Cours #2 Soutien parentéral

Question 1

Qu’est-ce que la nutrition parentérale?

Answer 1

Nutrition parentérale consiste en l’infusion intraveineuse de nutriments lors que le tube digestif :

N’est pas fonctionnel
Ne peut être atteint par une voie entérale
Lorsque les besoins d’un patient ne peuvent être atteints par voie orale et/ou entérale
Lorsqu’une équipe traitante désire renforcer les apports d’un patient sévèrement dénutris avant une chirurgie majeure ou un traitement

Question 2

Quels sont les avantages de la NP?

Answer 2

Anabolisme quasi immédiat

Sommes assurés que le patient recevra exactement la prescription faite (moins d’arrêts que NE)

Question 3

Quels sont les désavantages de la NP?

Answer 3

Plus coûteux
Risque d’infections accrus
Risques de pullulation et de translocation bactérienne au niveau intestinal (Jusqu’à perforation)
Risque d’atrophie intestinale
Risque de choléstase et de stéatose hépatique (car vésicule biliaire est au repos)
Risque de complications métaboliques plus grands (ex: hyperglycémies (la + fréquente,) hypertriglycéridémie (à moyen à long terme, pire lorsque propofol)

Question 4

Pour quelles raisons va-t-on instaurer une NP?

Answer 4

Les pertes digestives: malabsorption, diarrhées sévères, vomissements sévères
Altération de l’intégrité du tube digestif; fonctionnement, irrigation sanguine, inflammation sévère, œdème intestinal
Obstruction ou paralysie intestinale (iléus)
Pertes accrues via des fuites d’anastomoses, des fistules anormales
Intolérance à la nutrition entérale
Si légèrement dénutrie, on peut attendre 5 à 7 jours, mais si vraiment dénutri = 48-72h max
Support à la nutrition entérale

Question 5

Donner des exemples cliniques où la NP peut être nécessaire?

Answer 5

Syndrome de l’intestin court
Chirurgies bariatriques avec malabsorption sévère
Vomissements sévères non-contrôlés par la médication
Hémorragies digestives haute ou basse
Paralysie intestinale suite à chirurgie ou à la prise de narcotiques (iléus)
Pancréatite nécrosante sévère
Chylothorax/fistule de chyle/ascite chyleuse
Dénutrition sévère/VIH avec malabsorption
Maladie inflammatoire de l’intestin avancée et/ou en phase active
Tumeur/abcès/souffrance digestive avec perforation

Question 6

Quelles sont les contre-indications de la NP?

Answer 6

Si le tube digestif peut être utilisé
Si le patient est cliniquement instable (Ça prend des patients stables hémodynamiquement)
Patients sous médicaments vasoactifs non stabilisés aux soins intensifs
Instabilité hémodynamique/vitale
Anasarque réfractaire aux diurétiques (œdème généralisée)
Défaillance hépatique sévère/en progression
Défaillance hématologique sévère Exemple: Troubles de coagulations intravasculaires disséminés, saignements actifs, besoins transfusionnels, autres problématiques de coagulation importantes

Question 7

Quels sont les types d’accès pour administrer la NP?

Answer 7

les accès périphériques

Les voies centrales

Question 8

Quand utilise-t-on un accès périphérique?

Answer 8

Utilisés lorsque la nutrition parentérale sera de courte durée (10-14 jours maximum) (plus 7 à 10 jours)

Conviennent aux patients ayant besoin de nutrition parentérale pour une courte période et n’ayant pas de restriction liquidienne (Plus diluée pour diminuer l’osmolarité)

Question 9

À quoi faut-il faire attention avec la NP en périphérie?

Answer 9

Ne peuvent tolérer de gros volumes et une osmolarité élevée (< 850 mOSm par jour)

Moins de dextrose surtout (et AA qui donnent des grosses osmolarités)

Dur de combler les besoins nutritionnels vue la limite imposée au niveau de l’osmolarité

Question 10

Quels sont les risques du NP avec un accès périphérique?

Answer 10

Risques accrus de thrombophlébites veineuses périphériques

Risques néanmoins moins élevés d’infections que voies centrales, mais présents

Question 11

Quel type de voie centrale installe-t-on?

Answer 11

Assez souvent on commence par cathéter non-tunnelisé

On peut choisir un cathéter tunnelisé si l’on songe que la nutrition parentérale sera de plus de 6 mois et/ou si l’accès vasculaire est plus loin

Question 12

Qu’est-ce qu’une voie centrale?

Answer 12

Se décrivent comme des voies qui commencent par être installées en périphérie et qui se prolongent jusqu’à la veine cave supérieure

Question 13

Quels sont les principaux cathéters utilisés en voie centrale?

Answer 13

Jugulaire

PICC line (peripherally inserted central catheter)

Sous - claviaire

Fémorale

Question 14

Quand choisie-t-on une NP en périphérie?

Answer 14

Courte durée (< de 7-10 jours)  
< 850 mOsm par jour  
Bel accès veineux périphérique  
État nutritionnel acceptable  
Besoins nutritionnels moins élevés  
Totalité des besoins nutritionnels non administrés  
Pas de restriction liquidienne  
Souvent en petit « Boost » pré-chirurgie ou pré greffe de moelle osseuse/chimiothérapie

Question 15

Quand choisie-t-on une NP en central?

Answer 15

Plus longue durée (>1 semaine)
Dénutrition avancée
Administration de la totalité des besoins
Possibilité d’atteindre de gros besoins
Grosses molécules comme chimiothérapie, antibiotiques (>850 mOsm par jour)
Possibilité de devoir concentrer le volume si insuffisance cardiaque/hépatique/rénale
De plus en plus fréquent dans les hôpitaux vues complexité des cas

Question 16

Quels sont les 4 types de NP?

Answer 16

Nutrition parentérale par voie périphérique

Nutrition parentérale par voie centrale (la + fréquente)

Nutrition parentérale à domicile

Nutrition parentérale intra dialytique

Question 17

Quels sont les types de formules?

Answer 17

Pré-mélangées:
Exemples: AA5% Dextrose 16,6%, Intralipid 20% (lipides toujours pré-mélangés)
Dans LA PLUPART DES CENTRES POUR LA BASE AA/DEXTROSE

Sacs de nutritions parentérales personnalisés
Formules maintenant préparées avec ajouts des macronutriments selon la prescription EXACTE

Question 18

Par qui est fait l’ordonnance de la NP?

Answer 18

Ordonnance de nutrition parentérale faite en équipe avec la pharmacie

Question 19

Quelle est le rôle de la nutritionniste par rapport à la NP?

Answer 19

Évaluation nutritionnelle

Évaluation du risque de syndrome de réalimentation

Calculs des besoins nutritionnels

Calculs de la répartition des macronutriments

Établissements de la progression de l’APT selon le risque de syndrome de réalimentation

Question 20

Quelle est le rôle de la pharmacie par rapport à la NP?

Answer 20

Évaluation pharmacologique

Calculs des micronutriments/ajouts de tampons avec logiciels

Calculs des concentrations nécessaires

Question 21

À quoi sert a feuille d’initiation de la NP?

Answer 21

Sensibiliser les équipes à suivre les glycémies et les laboratoires des patients FRÉQUEMMENT

Essentiels pour guider les prescriptions de la prochaine journée

Question 22

Que se retrouve sur cette feuille?

Answer 22

Poids choisi
Type de voie
Mode d’administration
Actions supplémentaires: solutés (arrêts/maintien/ajout/total APT et autre soluté), vitamines, minéraux, bolus

Détails de la quantité de dextrose, d’acides aminés et d’électrolytes
Vitamines/minéraux et oligoéléments
Répartition chlore et acétates pour tamponner acidose/excès d’acide
Les lipides

Question 23

Que contient la solution de dextrose et AA?

Answer 23

Contient le dextrose, les acides aminés, les vitamines, les minéraux et les électrolytes

Question 24

Que contient la solution lipidique?

Answer 24

Contient les gras

Question 25

Le dextrose offre combien de calories?

Answer 25

3,4 kcal/g

Question 26

Quelles sont les concentrations de dextrose possibles?

Answer 26

Concentrations varient entre 8 et 22%

16,6 et 21% si pré-mélangées

Question 27

Quel est le maximum de dextrose que l’on peut donner en périphérie?

Answer 27

10%

Question 28

Les AA offrent combien de calories?

Answer 28

4 kcal/g

Question 29

Quels sont les AA administrés?

Answer 29

Mélanges d’acides aminés essentiels et non-essentiels

Sans glutamine ni carnitine

Question 30

Quelles sont les concentrations d’AA possibles?

Answer 30

Concentration varient entre 3 et 7%

Si mélangés avec dextrose en électrolytes, seuil de 6,25% pour pouvoir mettre les électrolytes!!!

Question 31

Combien de temps est bon le sac de dextrose et AA?

Answer 31

24h

Question 32

Quels sont les deux types de lipides possible?

Answer 32

Intralipid

SmOF lipids

Question 33

Combien de calories offrent les lipides?

Answer 33

10 kcal/g

Question 34

Quelles sont les concentrations de lipides des intralipids et quelles sont les huiles dans ce sac?

Answer 34

10%/20%/30% de lipides

20% est la plus fréquente

100% huile de soya ou avec 50% d’huile de carthame

Question 35

Quelles sont les concentrations de lipides dans le SmOF lipids et quelles sont les huiles dans ce sac?

Answer 35

20% de lipides également

S: soy
M: MCT
O:Olive
F: fish

Question 36

À quoi faut-il faire attention avec le SmOF?

Answer 36

si allergies aux poissons/fruits de mer/soya/arachides/œufs, ne pas donner

Question 37

Qu’est-ce qui peut empêcher administration de intralipids?

Answer 37

si allergies au soya/œufs

Question 38

Que fait-on si allergie soya et oeufs?

Answer 38

Si allergie au soya et œufs… on ne peut donc pas donner de lipides…!

Possibilité de 2-3 semaines sans lipides sans avoir de carences en acides gras essentiels…

Question 39

Quels sont les microéléments que l’on donne dans la NP?

Answer 39

Multivitamine liquide: MVT-12
Toujours donnée d’emblée à raison de 10 ml

Micro-6: concentré de micronutriments
Cuivre (Cu), zinc (Zn), Chrome (Cr), Selenium (Se), Iode (I), Manganèse (Mn)
Donnée d’emblée également
Peuvent aussi être ajoutés EN PLUS du Micro-6 selon les cas
Si insuffisant hépatique, on ne donne pas le micro 6

Question 40

Quels sont les oligoéléments que l’on donne avec la NP?

Answer 40

Zinc: selon les besoins du patient
Cuivre/Manganèse À omettre si insuffisance hépatique

Sélénium
+ petite dose si insuffisance rénale

Question 41

Qu’est-ce qui augmente les besoins en Zn?

Answer 41

↑ besoins avec plaies, stomies/fistules à hauts débits

Question 42

Quelles vitamines donne-t-on avec la NP?

Answer 42

Vitamine K: 2 fois par semaine, Selon paramètres de coagulations

Vitamine C: selon les besoins
500 mg die
Risque de calculs rénaux

Acide folique: selon les besoins ,Pas mis d’emblée

Question 43

Qu’est-ce qui augmente les besoins en vitamine C?

Answer 43

↑ besoins si plaies importantes, abdomen ouvert, déhiscence de plaies

Question 44

Quels sont les électrolytes donnés avec la NP?

Answer 44

Na+, Cl-, K+, Ca2+, PO4, Mg2+

Question 45

Comment décide-t-on de la quantité des électrolytes?

Answer 45

selon les laboratoires du jour

Question 46

Quelle est la majeure différence entre la nutrition entérale et parentérale?

Answer 46

Les besoins en micronutriments sont différents si l’on compare la nutrition entérale et la nutrition parentérale

Toujours se rappeler que les nutriments « by passent » le tube digestif, qui fait toujours un tri

Ce qu’on met dans les sacs de nutrition parentérale est assimilé à 100%, ce qui n’est pas le cas de ce qu’on l’on donne en nutrition entérale

Question 47

Comment initier la nutrition parentérale?

Answer 47

• S’assurer qu’il y a réellement une indication à débuter une nutrition parentérale
• Repérer le type de voie en place
• Évaluer l’état nutritionnel du patient
• Évaluer le risque de syndrome de réalimentation
• Repérer le présence de soluté, de bolus ou de suppléments d’électrolytes
• Calculer les besoins nutritionnels

Question 48

Que faut-il évaluer en plus de l’état nutritionnel chez un pt nourrit par NP?

Answer 48

Présence d’œdèmes
Excreta: urines, drains, fistules, stomies
Variation de poids anormales (ex: + 2-3 kg en 24 heures)
Oublis de laboratoires…! (on ne peut pas changer la NP sans les labos)
Valeurs de laboratoires anormales
Oublis de bolus/d’arrêt de soluté
Intégrité de la peau et signes de déshydratation

Question 49

Quels sont les étapes pour calculer la prescription?

Answer 49

1. Calculer les besoins énergétiques
2. Calculer les besoins protéiques: donner environ 20% des besoins sous forme de protéines
3. Par la suite, donner la balance des calories sous forme de lipides et de glucides:
   a) Donner 30-35% des calories non-protéiques sous forme de lipides; Ne pas excéder 1g/kg/jour
   b) Donner le reste sous forme de glucides (environ 60-65%); Ne pas excéder 3-4 mg/kg/minutes (Capacité d’oxydation du foie (on évite d’engorgée notre foie)

Question 50

Comment progresser la NP?

Answer 50

Toujours évaluer si risque de syndrome de réalimentation
Assez souvent on désire viser 30 -45% des besoins énergétiques pour commencer et surtout faire attention au DEXTROSE, et donner < 40% des BEE sous forme de dextrose pour éviter crash électrolytique

Si peu ou pas de risque de syndrome de réalimentation:
Débuter souvent à 50% des besoins
Chaque patient est unique: la progression des calories et des macronutriments diffère pour chaque patient

Question 51

Comment sevrer la nutrition parentérale?

Answer 51

Lorsque patient couvre 60 -75% de ses besoins via nutrition entérale ou per os
Assez souvent, cesser lipides le premier jour
Diminuer la base de moitié le 2e jour
Cesser la nutrition parentérale lorsque l’on est sûrs que le tube digestif fonctionne depuis au moins 2 -3 jours
Demander des glycémies dans la demi -heure suivant l’arrêt de la nutrition parentérale

Question 52

Comment convertir une NP continue à cyclique?

Answer 52

Choisir la plage horaire désirée

Pour la base d’acides aminés/dextrose:
Faire une règle de trois pour obtenir le nouveau débit
Donner la moitié de ce débit les 2 dernières heures de la durée de la nutrition parentérale
Demander une glycémie une heure suite à l’arrêt de la nutrition parentérale

Pour les lipides:
Faire une règle de trois pour obtenir le nouveau débit

Question 53

Qu’est-ce que la NP intradialytique?

Answer 53

Peu fréquent

Donnée dans des cas de malabsorption chronique avec une insuffisance rénale terminale et recevant de la nutrition parentérale PENDANT la dialyse

Donnée 3 fois par semaine pendant 3 -4 heures; max de 1000 -1200 kcal possible

Sommes limités avec les calories qu’on peut donner

Souvent comme complément à l’alimentation per os ou la nutrition entérale

Question 54

Quelles sont les complications métaboliques possibles de la NP?

Answer 54

Complications métaboliques :

• Hyperglycémie: complication la plus fréquente
• Hypoglycémie: faire attention à l’arrêt brutal de la nutrition parentérale et ajuster insuline au besoin
• Hypertriglycéridémie: ne pas dépasser 1g/kg/jour
• Déséquilibres acido-basiques
• Déséquilibres électrolytiques

Question 55

Quelles sont les complications infectieuses possibles de la NP?

Answer 55

KT sepsis

Question 56

Quelles sont les complications hépatiques possibles de la NP? Elles augmentent avec quoi?

Answer 56

↑ avec la durée de la nutrition parentérale (très fréquentes)

Stéatose hépatique: ↑ AST/ALT (foie gras)

Choléstase: ↑ GGT/phosphatase alcaline/bilirubine = Engorgement des voies biliaires intrahépatiques

Engorgement des voies biliaires

Question 57

Quelles sont les complications physiques possibles de la NP?

Answer 57

Occlusions du cathéter: thrombose, lipides, « pinch off » syndrome

Carences en nutriments:
Acides gras essentiels: déficit possible si 2 -3 semaines pas de lipides Prend 100 g/semaines pour éviter carences en acides gras essentiels

Ostéoporose: peu de calcium car précipite avec le phosphore (pas de vit D)

Question 58

Comment faire la surveillance de la NP?

Answer 58

Revue du dossier médical
Laboratoires/glycémies/transit intestinal
Changements significatifs de médications
Évolution du poids
Arrêt/ajout/changements de solutés
Bolus d’électrolytes donnés
Évolution de la cause ayant mené à l’introduction de la nutrition parentérale (détériotation/amélioration)

Question 59

Comment décide-t-on des volumes de la NP?

Answer 59

S’inspirer des besoins hydriques et des débits de soluté prescrits
On s’inspirera de ce « volume » journalier ou horaire pour calculer le volume des composantes de la nutrition parentérale

Aussi, on veut des concentrations de macronutriments qui font du sens!

Il faut aussi calculer les besoins hydriques

Question 60

Comment calcule-t-on les concentrations des macronutriments?

Answer 60

On part de nos besoins en macronutriments et on détermine le débit horaire de la base selon les besoins hydriques

*** Petit truc: commencer par les lipides

Les concentrations varient habituellement comme ceci:
Acides aminés: 4 et 6,25%
Dextrose entre et 8 et 25%)
Les lipides sont toujours à 20%