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M - Soins critiques 2 (révision Pharm D) > Clozapine (révision PharmD) > Flashcards

Clozapine (révision PharmD) Flashcards

1
Q

Contre-indications clozapine

A
  • Troubles hématologiques
  • Présence d’autres médicaments affectant la fonction médullaire
  • ATCD de myocardite
  • Épilepsie non contrôlée (abaisse seuil convulsion)
  • ATCD Iléus paralytique (++ constipation)
  • Insuffisance hépatique (élimination au foie)
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2
Q

Indications clozapine

A
  • Schizophrénie réfractaire
  • Trouble délirant résistant
  • MAB résistante
  • Dépression psychotique résistante
  • Parkinson avec tb psychotique
  • Potomanie
  • REP sévères (pour les renverser)
  • Comportements suicidaires/hétéroagressifs
  • TUS = troubles liés à l’utilisation de substances. (Données qui montrent que cela peut réduire le désir de consommation)
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3
Q

Mécanisme d’action clozapine et liens avec EI

A
  • Antagoniste des récepteurs dopaminergiques D2 et sérotoninergiques 5HT2A (Peu de REP, Ø de dyskinésie tardive et Ø augmentation prolactine)
    •Ratio D2/D1 particulier, touche aussi D3,D4, D5
    •Faible affinité D2, Dissociation rapide du récepteur
    -Blocage antihistaminique :
    •Sédation, somnolence, gain de poids
    -Blocage anticholinergique :
    •Sécheresse bouche (mais surtout ++ hypersalivation la nuit car aussi agoniste M4), vision brouillée, constipation, rétention urinaire et
    incontinence, tachycardie sinusale, modification QRS
    -Blocage adrénergique:
    •Hypotension, étourdissement, tachycardie réflexe, sédation (blocage alpha 2 augmente la qté de salive)
    -Blocage sérotoninergique 5HT2 :
    •Hypotension, sédation, gain poids
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4
Q

EI dose-dépendants de la clozapine

A

Sédation, hypotension sévère, convulsions, cardiaques(QTc)
*possiblement le risque d’Iléus paralytique aussi
(pas Agranulocytose, myocardite, ↑ CK)

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5
Q

Suivis réguliers clozapine

A 
• FSC
• Bilan lipidique
• Glycémie
• CK
• Poids/ tour de taille
• Signes vitaux (DIE lors de la
première semaine)
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6
Q

posologie clozapine

A
  • 12,5mg à 25mg DIE aux 2 jours (parfois même 6,25mg)
  • Augmentation maximale de 100mg par semaine
  • Doses cibles entre 200 et 400mg (souvent ajustées selon concentration plasmatique maintenant)
  • Dose max 600mg par jour
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7
Q

Que faire si Neutrophiles (NT) entre 1,5 X109/L et 2 X109/L et/ou GB entre 2,0 et 3,5 X109/L avec la clozapine

A

CODE JAUNE = Surveillance hématologique 2 X par semaine
-Transitoire, surtout en début de traitement
• Vérifier médication concomitante pouvant causer dyscrasie sanguine et cesser si possible (exemple :Épival, Seroquel)
• FSC en PM (valeur + basse le matin)
• Possibilité d’ajout de Lithium pour son effet «indésirable» de provoquer une leucocytose (surtout chez pt qui sont fréquemment en code jaune)

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8
Q

Que faire si NT entre 0,5 X109/L et 1,5 X109/L et/ou GB < 2,0 X109/L et > 1,0 X109/L avec la clozapine

A

Code rouge
• Faire 2e FSC en PM si possible, en raison de la pseudoneutropénie matinale possible (il faudrait normalement arrêter immédiatement clozapine, mais en pratique on refait FSC avant et on dit seulement au patient de ne pas prendre la dose tout suite)
• Cessation clozapine
• Effectuer FSC DIE ad valeurs code jaune puis 2X / semaine ad Normalisation
• Benztropine 1 à 2 mg bid pour 1 a 2 semaines (rebond cholinergique)
*si agranulocytose (NT < 0,5) on utilise de + en plus le neupogen pour réduire la durée de l’agranulocytose

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9
Q

Facteur de risque de neutropénie sévère avec clozapine

A

• Age (< 21 ans et personnes âgées)
• Sexe féminin
• GB bas pré-traitement
• Ethnicité
- patients de race noire (risque neutropénie 77% plus élevé)
- asiatiques
• Médicaments pouvant provoquer une neutropénie:
carbamazépine , sulfonamides, acide valproique, quétiapine, risperidone, penicillines
• Certaines infections virales ou bactériennes

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10
Q

Quelle proportion de patients atteints de schizophrénie seront réfractaires au traitement?

A

20-30%

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11
Q

Quel est le taux de réponse avec la clozapine?

A

75%

- équivalent au premier essai d’antipsychotique, mais nettement supérieur au deuxième essai (25%)

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12
Q

EI non dose dépendant de la clozapine

A

Agranulocytose, myocardite, ↑ CK, sialorrhée (hypersalivation), tachycardie, nausée, énurésie (uriner inconsciemment), constipation, gain de poids , diaphorèse (hypersudation)

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13
Q

Intervalle de suivi FSC si Neutrophiles (NT) ≥ 2 X109/L et/ou GB entre ≥ 3,5 X109/L avec la clozapine

A

Code Vert

  • depuis ≤ 26 sem de Tx = q 1 semaine
  • depuis > 26 sem de Tx = q 2 semaines
  • depuis > 52 sem de Tx = q 4 semaines
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14
Q

Que faire si un patient sous clozapine présente des symptômes pseudogrippaux ou fébriles?

A

Code JAUNE = Alerte

  • Prélèvement sanguin au moins bihebdomadaire
  • surveiller les signes d’infection
  • poursuivre ou cesser temporairement le Tx, selon jugement du prescripteur
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15
Q

Que faire si myoclonies chez patient sous clozapine

A
  • Fractionner la dose
  • Diminuer dose jusqu’à disparition symptômes (EI dose-dépendant)
  • Envisager ajout d’un anticonvulsivant (p.ex. Lamictal)
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16
Q

Que faire si crise généralisée chez patient sous clozapine

A

• Suspendre temporairement la clozapine
• Vérifier clozapinémie
• Ajouter un anticonvulsivant ou optimiser traitement déjà en place
( l’acide valproique/lamotrigine sont des premier choix tandis que la carbamazépine est contre-indiquée)
• Reprise de la clozapine très lentement par la suite

17
Q

Que faire si HTO chez patient sous clozapine

A
  • Incidence : 9%
  • Début de traitement surtout; une tolérance se développe chez la plupart de patients après 4 à 6 semaines
  • Surveiller TA BID couché/debout
  • Risque ↑ chez les personnes âgées
  • Débuter à faible dose et augmentation graduelle, diviser la dose (EI dose-dépendant)
  • ↑ la prise de liquide et sel, bas support
    Rx : amatine, NaCl, fludrocortisone
18
Q

Que faire si hypersalivation (sialorrhée) chez patient sous clozapine (et quel est le mécanisme en cause)?

A
  • Chez au moins 30% des patients
  • Causes (EI paradoxal, car clozapine est anticholinergique)
    • Altération du mécanisme de déglutition par diminution du péristaltisme pharyngé
    • Agoniste puissant M4 (aug. Salive)
    • Antagoniste alpha 2 (aug. Salive)
  • Plus fréquent la nuit 🌙
  • Favoriser MNP (dormir sur côté, mâcher gomme) = suffisent habituellement
  • Réduire ou fractionner la dose (mais n’est pas dose-dépendant)
  • Rx anticholinergiques (attention risque accru de constipation)
    •Atropine sol ophtalmique 1% : 1 à 2 gouttes sous langue ID à TID
    •Ipratropium nasal 0,03% (Atrovent) : 1 à 2 vaporisations BID à TID
    •Benztropine dose minimale efficace (dans de rares cas).
19
Q

Que faire si énurésie (incontinence urinaire) chez patient sous clozapine (et quel est le mécanisme en cause)?

A
  • Incidence: 1% selon monographie, plus élevée en clinique (1/3 des patients)
  • Plus fréquent la nuit 🌙
  • Cause : effets sédatif, adrénolytique et anticholinergique (la constipation exacerbe la rétention urinaire)
  • MNP : Éviter les liquides le soir et uriner avant d’aller au lit
  • Rx
    • Desmopressine per os : 0,1-0,4 mg HS. Surveiller hyponatrémie car augmente le risque de convulsion
    • Oxybutinine(Ditropanmd) : 5 mg ID-TID. Très anticholinergique
    ❌Desmopressine(DDAVPmd) intra-nasal : CONTRE-INDIQUÉ pour énurésie nocturne en raison du risque d’hyponatrémie❌
20
Q

Que faire si ++ somnolence chez patient sous clozapine ?

A
  • Très fréquent : chez la plupart des patients
  • Surtout début traitement ou lors d’augmentation des doses mais peut persister (dose-dépendant)
  • Évaluer RX concomitante (dépresseurs SNC)
  • Administrer Clozapine HS (Attention si sédation en matinée : on peut avoir avantage à fractionner la dose ex : 25% au souper et 75% HS)
  • Expliquer effet paradoxal avec la caféine : substrat du CYP1A2 donc si consommation excessive, risque d’augmenter Cp de la Clozapine par compétition pour le métabolisme
21
Q

Après combien de temps de traitement l’on peut dire que la clozapine a atteint sa pleine efficacité?

A
  • Ad 30% de réponse après 6 semaines
  • On va chercher un autre 20% après 3 mois
  • Et un autre 10 à 20% après 6 MOIS (ad 1 an)
22
Q

Est-il logique de fractionner la dose (souper, coucher) lors d’un manque de réponse à la clozapine?

A

Oui, parfois essayé lorsque réponse n’est pas satisfaisante
- étude démontre que prise DIE entraine des creux plus bas que BID (dosage plasmatique ( à l’équilibre, au creux) de 1071 à 1377 nmol/L doit être atteint)

23
Q

Que faire si le patient n’a pas pris sa clozapine depuis plus de 48 heures?

A
  • la reprise à pleine dose peut conduire à des risques d’arrêts cardiorespiratoires et de convulsions.
  • il est recommandé de reprendre à la séquence d’introduction initiale. (25 mg puis augmentation 100 mg par semaine)
24
Q

Que faire si patient tachycarde sous clozapine et le mécanisme en cause

A
  • Tachycardie réflexe : HTO cause une tachycardie réflexe et l’effet anticholinergique de la clozapine inhibe le nerf vague
  • Tachyphylaxie en 7-14 jours
  • Traiter si symptomatique ou si > 120 bpm avec atenolol ou bisoprolol → si persiste = cesser clozapine
  • URGENCE🚩 : Tachycardie persistante avec hypotension accompagnée des symptômes de douleur thoracique, essoufflement (myocardite)
25
Q

Interactions pharmacodynamiques de la clozapine

A
  • Effet cumulatif d’effets indésirables communs:
  • Risque important de constipation si clozapine associée à des anticholinergiques
  • Risque d’arrêt cardio respiratoire accru si reprise trop rapide de la clozapine dans contexte d’intoxication à l’alcool
  • Risque d’arrêt cardio respiratoire si utilisation de benzodiazépines par voie parentérale en présence de clozapine

M - Soins critiques 2 (révision Pharm D) (4 decks)

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