Cours 13: Évaluation de la fonction rénale Flashcards
Pour quel raison devons nous évaluer la fonction rénale de nos patients?
- Détecter précocement la maladie rénale chronique
- Évaluer la progressoin ad IRC terminale
- Prévenir et traiter les complication de la MRC
- Ajuster adéquatement la pharmacothérapie des patient IRA et IRC
Qu’est ce que le débit de filtration glomérulaire?
- Capacité de filtration des reins
- Somme du taux de filtration de chaque néphron fonctionnel
- Index de la masse rénale fonctionnelle
- MAilleur indicateur: sujet en santé ou malade
Quel est le débit de filtration glomérulaire moyen?
- Entre 20 et 30 ans: femme = 118 ml/min/1.73m2 et homme = 127 ml/min/1.73m2
- Diminue d’environ 1 ml/min/1.73m2 par année
- À 70 ans en viron 70 ml/min/1.73m2
Décrire un marqueur biologique idéal.
- Endogène
- Librement filtré
- Non réabsorbé ou sécrété par les tubules
- Facilement mesurable
- Peu couteux
Quel le marqueur idéal?
Inuline: fructose de polysaccharide
Quel sont les propriété de l’inuline?
- concentration plasmatique stable
- Inerte dans le plasma
- Filtrée par le glomérule
- Pas de sécrétion, de réabssorption, synthèse, de métabolisme au niveau rénale
QUel sont les limites de l’inuline?
- Perfusion IV + collecte urinaire pendant plusieurs heures
- Fastidieux
- Couteux
Nommer deux marqueur exogène pour les études.
- 125I-iothalamate
- Iohexol, 51Cr-EDTA
Comment est estimé le débit de filtration glomérulaire?
Par la clairance à la créatinine: directe ou indirecte. Prédiction par la modélisation multivarié: étude MDRD ou CKD-EPI
Qu’est ce que la créatinine?
- Principalement un dérivé du métabolisme de la créatine musculaire.
- Proportionnelle à la masse musculaire totale
- Plus élevée chez les hommes, les jeunes adultes, les noir et lors d’un apport alimentaire accru en viande
- Plus basse chez dénutirs, femmes, personne agées, caucasien
Que se passe-t-il avec la créatinine au niveau rénale?
FIltrée par le glomérule et sécrété par le tubule proximal. Donc, excrétion urinaire = filtration + sécrétion
Comment la CLcr par rapport au DFG?
- Surestimation du DFG 10-40%
- Excrétion extra-rénale habituellement minimale, mais augmentée chez IRC: donc surestimation du DFG
Par quoi sera influencé la clairance à la créatinine?
- Mésicament inhibant la sécrétion tubulaire: Triméthoprim et cimétidine
- Fausser augmentation de la créatinine sérique
Vrai ou faux
On peut évaluer la fonction rénale avec la créatinine sérique.
Faux: il ne faut PAS évaluer la fonction rénale avec la créatinine sérique.
Qu’est ce qui est différent avec la mseure de la créatinine sérique?
- Avant: méthode colorimétrique de Jaffe. Grande variabilité entre le lab
- Entre 2005-2010: standardisation par dilution isotonique (IDMS). Meilleur précision et reproductilité, cr.éatininte environ 5-7% inferieur
Quels sont les façons de mesurer la clairance à la créatinine?
- Directe: collecte urinaire
- Indirect par calcul: Cockcroft-gault (adulte), Schwartz et Counahan-Barratt (enfant)
Que mesure-t-on lors de la collecte urinaire?
Mesure de l’excrétion totale:
* De l’urée
* Des électrolytes
* Protéine albumine
* Créatinine
Quels sont les limites de la collecte urinaire?
- S’integre mal à la vie courante des patients
- Complexité, innocuité: collecte parois imcomplete (perte) ou problème analytique en laboratoire
- Cout
- Souvent inferieur au équation: variation diurne de Crs et variation quotidienne de l’excrtion Cr
Quels sont les interêt face à la collecte urinaire?
- Évaluation protéinurie
- Évaluation besoi dialyse
- Évaluatoin nutritionnelle
Quel est la formule de cockcroft-gault?
ClCr (ml/s) = (140 - age) X poids (kg)/ 49 X Crs (umol/L)
X 0.85 pour la femme
X 60 pour mL/min
Quel poids devrions-nous utilisé dans la formule de Cockcroft-Gault?
- Habituellement la poids maigre
- Si poids réel < poids maigre = poids réel
- Si obésité (IMC > 30) = poid de dosage
Quel est la formule du poid maigre?
Quel est la formule du poids de dosage?
Comment procédé chez une personne amputé ou paraplégique?
- Identifier le type d’amputation/paralysie
- Calculer la proportion du poids calculer
- Calculer le poids maigre
- Multiplier la protion calculer par le poids maigre et soustraire du poids maigre ou
- Poid maigre X 0.2/MI ou Poids maigre X 0.1/MS puis soustraire su poids maigre
Quels sont les limites de coclcroft-Gault?
- Ne tient pas compte de la taille
- Si instabilité ex: IRA
- Variation de la Crs
- Zone grise si: masse musculaire diminué, obésité, Femmes, <18ans >90 ans, distribution de la Crs
Calculer la clairance selon Cockcroft Gault.
Femme 75 ans
164 cm
53 Kg
Crs = 98 umol/L
37 ml/min
Calculer la clairance selon Cockcroft Gault.
Homme 69 ans
176 cm
102 kg
Crs 177 umol/L
41 ml/min
Quel sont les conversion à faire avec l’équation de MDRD?
- Conversion SI en US pour faire le calcul: Crs/88.4, urées X 2.8 et albumine/10
- Puis conversion US en SI pour obtenir mL/s: diviser résultat par 60
Quels sont les avantage de l’équation de MDRD?
- Classification et suivi de MRC
- Était formule recommandée par K/DOQI 2022
- Méthodologie rigoureuse: DFG directement mesuréepar Clu 125I-iothalamate, population importante, MRC de cause vari.es, Crs variées
- Équation de prédiction indépendantes du poids
Quels sont les limites de l’équation de MDRD?
- Absence de certai sous-groupe
- Peu de noirs
- Peu de DB type 2 non insulinotx
- Hypoalbunémie grave
- Dépendance de Crs
- IRA
- DFG < 10-15 et > 90
Vrai ou faux
MDRD sous-estime le DFG
Vrai
Quel est la meilleur équation pour diagnostiquer, classifer er suivre la progression de la MRC?
CKD-EPIcreat
Qu’est ce que la cystatine C?
- Protéine de faible poid moléculaire, non glycolysée
- Composée de 120 acide aminé
- Produite de façon constitutive par toutes les cellules nucléées
- Librement filtrée par le glomérule
- N’est pas réabsorbée ni sécrétée ni catabolisée par les cellules tubulaire rénale
- Pus indépendanre de l’age, du sexe et de la masse musculaire que la créatinine
- Plus faible variabilité interindividue;e que la créatinine
Par quoi la custatine C peut-elle être augmenté?
- MRC
- Hyper T4
- Inflammation
- DB
- Obésité
- Athérosclérose
- Corticos
Par quoi la cystatine C peut-elle être diminué?
- Hypo T4
- Cancer
- SEP
- Alzheirmer
- CyA
Quel sont les valeur de référence de la cystatine C?
La CysC sérique sont stable de 0.51 à 0.92 mg/L à partir de 3 mois jusqu’à 70 ans
Quel est le marqueur endogène proposé comme alternatice à la créatinine?
CysC
Quels sont les avantage de CKD-EPIcys par rapport au équation de la créat?
- CKD-EPIcys n’est pas plus précise
- Serait plus utile pour les petits IMC
- Possible utilisation di la race n’est pas précisée
- Meilleur prédiction des risques
Quel sont les guide line pour l’évaluation et le management de CKD (KDIGO 2012)?
- Prendre créatinine et formule pour estimer DFG
- Si DFGe peu fiable avec creat, prendre cystatine C ou mesure directe de la clairance
- Ne pas se fier à la créatinine seule
- DFGe moins fiable si fonction rénale instable, extrème poids, diète, inhibition sécrétion tubulaire, interférence avec le test
- Créatinine standardisée IDMS
- Recomandation: Équation CKD-EPIcreat 2009 pour les laboratoires
- Arondissement à l’unité
Que faire si on mesure la cystatine?
- Ne pas se fier à la cystatine seule
- Prendre équation DFGE moins fiable si fonction rénale instable
- DFG élevé
- Interférence avec le test
- Cystatine calibration, standard international
De quoi faut-il tenir compte avec CKD-EPI et C-G?
La surface corporelle
Avec quoi devrions-nous effectuer l’ajustement des Rx?
Devrat se faire avec le DFG corrigé pour la surface corporelle, surtout si extrême poids
Quel formule utilisé pour les Rx avec indez thérapeutique étroit?
Favoriser C-G car méthode de calcul dans la majorité des études
Est ce qu’on peut utilisé DFGe pour faire ajustement puisque les tables utilise plustot C-G?
Oui, on applique les tables de DFGE corigée pour surface corporelle.
Quel formule utilisé avec petit poids?
- C-G avec poids réel/maigre
- CKD-EPIcreat corrigée pour surface corporelle
- CKD-EPIcreat-cyc éventuellement?
Quel formule privilégié avec l’obésité?
- C-G avec poids réel: surestimation
- C-G avec poids maigre: sous-estimation
- C-G avec poids de dosage: non validé, mais utilisé quand même
- CKD-EPI avec correction surface corporelle: à prévilégier
Quel sont les formule à utilisé chez la personne agé?
C-G (à tendance à sous-estimer la fonction rénale, plus d’ajustement) ou CKD-EPIcreat
CKD-EPIcreat-cys –> éventuellement
Dans quel situation pourrions-nous faire une collecte de 24h iu vrai mesure de DFG?
Pour les cas particulier seulement
Quel sont les deux principaux organes responsables de l’élimination des rx?
Foie et rein
Vrai ou faux
Il y a un nombre important de médicamen completement ou prsque completement éliminé par voie rénale sous forme inchangée.
Faux: c’est un nombre limité de médicament qui sont éliminé de cette façon.
De quel façon l’IR influence-t-elle l’élimination des médicament?
- Excrétion rénale
- Absorption
- Distribution
- Élimination non-rénale
Vrai ou faux
L’IR altère la pharmacocinétique et la pharmacodynamique.
Vrai
Qu’est ce qui pourrait expliquer que IR affecte aussi la pharmacodynamie?
Facteur urémique:
* TOxine urémique: substance qui proviennenr du catabolisme protéique
* Hormone parathyroïdienne (parathormone/PTH): augmentation en IRC
* Cytokine inflammatoires: augmentation en IRC
Vrai ou faux
L’influence de IR sur l’absorption est facile à prédire.
Faux: elle est peu évaliuée précisement et plusieurs facteurs/condition concomitant peuvent influencer l’absorption donc c’est difficile à prédire.
Comment est influencé le volume de distribution chez les patient IR?
- Diminution des liaisons aux protéines plasmatique, notament l’albumine.
- Diminution liaison tissulaire qui peut entrainer diminution Vd
- Peut significatif pour les Rx sauf pour digoxine
- Compositoin corporelle
- On conclut une modification du Vd
Quel sont les mécanisme qui explique la diminution de la liaison aux protéine chez les patient IR?
- hypoalbuminémie en IR causée par albuminurie et malnutrition
- Urémie entraine la carbamylation de l’albumine ce qui affecte principalement les médicmanents acides
- Toxine urémique de lient aussi à l’albumine = compétition
- Accumulation de substance endogènes
- Accumulation de métabolites
Qu’esr ce qui expliuque une diminution de la clairance rénale?
- Diminution de la filtration glomérulaire: Rx de petit poids moléculaire et non lié aux protéine plasmatique
- Diminution de la sécrétion tubulaire: processus actif pour majorité des Rx via deux systhèmes de transporteur: acide et basique
- Diminution de la réabsorption tubulaire: processus passig pour certains Rx qui retournent aux niveau plasmatique avec l’eau et certaine substances
Pour les patien ent IR qu’est ce qui est affecter au niveau de la clairance non rénale?
Une diminuion de la clairance non-rénale: Phase 1 (oxydation CYP450) ou Phase II (conjugaison)
Commnent l’IRC peut-elle influencer CL et le Temps de demi-vie?
Augmentation du temps de demi-vie et diminution de la clairance.
Que se passe-t-il avec la clairance lorsqu’un patient est mis sous hémodialyse?
Améliorer la CL par épuraition des facteurs urémique
Comment est affecter le transport hépatique dans IR?
- Toxique urémique inhibent le transport de médicaments
- Répercussion dur les transporteurs d’influx (OATP)
Quel est la corrélation entre la sévérité de l’IR et son effet sur le métabolisme des médicaments?
Il n’est pas linéaires mais exponentielle dès le stade 3
Quel sont les type d’atteinte rénale?
Insuffisance rénale chronique:
* Néphrite interstitielle chronique
* Glomérulonéphrite chronique
Insuffisance rénale aigue:
* N;écrose tubulaire aigue
* Néphrite interstitielle aigue
* Glomérulonéphrite aigue
Qu’est ce que l’IRC?
Détérioration progressive et irréversible de la fonction rémale. Clcr connue en bas de 60 ml/min depuis > de 3 mois avec ou sans dommage au rein
Nommer des facteur de risque de l’IRC.
- Plus de 65 ans
- Diabète
- HTA
- MCAS, IC
- Obésité
- Glomérulonéphrite
- Maladie gongénitale
- Obstruction
- Néphrotoxines
Est ce nécéssaire de recalculer Clcr à chaque résultat de créatinine?
Pas si variation minime dans le résultat.
Quels sont les complication possible de l’IRC?
- Anémie
- Déséquillibre axe-phosphocalcique, maladie osseuse, calcification
- HyperK+
- Acidose métabolique
- Dénutrition
- HTA
- HVG, IC
- Surcharge OAP
- Dialyse
- Décès
Quel sont les caractéristiques d’une IRA?
- Augmentation créatinine au dessus de 26.5 umol/L en 48h
- Augmentation de 1.5x la valeur de la créatinine de base à l’interieur de 7 jours
- Débit urinaire en bas de 0.5 ml/kg/h depuis 6 heures
- Caractère réversible
Quel est la valeur considéré de DFGe durant la période critique de IRA?
10-15 ml/min
Quel est la valeur considéré de DFGe durant la période critique de IRA?
10-15 ml/min
Dans quel situation ne faut-il pas calculer le DFGe?
EN IRA à moins que la créatinine soit à l’équillibre et si le patient reçoit de la dialyse.
Quel sont les 3 type D’IRA?
- Anurique : < 50 mL/jour
- Oligurique : < 400 mL/jour
- Non Oligurique : > 400 mL/jour
Quel sont les facteur de risque de l’IRA?
Pré-rénale 40-80%, diminution perfusion sanguine:
* Bas débit cardiaque: IC ou Sepsis
* Déplétation volumique: diurétique, vomissement, diarrh.es ou hémoragie
* Médicament: anti HTA (particulièrement IECA ou ARA) AINS
* Maladie réno vasculaire- sténose des artères rénales
Rénale 25-40%, destruction du parenchyme et de sa revascularisation
* Néphrotoxique
* Infection
* Ischémie
Post-rénale max 10%,, refoulement
* Obstruction
* Médicamen qui cause cristalisation ex: sulfa ou acyclovir
IRC
Quel sont les Complication de IRA?
- HyperK+
- Acidose métabolique
- Surcharge, OAP
- HTA
- Dialyse
- Décès
Que faire avec la CLcr lorsqu’un patient est admis aux soins-intensif pour choc toxique?
- Ne pas attendre le poids et la taille pour calculet CLcr avant de préparer antibo
- Importance de l’antibiothérapie précice et efficace
- Garder la prescription de coter, calculer plus tard et ajuster ensuite. On peut se permettrre un premier 24h de plus hautes doses
Quel médicament peuvent causée une insuffisance rénale?
- AINS
- AINS + Acétaminophene
- IECA/ARA
- AMinoglycoside
- Vancomycine injectable
- AUtres antibio: pen, céphalos, sulfa, quinolone, macrolide
- Allopurinol
- Furosémide
- Thiazide
- Cyclosporine
- Lithium
- Agent de contraste
- AMphotéricine B
Que peut causer les AINS au niveaux rénale?
- NIS +/- GN: phénomène immuno-allergique/ inflammation rare, réversible lentement
- IRA pré-rénale: par vasoconstriction de l’artère rénale afférente, réversible
Que peut causer les AINS et acétaminophene au niveaux rénale?
Nécrose papilaire
* Aigue si dose massive + déshydratation: nécrose ischémique, douleur flanc + lombaire, réversible
* Chronique si usage continue X 5-20 ans: F > H , nécropathie analgésique, irréversible
Que peut causer les IECA/ARA au niveaux rénale?
- IRA pré rénale: par vasodilatation de l’artère rénale efférente –> réversible
- CI si sténose bilatérale artère rénale
Qu’est ce que la combinaison Triple Whammy?
iSRAA + Diurétique + AINS
Explosif chez patient IC avec IRC
Que peut causer les aminoglycosides au niveaux rénale?
NTA, toxine directe
Que peut causer la vancomycine au niveaux rénale?
- Surtout IRC, haute dose, durée prolongée, autre néphrotoxixique
- NTA: réversible
Que peut causer les autres antibiotique commes: pen, céphalo, sulfa, quinolone, macrolide au niveaux rénale?
NIA:
* Mécanisme immuno-ellergique, non relié à la dose
* Délai: variable
* Réversible
* Tx svec un corticostéroide parfois nécessaire
Quel autre medicament peuvent causer NIA?
- Allopurinol
- Furosémide
- Thiazides
Que peut causer la cyclosporine, tracrolimus au niveaux rénale?
- NTA ischémique: délai = quelque jour, Signe clinique = HTA, réversible
- NTA toxique: révesible
- NIC: délai = 6-12 mois, irréversible
Que peut causer le lithium au niveaux rénale?
Néphrotoxique:
* Diabète insipide néphrogénique
* Syndrome néphrotique
* Acidose tubulaire
* Fibrose interstitielle
Faire dosage: risque de toxicité augmente si > 1.2 mEq/L
Éviter déshydratation, AINS, diurétique
Que peut causer les agents de contraste au niveaux rénale?
- NTA ischémique
- NTA toxique
- IRA post-rénale:
- obstruction/cristalisation
- non ionique < ionique
- Risque augmentée si IRC, DB
- Réversibilité relative
- Prévention par hydratation ++
Que peut causer les amphotéricine B au niveaux rénale?
La néphrotoxicité est dose dépendante. L’amphotéricine B cause aussi des désordres électrolytiue sévères (hypokaliémie et hypomagnésésie)
Que peuvent causer les herbe chinoise?
- IRA
- IRC
- Néphrolithiase
- Rhabdomyolyse
- Syndrome Fanconi
- Carcinome urothélial
Que peuvent causer les herbe chinoise?
- IRA
- IRC
- Néphrolithiase
- Rhabdomyolyse
- Syndrome Fanconi
- Carcinome urothélial
Comment pouvons nous prévenir l’IRA?
- Favoriser l’hydratation
- Prudence avec certain MVL (AINS)
- Éviter néphrotoxine chez les patients à risque
- Éviter les combinaison de RX néphrotoxique
- Interompre certains Rx en présence de maladie aigue, chirurgie, examen avec agent de contraste
Que signifie l’acronyme SADMANS?
S: Sulfonylurer
A: ACE inhibiteur
D: diurétique, direct renin inhibiteur
M: Metformin
A: ARB
N: NSAID (AINS)
S: SGLT2 inhibiteur
Quel sont les traitement possible de l’IRA?
- Retirer la cause = pharmacovigilance Vanessa, tx spécifique lorsque possible
- Hydratation
- Éviter néphrotoxine
- Ajusteent des Rx: phase IRA, modalité de dialyse prn, phase de récuperation
- Prise en cherge des complications
Généralement, à quel moment devrion-nous faire un ajustement en IR?
- Médicament dont plus de 50% de la dose est excrétée au niveau rénal sous forme inchangée ou sous forme de métabolite actifs ou toxiques
- Généralement lorsque ClCr < 50 ml/min
- Il y a allongement du temps de demi vie = risque d’accumulation (augmente effewt thérapeutique, EI et effet toxique)
Quel sont les stratégie d’ajustement de dose en IR?
Augmenter l’intervalle posologique et/ou diminuer la dose
Quel autres paramètre sont modifier en pharmacocinétique en IRC?
- Diminution absorption/Biodisponibilité absolue (Transit GI, pH, oedème, N-V, antiacide, chélatuer)
- Si dénutrition: diminution albumine et augmentation fraction libre de certain rx fortement lié
- Polypharmacie: interaction médicamenteuse et inobservance
En quoi est métaboliser le tramadol?
O-desmethyl tramadol
Qu’est ce qui est inquietant avec le tramadol en IR?
MÉTABOLITE ACTIF D’ACCUMULE EN INSUFFISANCE RÉNALE. Abaisse le seuil épileptogénique urémie.
Quel rx font le syndrome sérotoninergique?
- Tramadol
- Venlafaxine
- Duloxétine
- ISRS, ADT
- Antimigraineux
Quel analgésique a un temps de demi-vie inchangée en IR?
Fentanyl et alfentanyl
Lequel des analgésiques à un début d’actionrapide mais une durée d’action plus courte que la morphine?
Fentanyl
Lesquels des analgésique à une augmentation du temps de demi-vie ou une accumulation en IR?
- Tramadol
- Codéine (1/2 vie)
- Morphine
- Hydromorphone (accumulation moindre?)
- Oxycodone
Que faire lors d’accumulation ou de surdosage d’opioïde?
Si courte action: diminuer la dose et/ou allonger intervalle
Si longue action: suspendre temporairement puis ajuster à la baisse, rotation de molécule avec réduction dose équivalente à 50-30%, envisager fentanyl en timbre
Qu’en est-il de la bprénorphine-naloxone en IR?
Les métabolites de la buprénorphine d’accumulent en IR. ClCr < 30 ml/min = prudence et un ajustement de la posologie peut-être nécessaire.
Les effet de IR sur la pharmacocinétique de la naloxones sont inconnues
Quel analgésique non narcituque est à éviter en IR?
AINS
Quel analgésique non narcotique est à prévilégier en IR?
Acétaminophene: Pas d’ajustement, mais peut devenir néphrotoxique
Qu’est ce qui est recomander pour les AINS en IR?
Considération rénale:
* Déterminer la Clcreat avant le début du tc chez plus de 65 ans et pts avec comorbidité pouvant affecter la fonction rénale
* prudence avec coxibs et AIND si CLcréeat < 60 ml/min
* Déplétion volémique est un facteur de risque IRA
Pour quoi son recomandé les IECA par rapport à IR?
La plus part on une élimination rénale, mais ils sont recommandés pour la préventoin de la néphrotopatie. Prudence: surveiller Crs et kaliémie
Pour quoi est recommander les ARA en IR?
Ils ont tous une double élimination ils sont recommandés pour la prévention de la néphrotopatie. Prudence: surveiller Crs et kaliémie.
Quel médicament cardio vasculaire faut-il utiliser avec les même précaution que les IECA et ARA?
Savubipril/valsartan
Quels sont les recommandation de l’utilisation dee l’inhibiteur direct de la rénine en IR?
Prudence, expérience limitée
Décrire l’utilisation des diurétique en IR.
- Souvent nécessaire chez les patient IRC
- Furosémide le plus efficace
- Importance de surveiller le poids des pts, les SX et évidemment Crs
- Les épargneur de K+: prdence car risque hyperkaliémie, éviter si ClCr < 10 ml/min
Quel est la controverse de l’hydrochlorothiazide?
- Effet diurétique: inibie la réansorption du Na et Cl au niveau du tubule dista, favorise l’limination de l’eau
- Effet anti HTA égale pas effet diurétique: léger effet hypovolémique en début de tx mais suivie diminution résistance périphérique
- Effet métabolique néfaste: augmentation urémie, hyperuricémie ou goutte
- Contrer résistance en augmentant la dose, peut fonctionner chez pts
- Pas dangereux, coute pa cher
- Comme anti-HTA, si cl 10-30 ml/min : essayer autre rx et cesser si aucun bénéfice, maintenir si rec¸oit déja et répond bien, remplacer par furosémide si apparition oedème ou surcharge
Nommer des rx cadiovasculaire n’ayant pas besoin d’ajustment en IR.
- Clonidine
- Bloqueur alfa-1
- Nitrate
- Amiodarone
- Propafénone
Quel anticoagulants/antiplaquettaire a besoin d’un ajustement en IR?
HFPM (énoxaparine, daltéparine, tinzaparine nadroparine) : ajuster si ClCr < 30 ml/min, faire dosage anti-Xa si possible
Dans quel situation les AOD sont-ils CI?
- Xarelto : ClCr < 15 ml/min
- Lisiana: ClCr < 30 ml/min
- Eliquis: ClCr < 25 ml/min
- Dabigatran: ClCr < 30 ml/min
Quel penicilline n’a pas d’ajustement en IR avec une ClCr < 30 ml/min?
Cloxacilline
Quel sont les ajustement avec les carbapénems?
- Ajuster Imipénem et mropénem si ClCr < 50 ml/min
- Ajuster artapénem si ClCr < 30 ml/min
- Neurotoxique
Quel macrolide fau-il ajuster en IR?
Clarithromycine si ClCr < 30 ml/min
Quel sont les reccomandation en IR pour la vancomycin et les aminoside?
- Ajustemrn nécessaire selon ClCr (intervalle pour vancomycine)
- Néphrotoxiques et ototoxique
- Éviter autres Rx néphrotoxique
- Faire dosage + Hydratation adéquate
Vrai ou faux
Le TMP-SMX a des ajustement en IR.
Vrai
Dans quel situation doit-on ajuster le metronidazole
?
Si ClCr < 10 ml/min
Quel antifongique n’a pas à être ajuster en IR?
Voriconazole per os et isavuconazole
Quel antifongique est à favoriser en IR?
Échinocandinee: élimination hépatique
Quel anticonvulsivant ont des ajustemtn à faire en IR?
- Gabapentine
- Prégabaline
- Topiramate
- Levetiracetam
La majorité des anticonvulsivant ont une élimination hépatique donc pas
Quel anticonvulsivant ont des ajustemtn à faire en IR?
- Gabapentine
- Prégabaline
- Topiramate
- Levetiracetam
La majorité des anticonvulsivant ont une élimination hépatique donc pas d’ajustement nécessaire
Quel antidepresseur faut-il ajuster?
Venlafaxine, paroxetine. duloxétine
Qu’en est-il du lithium en IR?
Prudence et surveillance dosage
Quel sont les bénéfice de l’utilisation de la metformine?
- Diminution mortalité
- Diminution admission pour le coeur
- Pas d’augmentation du risque d’acidose métabolique
Quel sont les conclusions de l’utilisation de la metformine en IR?
- Le risque est pr;ésent mais plus faible que prévue
- Évaluation rrisque/bénéfices avec le pt
- Enseignement aux pts: arrêt temporaire si diarhées, vomissement, déshydratation
- Omission dose metformine la veille et le jour de l’injection d’un agent contraste
Quel sulfonylurées est favoriser en IR?
GLiazide ou glimépiride car il peut y avoir un risque d’accumulation avec le glyburide.
QU’en est-il de l’insuline en IR?
Élimination rénale alors ajuster les dose selon glycémie
Vrai ou faux
Les inhibiteur DDP-4, amplificateur d’incrétine ont des ajustement en IR.
Vrai, ils sont majoritairement éliminé sous forme rénale. Le saxagliptine est même non recommander avec une clairance < 15 ml/min
Vrai ou faux
Les inhibiteur de la SGLT2 n’ont pas d’ajustement en IR.
Faux, ils ont tous des ajustement. Même que le invokana et jardiance sont CI avec clairance < 30 ml/min et forxiga < 25 ml/min.
Quel antiacie sont à favoriser en IR?
à base de Ca2+. Ceux à base de Al3+ et MG2+ sont à éviter à cause du risque d’accumulation.
Vrai ou faux
Les anti-H2 sont à favoriser en IR.
Faux, il nécessite des ajustement si Clc+Cr < 50 ml/min et son neurotoxique. Les IPP sont donc à favoriser à cause de leur élimination hépatique.
Quel type de laxatif faut-il éviter en IR?
Phospho-soda: débalancement des électrolyte et risque d’acumulation de PO4
Vrai ou fuax
Les antigoutteux nécessite des ajustement en IR.
Vrai
Quel Rx pour l’ostéoporose est CI avec une ClCr < 30 ml/min?
Teriparatide
Quel forme de Vtamine D devrait être donnée chez un patien souffrant de IR et IH?
La forme active: Calcitrol (1,25-dihydroxyvitamineD3)
Quel est le role du pharmacien dans les maladie rénale?
- Éviter la progression de la maladie
- Éviter EI par accumulation des médicaments éliminés par voie rénale
- Enseigement auprès des équipes médicales
- Enseignment aux patients
