CMI3 - week 2 Flashcards
1
Q
SLIDES WG THORACALE KLACHTEN AANVULLEN
A
JO
2
Q
medicatie die hebben bijgedragen aan het verlagen van hart en vaatziekten
A
- Stoppen met roken
- Bloeddruk-en cholesterolverlaging
- Trombolyse
3
Q
risicofactoren voor hart en vaatziekten
A
Leeftijd
Man/vrouw
Bloeddruk
Cholesterol
Roken
Gewicht
Nierfunctie
Familie-anamnese
4
Q
wanneer herpes zoster behandelen, waarmee
A
Herpes zoster behandelen als het bij oog zit, aciclovir of valciclovir
5
Q
betekenis CRP bij luchtweginfectie
A
Geen longontsteking want CRP onder 5. Oven 5 dan: Onder 20 viraal, boven 20 bacterieel
6
Q
waardoor kan musculoskeletale pijn ontstaan
A
bovenste luchtweginfectie
7
Q
Wells score:
A
kans op longembolie
- Klinische tekenen van dvt 3p
- Longembolie waarschijlijker dan andere diagnose 3p
- Hartfreq boven 100 1.5p
- Immibolisatie boven 3 dagen 1.5p
- Hemoptoe 1p
- Maligniteit (tot 6 maanden na laatste behandeling of palliatie) 1p
Boven 4 dan CT angio doen, daaronder d dimeer
8
Q
welke ontstekingscellen bij hartfalen
A
Meer neutrofielen/linksverschuiving, of verhoogd
9
Q
wanneer Meer eosinofielen
A
bij infectie zoals pfeiffer
10
Q
welk aanvullend onderzoek bij verdenking embolie
A
ct angio, ecg, x thorax
11
Q
Behandeling longembolie
A
Bij hemodynamische instabiliteit (systole onder 90, dalin 40 mmgh in 15 in);
* trombolyse. Niet meteen omdat kans op hersenbloeding.
Therapeutische antistolling
* Doac; zoals rivaroxaban.
* Opladen met coumarinederivaat; zoals acenocoumarol, tot adequaat INR laag moleculair gewichts heparine; LMWH
* Overgestapt naar DOAC omdat niet naar thrombosedienst nodig is
12
Q
wat kan verdenking klaplong vergroten
A
geen ademgeruis in deel van long
13
Q
incidentie pneumothorax
A
- 4.3 per 100.000
- Man vrouw 2;1
- Gemiddelde leeftijd in nl 33j
- Risicofactoren: roken, slank en lang, durkverschillen, dry needling
- Kliniek: plots ontstaan, pijn, dyspnoe eventueel
14
Q
Cva
A
hersenbloeding, herseninfarct
15
Q
Ihz
A
myocardinfarct, dichtslippen
16
Q
Verschillen tussen etnische groepen in hart en vaatizekten door
A
- Medicatie, infrastructuur
- Leefstijl
- Verschillen in aanleg
17
Q
Minder sterfte aan hart en vaatziekten door
A
Minder roken, bloeddruk en cholesterolverlagers, trombolyse
18
Q
Verschillen tussen migranten hart en vaatziekten door
A
premigration en postmigration history
* Zorggebruik
* Leefstijl
* Werkgerelateerde factoren – omstandigheden en luchtverontreiniging
* Stress, discriminatie, life events
19
Q
hangt sociaal economische status samen met het risico op HVZ en CVA bij immigranten?
A
in vs – herseninfarct/bloeding veel hoger en hartfalen
uk - mensen uit bangladesh, pakistan india veel hoger
Verschillen zie je terug ongeacht sociaal economische status
20
Q
I=waarom is schemische hartziekte en hersenbloeding is niet gelijk verdeeld qua risico,
A
- vooral hoog cholesterol, roken en DM bij ischemie
- Vooral hypertensie bij hersenbloeding
21
Q
DM en overgewicht welke groepen meest en minst
A
minder bij NL
surinaams meeste DM, maar niet meeste overgewicht
22
Q
Diabetes screenen
A
Boven de 35 jaar bij spreekuurbezoek én:
Hindoestaanse afkomst
Bij spreekuurbezoekers > 45 jaar én:
een BMI ≥ 27;
diabetes mellitus (DM) type 2 bij ouders, broers
of zussen;
hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmHg
of behandeling voor hypertensie);
dyslipidemie (HDL-cholesterol ≤ 0,90 mmol/L,
triglyceriden > 2,8 mmol/L);
(verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (HVZ)
(zie de NHG-Standaard CVRM);
van Turkse, Marokkaanse of Afrikaanse
afkomst
23
Q
Hypertensie voorkomen, awareness, controle
A
komt minste voor bij NL
Awareness van hypertenise is hoog, behandeling ook, controle minder (vooral ghana)
24
Q
behandeling hypertensie per etnische groep
A
Behandeling bloeddruk is beter met diuretica bij zwarte populatie, bij witte mensen beter beta block
25
Etnische verschillen in hart en vaatziekten
* Terug te voeren op vershcil in risicofactoren
* Heeft te maken met verschil in leeftijd en effectiviteit behandeling
* Verschillende aanpak (deels vastgelegd in RL):
IHZ en diabetes bij Hindoestanen
CVA bij Afrikanen
26
hoeveel procent hart en vaatziekten door omgeving verklaard
70%
27
Hypertensie en DM door omgeving
* West afrika heet en droog – behoud van natrium leidt tot hypertensie
* India moesson; behoud van calorieen – overgewicht en DM
bewijs is beperkt
28
Genetische variatie; genetic drift
random variaties in genotype
29
Natuurlijke selectie
adaptatie aan omgeving waardoor betere reproductie en overleving
30
Evolutionary trade off
voordeel kan in andere situaties nadeel zijn
31
waar is genetische variatie het grootst
Genetishce variatie is in afrikaanse populatie veel groter dan in azie. Komt door hoe oud migratie is – iedereen uit afrika gemigreerd (evolutionair oudst) – meeste delingen doorgemaakt
32
PCSK9
* Mutatie in afro amerikaanse familie
* Eiwit dat zorgt dat ldl receptor recyceld. Missen van dit eiwit = geen recyclen, receptor constant op oppervlakte = lager cholesterol
33
Apolipoproteine L1
* Parasiet in bloed, lijkt op malaria qua ziektebeeld maar passeert hersenbarriere. Slaapziekte
* Mutatie in apolipoproteine 1 op HDL. Dit draagt APOL1 – maakt gaatje in parasiet
* Nadeel – tast podocyt aan – nierziekte
* Activiteit te remmen (minder eiwitverlies) door VX147
34
Hypertensie en DM genetische component
* Gerelateerd met overgewicht, beweging, leeftstijl
* Tweeelingstudies; 30-40% van verschillen hypertensie en DM door genen
* Enetisch onderzoek; 500-1000 genetishe variaties betrokken bij ontstaan dm en hypertensie
35
Aanleg voor DM
* Behoud van calorieen en efficientere verbranding
* Noordelijk gebied, savanne, eilanden
36
Aanleg hypertensie
– meer zout binnen consistent zonder effect. Sterk gerelateerd aan breedtegraad en melanine – dichter bij evenaar, meer verdampen, meer hoge bloeddruk
37
Primordiale preventie
voorkomen dat risicofactor ontstaat (bijvoorbeeld minder zout in eten). over gezondheid voor iedereen, vanuit overheid
38
Primaire preventie
behandelen van risicofactoren (bijvoorbeeld cholesterol verlagen). over individu met verhoogd risico, vanuit dokter
39
Secundaire preventie
behandelen van ziekte, voorkomen recidieven (bijvoorbeeld aspirine geven na hartinfarct), vanuit dokter
40
Tertiaire preventie
complicaties van ziekte voorkomen (bijvoorbeeld pacemaker), vanuit dokter
41
Hoogrisico vs populatiebenadering
* Wanneer focus ligt op bloeddruk verlagen van de hoogbloeddrukgroep heeft dat nauwelijks nut voor hele populatie
* Wanneer populatiebenadering wordt gebruikt wordt zout voor hele populatie verminderd, groter effect op gezondheid
42
Cardiovasculair risicomanagement
diagnostiek, behandeling en followup van risicofactor voor hvz, inclusief leefstijl en begeleiding bij hoogrisico
Belangrijk omdat heel veel factoren samenhangen met hart en vaatziekten, maar ook heel veel beinvloedbaar
43
90% van ihd en cva verklaard door 9 veranderbare risicofactoren
* Roken
* Overgewicht
* Dieet
* Beweging
* Alcohol
* Psychosociaal
* DM
* Dyslipidemie
* Hypertensie
44
Cardiovasculair risicomanagement, wie in aanmerking, indeling
* Gaat over primaire en secundaire preventie
* Hartvaatziekte doorgemaakt; risico nieuw event sterk verhoogd, en komen altijd in aanmerking voor behandeling
* DM en of nierfunctiestoornissen; risico ook sterk verhoogd, meestal medicatie nodig
* Overige groep indelen naar risicotabel
45
Wie heeft een hoog risico – opstellen risicoprofiel
* Cardiovasculaire risicofactor
o Familieanamnese
o Vermoeden erfelijke dyslipidemie
o Roken, obesitas, bleoddruk, cholesterol
o Risicoverhogende comorbiditeiten
* Ouder dan 40 (mannen) of 50 (vrouwen)
46
Systematic coronary risk evaluation (SCORE)
* 10j risico op sterfte met 5 risicofoctoren te berekenen
o Geslacht
o Leeftijd
o Roken
o Systolische bloeddruk
o Totaal cholesterol
TENTAMEN
47
Systematic coronary risk evaluation (SCORE) niet gebruiken bij
* hart en vaatziekten (dan SMART risk score)
* DM (ADVANCE risk score)
* Ernstige nierfunctiestoornissen
* Medicamenteuze behandeling (BD en cholesterol) – kan wel bij langer gebruik, stabiel
48
Indeling systematic coronary risk evaluation (SCORE) en behandeling
* >10% sterfte; medicamenteuze behandeling
* 5-10%; afhankelijk van andere factoren
* <5%; nadruk op leefstijl
49
Zeer hoog risico leefstijl en medicatie
* Eerder vastgestelde hart en vaatziekte
* DM2 met orgaanschade (proteinurie) of andere RF (roken, SBD boven 180, TC boven 8)
* Ernstige chronische nierschade
50
wie vallen onder middelmatig risico cvrm;
* Een ernstig verhoogde RF (SBD >180 , totaal cholesterol >8)
* DM2 overig
* Matge nierschade
leefstijl en eventuueel medicatie
51
Weging extra factoren bij middelmatig risico. Lage of hoge score bepaalt behandeling
* Familianamnese voor premature hart of vaatizekte (onder 55j man onder 65j vrouw)
* Psychosociale factoren
* Coronaire kalkscore
52
Aandoeningen met hoger risico op cardivasculaire ziekte
* DM2 (niet SCORE gebruiken)
* Chronische nierschade (niet SCORE gebruiken)
* COPD (2.5x SCORE risico)
* Reumatoide artritis (1.5 keer SCORE risico)
* Jicht (geen omrekening, wel onderschatting)
* Kanker (ook behandeld, onderschatting)
53
Wat wil je nog bepalen na het invullen van SCORE – bepaalt mee in wel of niet behandelen
* Fam anamnese
* Psychosociaal
* Leefstijl
* Bleoddruk herhalen, nierfunctie, glucose nuchter
54
Leefstijladviezen cardiovasculair risicomanagement
* Stoppen met roken – pas na 20j bijna tot oude niveau, niet helemaal
* Dieet; 200g groente, 200g fruit, gevarieerd, schijf van vijf, max 6g zout –
o 3-5 porties verlagen risico hart en vaatziekten met 11%,
o meer dan 5 porties verlagen met 26%.
o Mediterraan dieet
* Bewegen; 5d per week tenminste 30 min matig intensief
* Gewichtsreductie; 20-25 BMI
* Reductie psychosociale stress, depressie en angststoornissen
55
Bloeddrukverlaging streefwaarden
altijd onder 140 systolisch streven
* Overweeg onder 130 bij DM2 of chronische nierschade
* Overweeg onder 150 bij hoge leeftijd of kwetsbare ouderen
* Diuretica, betablokkers, CA antagonisten, RAAS remmers hebben gelijkwaardige effectiviteit
* Wel voorkeuren in specifieke gevallen
56
Cholesterol streefwaarden
* Altijd streven naar LDL onder 2.6
* Statine eerste keuze (simvastatine)
* PCSK9 antilichamen; alelen bij echte hoog risicogroep (al met hart en vaatziekten)
57
risicomodellen hart en vaatziekten
* Primaire preventie; SCORE2 model
* Boven 70j; SCORE2 OP (older persons)
* Secundaire preventie; SMART
* DM; ADVANCE
Geeft schatting 10j sterfte en ziekte, en effect van behandeling
58
Hart en vaatziekten, recidief
hartinfarct, angina pectoris, hartfalen, herseninfarct, tia, aneurysma, perifeer vaatlijden
* Hoog recidief (meer dan 20% in 10 jaar) – daarom lagere streefwaarden!
59
Golden 5
aspirine (en/of clopidogrel), betablokker (en/of ACE remmer), statine
60
Secundaire preventie hart en vaatziekten
* Bleoddruk onder 140, 130 als kan
* Iedereen statine, streeef onder 1.8 mmol/l (onder 70j)
* Trombocytagregatieremmer
* Iedereen betablokker en aceremmer bij hartfalen of ischemische ziekte
61
Behandeling kwetsbare ouderen hart en vaatziekten
* Proberen terughoudend te zijn met medicatie
* Streven naar bloeddruk onder 150 mmhg systolisch
* Geen lipidenverlagende therapie bij kwetsbare ouderen zonder hartvaatziekte. Wel hartvaatziekte dan alleen geven bij voldoende levensverwachting
62
Beperkingen van life time risk schattingen hebben aannames
* Gemeten risico is constant
* Therapie effect is gelijk (extrapolatie van relatief kortlopende RCTs)
* Geen consensus over behandeldrempel (minimaal 50% kans ziekte?)
* Vooral ter illustratie en communicatie
63
Beperkingen van 10 jaarsmodellen
* Gebaseerd op klein aantal parameters
* Te verbeteren voor etniciteit, SES, preciezere meting van bloeddruk (thuis en ’s nachts)
* Weinig discriminatie onder 50 en boven 70
* Data maar beperkt uit NL
* Schatting niet fataal minder goed dan fataal
* Voor ouderen is horizon van 10j vaak te lang
* Niet bedoeld voor bijzondere gevallen (familiaire hypercholesterolemie)
64
Bij wie komt anuerysma het vaakst voor, welke plek
in buik, vaakst bij oudere mannen
* Groter dan 3 cm bij mannen
* Groter dan 2.7 cm bij vrouwen
65
Hoe vaak komt aneurysma voor
* Mannen 55-59j 0.9%, 80+ 10.3%
* Vrouwen 55-59j 0.2%, 80+ 2.1%
66
risicofactoren aneurysma
roken
DM niet
66
risicofactoren aneurysma
roken
DM niet
67
Overwegen bij operatie aneurysma
* Natuurlijk beloop
* Medicamenteus
* Operatierisico
* Levensverwachting
* Voorkeur patiënt
68
Grootte van aneurysma en kans op scheuren
* Grens operatie vanaf 5.5 cm TENTAMEN
* 5.5 – 6 cm heeft risico op scheuren van 3.5% per jaar
* 6.1-7 cm 4.1%
* >7 cm 6.3%
69
effecten medicatie op aneurysmas
Medicijnen werken niet tegen aneurysma’s
* Beta blokkers (bloeddruk verlagen, spanning minder) – propranolol
* Antibiotica – doxycycline, roxythromicine tegen ontsteking
* Voedingssupplementen
* Statines (onzeker, wel als secundaire preventie tegen herseninfarct). Wel tegen mortaliteit maar niet verlaging mortaliteit door aneurysma
* Metformine nog onzeker
70
Aneurysma onder 5.5cm
* Lage ruptuurkans 1-2% per jaar
* Geen voordeel om te opereren
71
Open opereren complicaties
* Overleiden 5% mannen, 8% vrouwen
* Grote complicaties 20%; hartinfarct, nierfunctiestoornis, doorbloedingsstoornis darm, doorbloedingsstoornis been, dwarslaesie
72
Toename overlijdensrisico door operatie
* Nierfuctiestoornis
* Hartfalen
* Ischemie hart
* COPD
* Leeftijd per 10 jaar
* Vrouw
73
Aorto duodenale fistel
prothese en darm verbonden. Komt door tegen darm aan schuren van prothese. Kan bloedbraken geven WETEN TENTAMEN
74
Overlijdensrisico verminderen rondom medicatie
* Statines
* Endoprothese (via lies ook EVAR genoemd), laparoscopisch
o Echter lopen risicos tussen endo en open alleen in begin (bij operatie) niet gelijk, na 2 jaar wel
o Bij open operatie wel grotere kans op overleving bij nieuwe operatie
* Certificering vaatchirurgen, minimaal aantal operaties
75
EVAR (via lies) voordelen
Voordelen
– Minder sterfte bij operatie
– Minder complicaties
– Sneller herstel
76
EVAR (via lies) nadelen
Nadelen
– Bij ± 25% kan het niet
– Lange follow-up nodig?
– Meer extra interventies bij EVAR
– Kans op ruptuur nog 0.5-1% per jaar
77
EVAR vs mortaliteit
Na 4 jaar geen verschil in mortaliteit, sterfte
was 65%
78
effect screenen op uitkomst aneurysma
Aneurysma gerelateerde sterfte 0.13%
minder, NNS 769 (95% BI 476-1428)
* Overall sterfte geen verschil
* Geen gegevens over complicaties door
screening
79
Arterieel vaatlijden symptomen en uitkomst
* 50% asymptomatisch
* Levensverwachting 10 jaar korter door myocardinfarct en CVA
80
Claudicatio intermittens
* Pijn bij lopen
* Mild symptoom, ernstige ziekte (artherosclerose)
* 5% gaat over in kritieke ischemie
81
Kritieke ischemie
fontaine 3 en 4
* Rustpijn, ischemische ulcus, gangreen
* 2 weken pijnstillers
* Enkeldruk onder 50 mmhg
* Teendruk onder 30 mmhg
82
Fontaine klassificatie
* stadium I: atherosclerose aanwezig, geen klachten
* stadium II: claudicatio intermittens; a: loopafstand > 100 m, b: loopafstand < 100 m
* stadium III: pijn in rust, nachtpijn of trofische stoornissen
* stadium IV: necrose, gangreen, ulcera
83
LO perifeer vaatlijden
* Kleur voeten
* Temperatuur
* Capillaire refill
* Wonden, ulcera
* Motoriek en sensibiliteit
* Pulsaties
84
Enkel arm index
hoogste systolische bloeddruk enkel (posterior tibialis of pedis dorsalis) delen door hoogste systolische bloeddruk arm
* Boven 0.9 dan arterieel vaatlijden onwaarschijnlijk, onder 9 waarschijnlijk
* Kritieke ischemie dan is absolute druk onder 50 mmhg
85
Looptest
* Waarschijnlijk vaatlijden bij verlaging 0.15 na looptest
* Geeft ook inspanningstolerantie en card input
86
vaten beeldvorming
CT geeft beter beeld van vaten dan MRI, maar voor contrastmiddel moet nierfunctie goed genoeg zijn
87
Behandeling claudicatio
* Eigenlijk vooral geen interventie
* Stoppen met roken
* Secundaire preventie; clopidogrel, atorvastatine, reductie kans op MI en stroke
* Looptraining
7% risicoreductie bij gebruik statines, dus NNT is 15
88
wat doen wanneer stent dicht is
dan dotteren
89
arteriele doorbloedingsstoornis
Chronisch (atherosclerose)
* Acuut
– Arteriële thrombose
– Embolie
– Dissectie
– Externe compressie (trauma)
90
klinisch beeld chronisch slechte doorbloeding en accuut
* Chronisch
– Lange anamnese
– Progressieve klachten
* Acuut
– Korte anamnese
– Zeer heftige klachten
91
Trias van Virchow
– Trage flow
– Verhoogde viscositeit
– Pro-coagulatieve status
bij trombose
92
arteriele embolie acute symptomen
* Pallor Bleekheid
* Pulseless Geen pulsaties
* Pain Pijn
* Paralysis Motorische uitval
* Paraesthesia Sensibiliteitsstoornis
93
behandeling ischemie
Acuut (< 2 weken)
– Thrombolyse (percutaan)
– Embolectomie (chirurgisch)
– Antistolling (heparine)
* Chronisch (> 2 weken)
– PTA
– Bypass chirurgie
94
complicaties na revascularisatie
* Loge-of reperfusiesyndroom
– Pijn, spierzwakte, druk > 30mmHg
* Gevolgen
– Rhabdomyolyse
– Myoglobinurie
– Nierinsufficiëntie
95
Behandelstrategie kritieke ischemie
* Conservatief (25%)
* Endovasculair (50%)
– Geen goede vene beschikbaar
– Oudere patiënt met veel co-morbiditeit
* Bypass operatie(25%)
– Goede vene beschikbaar
– Patiënt met weinig co-morbiditeit
96
sterftekans amputatie
* Sterftekans
– onderbeensamputatie (OBA) 4-10%
– bovenbeensamputatie (BBA) 20%
* 30% van de patiënten met een OBA is < 2 jaar
overleden, na een BBA is dat 45%
* Binnen 2 jaar na BBA verliest 15% het andere
been ook
97
behandeling cv risicofactoren
(primaire preventie)
I. Leefstijladviezen
II. Medicamenteuze bloeddrukverlaging
III. Medicamenteuze cholesterolverlaging
98
secundaire preventie cardiovasculaire ziekten
* Bloeddruk target <140 mmHg (en <130 mmHg indien verdragen)
* Iedereen statine, streef LDL < 1,8 mmol/l (<70 jaar)
* Trombocytenaggregatieremmers: acetylsalicylzuur,
carbasalaatcalcium, dipyridamol, clopidogrel, en anderen.
* IHZ/HF: iedereen bètablokker en ACE-remmer (ongeacht
bloeddruk)
99
Meest voorkomende aandoeningen bij pijn op de borst
* Musculo skeletaal 35.4%
* Psychisch 18.3%
* Cardiaal 17.1
* Gastro intestinaal 14.1%
* Respiratoir 7.6%
100
wat is voorafkans hartprobleem bij pijn op borst en hoe vaak denkt huisarts dat dit het is
Voorafkans ernstige cardiale aandoening bij pijn op borst is 8.4%
Werkdiagnose ernstige cardiale aandoening bij huisarts is 17.7%
101
HEART score
in ziekenhuizen hoe groot kans op cardiale ernstige ziekte is berekenen
102
LO bij iemand met instabiele angina pectoris
Meestal niks, kan klam, bleek en zweterig zijn, cardiogene shock met systolisch onder 90, bradycardie bij onderwandinfarct
103
LO bij pijn door musculoskeletaal
Ontbreken afwijkingen, pijn bij palpatie, uitlokkende bewegingen
104
LO bij longembolie
Pols over 100, ademhaling boven 20, kan ook normaal. Ausculatie redelijk normaal
105
LO bij angst/stress
Sinustachycardie, bloeddruk hoog, hoog adrenaline en cortisol
106
LO bij oesofagusspasme
Geen afwijkingen
107
LO bij maagulcus
Drukpijn in epigastrio
108
Waarop wijzen expiratoire ronchi
Cardiaal eerder dan pulmonaal. Ontstaan door trilling bronchuswand, in grote luchtwegen, door slijm, verdwijnen bij hoesten
109
Warop wijzen inspiratoire crepitaties
Lobaire pneumonie, of beiderzijds hartfalen
110
is sensitiviteit of specificiteit in eerste lijn belangrijker
In eerste lijn is uitsluiten met hoge sensitiviteit belangrijkst. Aantonen is namelijk vaak invasiever. Bij lage prevalentie dan is anamnese en LO voor positief voorspellende waarde al hoog. Hoog prevalentie dan is positief voorspellende waarde van diagnostische test juist hoog
111
CRP
acutefase eiwit in lever gemaakt, uitgescheiden door cytokines de rondcirculeren. Binnen 4-6 uur na ontsteking/infectie, halfwaardetijd van 4-7 uur. Sensitief maar niet specifiek (uitsluiten maar niet aantonen)
