Colelitíase Flashcards
Tipos de cálculo?
- Colesterol e cálcio: principalsão os mistos, puros de colesterol < 10%
- Pigmentares:
- Preto: doenças hemolíticas e pacientes cirróticos; supersaturação do bilirrubinato de cálcio, carbonato e fosfato
- Marrom: secundários e dismotilidade da via biliar e infecção bacteriana, comum em asiáticos
3 estágios da formação do cálculo de colesterol?
- Supersaturação do colesterol (insolúvel em bile e água)
- Nucleação (diminuição de inibidores - lecitina e sais biliares - e aumento dos promotores - colesterol)
- Crescimento (diminuição da motilidade da via biliar)
Formação dos cálculos pretos?
Aumento da bilirrubina indireta
Formação dos cálculos marrons?
Constituídos de bilirrubinato de cálcio e partes de bactérias (E. coli produzem enzimas que formam bilirruina indireta, que se precipitam como cálcio, juntam-se aos restos bacterianos e formam o cálculo marrom)
Maioria dos pacientes são sintomáticos. V ou F
Falso, 80-85% assintomáticos
5 Fs?
Fatores de risco:
- Feminino
- Fair (claro, caucasiano)
- Fatty (obesos)
- Fertile (multíparas)
- Forty (40 anos ou mais)
Outros fatores de risco?
- Genética
- Gestação
- Obesidade e dislipidemia
- Nutrição parenteral total, jejum prolongado e vagotomia
- Rápida perda ponderal e gastroplastia
- Medicações: fibrato, ceftriaxone, análogos de somatostatina (octeotride, diminui contração da vesícula biliar), reposição hormonal com estrogênio
- DC, ressecção ileal; Dçs hemolíticas e cirrose hepática (cálculos pretos)
Quadro clínico?
- Dor intermitente em HD ou epigástrica que pode irradiar ao dorso (interescapular)
- Náuseas e vômitos
- Após alimentação rica em gordura
Dor pode durar até 6 horas
Exames laboratoriais?
Normais devido ausência de processo inflamatório concomitante
- HMG
- BT e frações
- FA e GGT
- TGO/AST e TGP/ALT
Exame diagnóstico inicial para colelitíase?
USG abdominal: alta sensibilidade e especificidade
- Cálculo hiperdenso/hiperecogênico e móvel com a mudança de decúbito
- Sombra acústica posterior (cálculos < 3 mm podem não projetar)
Quando solicitar TC de abdome?
- Necessidade de avaliação da árvore biliar extra-hepática
- Suspeita de neoplasia de vesícula biliar ou vias biliares
Menor sensibilidade que a USG pois a maioria dos cálculos são de colesterol
Quando solicitar ultrassonografia endoscópica?
- Superobesos
- Cálculos < 3 mm (microcálculos)
Mesmo assim iniciar propedêutica com USG abdominal. Na dificuldade de visualização, prosseguir com outros exames
Para que serve a cintilografia?
Padrão-ouro ao diagnóstico de COLECISTITE AGUDA. Não diagnostica colelitíase
A vesícula biliar normal é destacada pelo contraste. Na colecistite aguda, o cálculo impactado impede que a vesícula absorva o contraste e ela não é visualizada
Indicação de tratamento cirúrgico?
Sintomáticos
Tratamento padrão?
Colecistectomia videolaparoscópica
Quando indicar tratamento não cirúrgico?
Pacientes de alto risco (ASA 3 ou mais, cardiopata etc.)
Modalidades de tratamento não cirúrgico?
- Litotripsia extracorpórea (LECO): cálculo único de 0,5 a 2 cm
- Ácido ursodesoxicólco (ursodiol): solubiliza o colesterol, diminui absorção de colesterol, melhora esvaziamento da vesícula biliar; DUCTO CÍSTICO DEVE ESTAR PÉRVIO
Quando indicar colecistectomia profilática (pacientes com colelitíase assintomáticos)?
- Anemia falciforme ou esferocitose hereditária
- Vesícula em porcelana
- Cálculo > 25 mm (2,5 cm)
- Microcálculos (risco de PA)
- Paciente que será submetido a transplante ou gastrectomia em que a via biliar fica na aça exclusa (CPRE não conseguirá acessar a via biliar posteriormente)
- Presença de cálculo associado a pólipo de vesícula biliar
- História familiar de câncer de vesícula
- Pacientes e irão para áreas isoladas sem acesso a atendimento médico
Contraindicações absolutas à colecistectomia videolaparoscópica?
Suspeita de câncer de vesícula e instabilidade hemodinâmica
Contraindicações relativas à colecistectomia videolaparoscópica?
- Incapacidade de tolerar anestesia geral
- Baixa reserva pulmonar ou cardíaca (DPOC grave, ICC com FE reduzida)
- Doença hepática avançada com hipertensão portal
- Coagulopatia não controlada
Indicações à colecistectomia aberta?
- Pacientes que não toleram a laparoscopia
- Suspeita de câncer de vesícula e instabilidade hemodinâmica
Incisão mais comum na colecistectomia aberta?
Incisão subcostal direita (Kocher)
Para que serve a visão crítica de segurança?
Identificar a artéria e ducto cístico que serão ligados e evitar lesão iatrogênica da via biliar
A. cística é ramo da A. hepática D
Traciona-se o fundo e infundíbulo da vesícula e exposição do triângulo de Callot
Indicações de colangiografia intraoperatória?
- Dúvida quanto à anatomia da via biliar (evitar lesão iatrogênica)
- Suspeita de lesão da via biliar
- Suspeita de coledocolitíase não avaliada previamente por outros exames de imagem
Como diferenciar colangiografia intraoperatória de CPRE?
Na colangiografia observa-se os tracateres na imagem, na CPRE uma mangueira
Como faz a colangiografia intraoperatória?
Cateriza o ducto cístico e injeta contraste
