Cours #2 Soutien parentéral Flashcards
Qu’est-ce que la nutrition parentérale?
Nutrition parentérale consiste en l’infusion intraveineuse de nutriments lors que le tube digestif :
N’est pas fonctionnel
Ne peut être atteint par une voie entérale
Lorsque les besoins d’un patient ne peuvent être atteints par voie orale et/ou entérale
Lorsqu’une équipe traitante désire renforcer les apports d’un patient sévèrement dénutris avant une chirurgie majeure ou un traitement
Quels sont les avantages de la NP?
Anabolisme quasi immédiat
Sommes assurés que le patient recevra exactement la prescription faite (moins d’arrêts que NE)
Quels sont les désavantages de la NP?
Plus coûteux
Risque d’infections accrus
Risques de pullulation et de translocation bactérienne au niveau intestinal (Jusqu’à perforation)
Risque d’atrophie intestinale
Risque de choléstase et de stéatose hépatique (car vésicule biliaire est au repos)
Risque de complications métaboliques plus grands (ex: hyperglycémies (la + fréquente,) hypertriglycéridémie (à moyen à long terme, pire lorsque propofol)
Pour quelles raisons va-t-on instaurer une NP?
Les pertes digestives: malabsorption, diarrhées sévères, vomissements sévères
Altération de l’intégrité du tube digestif; fonctionnement, irrigation sanguine, inflammation sévère, œdème intestinal
Obstruction ou paralysie intestinale (iléus)
Pertes accrues via des fuites d’anastomoses, des fistules anormales
Intolérance à la nutrition entérale
Si légèrement dénutrie, on peut attendre 5 à 7 jours, mais si vraiment dénutri = 48-72h max
Support à la nutrition entérale
Donner des exemples cliniques où la NP peut être nécessaire?
Syndrome de l’intestin court
Chirurgies bariatriques avec malabsorption sévère
Vomissements sévères non-contrôlés par la médication
Hémorragies digestives haute ou basse
Paralysie intestinale suite à chirurgie ou à la prise de narcotiques (iléus)
Pancréatite nécrosante sévère
Chylothorax/fistule de chyle/ascite chyleuse
Dénutrition sévère/VIH avec malabsorption
Maladie inflammatoire de l’intestin avancée et/ou en phase active
Tumeur/abcès/souffrance digestive avec perforation
Quelles sont les contre-indications de la NP?
Si le tube digestif peut être utilisé
Si le patient est cliniquement instable (Ça prend des patients stables hémodynamiquement)
Patients sous médicaments vasoactifs non stabilisés aux soins intensifs
Instabilité hémodynamique/vitale
Anasarque réfractaire aux diurétiques (œdème généralisée)
Défaillance hépatique sévère/en progression
Défaillance hématologique sévère Exemple: Troubles de coagulations intravasculaires disséminés, saignements actifs, besoins transfusionnels, autres problématiques de coagulation importantes
Quels sont les types d’accès pour administrer la NP?
les accès périphériques
Les voies centrales
Quand utilise-t-on un accès périphérique?
Utilisés lorsque la nutrition parentérale sera de courte durée (10-14 jours maximum) (plus 7 à 10 jours)
Conviennent aux patients ayant besoin de nutrition parentérale pour une courte période et n’ayant pas de restriction liquidienne (Plus diluée pour diminuer l’osmolarité)
À quoi faut-il faire attention avec la NP en périphérie?
Ne peuvent tolérer de gros volumes et une osmolarité élevée (< 850 mOSm par jour)
Moins de dextrose surtout (et AA qui donnent des grosses osmolarités)
Dur de combler les besoins nutritionnels vue la limite imposée au niveau de l’osmolarité
Quels sont les risques du NP avec un accès périphérique?
Risques accrus de thrombophlébites veineuses périphériques
Risques néanmoins moins élevés d’infections que voies centrales, mais présents
Quel type de voie centrale installe-t-on?
Assez souvent on commence par cathéter non-tunnelisé
On peut choisir un cathéter tunnelisé si l’on songe que la nutrition parentérale sera de plus de 6 mois et/ou si l’accès vasculaire est plus loin
Qu’est-ce qu’une voie centrale?
Se décrivent comme des voies qui commencent par être installées en périphérie et qui se prolongent jusqu’à la veine cave supérieure
Quels sont les principaux cathéters utilisés en voie centrale?
Jugulaire
PICC line (peripherally inserted central catheter)
Sous - claviaire
Fémorale
Quand choisie-t-on une NP en périphérie?
Courte durée (< de 7-10 jours) < 850 mOsm par jour Bel accès veineux périphérique État nutritionnel acceptable Besoins nutritionnels moins élevés Totalité des besoins nutritionnels non administrés Pas de restriction liquidienne Souvent en petit « Boost » pré-chirurgie ou pré greffe de moelle osseuse/chimiothérapie
Quand choisie-t-on une NP en central?
Plus longue durée (>1 semaine)
Dénutrition avancée
Administration de la totalité des besoins
Possibilité d’atteindre de gros besoins
Grosses molécules comme chimiothérapie, antibiotiques (>850 mOsm par jour)
Possibilité de devoir concentrer le volume si insuffisance cardiaque/hépatique/rénale
De plus en plus fréquent dans les hôpitaux vues complexité des cas
Quels sont les 4 types de NP?
Nutrition parentérale par voie périphérique
Nutrition parentérale par voie centrale (la + fréquente)
Nutrition parentérale à domicile
Nutrition parentérale intra dialytique
Quels sont les types de formules?
Pré-mélangées:
Exemples: AA5% Dextrose 16,6%, Intralipid 20% (lipides toujours pré-mélangés)
Dans LA PLUPART DES CENTRES POUR LA BASE AA/DEXTROSE
Sacs de nutritions parentérales personnalisés
Formules maintenant préparées avec ajouts des macronutriments selon la prescription EXACTE
Par qui est fait l’ordonnance de la NP?
Ordonnance de nutrition parentérale faite en équipe avec la pharmacie
Quelle est le rôle de la nutritionniste par rapport à la NP?
Évaluation nutritionnelle
Évaluation du risque de syndrome de réalimentation
Calculs des besoins nutritionnels
Calculs de la répartition des macronutriments
Établissements de la progression de l’APT selon le risque de syndrome de réalimentation
Quelle est le rôle de la pharmacie par rapport à la NP?
Évaluation pharmacologique
Calculs des micronutriments/ajouts de tampons avec logiciels
Calculs des concentrations nécessaires
À quoi sert a feuille d’initiation de la NP?
Sensibiliser les équipes à suivre les glycémies et les laboratoires des patients FRÉQUEMMENT
Essentiels pour guider les prescriptions de la prochaine journée
Que se retrouve sur cette feuille?
Poids choisi
Type de voie
Mode d’administration
Actions supplémentaires: solutés (arrêts/maintien/ajout/total APT et autre soluté), vitamines, minéraux, bolus
Détails de la quantité de dextrose, d’acides aminés et d’électrolytes
Vitamines/minéraux et oligoéléments
Répartition chlore et acétates pour tamponner acidose/excès d’acide
Les lipides
Que contient la solution de dextrose et AA?
Contient le dextrose, les acides aminés, les vitamines, les minéraux et les électrolytes
Que contient la solution lipidique?
Contient les gras
Le dextrose offre combien de calories?
3,4 kcal/g
Quelles sont les concentrations de dextrose possibles?
Concentrations varient entre 8 et 22%
16,6 et 21% si pré-mélangées
Quel est le maximum de dextrose que l’on peut donner en périphérie?
10%
Les AA offrent combien de calories?
4 kcal/g
Quels sont les AA administrés?
Mélanges d’acides aminés essentiels et non-essentiels
Sans glutamine ni carnitine
Quelles sont les concentrations d’AA possibles?
Concentration varient entre 3 et 7%
Si mélangés avec dextrose en électrolytes, seuil de 6,25% pour pouvoir mettre les électrolytes!!!
Combien de temps est bon le sac de dextrose et AA?
24h
Quels sont les deux types de lipides possible?
Intralipid
SmOF lipids
Combien de calories offrent les lipides?
10 kcal/g
Quelles sont les concentrations de lipides des intralipids et quelles sont les huiles dans ce sac?
10%/20%/30% de lipides
20% est la plus fréquente
100% huile de soya ou avec 50% d’huile de carthame
Quelles sont les concentrations de lipides dans le SmOF lipids et quelles sont les huiles dans ce sac?
20% de lipides également
S: soy
M: MCT
O:Olive
F: fish
À quoi faut-il faire attention avec le SmOF?
si allergies aux poissons/fruits de mer/soya/arachides/œufs, ne pas donner
Qu’est-ce qui peut empêcher administration de intralipids?
si allergies au soya/œufs
Que fait-on si allergie soya et oeufs?
Si allergie au soya et œufs… on ne peut donc pas donner de lipides…!
Possibilité de 2-3 semaines sans lipides sans avoir de carences en acides gras essentiels…
Quels sont les microéléments que l’on donne dans la NP?
Multivitamine liquide: MVT-12
Toujours donnée d’emblée à raison de 10 ml
Micro-6: concentré de micronutriments
Cuivre (Cu), zinc (Zn), Chrome (Cr), Selenium (Se), Iode (I), Manganèse (Mn)
Donnée d’emblée également
Peuvent aussi être ajoutés EN PLUS du Micro-6 selon les cas
Si insuffisant hépatique, on ne donne pas le micro 6
Quels sont les oligoéléments que l’on donne avec la NP?
Zinc: selon les besoins du patient
Cuivre/Manganèse À omettre si insuffisance hépatique
Sélénium
+ petite dose si insuffisance rénale
Qu’est-ce qui augmente les besoins en Zn?
↑ besoins avec plaies, stomies/fistules à hauts débits
Quelles vitamines donne-t-on avec la NP?
Vitamine K: 2 fois par semaine, Selon paramètres de coagulations
Vitamine C: selon les besoins
500 mg die
Risque de calculs rénaux
Acide folique: selon les besoins ,Pas mis d’emblée
Qu’est-ce qui augmente les besoins en vitamine C?
↑ besoins si plaies importantes, abdomen ouvert, déhiscence de plaies
Quels sont les électrolytes donnés avec la NP?
Na+, Cl-, K+, Ca2+, PO4, Mg2+
Comment décide-t-on de la quantité des électrolytes?
selon les laboratoires du jour
Quelle est la majeure différence entre la nutrition entérale et parentérale?
Les besoins en micronutriments sont différents si l’on compare la nutrition entérale et la nutrition parentérale
Toujours se rappeler que les nutriments « by passent » le tube digestif, qui fait toujours un tri
Ce qu’on met dans les sacs de nutrition parentérale est assimilé à 100%, ce qui n’est pas le cas de ce qu’on l’on donne en nutrition entérale
Comment initier la nutrition parentérale?
- S’assurer qu’il y a réellement une indication à débuter une nutrition parentérale
- Repérer le type de voie en place
- Évaluer l’état nutritionnel du patient
- Évaluer le risque de syndrome de réalimentation
- Repérer le présence de soluté, de bolus ou de suppléments d’électrolytes
- Calculer les besoins nutritionnels
Que faut-il évaluer en plus de l’état nutritionnel chez un pt nourrit par NP?
Présence d’œdèmes
Excreta: urines, drains, fistules, stomies
Variation de poids anormales (ex: + 2-3 kg en 24 heures)
Oublis de laboratoires…! (on ne peut pas changer la NP sans les labos)
Valeurs de laboratoires anormales
Oublis de bolus/d’arrêt de soluté
Intégrité de la peau et signes de déshydratation
Quels sont les étapes pour calculer la prescription?
- Calculer les besoins énergétiques
- Calculer les besoins protéiques: donner environ 20% des besoins sous forme de protéines
- Par la suite, donner la balance des calories sous forme de lipides et de glucides:
a) Donner 30-35% des calories non-protéiques sous forme de lipides; Ne pas excéder 1g/kg/jour
b) Donner le reste sous forme de glucides (environ 60-65%); Ne pas excéder 3-4 mg/kg/minutes (Capacité d’oxydation du foie (on évite d’engorgée notre foie)
Comment progresser la NP?
Toujours évaluer si risque de syndrome de réalimentation
Assez souvent on désire viser 30 -45% des besoins énergétiques pour commencer et surtout faire attention au DEXTROSE, et donner < 40% des BEE sous forme de dextrose pour éviter crash électrolytique
Si peu ou pas de risque de syndrome de réalimentation:
Débuter souvent à 50% des besoins
Chaque patient est unique: la progression des calories et des macronutriments diffère pour chaque patient
Comment sevrer la nutrition parentérale?
Lorsque patient couvre 60 -75% de ses besoins via nutrition entérale ou per os
Assez souvent, cesser lipides le premier jour
Diminuer la base de moitié le 2e jour
Cesser la nutrition parentérale lorsque l’on est sûrs que le tube digestif fonctionne depuis au moins 2 -3 jours
Demander des glycémies dans la demi -heure suivant l’arrêt de la nutrition parentérale
Comment convertir une NP continue à cyclique?
Choisir la plage horaire désirée
Pour la base d’acides aminés/dextrose:
Faire une règle de trois pour obtenir le nouveau débit
Donner la moitié de ce débit les 2 dernières heures de la durée de la nutrition parentérale
Demander une glycémie une heure suite à l’arrêt de la nutrition parentérale
Pour les lipides:
Faire une règle de trois pour obtenir le nouveau débit
Qu’est-ce que la NP intradialytique?
Peu fréquent
Donnée dans des cas de malabsorption chronique avec une insuffisance rénale terminale et recevant de la nutrition parentérale PENDANT la dialyse
Donnée 3 fois par semaine pendant 3 -4 heures; max de 1000 -1200 kcal possible
Sommes limités avec les calories qu’on peut donner
Souvent comme complément à l’alimentation per os ou la nutrition entérale
Quelles sont les complications métaboliques possibles de la NP?
Complications métaboliques :
- Hyperglycémie: complication la plus fréquente
- Hypoglycémie: faire attention à l’arrêt brutal de la nutrition parentérale et ajuster insuline au besoin
- Hypertriglycéridémie: ne pas dépasser 1g/kg/jour
- Déséquilibres acido-basiques
- Déséquilibres électrolytiques
Quelles sont les complications infectieuses possibles de la NP?
KT sepsis
Quelles sont les complications hépatiques possibles de la NP? Elles augmentent avec quoi?
↑ avec la durée de la nutrition parentérale (très fréquentes)
Stéatose hépatique: ↑ AST/ALT (foie gras)
Choléstase: ↑ GGT/phosphatase alcaline/bilirubine = Engorgement des voies biliaires intrahépatiques
Engorgement des voies biliaires
Quelles sont les complications physiques possibles de la NP?
Occlusions du cathéter: thrombose, lipides, « pinch off » syndrome
Carences en nutriments:
Acides gras essentiels: déficit possible si 2 -3 semaines pas de lipides Prend 100 g/semaines pour éviter carences en acides gras essentiels
Ostéoporose: peu de calcium car précipite avec le phosphore (pas de vit D)
Comment faire la surveillance de la NP?
Revue du dossier médical
Laboratoires/glycémies/transit intestinal
Changements significatifs de médications
Évolution du poids
Arrêt/ajout/changements de solutés
Bolus d’électrolytes donnés
Évolution de la cause ayant mené à l’introduction de la nutrition parentérale (détériotation/amélioration)
Comment décide-t-on des volumes de la NP?
S’inspirer des besoins hydriques et des débits de soluté prescrits
On s’inspirera de ce « volume » journalier ou horaire pour calculer le volume des composantes de la nutrition parentérale
Aussi, on veut des concentrations de macronutriments qui font du sens!
Il faut aussi calculer les besoins hydriques
Comment calcule-t-on les concentrations des macronutriments?
On part de nos besoins en macronutriments et on détermine le débit horaire de la base selon les besoins hydriques
*** Petit truc: commencer par les lipides
Les concentrations varient habituellement comme ceci:
Acides aminés: 4 et 6,25%
Dextrose entre et 8 et 25%)
Les lipides sont toujours à 20%
