 24 heures
- Fréquence: q 1 à 2 heures (parfois 30 min)
Nommez : Doses équianalgésiques orales pour
- Codeine
- Morphine
- Oxycodone
- Hydromorphone
- Codeine : 100 mg p.o.
- Morphine : 10 mg p.o.
- Oxycodone : 5 mg p.o.
- Hydromorphone : 2 mg p.o.
Guide, mais pas équivalences absolues
C’est quoi les Doses équianalgésiques de passer ORALE (mg) à SC (mg) pour : Morphine
- Dose orale (mg) : 20-30
- Dose SC (mg) : 10
C’est quoi les Doses équianalgésiques de passer ORALE (mg) à SC (mg) pour : Codéine
- Dose orale (mg) : 200
- Dose SC (mg) : 120
C’est quoi les Doses équianalgésiques de passer ORALE (mg) à SC (mg) pour : Oxycodone
- Dose orale (mg) : 10-15
- Dose SC (mg) : ND
C’est quoi les Doses équianalgésiques de passer ORALE (mg) à SC (mg) pour : Hydromorphone
- Dose orale (mg) : 4-6
- Dose SC (mg) : 2
C’est quoi les Doses équianalgésiques de passer ORALE (mg) à SC (mg) pour : Fentanyl timbre 25 μg
- Dose orale (mg) : 50 mg morphine / 24 h
- Dose SC (mg) : 25 mg morphine / 24 h
Nommez les équivalences entre les voies d’administration
- Orale vs SC
- SC vs Orale
- SC vs IV
- Orale = ≈ 2 x sous-cutanée
- Sous-cutanée = ≈ orale / 2
- Sous-cutanée = IV
Complétez
Fentanyl (timbre):
25 ug = __ mg morphine SC / 24heures = 50 mg morphine PO / 24 hres
25 ug = 25 mg morphine SC / 24heures = 50 mg morphine PO / 24 hres
Choisir
Augmenter/Diminuer un peu la dose calculée lors d’un passage de la voie PO à SC
Diminuer
Lequel choisir ? Y a-t-il un opioïde « meilleur » que les autres ??? (Résumé)
- Per os tant que possible, courte action d’abord
- Toujours prévoir des « PRN », idéalement de la même « sorte »
- ≈ 10% de la dose journalière totale
- Lorsqu’on passe d’un narcotique à l’autre (rotation):
- Débuter à une dose légèrement inférieure (20-30%) à la pleine équivalence
Nommez Effets secondaires des opiacés les plus fréquents YEUX (1)
myosis
Nommez Effets secondaires des opiacés les plus fréquents RESPIRATION (2)
- Diminution réponse pCO2;
- rare effet dépression respiratoire en soins palliatifs, même à des doses élevées, lorsqu’atteintes progressivement
Nommez Effets secondaires des opiacés les plus fréquents BRONCHIQUE
Diminution réflexe de toux
Nommez Effets secondaires des opiacés les plus fréquents CARDIO (3)
- vasodilatation périphérique;
- peu d’effet sur ♥ normal
- et même plutôt bénéfique en infarctus
Nommez Effets secondaires des opiacés les plus fréquents DIGESTIF HAUT (4)
- émétiques par stimulation des chémorécepteurs;
- stase gastrique,
- augmente RGO;
- xérostomie (activité anticholinergique)
Nommez Effets secondaires des opiacés les plus fréquents DIGESTIF BAS (4)
- constipation,
- sub-occlusion
Nommez Effets secondaires des opiacés les plus fréquents URINAIRE
rétention urinaire
Nommez Effets secondaires des opiacés les plus fréquents CUTANÉ (3)
- vasodilatation (flushing),
- sudations profuses,
- prurit (histamine-like)
Nommez Effets secondaires des opiacés les plus fréquents SNC (2)
- confusion,
- myoclonies, etc.
Décrire : Co-analgésie (3)
- Les co-analgésiques sont des molécules qui ne sont pas des analgésiques au sens pharmacologique du terme (≠ effet primaire)
- Ont comme propriété secondaire d’agir au niveau de la physiologie de la douleur (↓ transduction, perception, etc.)
- Constituent donc les traitements adjuvants aux analgésiques vus précédemment → mais ne les remplacent pas !
Nommez les modes d’action : Corticostéroïdes (3)
- Diminution Inflammation péritumorale (moins de substances algogènes et sensibilisatrices)
- Diminution Pression sur structure sensitive (moins de stimulation des mécanorécepteurs)
- Diminution Excitabilité neuronale via activation du système GABAergique (modulateur inhibiteur) et réduction consécutive de la décharge neuronale
- Etc
Nommez les indications : Corticostéroïdes (6)
- Obstructiongastro-intestinale
- Distension capsule hépatique (hépatomégalie)
- Hypertension intracrânienne / œdème cérébral (métastases cérébrales, post-radiothérapie, etc.)
- Compression médullaire
- Syndrome de la veine cave supérieure
- Douleurs osseuses, surtout si associées à hypercalcémie
Nommez les médicaments pour les douleurs osseuses (3)
- Bisphosphonates
- Calcitonine
- Hormonothérapie ???
- Sein,prostate…
Décrire mécanisme d’action : Bisphosphonates (2)
- Inhibent la résorption osseuse
- Ralentissent la progression des métastases osseuses
- Stabilité osseuse (moins de complications fracturaires)
- Hypercalcémie
- Besoin recours à autres modalités thérapeutiques (radiothérapie, chirurgie / fixations palliatives, etc.)
Les Bisphosphonates sont surtout utilisés quand? (2)
- Utilisés surtout dans néo sein, prostate et myélome multiple, d’autant qu’il y a plusieurs sites osseux symptomatiques
- Aucune utilité en douleur aigue
Nommez les biphosphonates les plus utilisés (2)
Acide zolédronique (Zométa®) et Pamidronate (Arédia®), en administration intraveineuse aux 3-6 semaines
Décrire : Calcitonine (4)
- Mécanisme d’action complexe (ailleurs que os?)
- Peut se combiner aux diphosphonates
- Début d’action rapide (24-48 heures)
- Administration par voie sous-cutanée (formulation nasale retirée du marché par Santé Canada en 2013, dommage…)
Nommez les médicaments pour les douleurs neuropathiques (7)
- Anticonvulsivants
- Antidépresseurs tricycliques
- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine:
- Venlafaxine (Effexor®) et duloxétine (Cymbalta®)
- Capsaïcine topique
- Xylocaïne topique
- Etc.
Nommez des Anticonvulsivants (7)
- Phénytoine(Dilantin®),
- carbamazépine (Tégrétol®),
- acide valproique (Épival®),
- lamotrigine (Lamictal®),
- topiramate (Topamax®),
- gabapentine (Neurontin®)
- et prégabaline (Lyrica®):
groupe hétérogène, mécanismes d’action différents mais propriétés analgésiques prouvées
Nommez les effets secondaires des Anticonvulsivants (4)
- À peu près tous même profil d’effets secondaires:
- sédation,
- nausée,
- étourdissements,
- confusion…
- Certains nécessitent monitoring biologique étroit…
Décrire : Antidépresseurs tricycliques (3)
- Recapture sérotonine et norépinéphrine du SNC
- Voies sérotoninergiques spino-thalamiques inhibées
- Voies descendantes inhibitrices activées
- Propriétés co-analgésiques obtenues à posologie inférieure aux doses antidépressives
- Effetss econdaires : nombreux (anticholinergiques)
Décrire : Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (1)
Peu efficaces mais paroxétine (Paxil®) > placebo
Décrire : Venlafaxine (Effexor®) et duloxétine (Cymbalta®) (2)
- Inhibe la recapture de la norépinéphrine, de la sérotonine et un peu la dopamine
- Efficacité relative d’après de petites études…
Nommez des : Cannabinoïdes (2)
tétrahydrocannabinol (Marinol®) et le nabilone (Cesamet®)
Décrire : Cannabinoïdes (4)
- Utilisation controversée en douleur chronique
- Aucun essai clinique comparatif et aléatoire n’a été effectué auprès de la population des patients atteints du cancer
- Peuvent aider à contrôler la douleur liée aux spasmes chez les patients atteints de sclérose en plaques
- Surtout étudiés pour les nausées chez SIDA
- Pas un panacée pour la souffrance totale…
Nommez quelques autres co-analgésie (2)
- Stabilisateurs membranaires:
- Mexitiline, lidocaïne
- Antagonistes des récepteurs NMDA
- Kétamine
Nommez les co-analgésie pour les Spasmes musculaires (3)
- Benzodiazépines
- Myorelaxants: efficaces surtout via la sédation qu’ils génèrent souvent
- Botox® demeure controversé…
Décrire étape 4 du tx de la douleur (4)
- Méthadone (abolition « permis » mai 2018)
- Perfusions narcotiques sc ou iv continues sous pompe
- Injections intra-thécale, intrarachidienne , intraventriculaire, etc.
- Blocs et autres techniques anesthésiques (neurolyse)
Énumérer des modalités adjuvantes non pharmacologiques dans le traitement de la douleur (8)
- Neurostimulation
- Chirurgie (ex.: décompression, cordotomies), endoprothèses (ex.: néo œsophage, voies biliaires)
- Chimiothérapie palliative « de réduction »
- Radiothérapie
À NE PAS NÉGLIGER:
- Physiothérapie: mobilisation, étirements, massage, chaud/froid, TENS (portillon), …
- Ergothérapie: ajustement postural, surface contact, activités récréationnelles, …
- Acuponcture et autres médecines alternatives
- Psychoéducation, technique de relaxation, méditation, visualisation, hypnose, musicothérapie, zoothérapie, etc.
Décrire la radiothérapie (4)
- Taux de réponse de 75% à 85%
- Peu d’effets secondaires aux doses palliatives
- Réponse en 1 à 2 semaines (réponse maximale: jusqu’à 4 semaines plus tard)
- Effet analgésique dure plusieurs mois
