Colecistite aguda

Question 1

Relação com a gestação?

Answer 1

2ª causa de abdome agudo não obstétrico depois da apendicite

Question 2

Relação com idosos?

Answer 2

Principal indicação de cirurgia de urgência

Question 3

Etiologia?

Answer 3

Obstrução do ducto cístico

Question 4

Fisiopatologia?

Answer 4

Obstrução do ducto cístico → lecitina da bile sofre ação da fosfolipase A2 presente na parede da vesícula → conversão em lisolecitina → inflamação da vesícula biliar + infecção bacteriana secundária

Question 5

Ordem fisiopatológica nos tecidos?

Answer 5

Obstrução → isquemia → necrose → perfuração → abcesso perivesicular ou coleperitônio (peritonite)

Question 6

Principais bactérias?

Answer 6

• E. coli
• Klebsiella

Question 7

Quadro clínico?

Answer 7

• Dor > 6h e intensa em HD
• Irradiação para dorso e ombro direito
• Náuseas e vômitos
• ANorexia
• Febre
• Icterícia leve

Question 8

Principais sinais ao exame físico?

Answer 8

• Sinal de Murphy (interrupção abrupta da inspiração profunda por dor à palpação no ponto cístico)

Question 9

Diagnóstico?

Answer 9

Critérios de Tokyo:
Clínica + laboratório + exame de imagem

Question 10

2 critérios de Tokyo clínicos? (A)

Answer 10

1. Sinal de Murphy
2. Massa, dor ou sensibilidade em QSD

Question 11

3 critérios laboratoriais ou sistêmicos? (B)

Answer 11

1. Febre
2. PCR elevado
3. Leucocitose

Question 12

1 critério de imagem?

Answer 12

Achados característicos de colecistite aguda

Question 13

Diagnóstico definitivo?

Answer 13

1 ítem em A + 1 em B + 1 em C

Question 14

Diagnóstico suspeito?

Answer 14

1 ítem em A + 1 em B ou C

Question 15

Achados nos exames laboratoriais?

Answer 15

• Leucocitose com desvio à esquerda
• PCR elevada
• Elevação leve a moderada de FA, amilase, bilirrubinas e transaminases

Question 16

1º exame de imagem a solicitar?

Answer 16

USG de abdome

Question 17

Achados no USG de abdome?

Answer 17

• Espessamento de parede ≥ 4 mm ou edema (sinal da dupla parede)
• Cálculo impactado e imóvel no infundíbulo
• Aumento da vesícula biliar - hidropsia (eixo longo ≥ 8 cm, eixo curto ≥ 4 cm)
• Líquido perivesicular (halo hipoecoico)
• Sinal de Murphy ultrassonográfico (hipersensibilidade na topografia da vesícula notada na palpação com o transdutor do USG)
• Líquido livre na cavidade (perfuração e peritonite)

Question 18

Quando solicitar TC de abdome?

Answer 18

Descartar complicações

Question 19

Achados na TC de abdome?

Answer 19

• Edema, espessamento e realce de parede vesicular
• Vesícula distendida, túrgida
• Cálculo impactado no infundíbulo
• Líquido perivesicular (perfuração e peritonite)
• Gás no fundo da vesícula (colecistite enfisenmatosa, causa por anaeróbias -Clostridium)
• Abcesso e outras complicações

Question 20

Exame padrão-ouro ao diagnóstico?

Answer 20

Cintilografia com HIDA (ácido iminodiacético)

Positiva se vesícula não visível

Question 21

Tratamento da colecistite aguda não complicada?

Answer 21

Se baixo risco cirúrgico (ASA ≤ 2) → ATB profilaxia e
colecistectomia precoce < 72 horas

Se alto risco: ATBterapia e programar colecistectomia

Question 22

Tratamento da colecistite aguda complicada?

Answer 22

Instabilidade hemodinâmica, sepse etc.

ATBterapia e colecistostomia (drenagem percutânea trans-hepática), após melhora → colecistectomia

Question 23

Tratamento na gestante?

Answer 23

USG ou RNM para diagnóstico

BAIXO RISCO:
Se 1º ou 2º tri: colecistectomia VLP
3º tri: postergar para 6 semanas pós-parto

ALTO RISCO (sepse, instabilidade): drenagem percutânea

Question 24

Classificação de gravidade → Tokyo III?

Answer 24

Grave:
- Disfunção CV (hipotensão e uso de dopamina ou noradrenalina), neurológica (↓ nível de consciência), respiratória (PaO2/FiO2 < 300), renal (oligúria, Cr > 2 mg/dl), hematológica (plaquetopenia < 100.000)

Question 25

Classificação de gravidade → Tokyo II?

Answer 25

Moderada:
- Leucocitose > 18.000
- Massa palpável em QSD
- Sintomas > 72 horas
- Inflamação local (colecistite gangrenosa, abcesso pericolecístico ou hepático, peritonite biliar, colecistite enfisematosa)

Question 26

Classificação de gravidade → Tokyo I?

Answer 26

Leve, ausência dos critérios de II e III

Question 27

Conduta no paciente ASA ≤ 2 de acordo com a gravidade?

Answer 27

I e II: colecistectomia precoce
III: se sem disfunção neurológica, respiratória e BT menor < 2: estabilizar e colecistectomia precoce

Question 28

Conduta no paciente ASA ≥ 3 de acordo com a gravidade?

Answer 28

I: ATB e programar colecistecotmia
II: ATB, colecistostomia SN e programar colecistectomia
III: se com disfunção neurológica, respiratória e BT menor ≥ 2: ATB, colecistostomia e programar colecistectomia

Question 29

Característica do paciente com colecistite aguda alitiásica?

Answer 29

Grave, internado em UTI, politraumatizado, grandes queimados

Question 30

Fatores de risco para alitiásica?

Answer 30

Homem, idoso, DM, nutrição parenteral total

Question 31

Qual tipo de colecistite tem maior risco de complicações?

Answer 31

Alitiásica (necrose, perfuração)

Question 32

Diagnóstico de colecistite alitiásica?

Answer 32

Clínica + USG (sinais de espessamento, distensão, líquido perivesicular e ausência de cálculo)

Question 33

Tratamento da colecistite aguda alitiásica?

Answer 33

Maioria dos pacientes em estado grave → colecistostomia

Question 34

Faz-se colecistectomia na alitiásica após estabilização?

Answer 34

Não, ausência de cálculo, etiologia já foi tratada se paciente estável. Colecistostomia pode ser a única conduta

Question 35

Esquema antibiótico terapêutico?

Answer 35

Ceftriaxone 2 g EV 24/24h + metronidazol 500 mg EV 8/8h por 14 a 21 dias

Question 36

Esquema antibiótico profilático?

Answer 36

Cefazolina 2 g EV em dose única