Colelitíase

Question 1

Tipos de cálculo?

Answer 1

1. Colesterol e cálcio: principalsão os mistos, puros de colesterol < 10%
2. Pigmentares:
   - Preto: doenças hemolíticas e pacientes cirróticos; supersaturação do bilirrubinato de cálcio, carbonato e fosfato
   - Marrom: secundários e dismotilidade da via biliar e infecção bacteriana, comum em asiáticos

Question 2

3 estágios da formação do cálculo de colesterol?

Answer 2

1. Supersaturação do colesterol (insolúvel em bile e água)
2. Nucleação (diminuição de inibidores - lecitina e sais biliares - e aumento dos promotores - colesterol)
3. Crescimento (diminuição da motilidade da via biliar)

Question 3

Formação dos cálculos pretos?

Answer 3

Aumento da bilirrubina indireta

Question 4

Formação dos cálculos marrons?

Answer 4

Constituídos de bilirrubinato de cálcio e partes de bactérias (E. coli produzem enzimas que formam bilirruina indireta, que se precipitam como cálcio, juntam-se aos restos bacterianos e formam o cálculo marrom)

Question 5

Maioria dos pacientes são sintomáticos. V ou F

Answer 5

Falso, 80-85% assintomáticos

Question 6

5 Fs?

Answer 6

Fatores de risco:

1. Feminino
2. Fair (claro, caucasiano)
3. Fatty (obesos)
4. Fertile (multíparas)
5. Forty (40 anos ou mais)

Question 7

Outros fatores de risco?

Answer 7

• Genética
• Gestação
• Obesidade e dislipidemia
• Nutrição parenteral total, jejum prolongado e vagotomia
• Rápida perda ponderal e gastroplastia
• Medicações: fibrato, ceftriaxone, análogos de somatostatina (octeotride, diminui contração da vesícula biliar), reposição hormonal com estrogênio
• DC, ressecção ileal; Dçs hemolíticas e cirrose hepática (cálculos pretos)

Question 8

Quadro clínico?

Answer 8

• Dor intermitente em HD ou epigástrica que pode irradiar ao dorso (interescapular)
• Náuseas e vômitos
• Após alimentação rica em gordura

Dor pode durar até 6 horas

Question 9

Exames laboratoriais?

Answer 9

Normais devido ausência de processo inflamatório concomitante
- HMG
- BT e frações
- FA e GGT
- TGO/AST e TGP/ALT

Question 10

Exame diagnóstico inicial para colelitíase?

Answer 10

USG abdominal: alta sensibilidade e especificidade
- Cálculo hiperdenso/hiperecogênico e móvel com a mudança de decúbito
- Sombra acústica posterior (cálculos < 3 mm podem não projetar)

Question 11

Quando solicitar TC de abdome?

Answer 11

• Necessidade de avaliação da árvore biliar extra-hepática
• Suspeita de neoplasia de vesícula biliar ou vias biliares

Menor sensibilidade que a USG pois a maioria dos cálculos são de colesterol

Question 12

Quando solicitar ultrassonografia endoscópica?

Answer 12

• Superobesos
• Cálculos < 3 mm (microcálculos)

Mesmo assim iniciar propedêutica com USG abdominal. Na dificuldade de visualização, prosseguir com outros exames

Question 13

Para que serve a cintilografia?

Answer 13

Padrão-ouro ao diagnóstico de COLECISTITE AGUDA. Não diagnostica colelitíase

A vesícula biliar normal é destacada pelo contraste. Na colecistite aguda, o cálculo impactado impede que a vesícula absorva o contraste e ela não é visualizada

Question 14

Indicação de tratamento cirúrgico?

Answer 14

Sintomáticos

Question 15

Tratamento padrão?

Answer 15

Colecistectomia videolaparoscópica

Question 16

Quando indicar tratamento não cirúrgico?

Answer 16

Pacientes de alto risco (ASA 3 ou mais, cardiopata etc.)

Question 17

Modalidades de tratamento não cirúrgico?

Answer 17

• Litotripsia extracorpórea (LECO): cálculo único de 0,5 a 2 cm
• Ácido ursodesoxicólco (ursodiol): solubiliza o colesterol, diminui absorção de colesterol, melhora esvaziamento da vesícula biliar; DUCTO CÍSTICO DEVE ESTAR PÉRVIO

Question 18

Quando indicar colecistectomia profilática (pacientes com colelitíase assintomáticos)?

Answer 18

• Anemia falciforme ou esferocitose hereditária
• Vesícula em porcelana
• Cálculo > 25 mm (2,5 cm)
• Microcálculos (risco de PA)
• Paciente que será submetido a transplante ou gastrectomia em que a via biliar fica na aça exclusa (CPRE não conseguirá acessar a via biliar posteriormente)
• Presença de cálculo associado a pólipo de vesícula biliar
• História familiar de câncer de vesícula
• Pacientes e irão para áreas isoladas sem acesso a atendimento médico

Question 19

Contraindicações absolutas à colecistectomia videolaparoscópica?

Answer 19

Suspeita de câncer de vesícula e instabilidade hemodinâmica

Question 20

Contraindicações relativas à colecistectomia videolaparoscópica?

Answer 20

1. Incapacidade de tolerar anestesia geral
2. Baixa reserva pulmonar ou cardíaca (DPOC grave, ICC com FE reduzida)
3. Doença hepática avançada com hipertensão portal
4. Coagulopatia não controlada

Question 21

Indicações à colecistectomia aberta?

Answer 21

1. Pacientes que não toleram a laparoscopia
2. Suspeita de câncer de vesícula e instabilidade hemodinâmica

Question 22

Incisão mais comum na colecistectomia aberta?

Answer 22

Incisão subcostal direita (Kocher)

Question 23

Para que serve a visão crítica de segurança?

Answer 23

Identificar a artéria e ducto cístico que serão ligados e evitar lesão iatrogênica da via biliar

A. cística é ramo da A. hepática D

Traciona-se o fundo e infundíbulo da vesícula e exposição do triângulo de Callot

Question 24

Indicações de colangiografia intraoperatória?

Answer 24

1. Dúvida quanto à anatomia da via biliar (evitar lesão iatrogênica)
2. Suspeita de lesão da via biliar
3. Suspeita de coledocolitíase não avaliada previamente por outros exames de imagem

Question 25

Como diferenciar colangiografia intraoperatória de CPRE?

Answer 25

Na colangiografia observa-se os tracateres na imagem, na CPRE uma mangueira

Question 26

Como faz a colangiografia intraoperatória?

Answer 26

Cateriza o ducto cístico e injeta contraste