CM4 - ITSS Flashcards
Qu’est-ce que l’approche syndromique?
Identification d’un tableau clinique en lien avec ITSS à partir du questionnaire et de l’examen physique d’un patient suivi d’une prise en charge (incluant traitement) sans attendre résultats des analyses de laboratoire
Diagnostic basé sur signes & symptômes
Qu’est-ce que le dépistage?
Recherche de pathogènes responsables d’ITSS chez individus asymptômatiques dans une population à risque
Diagnostic basé sur analyses de laboratoire
Manifestations cliniques cervicite (femme)
- pertes vaginales anormales
- saignements vaginaux intermenstruels ou post-coitaux
- exsudat endocervical mucopurulent ou purulent
Manifestations cliniques urétrite (homme)
- écoulement urétral
- brûlements mictionnelles
- inconfort urétral
- exsudat séropurulent/purulent exprimé au “milking”
Manifestations cliniques orchi-épididymite
- avec ou sans écoulement urétral
- douleur testiculaire souvent unilatérale et progressive
- tuméfaction du testicule et de l’épididyme
- érythème/oedème scrotal
- fièvre
- sensibilité du testicule à la palpation
Manifestations cliniques rectite
- écoulement rectal mucopurulent
- douleur ano-rectal
- ténesme/constipation
- sang dans les selles
Prise en charge d’un syndrome causé par ITSS (intervention auprès personne atteinte)
- Questionner sites exposés
- Effectuer prélèvements appropriés aux sites exposés
- Administrer traitement adéquat
- Amorcer démarche visant notification des partenaires
- Recommander abstention d’avoir relations sexuelles pendant période de contagiosité après traitement
- Effectuer suivi post-traitement
Prise en charge d’un syndrome causé par ITSS (intervention auprès partenaires)
- Partenaires à joindre s’ils ont eu contact sexuel avec personne atteinte:
- dans 60 jours précédant premiers symptômes
- pendant que la personne présentait des symptômes
- avant fin d’un traitement à doses multiples ou >7 jours après traitement unidose - Intervention devrait inclure:
- évaluation clinique comprenant identification facteurs de risque
- dépistage de l’infection potentielle et autres ITSS selon facteurs de risque décelés
- absence de symptômes: traitement sans attendre résultats du dépistage
- présence de symptômes: approche syndromique
Après syndrome causé par ITSS: recommandation de s’abstenir d’avoir relations sexuelles jusqu’à quand?
Résolution complète des symptômes
ET
Fin d’un traitement à doses multiples
OU jusqu’à 7 jours après traitement à dose unique
Quand doit être recherché le Mycoplasma genitalium? (3 conditions)
- syndrome compatible avec ITS
- syndrome clinique ne répond pas au traitement recommandé dans l’approche syndromique
- tests pour recherche de C. trachomatis et N gonorrhoeae sont négatifs
Critères qui justifient dépistage d’une maladie infectieuse (8)
- Problème de santé important
- Prévalence élevée de l’infection dans les groupes visés
- Évolution naturelle de la maladie bien connue
- Phase asymptomatique assez longue pour pouvoir dépister
- Traitement efficace disponible
- Avantages à un traitement précoce par rapport à un traitement tardif
- Examen de dépistage valide, fiable et acceptable
- Critères précis permettant de décider chez qui faire un dépistage
Quelles ITSS sont dépistées au Québec? (6)
- Infection à Chlamydia trachomatis
- Infection à Neisseria gonorrhoeae
- Syphilis
- Hépatite B
- Hépatite C
- Infection par le VIH
Quelles ITSS ne sont PAS dépistées au Québec? (6)
- Infection au virus herpès simplex (herpès génital)
- Infection au virus papillome humain (condylomes)
- Infection à Trichomonas vaginalis (trichomonase)
- Infection à Mycoplasma genitalium
- Infection à Haemophilus ducreyi (chancre mou)
- Infection à Klebsielle granulomatis (granulome inguinal)
Qui dépister?
- Critères sociodémographiques et facteurs liés aux comportements sexuels
(ex. : > 3 partenaires sexuels dans la dernière année) - Diagnostic d’ITSS
(ex. : personne chez qui infection gonococcique est détectée) - Grossesse
- Exposition à sang ou autres liquides biologiques
(ex. : drogues par injection) - Facteurs de risque des partenaires sexuels
(ex. : partenaire originaire d’une région où les ITS sont endémiques)
Et autres…
Autres aspects de la prise en charge (6)
- notification et traitement des contacts
- déclaration à la direction de santé publique (si test positif)
- information sur comportements à risque réduit
- proposer vaccination complémentaire
- planifier test de contrôle (3 semaines après traitement)
- planifier nouveau dépistage (3-6 mois)
- différent du test de contrôle
Pathogènes visés ET non-visés par syndrome de cervicite
Visés:
- Chlamydia trachomatis
- Neisseria gonorrhoeae
Non-visés:
- Mycoplasma genitalium
- Trichomonas vaginalis
Pathogènes visés ET non-visés par syndrome d’urétrite
Visés:
- Chlamydia trachomatis
- Neisseria gonorrhoeae
Non-visés:
- Mycoplasma genitalium
- Trichomonas vaginalis
Pathogènes visés ET non-visés par syndrome d’atteinte inflammatoire pelvienne (AIP)
Visés:
- Chlamydia trachomatis
- Neisseria gonorrhoeae
- Flore polymicrobienne vaginale
Non-visés:
- Mycoplasma genitalium
Pathogènes visés ET non-visés par syndrome d’orchi-épididymite
Visés:
- Chlamydia trachomatis
- Neisseria gonorrhoeae
- Bâtonnets gram -
Non-visés:
- Mycoplasma genitalium
Pathogènes visés ET non-visés par syndrome de rectite
Visés:
- Chlamydia trachomatis
- Neisseria gonorrhoeae
Non-visés:
- Virus herpès simplex
- Treponema pallidum spp.
Manifestations cliniques de l’atteinte inflammatoire pelvienne (AIP)
- dyspareunie profonde
- douleur abdominale basse
- fièvre
- sensibilité à la palpation pelvienne
- sensibilité à la mobilisation du col de l’utérus
Complications de l’AIP
- complications suppurées locales aigues (abcès tubo-ovarien)
- conséquences à long terme (grossesse ectopique, infertilité, douleurs pelviennes chroniques (fibrose tractus génital))
Par quelles parties du corps monte l’AIP? (chez femmes)
- endomètre
- trompes
- péritoine
VRAI ou FAUX: la médication pour le traitement des ITS est gratuite
Indiquez la lettre qu’il faut mettre selon le patient pour qui on rédige l’ordonnance médicale.
VRAI pour:
- personnes inscrites à la RAMQ
- détentrices d’une carte d’assurance-maladie, d’un carnet de réclamation ou d’une preuve temporaire d’admissibilité aux médicaments valides
Code K = personne atteinte
Code L = partenaire
Quelles sont les 3 conditions pour le traitement accéléré des partenaires (TAP) pour les infections à C. trachomatis et N. gonorrhoeae?
- Improbable que le partenaire consulte
- Personne atteinte en mesure d’aviser son partenaire et lui remettre l’ordonnance (code M)
- Pas de contre-indications à utiliser TAP
Quelles sont les contre-indications pour le TAP pour infection à C. trachomatis?
- partenaire a des symptômes (évaluation requise)
- partenaire a moins de 14 ans
- traitement de 1er choix n’est pas oral et à dose unique
Quelles sont les contre-indications pour le TAP pour infection à N. gonorrhoeae?
- personne atteinte a une souche résistante à un antibiotique utilisé
- partenaire a une exposition pharyngée
- partenaire a une allergie à péniciline ou céphalosporines
- partenaire a des symptômes
- partenaire a moins de 14 ans
- traitement de 1er choix n’est pas oral et à dose unique
Prélèvement et analyse à faire pour Chlamydia trachomatis
TAAN
Prélèvement et analyse à faire pour Neisseria gonorrhoeae
TAAN et culture
Prélèvement et analyse à faire pour Mycoplasma genitalium
TAAN
Prélèvement et analyse à faire pour syphillis
Sérologie
Prélèvement et analyse à faire pour Hépatite B
Sérologie
Prélèvement et analyse à faire pour Hépatite C
Sérologie ou ARN-VHC
Prélèvement et analyse à faire pour VIH
Sérologie
Culture de N. gonorrhoeae
- recherché sur quoi?
- particularités des géloses
- recherché sur prélèvements de muqueuses
- gélose contient facteurs de croissance qui facilitent croissance de N. gonorrhoeae
- gélose contient inhibiteurs de croissance des microorganismes de la flore normale
Comparer TAAN et culture pour N. gonorrhoeae
TAAN:
- plus grande sensibilité clinique: indiqué pour patient symptomatique ET pour dépistage
- pas d’antibiogramme
Culture:
- moins bonne sensibilité clinique
- permet antiobiogramme
- doit être fait chez patient symptomatique et contacts de cas prouvés
VRAI ou FAUX: il faut toujours planifier un test de contrôle pour infections à C. trachomatis et à C. gonorrhoeae
FAUX: seulement C. gonorrhoaea (exceptions pour C. trachomatis)
VRAI ou FAUX: il faut faire un dépistage 3-6 mois après une infection à C. trachomatis et N. gonorrhoeae
VRAI
Particularités sur la bactérie Chlamydia trachomatis
- ne possède pas de couches de peptidoglycan -> pas de visualisation à la coloration de Gram
- bactérie intracellulaire -> pas de croissance sur gélose
Pathogénèse de l’infection à Chlamydia trachomatis
- corps réticulés qui se répliquent dans la cellule hôte
- infection à C. trachomatis commune est due aux génotypes D à K (total des génotypes: A jusqu’à L)
- via épithélium des muqueuses
- limitée aux couches superficielles
Temps d’incubation et période fenêtre de Chlamydia trachomatis
Incubation: 2-6 semaines
Période fenêtre: jusqu’à 14 jours
Épidémiologie de l’infection à Chlamydia trachomatis
- endémicité mondiale
- plus fréquente des ITSS-MADO au Québec
- en constante augmentation au Québec
- au Québec en 2019:
> 28 633 cas déclarés
> 338/100 000 personnes par année
> incidence comparable dans toutes les régions
> femmes: 59%
> jeunes de 15-24 ans: 42% des cas masculins et 64% des cas féminins
Par quel génotype est causée la lymphogranulomatose vénérienne?
Génotypes L1, L2 et L3
Pathogenèse de la lymphogranulomatose vénérienne
- Exposition
- infection: épithélium muqueuses
- invasif: tissus lymphatiques - Incubation 3-30 jours
- Stade papulo-ulcéreux (primaire)
- urétrite, cervicite et rectite - Incubation 2-6 semaines
- 1.1 Lymphadénopathie inguinale
- 1.2 Incubation une à plusieurs années
- 1.3 LGV inguinale chronique
- éléphantiasis
- esthiomène - 2.1 Rectite (64% cas déclarés au Québec)
- 2.2 Incubation une à plusieurs années
- 2.3 LGV ano-rectal chronique
- sténoses
- fistules
Épidémiologie du LGV
- infection endémique dans certains pays d’Afrique, d’Asie, d’Amérique du Sud et des Caraïbes
- survenue rare au Québec avant 2005
- entre 2005 et 2019, Montréal: 82%
- émergence en 2005-2006, incidence à bas bruit 2007-2012, puis résurgence depuis 2013
- presque tous les cas sont des HARSAH
Pathogenèse de l’infection à Neisseria gonorrhoeae
- bactérie fastidieuse
- infection via épithélium des muqueuses des couches superficielles
- infection peut se disséminer:
> syndrome arthrite-dermatite
> gonoccocémie
Temps d’incubation et période fenêtre de Neisseria gonorrhoeae
Incubation: 2-7 jours
Période fenêtre: jusqu’à 7 jours
Épidémiologie de l’infection à Neisseria gonorrhoeae
- endémicité mondiale
- incidence plus que triplé entre 2012 et 2019 au Québec
- au Québec en 2019:
> 7521 cas déclarés
> 89/100 000 personnes par année
> certaines régions plus touchées: Nunavik, Terres-Cries-de-la-Baie-James, Montréal
> hommes: 75%
> jeunes de 15-24 ans: 20% des cas masculins et 43% des cas féminins
VRAI ou FAUX: il y a une émergence d’une souche de N. gonorrhoeae résistante à beaucoup de traitements
VRAI
Particularités du Treponema pallidum
- bactérie spiralée de la famille des spirochètes non-cultivable in vitro
- PAS visualisée à la coloration de Gram
- cause syphilis
Évolution de la syphillis non-traitée (phase infectieuse)
1. Exposition > Incubation 3-90 jours 2. Syphilis primaire (chancre) > Incubation 2-12 semaines 3. Syphilis secondaire (rash) 4. Syphilis latence précoce (< 1 an)
Évolution de la syphillis non-traitée (phase non-infectieuse)
5. Syphilis latence tardive (> 1 an) > Incubation 5-30 ans 6. Syphillis tertiaire - cardiovasculaire - gomme
À quel stade de la syphillis non-traitée peut-il y avoir envahissement du SNC?
Syphilis primaire et secondaire
À quelle fréquence peut-il y avoir envahissement du SNC?
25-60%
Pourcentage de personnes avec neurosyphilis précoce symptomatique
5%
Symptômes neurosyphilis précoce
- méningite
- névrite crânienne
- atteinte oculaire
- méningovasculaire
Quelles sont les chances qu’une neurosyphilis précoce évolue en neurosyphilis tardive?
5-10%
Symptômes neurosyphilis tardive
- méningovasculaire (< 1-15 ans)
- parésie générale (15-20 ans)
- tabès dorsalis (25-30 ans)
Caractéristiques de la syphilis au stade primaire
- un ou des chancres au site d’inoculation
> ulcère superficiel, induré, aux contours réguliers
> taille variable, classiquement indolore - adénopathies régionales
- régression spontanée en 3-8 semaines
Comment se dissémine la syphillis? Est-ce qu’elle a un tropisme pour des organes particuliers?
- dissémination hématogène
- tropisme pour: cerveau, yeux, peau
Caractéristiques de la syphilis au stade secondaire
- survient 2-12 semaines après apparition du chancre
- rash maculopapulaire qui peut impliquer paume et plante dans 30-40% des cas (quasi-pathognomonique)
- régression spontanée en 3-12 semaines
- autres manifestations cutanéomuqueuses: condylomes plats, plaques muqueuses, alopécie
- complications: atteinte oculaire (uvéite, rétinite, névrite), méningite
Comparer les stades de latence de la syphilis
Latence précoce:
- durant 1re année d’infection
- patient contagieux
- histoire clinique aide à préciser moment de l’infection
Latence tardive:
- après 1re année d’infection
- patient non-contagieux
- difficile de préciser moment de l’infection
Sur quoi est basé le diagnostic durant la syphilis latente?
Sérologie
Caractéristiques de la syphilis au stade tertiaire
- 5-30 ans après phase précoce
- syphilis tardive bénigne: gomme syphilitique
> lésions granulomateuses indolentes (tuméfactions)
> surtout peau et structures osseuses - syphilis cardiovasculaire
> aortite syphilitique (prédilection pour aorte ascendante) - neurosyphilis
> syphilis méningovasculaire (AVC, démence vasculaire)
> syphilis parenchymateuse (parésie générale, tabès dorsalis)
> syphilis oculaire tardive (atrophie nerf optique)
Epidémiologie de la syphilis
- résurgence en 2001 au Québec et en augmentation
- au Québec en 2019:
> 1188 cas déclarés
> 14/100 000 personnes par année
> 28% stade primaire, 25% stade secondaire, 47% latences précoces
> hommes: 89%
> hommes de 25-39 ans = 44% des cas
> hommes de 40 ans et + = 44% des cas
> Montréal: 56% des cas
Approches de détection de la syphilis (3)
- Examen direct à la microscopie à fond noir
- frottis d’exsudat d’ulcère génital ou de lésion cutanée
- nécessite microscope à condensateur inversé
- peu disponible (qq labo/cliniques au Québec) car $$ - Épreuves non-tréponémiques
- détection d’anticorps dirigés contre cardiolipides
- RPR (rapid plasma reagin, 1:2, 1:4, 1:8…), VDRL - Épreuves tréponémiques
- détection d’anticorps anti-T. pallidum spécifiques
- EIA/CIA, TP-PA (confirmation LSPQ), LIA (confirmation LSPQ)
VRAI ou FAUX: il ne suffit que d’effectuer une épreuve non-tréponémique ou tréponémique pour faire un diagnostic de syphilis
FAUX: il faut faire les deux
Que permettent les épreuves non-tréponémiques et tréponémiques?
Épreuves non-tréponémiques:
- aide à évaluer activité de la maladie
- permet de réaliser une quantification des anticorps
> nécessaire au suivi de la réponse au traitement
> niveau diminue beaucoup après traitement et peut même devenir négatif
Épreuves tréponémiques:
- permet de confirmer exposition au T. pallidum (EXPOSITION À VIE)
Quand devrait-on rechercher la syphilis sur le LCR?
- patients avec signes et symptômes neurologiques
- patients avec signes et symptômes oculaires
- patients qui n’ont pas une baisse significative du titre du RPR après traitement
Quelle épreuve effectuer pour faire la recherche de syphilis sur LCR?
VDRL (venereal disease research laboratory):
- seul test reconnu et valide pour sérodiagnostic sur LCR
- mesure anticorps non-tréponémiques
- VDRL + = diagnostic de neurosyphilis
VRAI ou FAUX: la PPrE est recommandée pour les HARSAH qui ont des relations sexuelles anales non-protégées si un diagnostic de syphilis est faite dans les 12 derniers mois
VRAI
Sur quoi se base le diagnostic d’une réinfection d’une syphilis?
Sur l’épreuve non-tréponémique:
- chez patient dont dernier RPR était négatif ayant maintenant RPR positif avec titre de 1/2 ou plus
- chez patient dont dernier RPR était positif ayant maintenant une hausse de 4x le titre ou plus
