Colorretal Flashcards
Lesão precursora da maioria dos cancros colorretais
Pólipo adenomatoso
Classificação histológica do pólipo (3 graus)
Hamartoma não neoplásico
Proliferação hiperplásica da mucosa
Pólipo adenomatoso
Classificação estrutural do pólipo
Pedunculado
OU
Séssil (evoluem mais frequentemente para cancro)
Classificação histológica do pólipo adenomatoso
Tubular
Viloso
Tubuloviloso
Quais são os pólipos que mais frequentemente evoluem para cancro?
Pólipos adenomatosos sésseis e vilosos
Com base no tamanho de um pólipo, qual é a probabilidade de ser invasivo?
< 1,5 cm: Negligenciável (<2%)
1,5-2,5 cm: Intermédia (2-10%)
> 2,5 cm: substancial (>10%)
Detetei um pólipo no início de uma colonoscopia. Qual é a probabilidade de haver mais?
Todo o cólon deve ser visualizado: há lesão síncrona em 1/3 dos casos.
Detetei um pólipo adenomatoso na colonoscopia. Quando é que o doente deve fazer nova colonoscopia?
Se não houver indício de malignidade ou outros motivos urgentes, após 3 anos.
T1 em cólon
Invasão da mucosa ou submucosa
T2 em cólon
Invasão da muscular própria
T3 em cólon
Invasão da serosa
T4 em cólon
Invasão de órgãos vizinhos
Quais são as 3 vias de carcinogénese em carcinoma colorretal?
1 - Instabilidade cromossómica (APC)
2 - Via mutadora (MMR)
3 - Via serreada (metilação dos promotores - CIMP)
Qual das 3 vias de carcinogénese do carcinoma colorretal tem melhor prognóstico?
Via mutadora (MMR)
Qual das 3 vias de carcinogénese do carcinoma colorretal tem pior prognóstico?
Via serreada (CIMP), principalmente se mutações BRAF
Fator preditor da resposta aos inibidores do EGFR
Mutação KRAS.
Os doentes com KRAS mutado tendem a não responder à terapêutica
Fator com maior peso na predição de recidiva no carcinoma colorretal
Immunoscore
Disbioses associadas ao desenvolvimento de CCR
Aumento de Fusobacterium
Bactérias metabolizadoras de enxofre
Bacteriemia associada a carcinoma colorretal
Streptococcus bovis
Fármacos potencialmente protetores no desenvolvimento de carcinoma colorretal
AAS
AINEs
Cálcio
Folato
Fator de crescimento que parece estimular a proliferação da mucosa intestinal e levar a CCR
IGF-I
Principal fator etiológico do CCR
Dieta rica em gordura animal e em calorias
Principal síndrome hereditária não poliposa
Síndrome de Lynch
Distribuição dos pólipos em PAF
Todo o cólon
Distribuição dos pólipos em Gardner
Delgado e cólon.
Principais lesões não poliposas associadas a Síndrome de Gardner
Osteomas, fibromas, lipomas
Quistos epidermoides
Cancros ampulares
Hipertrofia congénita do epitélio pigmentado da retina
A que corresponde a síndrome de Turcot?
Polipose do cólon + Tumores cerebrais
Distribuição típica dos tumores colorretais em Lynch
Cólon proximal
Que tumores caracterizam a síndrome de Lynch?
CCR (+++)
Endométrio (++)
Ovário (++)
Cancro gástrico, génito-uurinário, pancreático e biliar
Distribuição dos tumores GI em Peutz-Jeghers
Delgado + Cólon + Estômago
São hamartomas.
Tumores não GI associados a Peutz-Jeghers
Ovário
Mama
Pâncreas
Endométrio
A polipose juvenil afeta principalmente que órgãos?
Delgado
Cólon
Estômago
São hamartomas.
A hipertrofia congénita do epitélio pigmentado da retina no contexto de CCR é muito sugestiva de…
Síndrome de Gardner
A associação de CCR + Tumor cerebral é sugestiva de…
Síndrome de Turcot
Padrão de hereditariedade de polipose adenomatosa familiar
Autossómica dominante
Quais são as duas formas de polipose adenomatosa familiar?
Clássica - centenas a milhares de pólipos. 100% dos doentes desenvolvem cancro.
Atenuada - 10-99 adenomas, mais tardios e do cólon direito. 80% desenvolve cancro.
Em que idade é que os doentes com polipose adenomatosa familiar clássica costumam desenvolver cancro?
Quase todos desenvolvem antes dos 40 anos.
Como se faz o diagnóstico de polipose adenomatosa familiar?
Teste genético
OU
Colonoscopia com > 100 pólipos
Se for jovem e tiver história familiar, não é preciso ter 100 pólipos.
Como é o rastreio de CCR em doentes com polipose adenomatosa familiar?
Clássica: Sigmoidoscopia a cada 1-2 anos a partir dos 10-12 anos. Quando for detetado um pólipo passa a anual.
Atenuada: Colonoscopia a partir dos 18-20 anos.
Rastreio de neoplasias do tubo digestivo superior em doentes com polipose adenomatosa familiar
Endoscopia digestiva alta aquando da documentação de polipose colónica
OU
A partir dos 25-30 anos.
Deve ser repetida a cada 5 anos.
Rastreio de cancro de tiroide em doentes com polipose adenomatosa familiar
Ecografia cervical anual a partir do fim da adolescência
Quando é que os doentes com polipose adenomatosa familiar devem fazer colectomia?
Deteção de múltiplos pólipos > 6 mm. OU Quando for documentado ou houver suspeita de CCR OU Sintomas severos OU Displasia de alto grau
Vigilância dos doentes com polipose adenomatosa familiar após colectomia.
Vigilância ANUAL:
Avaliação endoscópica do reto ou bolsa ileal
Fármacos que parecem ter um efeito protetor contra o desenvolvimento de pólipos em doentes com PAF
AINEs
Inibidores COX2
O seu efeito é temporário.
Esta prevenção é controversa.
Principal terapêutica preventiva no doente com PAF
Colectomia
Padrão de hereditariedade da polipose associada ao MYH
Autossómica recessiva
Como se vigia a polipose associada ao MYH?
Colonoscopia anual OU bianual
A partir dos 25-30 anos de idade.
Principais síndromes de polipose hamartomatosa
Polipose Juvenil
Cowden
Bannayan-Riley-Ruvalcaba
Peutz-Jeghers
Polipose mista hereditária
SMAD4 está alterada em que síndrome hamartomatosa?
Polipose Juvenil
PTEN está alterada em que síndrome hamartomatosa?
Cowden
Bannayan-Riley-Ruvalcaba
A STK11 está alterada em que síndrome hamartomatosa?
Peutz-Jeghers
Clínica de Polipose Juvenil
Múltiplos pólipos
Epistáxis
Telangiectasia
Cancro
Clínica de Cowden
Lhermitte-Duclos
Triquilemoma
Hamartoma cutâneo
Macrocefalia
Cancro
Doença de Lhermitte-Duclos
Gangliocitoma cerebelar displásico.
Associada a Cowden
Clínica de Bannayan-Rilay-Ruvalcaba
Macrocefalia
Lipomatose
Máculas pigmentadas da glande peniana
Cancro
Clínica de Peutz-Jeghers
Melanose mucocutânea
Polipose GI
Cancro
Epistáxis é sugestiva de que síndrome hamartomatosa?
Polipose juvenil
Triquelemoma é sugestiva de que síndrome hamartomatosa?
Cowden
Máculas da glande são sugestivas de que síndrome hamartomatosa?
Bannayan-Riley-Ruvalcaba
Melanose mucocutânea oral é sugestiva de que síndrome hamartomatosa?
Peutz-Jeghers
Cancros associados a polipose juvenil
Cólon
Reto
Estômago
Cancros associados a Cowden
Mama
Tiroide
Útero
Cólon
Cancros associados a Bannayan-Riley-Ruvalcaba
Mama
Tiróide
Útero
Cólon
Cancros associados a Peutz-Jeghers
Cólon
Estômago
Mama e ginecológico
Pâncreas
Síndrome de polipose hamartomatosa mais frequente
Polipose juvenil
Genes envolvidos em polipose juvenil
BMPR1A
SMAD4
Apresentação clínica típica da polipose juvenil
Hemorragia digestiva baixa
Obstrução intestinal
Diarreia
2ª década de vida
Rastreio de CCR nos doentes com polipose juvenil
Colonoscopia a partir dos 12 anos.
Repetir a cada 2-3 anos. Se pólipos: anual.
EDA a paertir dos 15-25 anos.
Critérios de diagnóstico de polipose juvenil
1 dos seguintes:
- 5 pólipos juvenis no cólon
- Múltiplos pólipos juvenis em todo o trato GI
- Qualquer número de pólipos juvenis com Hx familiar
Melanose mucocutânea \+ Polipose GI \+ Cancro TGI \+ Cancro extraintestinal
Peutz-Jeghers
Rastreio de CCR no doente com Peutz-Jeghers
Colonoscopia + EDA a cada 3 anos a partir dos 8 anos.
Padrão de hereditariedade de Lynch
Autossómico dominante
Causa hereditária mais frequente de CCR
Lynch
Qual é a diferença entre o CCR por Lynch e o CCR por PAF?
O CCR por Lynch é preferencialmente no cólon direito. Em PAF é em qualquer lado.
Genes associados a Lynch
MSH2 e MLH1
Prognóstico de CCR por Lynch
Melhor que o CCR esporádico.
Sobrevida aos 10 anos de 91%
Neoplasias frequentes numa família com Lynch
CCR
Ovário
Endométrio
Uma família com CCR e cancro do endométrio levanta a suspeita de…
Lynch
Rastreio de CCR em Lynch
Colonoscopia anual ou bianual.
A partir dos 20-25 anos OU 10 anos mais cedo que a idade mais precoce ao diagnóstico.
Critérios de Amesterdão III para Lynch
3 familiares com cancro por Lynch
Cancro em 2 gerações
1 caso antes dos 50 anos
MSI nos síndromes de Lynch
Alta ou com perda de expressão
Como é que se faz o diagnóstico tumoral de Lynch?
MSI tem de estar alto ou com perda de expressão
BRAF tem de estar ausente.
Só depois se pesquisa MSH.
Tratamento de CCR associado a Lynch
Colectomia total com anastomose ileorretal.
Se o tumor for retal, QTna + Protocoletomia total.
Quando é que se deve fazer cirurgia em Lynch?
Só quando houver alterações à colonoscopia.
DII mais associada a CCR
Colite ulcerosa
Rastreio de CCR no contexto de DII
Colonoscopia a cada 1-2 anos
Desde 8 anos de pancolite ou 12-15 anos de colite esquerda.
Quais são os 3 métodos de rastreio de CCR?
Fecais (guaiaco e IHQ)
Endoscópicos
Radiológicos
Potencial marcador serológico que poderá ser usado no rastreio de CCR no futuro
Septina 9
Falsos negativos da pesquisa de sangue oculto nas fezes
50% dos doentes com CCR têm pequisa negativa.
Os testes imunoquímicos são ligeiramente superiores.
Rastreio de CCR preconizado
Pesquisa de sangue oculto nas fezes anual + Sigmoidoscopia a cada 5 anos
OU
Colonoscopia a cada 10 anos.
Iniciar aos 50 anos.
Apresentação clínica típica dos tumores do cólon direito
Hemorragia crónica (anemia ferropénica)
Fadiga
Palpitações
Angina
A pesquisa de sangue nas fezes pode ser negativa porque a hemorragia é intermitente.
O doente com anemia ferropénica sem perdas óbvias deve fazer…
EDA
+
Colonoscopia completa
Apresentação típica dos tumores do cólon esquerdo
Cólicas Obstrução Hematoquézias Tenesmo Fezes em fita
Como é que distingo um CCR do cólon e um CCR do reto?
O CCR do reto dista < 15 cm da margem anal.
Os pólipos com < 10 mm são removidos por…
Polipectomia a frio
Os pólipos com 10-20 mm são removidos por…
Ansa diatérmica
Os pólipos com > 20 mm são removidos por…
Mucosectomia em fragmentos OU em bloco (mais seguro)
Não devo tratar uma lesão por via endoscópica se…
A lesão parecer invasiva.
Como se estadia o CCR?
T - Grau de invasão da parede
N - Nodos envolvidos
M - Metástases à distância
T1
Tumor não ultrapassa a submucosa
T2
Tumor não ultrapassa a muscular
Estadio I de CCR
T1N0M0
T2N0M0
Estadio II de CCR
Sem envolvimento nodal. Sem metástases:
T3N0M0
T4N0M0
Estadio III de CCR
Envolvimento ganglionar locorregional
TXN1M0
TXN2M0
Estadio IV de CCR
Metástases à distância
TXNXM1
A maioria das recorrências de CCR ocorrem em que período?
Primeiros 4 anos
Quantos nodos linfáticos são necessários na cirurgia para estadiar o tumor?
Pelo menos 12.
Marcador tumoral associado a recorrência
Elevação pré-operatória do CEA
Mutação tumoral que se associa a maior risco de doença disseminada
B-RAF
Local mais frequente de metástase à distância de CCR
Fígado
Para além do fígado, para onde metastiza o CCR?
Pulmão
SNC
Osso
Nodos supraclaviculares
Quais são os tumores CCR que metastizam principalmente para o pulmão?
Reto distal
Quais são os exames antes da cirurgia que o doente com CCR deve fazer?
Biópsia
TC com contraste
CEA
Cintigrafia óssea (se dor lombar)
Principal característica que define a terapêutica do cancro retal
Invasão do mesorreto
O que define se o doente com CCR é candidato a cirurgia?
A ausência de metástases à distância garante a possibilidade de cirurgia.
No caso de metástases hepáticas, isso ainda pode acontecer.
Como se designa a cirurgia mais usada no tratamento do tumor retal?
Resseção anterior do reto com excisão total do mesorreto
Se faço tratamento neoadjuvante com remissão completa ao doente com cancro retal, como dou seguimento?
Não opero imediatamente.
Vigio durante 5 anos. Faço colonoscopia em intervalos de 3 anos.
A maioria dos tumores retais tem indicação para que tratamento não cirúrgico?
Radioterapia pélvica
(Estadio II e III)
A RT não é usada em cólon.
É frequente os doentes com cancro retal avançado fazerem quimiorradio neoadjuvante. A quimioterapia é à base de..
5-FU
Indicações para RT adjuvante em cancro retal
T4 com penetração de estrutura fixa
Margens positivas
Doença local irressecável
Principais RAMs da RT em cancro retal
Diarreia
Cólicas
Colite rádica (hemorragia e incontinência)
Cistite rádica (polaquiuria e disúria)
Base da quimioterapia em CCR
5-FU
RAMs do 5-FU
Mielotoxicidade
Lesão GI
O 5-FU deve ser administrado em conjunto com…
Ácido folínico (Leucovorina)
Fórmula per os de 5-FU
Capecitabina
RAMs da Capecitabina
Mielotoxicidade Neurotoxicidade Síndrome mão-pé Trombocitopenia Mucosite
Quais são os dois regimes mais usados em CCR?
FOLFOX
FOLFIRI
FOLFIRI
Irinotecano \+ Leucovorina \+ 5-FU
FOLFOX
Oxaliplatina \+ Leucovorina \+ 5-FU
O 5-FU costuma ser combinado com que outros agentes, em CCR?
Irinotecano (FOLFIRI)
Oxaliplatina (FOLFOX)
RAMs da Oxaliplatina
Neuropatia sensitiva dose dependente
Mielotoxicidade
Doença GI
Os doentes com alto risco de recidiva de CCR (gânglios positivos na cirurgia) devem fazer
FOLFOX
Quando é que inicio QT adjuvante em CCR?
6-8 semanas após cirurgia.
Duram 6 meses.
Quais são os CCRs que não beneficiam de QT adjuvante?
Estadio I e II
Qual é a RAM da oxaliplatina que pode ser permanente?
Neuropatia periférica
Estudo que permite identificar CCRs com baixo risco de recorrência
Sensibilidade de microssatélites - MSI (defeitos do MMR).
Têm melhor prognóstico.
Se favorável, não precisa de QT adjuvante
Melhor exame para avaliar mesorreto
RM
Quais são as 3 vias de disseminação do CCR?
Hematogénea
Linfática
Trancelómica
Quando é que é geralmente aceitável operar com intuito curativo o CCR metastático?
1 metástase solitária do fígado.
Sem evidência de envolvimento adicional.
Em que situações de CCR podem ser utilizados mAbs?
Em casos de doença metastática
Mutação que prevê resistência do CCR aos mAbs
K-RAS.
Só devem ser usados se a K-RAS for wild-type.
Quais são os mAbs utilizados em CCR?
Anti-EGFR (Cetuximab, Panitumumab) +++
Anti-VEGF (Bevacizumab)
RAM muito típica dos mAbs anti EGFR
Rash tipo acne.
Quando isto acontece, prevê-se uma boa resposta!
Se o KRAS estiver mutado em CCR, devo tratar a doença avançada com…
QT citotóxica, sem terapêutica dirigida
Se houver MSI em CCR, posso usar que mAbs?
Pembrolizumab
Nivolumab
Os tumores com fusão do NTRK podem ser tratados com…
Laroterctinib
