Cours 2 - Dossier Médical Flashcards
OBJ 4.1 - Le dossier de tout patient témoigne de 3 éléments principaux, nommez-les
L’état du patient, l’évolution de la maladie et la conduite du médecin
Dans la pratique médicale, le dossier a 4 principaux buts/fonctions, nommez-les
1- Communication entre professionnels
2- Évaluer la pratique et la qualité de l’acte
3- Effectuer de l’enseignement/recherche
4- Se protéger au niveau juridique
OBJ 4.2 - Répondez vrai ou faux à chacune des affirmations suivantes concernant la présentation d’une note:
A. Si la date, l’identification et la signature sont adéquatement présentées, le numéro de permis est non-nécessaire
B. La feuille sommaire ne peut contenir d’abréviations mais la note, oui
C. L’heure est non-nécessaire en contexte d’urgence
D. Les critiques ou commentaires sur le comportement du patient doivent être consignées au dossier sans faute
E. Il est possible de corriger une note écrite hier en effaçant une partie
A. FAUX
B. VRAI
C. FAUX
D. FAUX, juste ce qui aide au dx/prise en charge
E. FAUX
Quelles sont les seules personnes qui ont l’autorisation d’imprimer et transmettre les renseignements dans les dossiers?
Le personnel du service des archives
Outre le patient qui en fait la demande, qui peut consulter un dossier médical?
Médecins, Résidents et Externes dans le cadre de leur travail + Agence Autorisée par la loi + Mandataire du Patient
Dans chacun des cas suivants, indiquer le délai de temps maximal acceptable avant de rédiger la note au dossier:
A. Note à l’Urgence
B. Feuille Sommaire avec résultats d’examen
C. Histoire de Cas complète
D. Suivi en clinique externe
E. Note d’Admission
F. Bulletin de Décès
A. Immédiatement
B. 72 Heures
C. 48 Heures
D. Immédiatement
E. 48 Heures
F. 18 Heures
Dans chacun des cas suivants, indiquer la durée maximale de temps pendant laquelle la prescription est encore valide:
A. IECA
B. Statine
C. Benzodiazépines
D. Épipen
E. ACOD
F. Nitrofurantoïne
A. 24 mois
B. 24 mois
C. 12 mois
D. À Vie
E. 24h
F. 14 Jours
Nommer 4 types de documents qui sont conservés à vie au dossier médical
1) Protocole Opératoire
2) Rapport d’Analyse Génétique
3) Rapport de Pathologie
4) Feuille Sommaire
Outre les exceptions, quelle est la durée normale de conservation d’un document au dossier médical?
10 ans après:
-La dernière inscription au dossier
-L’âge de la majorité
Quelle est la principale différence dans la manière de rédiger une note versus une feuille sommaire?
Feuille sommaire: Être très exact dans les terminologies des diagnostics et absolument éviter toute abréviation
Nommer 3 types de diagnostics à consigner dans une feuille sommaire
Diagnostic d’Admission, Diagnostic Principal, Diagnostics Concomitants
OBJ 4.3 - Nommer les 5 rôles de l’archiviste médical
1) Protège la confidentialité
2) Assure l’accès à l’information
3) Collecte et Analyse de Données
4) Analyse et Codifie le dossier de santé
5) Produit et interprète des rapports statistiques
Nommer 6 éléments que doit contenir une ordonnance pharmaceutique
1) Nom du RX
2) Concentration/Dosage
3) Formulation
4) Voie d’Administration
5) Durée du Traitement
6) Fréquence/Intervalle
Quelle est la particularité d’une ordonnance PRN au niveau des informations à inscrire dans le formulaire d’ordonnance?
Indiquer la raison de l’utilisation (ex. si douleur) et indiquer la durée de temps minimale ou maximale entre les doses ou le nb de doses par jour
Inscrire l’abréviation d’ordonnance médicale adéquate pour chacun des termes suivants:
A. Microgramme
B. Unité
C. Oeil Gauche
D. Comprimé
E. Capsule
F. 2 fois par jour
G. 4 fois par jour
H. Au coucher
I. Le soir
J. Le matin
K. Chaque 2 jours
L. Intranasal
A. mcg
B. Unité (ne pas abrévier)
C. Oeil Gauche (ne pas abrévier)
D. co
E. caps
F. BID
G. QID
H. HS
I. Le soir (ne pas abrévier)
J. AM
K. q 2 j
L. Intranasal (ne pas abrévier)
