cm4: lombalgie Flashcards
cas clinique:
- M. Fernando, ♂ 42 ans, droitier
* Référé MD famille pour lombosciatalgie
* Construction -ébéniste
* AP: -
* Rx:
* AINSx3mois
* Fléxéril PRN (relaxant musculaire)
* Allergie: Ø
- Douleur présente depuis 9 mois après avoir ramassé des feuilles, douleur lombaire plus à droite qu’à gauche en barre constante
irradiation constante fesse-face latérale cuisse face latérale jambe face dorsale pied droit - Douleur variable de 7-8/10
- paresthésie malléole externe et face dorsal pied droit
- douleur augmentée: flexion lombaire, soulever poids lourd, marche/debout stationnaire (tolérance 15 min)
- diminue: décubitus dorsal, naprosyn (anti-inflamatoire)
- manoeuvre valsava: positive
- difficulté dormir, 3-4 éveil par nuit
- pas de sx dépressif
- pas de trouble sphinctériens et pas de sx systémiques
- examen physique: amplitude lombaire limité en flexion à 30 degrés, redressement difficile, flexion latérale droite diminuée/
- démarche normale/ amplitude hanches normale/ manoeuvre sacro iliaque négative
- examen neuro MI: réflexes normaux, hypoesthésie dessus pied D, faiblesse flexion dorsale de la cheville
- manœuvre tripode reproduit sciatalgie
- Palpation lombaire douleur L4-L5, L5-S1 plus à droite qu’à gauche, myalgie fessières
1) Diagnostic
2) Surpris de voir ce patient dans notre bureau?
3) Temps de récupération ? % de chronicisation
4) Guérison possible?
5) Ce qu’on voit à l’IRM ?
6) Traitement ?
1) lombosciatalgie territoire L5 droit avec radiculopathie L5 D motrice et sensitive, irration dure mérienne, secondaire hernie discale L4-L5 D
2) non! 37% de prévalence dans population adulte et 60-85% de prévalence à vie
3) 6-8 semaines de récupération: 6-7% de chronisication
4) guérison est rare!! condition récidivante
5) hernie discale psoterolat droite avec composante migration antérieure qui entraine un rétrécissement du récessus latéral droit avec contact avec la racine de L5 droite intra thécale/ légère sténose spinales mais pas de sténose foraminale/ légère arthrose facettaire
6) pregabalin, naprosyn avec pantaloc/ épidurale transforminale L5 D et blocs facettairess L4-L5 et L5-S1 bilat par la suite, physio et ergo
=faire suivi 8 semaines plus tard
douleur somatique référence vs douleur radiculaire (origine, où, caractérisation de la douleur, siège et examen neuro ?)
douleur somatique référée: DOS
douleur radiculaire: FESSE ET JAMBE
TRES TRES IMPORTANT
douleur radiculaire vs douleur somatique référée: localisation
Douleur radiculaire:
- L3 : Dlr dans la fesse, dans la face antérieur de la cuisse et jusqu’au genou
- L4: Dlr de la fesse jusqu’au dessus du pied
- L5: Drl de la fesse et latéral de la cuisse jusqu’au dessus du pied
- S1: Drl de la fesse, derrière de la cuisse, du mollet et face plantaire du pied
Douleur somatique référée:
- Douleur plus lombaire
- Jamais n’irradie en bas des genoux
paresthésie de la face dorsale du pied indique une…
compression radiculaire
très bonne corrélation entre manœuvre de valsava (Demander au patient de forcer comme si allait à la selle) et…
- épreuve de la jambe tendue
- exacerbe douleur provoquée par hernie discale, douleur discogénique
- Donc disque atteint
- Augmente la pression intradiscale de 5-35%
manifestations cliniques queue de cheval
- paresthésie génitales, anales
- troubles moteurs polyradiculopathie avec trouble démarche
- troubles sphinctériens (on le demande toujours pour l’éliminer dans le ddx)
- dysfonctionnement sexuelle
- présentation aigue!!!
drapeaux rouges au questionnaire à identifier si lombalgie
- personne en haut de 50 ans ou en bas de 18 ans
- cancer (historique de cancer, fatigue, perte de poids, malaise, sueur nocturnes, douleur non soulagée par repos ou modification posture, douleur qui n’a pas changé malgré un rx sur 1 mois)
- fracture (trauma significatif, ostéoporose, corticothérapie)
- infection (fièvre, immunosuppression, HIV)
- douleur associée à une fonction viscérale (anévrisme)
- **deficit neurologique progressif **
- troubles sphinctériens
- suspicion spondylite ankylosante
- abus drogue IV ou ROH
- compensation recherchée
spondyloarthropathie inflammatoire vs mécanique; comment les différencier?
drapeaux jaunes de facteurs de chronicité
quoi regarder à l’examen physique?
- observation et démarche
- AA lombaire et hanches
- forces segmentaires
- réflexes
- dermatomes
- manoeuvres mise en tension: tripode, lasègue, Ély
- palpation
L2 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
L2-L3
face interne mi cuisse
adducteurs
fléchisseurs et adducteurs hanche
L3 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
L3-L4
face interne genou
rotulien
extenseurs genou
L4 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
L4-L5
malléole interne
rotulien
extenseurs genou et dorsiflexion cheville
L5 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
L5-S1
espace entre 1er et 2e orteil
semi membraneux
-dorsiflexion et éversion cheville, extension orteils, abducteurs hanche
S1 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
- S1-S2
- face latérale pied
- achiléen
- flexion plantaire (debout), flexion genou, extenseurs hanche
nommer les manœuvres de mise en tension et leur fonction ?
tripode et élévation de la jambe tendue:
- Pour atteinte du nerf sciatique L5-S1-S2
Manoeuvre Ély:
- Cruralgie
- Teste L2-L3-L4
douleur radiculaire peuvent être secondaire à? Jeune vs adulte ?
- hernie discale (jeune)
- sténose foraminale/ récessus latéral (les vieux)
- sténose spinale
cause la plus fréquente de douleur radiculaire
hernie discale
- Le noyau pulpeux sort
- 30-60 ans
v ou f: petites hernies sont plus difficiles à traiter?
vrai!!
- Les grosses hernies discales et HD tigrées diminuent de taille spontanément
- Comparativement au petites HD contenues ou aux protrusions
Hernie discale: Les changements morphologiques sont observables après combien de temps? Qu’est ce qui s’améliore avant la radiculagie ou l’imagerie?
6 mois
- correspondent à évolution clinique favorable
- amélioration de la radiculalgie survient avant changements à l’imagerie (donc faire résonance à chaque année ne vaut pas la peine)
qu’est-ce qu’une sténose foraminale ou récessus latéral
- compression du nerf spinal entre son émergence de la dure mère à sa sortie par le trou de conjugaison
causes de sténose foraminale
DIV, ligament jaune, articulation facettaire
claudication neurogène de la sténose spinale arrive chez qui?
- Personne agée! en haut de 60 ans
- même en haut de 70 ans
particularité importante de la présentation clinique de la claudication neurogène, de la sténose spinale ? comment est l’évolution ?
- majorité des patients sont asymptomatiques!!!
- évolution naturelle lente
diagnostic clinique d’une sténose spinale lombaire: nommer les 7 critères (donnant une certitude à 80%)
1) douleur fesses/MI à la marche
2) flexion lombaire pour soulager douleur (diminue symptômes car ouvre le canal et donc moins de douleur)
3) soulagement avec panier épicerie/vélo
4) perturbations sensitive/mortice à la marche
5) pouls symétriques/ normaux aux pieds
6) faiblesse MI
7) douleur axiale lombaire
ddx de sténose spinale lombaire
- claudication vasculaire!!
- Quand il arrête de marcher donc, juste être debout cela réduit sa douleur.
- Ne doit pas se pencher nécessairement comme dans la sténose spinale lombaire
est-ce que si on voit sténose à l’imagerie veut nécessairement dire que le patient à des sx?
non!!
- pas de corrélation entre la sévérité des signes à l’imagerie et signes cliniques/fct pt
- scan ou IRM;
diamètre Ap et lat en bas de 10 mm, aire en bas de 70 ou 110
étapes d’investigations (imagerie) d’une douleur radiculaire
1) rayon x lombaire, +- dorsal, +- sacro-iliaque… nécessaire si douleur plus de 3 mois! important éliminer lésion osseuse-trauma, tumeur, infection, inflammation et pré Scan/IRM
2) Scan et IRM si douleur chronique et déficit neurologique
3) EMG PRN: si douleur radiculaire
5) scintigraphie osseuse- métastases, fracture (pas pour faire le diagnostic d’une douleur facettaire!!)
côtés positifs d’un scan vs un IRM
- bon pour les conditions dégénératives !
- Bonne visualisation discale
- Appréciation de l’atteinte osseuse/ arthrose facettaire/ostéophytose vertébrale/ spondylolyse et listhésis
- Moins coûteux
- Examen plus rapide
- Plus accessible
coté négatifs scan vs IRM
radiation
cotés positifs IRM vs scan
- Capable d’évaluer l’anatomie discale (déchirure radiaire)
- Meilleure visualisation de HD, sténose foraminale et récessus latéral (distingue mieux la racine du disque)
- Meilleure distinction entre sac thécal et lig jaune dans sténose spinale
- Si suspecte lésion intradurale/intramédullaire *Si suspecte infection vertébrale/queue cheval *Recherche fibrose/ hernie post-opératoire
- pas de radiation
cotes négatifs IRM
- plus couteux
- moins accessibles
- certaines CI comme pacemaker, clips anévrismales
Quand tu prescris direct un IRM en gros ?
DRAPEAU ROUGE
Lombalgie non-traumatique
- Dlr chronique (+ 4-6 semaines de traitement conservateur)
- Déficit neurologique
- Suspicion de pathologies infectieuses ou tumorales
- Perte de poids inexpliquée
- Immunosuppresion
interventions pharmacologique douleur radiculaire
gabapentinoides
SNRI
TCA
traitement non pharmacologique pour lombalgie ou sciatalgie
- interventions psychologiques (TBC, relaxation ,mindfulness)
- exercices supervisés, controle moteur (stabilisation lombaire) +++++
- acupunture
- manipulation spinale
- massage
- yoga et tai chi
- réadaptation interdisciplinaire intensive
- restauration fonctionnelle- ergothérapie
peu évidence cliniquement importante entre les différentes interventions efficaces
but des épidurale sous fluoroscopie
diminuer inflammation et l’ischémie racine nerveuse ET DONC LES DOULEURS RADICULAIRES
type d’épidurale sous fluoroscopic
transforaminale;
- distribue corticostéroïdes via le foramen IV,
- compartiment anterolateral de l’espace épidural
caudale;
- hiatus sacré,
- volume le plus important,
- effet washout cellules inflammatoires,
- moins efficace (sténose spinale céphalée à L3-L4)
inter laminaire;
- moins distribution antérieure,
- flot ventral,
- plus affecté par fibrose,
- hypertrophie ligament jaune,
- sténose lat.
Mais pas important
indications pour faire une chirurgie (disectomie) d’une hernie discale ?
- syndrome queue de cheval
- HD avec déficit neurologique progressif (en bas de 24-36 h si en haut ne sert à rien)
- douleur radiculaire sévère, persistante et rebelle au traitement conservateur
ddx de la lombalgie
- Origine mécanique= 97%
- Origine viscérale (pierre au rein)= 2%
- Origine non-mécanique (très rare): 1% ; 0.7= néoplasie, 0.3= inflammatoire (spondyloarthopathie), 0.01% (spondylodiscite)
- Non-mécanique soupçonné au questionnaire (DRAPEAU ROUGE)
ddx d’une lombalgie mécanique
- douleur discogénique (40%) - ++ chez les jeunes
- douleur origine facettaire (15-40%) = surtout avec âge
- douleur sacro-iliaque (15%) = surtout avec âge
- syndrome de la jonction corso-lombaire
sx d’un syndrome facettaire
- pas de symptômes dx
- peut causer lombalgie, cruralgie, sciatalgie non-spécifique
- douleur paramédiane lombaire plus probable
- aucun signe spécifique
Une irritation du rameau dorsal peut causer quoi, soit un des sx du syndrome facettaire
- sensibilité ou douleur de l’articulation facettaire
- cordons musculaires paravertébraux, fesses
- cellulalgie des dermatomes correspondant
- absence de déficit neurologique
comment faire le diagnostic d’un syndrome facettaire
- aucune investigation radiologique ou médecine nucléaire ne peut confirmer dx
- DONC ON DOIT SE BASER SUR LE TABLEAU CLINIQUE
- Rayon X et scan lombaire plus que IRM
- mais corrélation clinico radiologique de 50%
qu’est-ce que le blocs branche médiane (BBM)?
- test diagnostique qui permet d’identifier la facette comme source de douleur
- Tu gèle les petits nerfs autour des facettes et des articulations
quelles procédures permettent d’intervenir sur douleurs facettaires
1- Blocs facettaires (1ère intention cortisone dans la colonne)
2- Thermolésion des branches médianes par radiofréquence (basically brule les nerfs)
Patient nous montre quoi ?
Signe de fortin:
- Dlr sacro-iliaque
douleur sacro iliaque; fréquent?
13-18.5% (15%)
prévalence augmentée des douleurs sacro iliauqes chez?
- femme enceinte
- fusion lombo sacrée
- trauma par cisaillement SI
- douleur origine intra articulaire et/ou extra articulaire
nommer les ligaments sacro iliaque
Lig SI interosseux
Lig SI postérieur
Lig SI antérieur
Lig sacroépineux
Lig sacrotubéral
cas typique d’une douleur sacro iliaque
patient a tombé sur une fesse en sortant du travail
- signe de Fortin
symptomes et signes d’une douleur sacro iliaque
- topographie rectangulaire au niveau de la fesse, mais pas lombaire
- douleur membre inférieur
- si combinaison de plus de 4 tests de provocation: augmente probabilité
qu’est-ce qui est essentiel pour diagnostiquer douleur sacro iliaque
bloc sacro iliaque; branches latérales
- douleur articulaire: bloc IA SI
- douleur ligamentaire: bloc dx des branches latérales S1-S2-S3 et rameau dorsal L5
- taux de succès de 70%
Quel est le syndrome et les sx cliniques
Syndrome de la jonction dorso-lombaire
- Lombalgie basse unilatérale
- Douleur pseudoviscérale (simule dlr rénale, urinaire, intestinale, gynécologique ou testiculaire)
- Fausse douleur à la hanche (simulant bursotendinopathie trochantérienne)
- Douleur pubienne
- E/P:
- Dlr T11-T12, T12-L1
- Cellulalgie/point crête/dlr GT/pubis
Comment on diagnostique un Syndrome de la jonction dorso-lombaire
DX clinique
nommer les 3 entités de la douleur discogénique
- déchirure annulaire (IDD)
- hernie discale (petite, - de 5 mm)
- dégénérescence discale (DDD)
Comment on traite un Syndrome de la jonction dorso-lombaire
- Thérapie manuelle
- Infiltration cortisonnée des facettes
comment se fait innervation interne de DIV?
fibres nerveuses DIV dans 1/3 externe de l’as
**EXCEPTION: lors de lésion discale, fissuration cause néo vascularisation et néo innervation discale
manifestations cliniques d’une douleur discogénique
aucun sx ni ss spécifique
- douleur lombaire centrale et +- somatique référée
- hx de blocage lombaires
- douleurs aggravée au repos (nociception chimique)
- aggravée par mouvement (nociception mécanique)
- manoeuvre de Vaslava peut être +
- blocage lombaire +/- important, redressement biophysique
- pas de signe neurologique
- MMT négative
Diagnostic:
douleur discogénique / discovertébrogénique
(DVG)
Traitement de Discogénique
Injection intradiscale d’ozone
Injection intradiscale de PRP
Traitement de Discovertébrogénique
Thermolésion nerf
vertébrobasilaire
Investigations de lombalgie si ?
1.RX lombaire +/- RX dorsal +/- sacro-iliaque …
ABSOLUMENT si dlr >3 mois!
Éliminez lésion osseuse- trauma, tumeur,
infection, inflammatoire et pré-scan/IRM
- Scan PRN
- IRM PRN (si douleur discogénique suspectée)
- Scintigraphie osseuse- métastase, fracture, pas OA
si lombalgie chronique quoi donner et quoi ne pas donner comme traitement pharmacologique
- Acétaminophène ?
- AINS; j’évite 65 ans +/CV/GI/AAS
- Tramadol CA → LA
- Inhibiteur recapture sérotonine et NE (Duloxétine)
- Problème de sommeil: Amitryptiline, Trazodone
- Relaxant musculaire (en aigu; rarement en
chronique)
ne pas donner:
* Opiacés… j’évite
* Aucune indication de Prégabaline/Gabapentin (pas des douleurs radiculaires)
* JAMAIS de benzo ou cortico PO
quoi donner comme traitement non pharmacologique si lombalgie ou sciatalgie
- Interventions psychologiques (TBC, relaxation, midfulness, operant tx)
- Exercices supervisés / exercices de contrôle moteur (stabilisation lombaire)
- Acupunture
- Manipulation spinale
- Massage
- Yoga et Tai Chi
- Réadaptation interdisciplinaire intensive
- Restoration fonctionelle- ergothérapie?
Lombalgie choisir avec soins !
résumé important du questionnaire des lombalgies
