Constipação Flashcards
Quais as principais queixas dos pacientes constipados?
- Esforço excessivo no ato evacuatório
- Evacuações infrequentes
- Sensação de evacuação incompleta
- Demora excessiva no toalete para completar a evacuação
Quais os principais pacientes com queixas de constipação?
Mulheres e idosos
Quais os fatores agravantes da constipação?
- Baixa atividade física
- Baixo nível socioeconômico (dieta ruim)
- Alimentação inadequada
- História de abuso sexual
- Estados depressivos
Quais os principais tipos de fezes na constipação segundo a classificação de Bristol?
1 (cílabos) e 2.
Quais as principais funções dos plexos nervosos intestinais?
- Plexo submucoso: relacionado com o contato entre o alimento e a mucosa
- Plexo mioentérico: relacionado com os movimentos propulsivos intestinais
Anatofisiologia da ampola retal e defecação
- Esfíncter anal interno: musculatura lisa circular, controle involuntário
- Esfíncter anal externo: musculatura esquelética, controle voluntário
Quais os principais reflexos da evacuação?
- Reflexo gastro-cólico: se alimentar estimula os movimentos do cólon
- Reflexo da evacuação: ocorre quando o bolo fecal preenche a ampola retal, ativando ondas peristálticas e relaxando o esfíncter anal interno. mediado pelo SNA PARASSIMPÁTICO
- Controle voluntário feito pelo SN somático que contrai ou relaxa o esfíncter anal externo
Processos envolvidos na evacuação
- Movimentos de massa do cólon
- Enchimento retal
- Reflexo reto-anal (EAI relaxa)
- Relaxamento do m. levantador do ânus (reto retificado)
- Relaxamento dos esfíncteres
- Contração abdominal (aumento da pressão intra-abdminal
- Defecação
Obs: a prolongada inibição voluntária do reflexo da evacuação está relacionada com constipação
Classificação fisiopatológica da constipação
IMPORTANTE
- Trânsito normal (59%)
- Trânsito lento (25%)
- Dissinergia retal (13%)
- Distúrbios mistos (transito normal + dissinergia, p. ex)
Características da constipação com trânsito normal
IMPORTANTE
- Sempre do tipo funcional
- Mt relacionada com hábito alimentar inadequado (pouca água, pouca fibra)
- Número normal de evacuações
- Fezes endurecidas
- Dor ou desconforto
- Sensação de evacuação incompleta
Características da constipação de trânsito lento
IMPORTANTE
- Alteração funcional ou orgânica
- Mulheres jovens com evacuações infrequentes
- Dor abdominal ou desconforto
- Flatulência
- Urgência fecal
- Ausência de atividade motora após as refeições (inércia colônica) - pode estar relacionado com número pequeno de neurônios no plexo mioentérico.
Como é caracterizada a doença de Hirschprung?
- Congênita
- Ausência de células ganglionares em plexos mioentéricos de um segmento colônico
- Constipação de trânsito lento desde o nascimento
- Dilatação colônica anterior ao segmento sem plexo
- Ausência de reflexo inibitório reto-anal
Características da dissinergia retal?
IMPORTANTE
- Disfunção do assoalho pélvico ou do esfíncter anal
- Funcional ou orgânica
- Inabilidade de coordenar a musculatura abdominal, anorretal e do assoalho pélvico durante a defecação
- Fissura anal e hemorroidas podem estar associadas
- Possui reflexo e vontade de evacuar, mas as fezes não saem
- Manobra manual para facilitar a evacuação é comum
- Sensação de evacuação incompleta, caso consiga
- Muito associada a esforço na evacuação
- Anormalidades estruturais causadoras: intussuscepção retal, retocele, sigmoidocele, deiscência perineal extrema
Como são classificadas as etiologias da constipação
IMPORTANTE
- Primária (funcional): constipação é o único sintoma, exame físico normal
- Secundária (orgânica): doenças endócrinas, metabólicas, neurológicas, medicamentos, obstrução mecânica
Quais critérios devem ser preenchidos para diagnóstico de constipação funcional?
IMPORTANTE
Critérios de ROMA IV devem ser preenchidos nos últimos 3 meses, com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico
- 2 ou mais achados: esforço em pelo menos 25% das evacuações, fezes ressecadas ou duras ao menos em 25% das evacuações, sensação de evacuação incompleta em 25%, sensação de bloqueio anorretal em ao menos 25%, manobra manual de facilitação ao menos em 25%, menos de 3 evacuações por semana, sem dor abdominal.
- Fezes amolecidas presentes raramente com o uso de laxativos
- Critério insuficiente para SII
Quais os sinais de alarme que devem ser excluídos para o diagnóstico de constipação funcional?
IMPORTANTE
- Alteração no calibre das fezes (neoplasia, crohn. diverticulite prévia)
- Perda de peso
- Fezes heme-positivas
- Anemia ferropênica
- Sintomas obstrutivos
- > 50 não submetidos a colonoscopia
- Constipação de início recente
- Sangramento retal
- Prolapso retal
Exame recomendado: colono
Quais os tipos fisiopatológicos mais comuns de constipação funcional?
1) Trânsito normal
2) Dissinergismo/obstrutiva
3) Trânsito lento
Quais as principais causas de constipação secundária?
IMPORTANTE
- Endócrinas: DM, hipotireoidismo, gravidez
- Neurogênicas: doença de Hirschprung, doença de Chagas, neurofibromatose, esclerose múltipla, Parkinson
- Doenças do colágeno: esclerodermia, amiloidose
- Obstrução mecânica: neoplasia, DII, estenose pós-diverticulite
- Medicamentos: antidepressivos, antiparkinsonianos, opiáceos, anti-hipertensivos, bcc
O que devemos questionar na anamnese?
- Doenças prévias
- Ingesta alimentar
- Sedentarismo
- Uso de drogas
- Início e duração da queixa
- Esforço evacuatório
- Sangramento
- Dor abdominal/distensão
- Associação com sintomas TGU
Pontos importantes no exame físico?
é muito importante o exame completo, uma vez que pode haver uma causa secundária.
- exame retal: tumor retal, prolapso retal, plexo hemorroidário
- exame neurológico
- sensibilidade perineal
Como é feito o diagnóstico da constipação?
é baseado na história clínica. Podem ser feitos estudos da função colônica para identificar o mecanismo da constipação e em pcts refratários ao ttmto.
Como é o exame de tempo de trânsito colônico?
IMPORTANTE
- Pct ingere capsulas contendo argolas radiopacas
- Realizar radiografia 120 horas depois (o tempo de trânsito normal é 72h)
- Se houver retenção de mais de 20% (6) dos marcadores, o trânsito intestinal é prolongado
- Se anéis estão distribuidos uniformemente pelo abdome, classifica-se como trânsito lento
- Se estão retidos na região pélvica, caracteriza dissinergismo retal
- Aneis em um segmento dilatado indica hirschprung
Como são os exames de balão de expulsão e manometria anorretal?
são realizados ao mesmo tempo. Analisam as pressões retais enquanto o pct faz esforço defecatório e analisam o grau de dificuldade do pct na expulsão do balão (dissinergismo)
Como é o exame defecograma?
- Introdução de material radiopaco ou radioativo com consistência de fezes normais no reto do pct
- Acompanhamos a defecação, por rx seriados ou cintilo
- Avaliação de retificação do reto e rebaixamento do ânus
Quais outros possíveis exames para estudo da estrutura colorretal?
- Retossigmoidoscopia
- Clister opaco
- Colonoscopia
Quais as medidas gerais no ttmto da constipação?
- Dieta rica em fibras
- Hidratação adequada
- Atividade física
- Reeducação dos hábitos de evacuação
Se não funcionarem, recorrer ao ttmto farmacológico
Quais são os principais agentes do ttmto farmacológico da constipação?
- Incrementadores do bolo fecal : suplementos de fibras
- Laxantes: osmóticos, emolientes, estimulantes, procinéticos (nessa ordem)
Quais os principais incrementadores do bolo fecal?
- Psyllium, fibras sintéticas (policarbofila cálcica), metilcelulose, ágar-ágar
aumentam volume fecal e diminuem a consistência
Quais os principais laxantes osmóticos?
Fluidificam as fezes
- polietilenoglicol, sacarídeos lactulose (mais usados), manitol
Quais os principais laxantes emolientes?
- Óleo mineral
são amaciantes, lubrificantes, umidificantes
em médio prazzo podem diminuir a absorção de vit lipossolúveis
Quais os principais laxativos estimulantes?
- antraquinonas, óleo de ricino, difenilmetanos
são irritativos, provocam movimentação do musculo liso.
a longo prazo causam lesão no plexo mioentérico
Quais os principais laxantes procinéticos?
- cisaprida (cardiotox), domperidona, lubiprostona (estimula canais de cloro)
aumentam o trânsito intestinal, secreção de liquido para luz intestinal
No que consiste o biofeedback?
Pacientes com dissinergismo da musculatura
- sessões para treinar o relaxamento do assoalho pélvico
- utiliza aparelhos eletrônicos que emitem sinais visuais ou auditivos para desencadear eventos voluntários ou não
