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CIRUGIA > Coloproctologia > Flashcards

Coloproctologia Flashcards

1
Q

ETIOLOGIA MAS COMUN DEL QUISTE PILONIDAL

A

B. FRAGILIS

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2
Q

DESORDEN CRONICO E INTERMITENTE DE LA REGION SACROCOCCIGEO/ SURCO NATAL, EN LOS FOLICULOS PILOSOS

A

QUISTE PILONIDAL

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3
Q

FR PARA QUISTE PILONIDAL

A

SURCO NATAL PROFUNDO (nalgon)

SURCO SEDESTACION PROLONGADA, VIAJAR O CONDUCIR

FOLICULITIS EN OTROS SITIOS barba

MALA HIGIENE O ROPA AJUSTADA

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4
Q

MANIFESTACIONES CLINICAS DE QUISTE PILONIDAL

A

DOLOR Y EDEMA

SECRECION CRONICA U DOLOROSA

DATOS DE INFECCION descarga purulenta, bacteroides y cocos

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5
Q

ESTUDIO PREQX EN QUISTE PILONIDAL

A

RECTOSIGMOIDOSCOPIA

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6
Q

METODO DE IMAGEN DX EN QUISTE PILONIDAL

A

USG ENDOANAL

RM en caso de duda y descartar fístulas

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7
Q

TX ELECCION EN QUISTE PILONIDAL

A

ERRADICAR EL SENO PILONIDAL

EXCISION + LEGRADO + CIERRE PRIMARIO

procedimiento de BASCOM

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8
Q

DX DE QUISTE PILONIDAL

A

CLINICO

en caso de duda usa endoanal

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9
Q

QUISTE PILONIDAL QUE SE PRESENTA COMO ABSCESO TX

A

DRENAJE + ANTIBIOTICO EMPIRICO

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10
Q

PRINCIPAL DIFERENCIAL EN PX CON QUISTE PILONIDAL

A

FISTULA ANAL

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11
Q

COMPLICACION DE QUISTE PILONIDAL

A

INFECCION

hematoma

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12
Q

TIEMPO DE INCAPACIDAD POR QUISTE PILONIDAL

A

3-4 SEMANAS
28 DIAS CON ABSCESO
21 DIAS SIN ABSCESO

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13
Q

CONTROL POSTQX EN QUISTE PILONIDAL

A

VENDAJE

EVITAR SEDESTACION PROLONGADA

EVITAR USO DE BICI

MEJORAR HIGIENE

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14
Q

COLECCION DE PUS EN LOS ESPACIOS PERIANALES COMO CONSECUENCIA DE LA OBSTRUCCION DE UNA GLANDULA ANAL

A

ABSCESO ANAL

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15
Q

FR RIESGO ABSCESO ANAL

A 
AMBOS SEXOS
40 AÑOS
PRODUCCION EXCESIVA DE ANDROGENOS
SEPSIS ABDOMINAL
EVACUACIONES LIQUIDAS O ESTRENIÑIENTO
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16
Q

FUNCION DE CRIPTAS DE MORGANI

A

MOCO PARA QUE SE DESLIZAN LAS HECES FACILMENTE

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17
Q

QUE PASA SI SE TAPAN LAS CRIPTAS DE MORGAGNI

A

ACUMULACION DE MOCO Y HECES QUE GENERA PUS Y QUE NO DRENA HACIA LA SALIDA, FORMANDO UN ABSCESO HACIA EL PERINE

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18
Q

CLASIFIFACION DE ABSCESOS

A

PERIANAL 60%
ISQUIORRECTAL
SUPRAELEVADOR
INTERFESFINTERIANO

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19
Q

ABSCESO ANAL MAS COMUN

A

PERIANAL EN UN 60% DE LOS CASOS

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20
Q

ABSCESOS QUE SE PUEDEN DRENAR EN SALA DE URGENCIAS O CONSULTORIO

A

PERIANAL Y EL ISQUIORECTAL LOS DEMAS REQUIEREN DRENAJE QX

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21
Q

PATOLOGIAS QUE PUEDEN PROVOCAR ABSCESOS ANALES

A

EPI
APENDICTIS
DIVERTICULITIS

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22
Q

MANIFESTACIONES CLINICAS DE ABSCESO ANAL EN FASE AGUDA

A

DOLOR PROGRESIVO Y CONTINUA QUE AUMENTA CON MOVIMIENTO O DEFECACION

todo px con dolor anal se le debe hacer exploración proctologica

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23
Q

DX DE ABSCESO ANAL

A

CLINICO, EN CASO DE DUDA anoscopia rectosigmoidoscopia

USG ENDOANAL ESTANDAR DE ORO

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24
Q

TX DE ABSCESO ANAL EN MENORES DE 2 AÑOS

A

CONSERVADOR

AMOXI AC CLAVULANICO

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25
Q

TX PARA ABSCESO ANAL

A

DRENAJE + LEGRADO DE CAVIDAD

incisio en + sobre el punto mas doloroso

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26
Q

TX DE ABSCESO ANAL EN PX CON VIH <200 CD4

O DIABETICOS

A

ANTIBIOTICO

CIPROFLOXACINO

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27
Q

DX ESTANDAR DE ORO EN FISTULA ANAL

A

RM

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28
Q

PROCESO CRONICO SECUNDARIO AL DRENAJE DE UN ABSCESO ANAL QUE PATOLOGIA ES

A

FISTULA ANAL cronica

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29
Q

TRAYECTO EPITELIZADO ENTRE EL CONDUCTO ANAL O RECTO orificio primario Y LA PIEL PERIANAL orifico secundario

A

fistula anal

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30
Q

ORIGEN DE LAS FISTULAS ANALES

A

CRIPTOGLANDULAR

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31
Q

TIPO DE FISTULA MAS COMUN

A

INTERESFINTERIANA

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32
Q

CUAL ES LA FISTULA DE MANEJO MAS COMPLEJA

A

PARKS TIPO 4 EXTRAESFINTERIANA x fuera de los esfínteres

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33
Q

MANIFESTACIONES CLINICAS DE FISTULA ANAL

A

SALIDA DE PUS POR ORIFICIO SECUNDARIO

FIEBRE Y DOLOR

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34
Q

CLASIFICACION DE FISTULAS..

A

SIMPLES trayecto unico entre los orificios

COMPLEJAS cx previa, origen especifico, afecciones del 30% esfínter anal externo

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35
Q

ESTUDIO INICIAL PARA DX DE FISTULA

A

USG ENDOANAL

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36
Q

TX DE ELECCION EN PX CON FISTULA ANAL

A

FISTULOTOMIA

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37
Q

COMPLICACION MAS FRECUENTE EN PX CON FISTULA ANAL

A

RETENCION URINARIA

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38
Q

COMPLICACION MAS TEMIDA EN FISTULA ANAL

A

DEJAR AL PX CON INCONTINENCIA FECAL

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39
Q

EN QUE CASOS EL TX DE ELECCION EN FISTULA ANAL ES EL SETÒN

A

PX CON ENFERMEDAD DE CROHN

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40
Q

EN QUE PACIENTES SE MANDA ESTUDIO DE SANGRE OCULTA DE HECESEN CA COLON

A

SOSPECHA DE CA COLON ASINTOMATICO

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41
Q

GEN MAS FREUCENTE REALCIONADO EN POLIPOMATOSIS ADENOSA FAMILIAR

A

APC

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42
Q

A QUE EDAD SE RECOMIENDA HACER COLONOSCOPIA CON PAF

A

A LOS 20 AÑOS O DESDE LOS 18 AÑOS

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43
Q

TUMOR MALIGNO QUE SE ORIGINA DENTRO DE LAS PAREDES DEL COLON, SEGUNDA PATOLOGIA MAS FRECUENTE EN TUBO DIGESTIVO

A

CA DE COLON Y RECTO

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44
Q

FR EN CA DE COLON Y RECTO

A

POLIPO ADENOMATOSOS
HOMBRES >50 AÑOS
DIETA rica en grasas animales y pobre ingesta de fibra
OBESIDAD
CONSUMO DE ALCOHOL
RAZA NEGRA
ANTECEDENTES sd garner (polyps), lynch(sin polyps)

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45
Q

ESTIRPE HISTOLOGICA MAS FRECUENTE DE CA DE COLON Y RECTO

A

ADENOCARCINOMA

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46
Q

LOCALIZACION DE CA DE COLON Y RECTO

A

ENTRE MAS TARDA EN PRESENTARSE, SERA MAS DISTAL AL RECTO

SIGMOIDES MAS COMUN

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47
Q

RIESGO BAJO PARA CA DE COLON

A

PX 50AÑOS ASINTOMATICO
90%
SIN ANTECEDENTE FAMLIAR
SIN HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

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48
Q

RIESGO INTERMEDIO EN PX CON CA DE COLON Y RECTO

A

PRESENCIA DE POLIPOS ADENOMATOSOS O HARMANTOMOSOS

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CON MAS DE 10 AÑOS DE EVOLUCION

MANEJO EN SEGUNDO NIVEL

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49
Q

RIESGO ALTO PARA CA DE COLON Y RECTO

A

HISTORIA FAMILIAR +
CA COLO-RECTAL HEREDITARIO NO POLIPOSICO CON CA EXTRACOLICO ASOCIADO (endometrio, ovario, gastrico, hepatico)

TERCER NIVEL

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50
Q

CRITERIOS PARA RIESGO ALTO DE CA DE COLON Y RECTO

A

AMSTERDAN

BETHESDA

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51
Q

PBAS DE DETECCION O ESCRUTINIO O TAMIZAJE PARA CA DE COLON Y RECTO

A

TAMIZAJE SANGRE OCULTA EN HECES

EN PX CON BAJO RIESGO

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52
Q

PBA DE ELECCION PARA SANGRE OCULTA EN HECES

A

INMUNOQUIMICA

segunda opción guayaco

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53
Q

SI SALE + EL TAMIZAJE PARA CA DE COLON Y RECTO CUAL ES EL SIGUIENTE PASO

A

COLONOSCOPIA CON TOMA DE BIOPSIA

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54
Q

CUANDO SE UTILIZA COLON POR ENEMA EN DX DE CA DE COLON Y RECTO

A

LESION SINCRONICA

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55
Q

SITIO DE METASTASIS DE CA DE COLON Y RECTO

A

HIGADO

imagen de pseudoriñon

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56
Q

MARCADOR TUMORAL USADO COMO FACTOR PRONOSTICO EN PX CON CA DE COLON

A

ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO

57
Q

UTILIDAD DEL MARCADOR ACE

A

PRONOSTICO, >20NG/DL CONSIDERAR MAL PRONOSTICO

58
Q

CLASIFICACION DE DUKES ASTLER COLLER EN CA DE COLON

A

ESTADIO A lesiones limitada a mucosa de colon
ESTADIO B1 afecta mas allá de la mucosa pero no atraviesa la pared
ESTADIO B2 afecta mas de la pared y serosa
ESTADIO C
ESTADIO D metástasis

59
Q

TX EN PX CON TUMOR IN SITU EN CA DE COLON O ESTADIO A O 0

A

ESCISION LOCAL O POLIPECTOMIA

60
Q

TX EN PX CON TUMOR ETAPA CLINICA I

A

RESECCION AMPLIA CON ANASTOMOSIS PRIMARIA
margen superior ideal 5cm
margen inferior ideal 2cm

61
Q

TX EN PX CON ETAPA CLINICA II

A

RESECCION AMPLIA CON ANASTOMOSIS PRIMARIA

no requiere quimioterapia

tumor en recto se envia a RADIOTERAPIA

62
Q

TX EN PX CON CA DE COLON Y RECTO ETAPA III

A

RESECCION AMPLIA + ANASTOMOSIS

QUIMIOTERAPIA
5- fluoracilo
leucovorina

tumor rectal AGREGAR RADIOTERAPIA pre y post qx

63
Q

TX EN PX CON CA DE COLON Y RECTO ETAPA IV

A 
METASTASIS,
TX LESION METASTASICA
MAL PRONOSITCO
RESECCION PALIATIVA
ENDOPROTESIS
RADIO Y QX PALIATIVA
64
Q

SEGUIMIENTO DE CA DE COLON EN PX ASINTOMATICOS

A

SOH
SIGNMOIDOSCOPIA CADA 5 AÑOS
COLON POR ENEMA CADA AÑOS
COLONOSCOPIA CADA 10 AÑOS

65
Q

SEGUIMIENTO RIESGO INTERMEDIO CA DE COLON

A

COLONOSCOPIA CADA 5 AÑOS

66
Q

SEGUIMIENTO RIESGO ALTO CA DE COLON

A

COLONOSCOPIA CADA 2 AÑOS

67
Q

TORSION DE UN ORGANO SOBRE SU PEDICULO VASCULAR, RESULTADO EN OBSTRUCCION DE ASA CERRADA

A

VOLVULO INTESTINAL tercera causa de oclusión intestinal

68
Q

FR PARA VOLVULO DE SIGMOIDES

A 
HOMBRES 
> 60A
ESTREÑIMIENTO
PATOLOGIA NEURO PSIQUIATRICA
CX ABDOMINALES
69
Q

FR PARA VOLVULO DE CIEGO

A

MUJERES
CX ABDOMINALES
ADULTOS MAYORES CON INACTIVIDAD PROLONGADA

70
Q

MANIFESTACIONES CLINICIAS DE VOLVULO

A

DISTENSION
NAUSEA
RUIDOS METALICOS
FOSA ILIACA IZQUIERDA VACIA SIGNO DE DANCE
MELENAS
AUSENCIA DE MOTILIDAD Y CANALIZACION DE GASES

71
Q

ABORDAJE DX DE VOLVULO SIGMOIDES y ciego INICIAL

A

RX SIMPLE DE ABDOMEN
ausencia de gas recta
sigmoides distentido
GRANO DE CAFE

CIEGO niveles hidroaereos

72
Q

TX REANIMACON TEMPRANA DE VOLVULO

A

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Y SNG

ANTIBIOTICOS AMPLIO ESPECTRO peritonitis/isquemia intestinal

73
Q

TX DE PRIMERA ELECCION EN VOLVULO

A

DETORSION X RECTOSIGMOIDOSCOPIA

sigmoidoscopia rigida o colonoscopia de urgencia

74
Q

TX DEFINITIVO EN VOLVULO

A

RESECCION INTESTINAL + ANASTOMOSIS PRIMARIA

75
Q

COMPLICACION MAS COMUN DE VOLVULO

A

INFECCION DE HERIDA

76
Q

COMPLICACION PRINCIPAL MAS GRAVE EN VOLVULO

A

FUGA POR ANASTOMOSIS

77
Q

COMPLICACION QUE PRESENTARA UN PX CON VOLVULO SI NO ES TRATADO A TIEMPO Y DE FORMA ADECUADA

A

PERFORACION

78
Q

ULCERA POR DESAGRRO LINEAL DEL ANODERMO

A

FISURA ANAL

79
Q

FR DE RIESGO FISURA ANAL

A

ANTECEDENTE DE CIRUGIA ANAL PREVIA
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
ESTREÑIMIENTO
MUJERES

80
Q

FISIOPATOLOGIA DE LA FISURA ANAL

A

ESPASMO DEL ESFINTER ANAL 50-70mmHg

TRAUMATISMOS/DISTENSION DEL CONDUCTO ANAL

PRESION AUMENTADA EN REPOSO

81
Q

MANIFESTACIONES CLINICAS DE FISURA ANAL

A 
DOLOR ANAL
DESENCADENADO POR DEFECACION
DOLOR DESGARRADOR
NO QUIERE DEFECAR
RECTORRAGIA ESCASA
FISURA ANAL CRONICA ES MAYOR A 6 SEMANAS
82
Q

TRIADA DE BRODIE

A

PAPILA ANAL HIPERTROFICA
ULCERA CUTANEA
HEMORROIDE CENTINELA

83
Q

DONDE ESTA INDICADO EL TACTO RECTAL EN FISURA ANAL

A

EN QX YA SEDADO

84
Q

TX CONSERVADOR FISURA ANAL

A

DIETA ALTA EN FIBRA O CON ABLANDADORES DE HECES

DILTIAZEM 2% 6-8 SEMANAS
TOXINA BOTULINICA CON EFECTO RELAJANTE

85
Q

TX QX DE ULTIMA OPCION PARA FISURA ANAL

A

ESFINTEROCTOMIA PARCIAL LATERAL INTERNA

86
Q

EFECTO SECUNDARIO DEL DILTIZEM EN FISURA ANAL

A

PRURITO

87
Q

COMPLICACION DE LA ESFINTEROTOMIA PARCIAL LATERAL INTERNA

A

INCONTINENCIA

88
Q

CUALES SON LAS HEMORROIDES QUE SE TROMBOSAN

A

EXTERNAS

89
Q

COJINES DE TEJIDO VASCULAR SUBMUCOSO EN EL CANAL ANAL DISTAL A LA LINEA DENTADA

A

HEMORROIDES

90
Q

PRIMER LUGAR ENTRE LAS ENFERMEDADES DEL RECTO E , INTESTINO GRUESO PX 45-65a

A

ENFERMEDAD HEMORROIDAL

91
Q

FACTORES DE RIESGO PARA ENF HEMORROIDAL

A 
EMBARAZO
ESTREÑIMIENTO
DIARREA
ESFUERZO PROLONGADO
HECES DURAS
BAJA FIBRA
92
Q

CLASIFICACION DE ENFERMEDAD HEMORROIDAL EXTERNA

A

AGUDAS: TROMBOSIS

CRONICAS

93
Q

CLASIFICAICON ENF HEMORROIDAL INTERNA

A

GRADO I
GRADO II
+GRADO III
GRADO IV FLUXION

94
Q

TRIADA DE ENF HEMORROIDAL EXTERNA

A

DOLOR
TUMORACION+
PRURITO ANAL

95
Q

PRESENCIA DE DIVERTICULOS EN COLON SIN MANIFESTACIONES CLINICAS

A

DIVERTICULOSIS

96
Q

DIVERTICULOSIS + SINTOMAS

A

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

97
Q

INFLAMACION E INFECCION DE LOS DIVERTICULOS

A

DIVERTICULITIS

98
Q

DEFINICION DE DIVERTICULITIS COMPLICADA

A

ACOMPAÑA DE ABSCESO, FISTULA, OBSTRUCCION O PERFORACION INTRAABDOMINAL

99
Q

LESION ANO-RECTAL MAS FRECUENTE

A

ABSCESO ANAL

100
Q

ETIOLOGIA DEL ABSCESO ANAL

A

INESPECIFICO origen criptoglandular

101
Q

PX CON ANTECEDENTE DE ABSCESO QUE FUE DRENADO, CON ORIFICIO SECUNDARIO QUE PRESENTA SALIDA INTERMITENTE DE MATERIAL FECAL, MOCO O PUS.

A

FISTULA ANAL

102
Q

ESTUDIO DE ELECCION PARA DX DE VOLVULO INTESTINAL

A

TAC

GRANO DE CAFE
SIGNO DE REMOLINO

103
Q

SI EXISTE UNA RX NO CONCLUYENTE EN PX CON SOSPECHA CLINCIA DE VOLVULO INTESTINAL QUE ESTUDIO DEBE REALIZARE

A

COLON POR ENEMA

PICO DE AVE O AS DE ESPADAS

104
Q

PATOLOGIA INTESTINAL DE VOLVULO CON MAYOR RIESGO DE NECROSIS Y PERFORACION

A

VOLVULO DE CIEGO

105
Q

LOCALIZACION DE ENFERMEDAD HEMORROIDAL

A

DERECHA ANT
DERECHA POST
LATERAL IZQ

106
Q

MANIFESTACIONES CLINCIAS DE ENF HEMORROIDAL EXTERNAS

A

TRIADA

DOLOR, TUMORACION, PRURITO ANAL

107
Q

MANIFESTACIONES DE ENFERMEDAD HEMOROIDAL INTERNA

A

SANGRADO TRANSRECTAL, MANCHA PAPEL, ROJO BRILLANTE, INDOLORO, Y PROLAPSO HEMORROIDAL

108
Q

EN QUE CASOS ESTA INDICADA LA ESCLEROTERAPIA EN ENF HEMORROIDAL

A

SANGRADOS PEQUEÑEGOS GRADOS I-III
tasa alta de recurrencia
px con tendencia al sangrado

109
Q

EN QUE CASOS DE ENF HEMORROIDAL ESTA INDICADA LA FOTOCOAGULACION

A

GRADO I-II

ALTA RECURRENCIA

110
Q

ELECCION ALTERANTIVA EN ENF HEMORROIDAL GRADOS I-II-III

A

LIGADURA CON BANDAS

111
Q

UNICO TX CURATIVO EN ENF HEMORROIDAL

A

HEMORROIDECTOMIA

112
Q

TECNICA DE HEMORROIDECTOMIA PARA HERIDA ABIERTA

A

TECNICA DE MILLIGAN

113
Q

TECNICA DE HEMORROIDECTOMIA PARA HERIDA CERRADA

A

TECNICA DE FERGUSON ELECCION

114
Q

EDAD PREDOMINENTE DE LA PRESENTACION DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR

A

50-80 AÑOS

115
Q

CAPAS AFECTADAS EN LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR

A

MUCOSA Y SUBMUCOSA

116
Q

LOCALIZACION DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR

A

SIGMOIDES EN UN 95%

DESCEDENTE 65%

117
Q

FR DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR

A

ASPIRINA Y AINES
OBESIDAD
COLON IRRITABLE
SEDENTARISMO

118
Q

CLASIFICACION PARA ENFERMEDAD DIVERTICULAR AGUDA

A

DE HINCHEY

119
Q

ESTUDIO DX PARA ENFERMEDAD DIVERTICULAR

A

TAC
PCR >50

endoscopia contraindicada en episodio aguda
colon por enema

120
Q

ESTADIO O DE CLASIFICACION DE HINCHEY

A

DIVERTICULITIS LEVE

121
Q

ESTADIO Ia DE CLASIFICACION DE HINCHEY

A

INFLAMACION PERICOLICA Y FLEMON

122
Q

ESTADIO Ib DE CLASIFICACION DE HINCHEY

A

absceso <5cm

123
Q

ESTADIO II DE CLASIFICACION DE HINCHEY

A

ABSCESO INTRABADOMINAL, DISTANTE AL SITIO INFLAMADO

124
Q

ESTADIO III DE CLASIFICACION DE HINCHEY

A

PERITONITIS PURULENTA GENERALIZADA

125
Q

ESTADIO IV DE CLASIFICACION DE HINCHEY

A

PERITONITIS FECAL

126
Q

TX DE ELECCION EN UN ABSCESO PERICOLICO DE 4CM

A

CIPRO + METRONIDAZOL + FIBRA + PROBIOTICOS

127
Q

TX QX DE ELECCION EN ENF DIVERTICULAR

A

SIGMOIDECTOMIA + ANASTOMOSIS PRIAMRIA

128
Q

TX EN HINCHEY 0 Ia

A

CIPRO+ METRO+ FIBRA + PROBIOTICOS

129
Q

TX EN HINCHEY IB - II

A

CONSERVADOR antibiotico

SI FALLA CONSERVADOR DRENAJE PERCUTANEO Y ABSCESOS MAYORES A 5CM

130
Q

TX HINCHEY III-IV

A

CX URGENCIA EN PERITONITIS

RESECCION + ANASTOMOSIS PRIAMRIA + ILEOSTOMIA DERIVATIVA

131
Q

GRADO I DE HEMORROIDES

A

SANGRADO

132
Q

GRADO II HEMORROIDES

A

PROLAPSO, REDUCE ESPONTANEAMENTE

133
Q

GRADO III HEMORROIDES

A

PROLAPSO REDUCCION MANUAL

134
Q

GRADO IV HEMORROIRES

A

PROLAPSO PERSISTENTE

135
Q

ESTUDIO DE ELECCION PARA ENF HEMORROIDAL SEGUN LA GPC

A

ANOSCOPIA

136
Q

CLASIFICACIO DE FISTULA ANAL PARKS

A

PARKS 1: interesfinteraia MAS COMUN
PARKS 2: transesfinterianas
PARKS 3: supraesfinterianas
PARKS 4: extraesfinterianas mas raras y complejas

137
Q

DOLOR ABDOMINAL INTENSO DESPROPORCIONADO EN LA EF, HIPERSENSIBILIDAD, FIEBRE, LEUCOCITOSIS, TOXICICDAD NECROSIS, RX HUELLA DE PULGAR

A

COLITIS ISQUEMICA

138
Q

LUGAR PREDOMIANTE DONDE APARECE LA ISQUEMIA INTESTINAL

A

COLON IZQ

CIRUGIA (4 decks)

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