Colecistite aguda Flashcards
Relação com a gestação?
2ª causa de abdome agudo não obstétrico depois da apendicite
Relação com idosos?
Principal indicação de cirurgia de urgência
Etiologia?
Obstrução do ducto cístico
Fisiopatologia?
Obstrução do ducto cístico → lecitina da bile sofre ação da fosfolipase A2 presente na parede da vesícula → conversão em lisolecitina → inflamação da vesícula biliar + infecção bacteriana secundária
Ordem fisiopatológica nos tecidos?
Obstrução → isquemia → necrose → perfuração → abcesso perivesicular ou coleperitônio (peritonite)
Principais bactérias?
- E. coli
- Klebsiella
Quadro clínico?
- Dor > 6h e intensa em HD
- Irradiação para dorso e ombro direito
- Náuseas e vômitos
- ANorexia
- Febre
- Icterícia leve
Principais sinais ao exame físico?
- Sinal de Murphy (interrupção abrupta da inspiração profunda por dor à palpação no ponto cístico)
Diagnóstico?
Critérios de Tokyo:
Clínica + laboratório + exame de imagem
2 critérios de Tokyo clínicos? (A)
- Sinal de Murphy
- Massa, dor ou sensibilidade em QSD
3 critérios laboratoriais ou sistêmicos? (B)
- Febre
- PCR elevado
- Leucocitose
1 critério de imagem?
Achados característicos de colecistite aguda
Diagnóstico definitivo?
1 ítem em A + 1 em B + 1 em C
Diagnóstico suspeito?
1 ítem em A + 1 em B ou C
Achados nos exames laboratoriais?
- Leucocitose com desvio à esquerda
- PCR elevada
- Elevação leve a moderada de FA, amilase, bilirrubinas e transaminases
1º exame de imagem a solicitar?
USG de abdome
Achados no USG de abdome?
- Espessamento de parede ≥ 4 mm ou edema (sinal da dupla parede)
- Cálculo impactado e imóvel no infundíbulo
- Aumento da vesícula biliar - hidropsia (eixo longo ≥ 8 cm, eixo curto ≥ 4 cm)
- Líquido perivesicular (halo hipoecoico)
- Sinal de Murphy ultrassonográfico (hipersensibilidade na topografia da vesícula notada na palpação com o transdutor do USG)
- Líquido livre na cavidade (perfuração e peritonite)
Quando solicitar TC de abdome?
Descartar complicações
Achados na TC de abdome?
- Edema, espessamento e realce de parede vesicular
- Vesícula distendida, túrgida
- Cálculo impactado no infundíbulo
- Líquido perivesicular (perfuração e peritonite)
- Gás no fundo da vesícula (colecistite enfisenmatosa, causa por anaeróbias -Clostridium)
- Abcesso e outras complicações
Exame padrão-ouro ao diagnóstico?
Cintilografia com HIDA (ácido iminodiacético)
Positiva se vesícula não visível
Tratamento da colecistite aguda não complicada?
Se baixo risco cirúrgico (ASA ≤ 2) → ATB profilaxia e
colecistectomia precoce < 72 horas
Se alto risco: ATBterapia e programar colecistectomia
Tratamento da colecistite aguda complicada?
Instabilidade hemodinâmica, sepse etc.
ATBterapia e colecistostomia (drenagem percutânea trans-hepática), após melhora → colecistectomia
Tratamento na gestante?
USG ou RNM para diagnóstico
BAIXO RISCO:
Se 1º ou 2º tri: colecistectomia VLP
3º tri: postergar para 6 semanas pós-parto
ALTO RISCO (sepse, instabilidade): drenagem percutânea
Classificação de gravidade → Tokyo III?
Grave:
- Disfunção CV (hipotensão e uso de dopamina ou noradrenalina), neurológica (↓ nível de consciência), respiratória (PaO2/FiO2 < 300), renal (oligúria, Cr > 2 mg/dl), hematológica (plaquetopenia < 100.000)
Classificação de gravidade → Tokyo II?
Moderada:
- Leucocitose > 18.000
- Massa palpável em QSD
- Sintomas > 72 horas
- Inflamação local (colecistite gangrenosa, abcesso pericolecístico ou hepático, peritonite biliar, colecistite enfisematosa)
Classificação de gravidade → Tokyo I?
Leve, ausência dos critérios de II e III
Conduta no paciente ASA ≤ 2 de acordo com a gravidade?
I e II: colecistectomia precoce
III: se sem disfunção neurológica, respiratória e BT menor < 2: estabilizar e colecistectomia precoce
Conduta no paciente ASA ≥ 3 de acordo com a gravidade?
I: ATB e programar colecistecotmia
II: ATB, colecistostomia SN e programar colecistectomia
III: se com disfunção neurológica, respiratória e BT menor ≥ 2: ATB, colecistostomia e programar colecistectomia
Característica do paciente com colecistite aguda alitiásica?
Grave, internado em UTI, politraumatizado, grandes queimados
Fatores de risco para alitiásica?
Homem, idoso, DM, nutrição parenteral total
Qual tipo de colecistite tem maior risco de complicações?
Alitiásica (necrose, perfuração)
Diagnóstico de colecistite alitiásica?
Clínica + USG (sinais de espessamento, distensão, líquido perivesicular e ausência de cálculo)
Tratamento da colecistite aguda alitiásica?
Maioria dos pacientes em estado grave → colecistostomia
Faz-se colecistectomia na alitiásica após estabilização?
Não, ausência de cálculo, etiologia já foi tratada se paciente estável. Colecistostomia pode ser a única conduta
Esquema antibiótico terapêutico?
Ceftriaxone 2 g EV 24/24h + metronidazol 500 mg EV 8/8h por 14 a 21 dias
Esquema antibiótico profilático?
Cefazolina 2 g EV em dose única
