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Psiquiatria > Clozapine Handbook > Flashcards

Clozapine Handbook Flashcards

1
Q

Quais exames solicitar antes de iniciar clozapina?

A 
Hemograma
ECG
Perfil lipídico
Hemoglobina glicada
Função renal,
Função hepática
Eletrólitos
Troponina
Raio X de abdome
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2
Q

Quais receptores a Clozapina atua? E quais efeitos colaterais?

A 
Antagonista alfa 1: hipotensão ortostática
Antagonista M1 e M3: constipação
Antagonista H1: sedação e ganho de peso
Agonista M1 (norclozapina): sialorreia
Antagonista D2: FRACO
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3
Q

VERDADEIRO OU FALSO?

A nicotina influencia no metabolismo da clozapina?

A

✓ Falso

> > Na verdade, são os hidrocarbonetos arilicos do tabaco queimados durante o fumo

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4
Q

Qual a relação de infecções bacterianas e virais com a Clozapina?

A

> > Aumentam nível plasmático!

Citocinais inflamatórias fazem uma regulação negativa na CYP 1A2, funcionando como inibidores

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5
Q

Quem se correlaciona melhor com eficácia? Níveis plasmatico de clozapina ou clozapina + norclozapina?

A

Níveis plasmatico de clozapina!

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6
Q

Qual a terminologia que substituiu o termo agranulocitose (neutrófilos < 500 )?

A

Neutropenia grave

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7
Q

Qual o período de maior risco para neutropenia grave?

A

Nós primeiros 6 meses de tratamento

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8
Q

Estimativas de neutropenia grave?

A

0,38 a 2,0%

> > Metanálise de 2018: 0,9%

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9
Q

Clozapina está relacionada a leucopenia ou neutropenia?

A

Neutropenia!!

> > Somente o monitoramento de neutrófilos é necessário

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10
Q

Limite mínimo inicial de neutrófilos?

A

2.000

> > Nova diretriz: maior ou igual 1500

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11
Q

Pode iniciar clozapina em pacientes com neutropenia étnica benigna?

A

Sim!! Possuem menos risco de neutropenia grave

> > Limite mínimo 1.000

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12
Q

Quais principais classes de medicamentos relacionados com neutropenia?

A

Antipsicóticos e anticonvulsivantes

> > Valproato e divalproato estão relacionados principalmente com trombocitopenia

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13
Q

VERDADEIRO OU FALSO?

O uso de ácido valproico aumenta o risco de neutropenia

A

✓ Verdadeiro

> > Aumenta em 2x o risco de neutropenia

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14
Q

Quais medicamentos podem ser usados para aumentar o nível de neutrófilos?

A

Lítio e Filgrastim

Obs: última estratégia a ser considerada! Off-label

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15
Q

Protocolo de monitoramento hematológico (US)

A

Até 6 meses: semanalmente
6 a 12 meses: quinzenalmente
A partir de 12 meses: mensalmente

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16
Q

Quais polimorfismos genéticos estão relacionados ao risco de neutropenia grave induzida por clozapina??

A

> > HLA-DQB1 e HLA-B

Obs: não há evidências robustas para modificar o monitoramento hematológico

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17
Q

O uso de Valproato + Clozapina aumento o risco de descontinuação?

A

Sim! Em 2x!!

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18
Q

Hipóteses do mecanismo de neutropenia grave por clozapina

A

Imunológica e mielotoxicidade

> > As bases imunológicas ganharam maior peso ao identificar casos de neutropenia induzidos por clozapina relacionados a alguns haplotipos HLA

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19
Q

Pacientes que apresentaram neutropenia grave podem retomar o uso de clozapina?

A

Na maioria dos países, não!

> > Nos USA: mudança recente nas diretrizes - ponderar risco e benefícios. Há na literatura 30 casos que os pacientes retomaram o uso e 78% mantiveram

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20
Q

Se o paciente interromper o tratamento por até 30 dias, o que fazer com o monitoramento hematológico caso paciente retome uso?

A

Manter o monitoramento como antes

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21
Q

Se o paciente interromper o tratamento por mais de 30 dias, o que fazer com o monitoramento hematológico caso o paciente retome o uso?

A

Iniciar monitoramento hematológico como se fosse novo paciente

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22
Q

Neutrófilos entre 1000-1499

> > O que fazer com o monitoramento hematológico?

A

> > 3x por semana até atingir maior ou igual 1500

|&raquo_space; 1x por semana após atingir 1500 até retornar ao valor basal

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23
Q

Neutropenia entre 500-999

> > O que fazer??

A

> > Interromper clozapina se suspeita de neutropenia induzida
Consultar hematologista

> > Diariamente até atingir 1000 ou mais
3x por semana até atingir 1500 ou mais
1x por semana até atingir valor basal

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24
Q

Neutropenia severa - Menor que 500

A

> > Interromper uso se suspeita de induzida por clozapina
Consultar hematologista
Retomar o uso se os benefícios superarem os riscos

> > Diariamente até atingir 1000
3x por semana até atingir 1500
1x por semana até atingir valor basal

> > Se retomar o uso:

  • 1x por semana se maior ou igual 1500 por 4 semanas
  • Retomar monitoramento conforme momento antes da neutropenia
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25
Q

De acordo com diretrizes britânicas:

Eosinofilia
» 1000 (antes do tto)
» 3000 (durante)

A
  • Não iniciar
  • Aumentar a frequência de monitoramento hematológico para 2x na semana

Obs: eosinofilia está relacionada com miocardite

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26
Q

De acordo com diretrizes britânicas:

  • Em caso de plaquetopenia abaixo de 50 mil
A
  • Não iniciar clozapina

- Caso o paciente já faça, aumente o monitoramento hematológico para 2x na semana

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27
Q

Em caso de uso de lítio para aumento de neutrófilos, quando se observa os efeitos hematopoiéticos?

A

2 a 3 semanas

> > Não há necessidade de inciar terapia agressiva

> > Níveis sericos acima de 1,0 não melhoram os efeitos hematopoiéticos. Não progredir dose

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28
Q

Qual a incidência de morte por neutropenia induzida por clozapina?

A

> > 0,013%

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29
Q

Quais medidas tomar no caso de neutropenia grave?

A

> > Minimizar o risco de infecções
Controle do rebote colinérgico com a descontinuação da Clozapina
Fornecer terapia antipsicótica com base no histórico (mesmo que limitada)

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30
Q

Caso o paciente seja retome uso da Clozapina após neutropenia grave, o que fazer?

A

> > Associar com Filgrastim

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31
Q

Qual a duração média da neutropenia grave induzida por clozapina?

A

> > 12 dias

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32
Q

Por que se preocupar com constipação intestinal quando iniciamos Clozapina para o paciente?

A

Responsável por 36% dos casos de descontinuação de Clozapina

Ileo paralítico - forma mais grave - apresenta taxa de fatalidade em 15 a 27%

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33
Q

Qual o tempo de trânsito intestinal em pacientes em uso de Clozapina?

A

> > 104 horas!!

Obs: com uso de antipsicótico não-clozapina é de 23 horas

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34
Q

Qual o único fator relacionado com a gravidade da hipomotilidade intestinal induzida por Clozapina?

A

> > Níveis plasmaticos elevados

Obs: é possível reduzir 5% da dose a cada 2 semanas e avaliar estabilidade / fazer nova dosagem após 1-2 semana da redução da dose (para pacientes em limiar superior). Em caso de retorno do sintomas, retomar a dose anterior

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35
Q

Quando devemos começar o tratamento para constipação?

A

> No início! Quando iniciar a titulação de Clozapina

> > Mesmo que a constipação não seja um problema atual!

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36
Q

Qual a incidência de constipação em pacientes em uso de Clozapina?

A

> > 32 a 60%

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37
Q

Paciente em uso de Clozapina tem risco aumentado de desenvolver Ileo paralítico quando comparado ao população geral?

A

Sim! 2x aumentado

> > Risco de ileo fatal: 7x aumentado

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38
Q

Quais os mecanismos de constipação com uso de Clozapina?

A

> > Potente antagonismo muscarinico
Antagonismo histamínico
Fraco antagonismo 5HT3

> > Hábitos alimentares e de vida ruins devido ao comprometimento da doença

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39
Q

Quais os medicamentos devem ser evitados com uso da Clozapina?

A

> > Medicamentos para bexiga hiperativa
Opióides
Medicamentos antiparkinsonismo
Suplementos a base de ferro

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40
Q

Quais medicamentos de primeira linha para constipação induzida por clozapina?

A

1) Docusato - detergente aniônico para amolecer fezes
2) PEG / lactulose - agente osmótico
3) Bisacodil/ senna - estimulante

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41
Q

Qual o fluxograma para tratamento da constipação?

A

1º) Inciar Docusato
2º) PEG / lactulose (se não houver PEG)
3º) Estimulante

> > Não colocar dois da mesma classe! Adicionar de outra classe!!

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42
Q

Em caso de refratariedade do tratamento da constipação ao tratamento de primeira linha (antes de fazer enemas), o que fazer?

A

> > Agentes secretagogos ( Lubiprostona)

Análogos da prostaglandina E1, que estimulam os canais de cloreto, amolecendo as fezes

> > Agentes serotoninergicos (Prucaloprida)

Agonista 5HT4

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43
Q

Constipação intestinal induzida: o que fazer quando tudo falhar?

A

> > Preparações a base de magnésio e enemas

Obs: a necessidade frequente indica tratamento subotimo

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44
Q

Qual o período crítico para o desenvolvimento de miocardite induzida por clozapina?

A

> > Primeiras 6 semanas

Obs: maioria dos casos acontecem com 28 dias

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45
Q

Quais os principais medicamentos aumentam o nível serico da clozapina? (Inibidores do citocromo P450)

A

1) 1A2: fluvoxamina e ciprofloxacino
2) 2D6: fluoxetina, paroxetina, bupropiona

Obs: cafeína compete pela 1A2

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46
Q

Quais principais medicamentos diminuem nível serico da clozapina? (Indutores de CYP450)

A

1) 1A2: tabagismo, omeprazol

2) 3A4: carbamazepina, fenitoína

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47
Q

Quais as complicações do íleo paralítico?

A

1) Isquemia intestinal
2) Perfuração
3) Peritonite

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48
Q

Quais sinais de alarme para íleo paralítico?

A

> > Dor abdominal moderada ou severa durando mais de 1 hora

OU

> > Dor ou desconforto durando mais de 1 hora com os seguintes:

1) Vômitos
2) Distensão abdominal
3) Diminuição ou ausência de sons de peristaltismo
4) Diarréia (especialmente com sangue)
5) Instabilidade hemodinâmica e outros sinais de sepse

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49
Q

Em caso de paciente que apresentou íleo (inclusive com ressecção intestinal), como reiniciar clozapina?

A

> > Associada diretamente com secretagogos ou Prucaloprida

Obs: as outras classes são adicionadas posteriormente

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50
Q

Hipotensão ortostática, sedação e taquicardia são motivos para interrupção da clozapina?

A

NÃO!!!

OBS: a probabilidade de uma paciente interromper por conta própria é 2.6 vezes maior por efeitos colaterais do que por visitas constantes ao laboratório

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51
Q

Qual efeito colateral mais comum, no início do uso da clozapina, responsável pela interrupção?

A

> > Sedação!!

Obs: sialorreia e hipomotilidade intestinal são mais prevalentes

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52
Q

Quais estratégias podem ser usadas para resolver a sedação?

A

1) Administrar toda ou maior parte da dose a noite
2) Progredir lentamente a dose
3) Evitar, reduzir dose ou suspender outras medicações que causem sedação

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53
Q

O que fazer com pacientes minimamente sintomáticos, com estabilidade da dose, que queixam de sedação?

A

> > Redução modesta da dose caso o nível plasmatico estejam mais alto que a faixa terapêutica (por exemplo entre 700-1000)

Como?
# Redução de 5% a cada 4 semanas. Aguardar 1-2 semanas para novo nível plasmatico. Observar se o paciente mantém estabilidade. Caso não, retomar a dose anterior
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54
Q

Taquicardia, quando tratar:

A

1) Descartar taquicardia secundária a hipotensão ortostática
2) Antagonista beta 1: atenolol

Obs: taquicardia isolada nunca é motivo para interromper clozapina

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55
Q

Hipotensão ortostática, como tratar:

A

1) Aumentar ingestão líquida e de sal
2) Evitar, reduzir dose, suspender antagonista alfa 1
3) Ajustar dose de antihipertensivo
4) Caso não resolva: mineralocorticoide (fludrocortisona)

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56
Q

Qual prevalência de sedação?

A

> > 45%!

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57
Q

Sedação é decorrente do antagonismo de quais receptores?

A

> Muscarinico + H1

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58
Q

Quais medicamentos podem ser usados como adjuvantes no controle da sedação quando outros métodos falharam?

A

> Aripiprazol e Modafinil (baixas evidências)

Obs: Aripiprazol - usar quando paciente estiver em monoterapia com clozapina. Ajustar dose quando metabolizador pobre de 2D6, ou com inibidores 2D6 e 3A4 ou indutores 3A4. Começar com doses baixas, até 30 mg/dia. Aguardar 21 dias antes de aumentar dose

Modafinill: Doses de 200-300 mg/dia. Começar com 100 mg e aumentar 100 mg a cada semana

Metilfenidato: cuidado com abuso e exacerbação de sintomas psicóticos

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59
Q

Qual o efeito colateral mais comum?

A

✓ Sialorreia: 30 a 90% dos pacientes

> > Noturna: 85% dos pacientes - risco de aspiração
Diurna: 48% dos pacientes - constrangimento social

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60
Q

Efeitos colaterais mais comuns relacionados a descontinuação do tratamento?

A

1) Sedação
2) Náusea
3) Sialorreia

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61
Q

Qual a complicação clínica relacionada com a sialorreia?

A

✓ Pneumonia por aspiração

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62
Q

Qual a hipótese da sialorreia induzida por Clozapina?

A

✓ Agonismo da norclozapina por M1, estimulando o fluxo salivar!

63
Q

O nível plasmatico de clozapina estão relacionados com sialorreia?

A

✓ Acredita-se que sim, porém não há evidências robustas até o momento

64
Q

Quais escalas são utilizadas no manejo da sialorreia e qual o objetivo delas?

A

✓ Drooling Severity and Frequency Scale (DSFS)
✓ Nocturnal Hipersalivation Rating Scale (NHS)

Objetivo: rastrear a resposta ao tratamento (DSFS menor ou igual a 2 // NHS de 0 ou 1)

65
Q

Quais os agentes de primeira linha para o tratamento da sialorreia?

A

1) Atropina 1% oftálmico
2) Spray de ipratrópio (0,06%)

Obs: Não usar muita água para diluir - usar menos do que 5 mL

Obs: Alternativas ao uso de anticolinergicos sistêmicos, que aumentam o risco de ileo paralítico

66
Q

Caso a atropina/ipratrópio falhem no controle da sialorreia, qual a próxima opção?

A

✓ Toxina botulínica aplicada nas glândulas

Obs: Toxina B é melhor (maior duração - 4 a 6 meses - e início mais rápido)

67
Q

Em caso de falha ou impossibilidade de usar toxina botulínica, qual opção de modulador adrenérgico?

A

✓ Clonidina (agonista alfa 2 adrenérgico)

Obs: Salivação reflexão é mediada por receptores alfa 2

Obs: Doses de 0,1 mg/dia são bem toleradas. Não utilizar caso o paciente tenha hipotensão ortostática - aumenta o risco

68
Q

Além das opções típicas, toxina botulínica e moduladores adrenérgicos, qual outra opção?

A

✓ Amisulprida

Obs: Antipsicótico com alta afinidade D2 e D3. Uso de 400 mg/dia reduziu sialorreia, apesar de ter resultados com 50 e 100 mg/dia

Obs: Observar intervalo QT

69
Q

Em caso de falha total do manejo da sialorreia, qual anticolinergico sistêmico utilizar?

A

✓ Glicopirolato (não atravessa a barreira hematoencefalica)

Obs: Atentar ainda mais para constipação. Aumentar dose dos laxativos quando inciar. Iniciar com 1-2 mg BID e aumentar a cada 2 semanas até no máximo 8 mg/dia.

Obs: NÃO UTILIZAR ANTIPARKINSONISMO E TRICICLICO - impacto na cognição

70
Q

Paciente em uso de clozapina que apresentou convulsão deve interromper a clozapina?

A

Não! Nunca deve ser motivo de interromper o uso

> > A crise epiléptica não é incomum, porém é facilmente manejável

71
Q

Em caso do paciente apresentar convulsão, qual anticonvulsivante utilizar de preferência?

A

> > Divalproato: melhor cobertura do espectro tônico-clonico e mioclonico // modesta interação cinética com clozapina

72
Q

Está indicado iniciar anticonvulsivante profilático?

A

Não!

✓ Será desnecessário em mais de 90% dos pacientes
✓ Riscos associados ao uso do divalproato: neutropenia, trombocitopenia, ganho de peso, hiperamonemia

73
Q

Existe relação com nível plasmatico e a ocorrência de convulsão?

A

✓ Ainda não é clara!

> > Alguns pacientes desenvolvem durante a progressão em doses baixas

74
Q

Motivos que frequentemente levam a convulsão:

A

1) Aumento de dose
2) Acréscimo de um inibidor do citocromo P450
3) Retirada de um indutor (cessação do tabagismo)

75
Q

Pacientes que toleraram altos níveis plasmaticos sem ocurrência de atividade por meses, precisam de medidas adicionais?

A

Não!

76
Q

Se convulsão ocorrer com o aumento de dose, com fatores cinéticos conhecidos

A

1) Obter um nível plasmatico
2) Manter clozapina por 24 horas, reduzindo a dose para a dose anterior
3) Verificar o nível plasmatico (em nível estacionário)
4) Caso se mantenha alto ou uma segunda convulsão ocorrer, adicione o divalproato

77
Q

Se o paciente apresentar convulsão sem aumento de dose ou sem fatores cinéticos conhecidos:

A

1) Obter nível plasmatico
2) Verificar função renal e hepática
3) Verificar histórico de medicações
4) Manter clozapina por 24h, reduzindo 25% da dose
5) Verificar nível plasmatico (estacionario):

✓ Nível plasmatico igual ao anterior: add divalproato
✓ Nível plasmatico acima de 30% do anterior: reajustar a dose e verificar novo nível plasmatico

Se uma segunda convulsão ocorrer: add divalproato

78
Q

Gagueira, quando aparece e o que fazer:

A

1) Presente durante progressão e pequenos aumentos de dose
2) Hipótese de ser uma atividade epileptiforme subclínica
3) Reduzir dose ou progredir lentamente resolve o problema

79
Q

Qual o tipo mais comum de convulsão?

A

✓ Tônico-clonico generalizada

Obs: mioclonicas - não há perda de consciência, normalmente são empurrões ou tiques (em toda parte do corpo, mas especialmente face) // Atonicas - normalmente são quedas, por isso confundidas com hipotensão ortostática

80
Q

Há indicação de EEG em pacientes que usam clozapina?

A

Não! 95% pacientes assintomáticos vão ter anormalidades sem atividade epileptiforme clínica

81
Q

A convulsão está relacionado com a rapidez de titulação da clozapina?

A

Não! A velocidade de titulação deve considerar outros parâmetros de tolerabilidade, como sedação e hipotensão ortostática

82
Q

Quais valores de neutrófilos em que devo suspender a Clozapina?

A

✓ Abaixo de 1000

83
Q

Quais são fatores que fazem com que pacientes esquizofrênicos tenham maior risco cardiometabólico?

A

✓ Estilo de vida (tabagismo, dieta, sedentarismo)

✓ Efeito colateral de medicamentos antipsicoticos

✓ Aspectos biológicos próprios da esquizofrenia

84
Q

Uso de clozapina está relacionado com taxas de mortalidade por causas naturais e não naturais mais baixas ou mais elevadas?

A

✓ Mais baixas!

> Apesar dos efeitos metabólicos da clozapina

85
Q

Qual a tríade de efeitos colaterais metabólicos relacionados ao uso de clozapina?

A

✓ Ganho de peso

✓ Dislipidemia

✓ Resistência a insulina

86
Q

Quantos % dos pacientes em uso de clozapina vão apresentar pelo menos um dos efeitos da tríade de eventos metabólicos relacionados a clozapina?

A

✓ 100%

87
Q

Efeitos metabólicos são motivos para interrupção de clozapina?

A

✓ Não!

Obs: Exceto cetoacidose diabética, estado hiperglicemicos hiperosmolar e diabetes sem controle. Pode ser necessário uma interrupção temporária

88
Q

Existe relação proporcional entre dose de clozapina e efeito colateral metabólico?

A

✓ Não

Obs: Reduzir dose de clozapina não é estratégia para reduzir os efeitos colaterais metabólicos

89
Q

Quando iniciar metformina para o paciente em uso de clozapina?

A

✓ Quando iniciar a clozapina

Observações

1) É segura quando a taxa de filtração glomerular acima.de 30
2) Dosar vitamina B12 anualmente

90
Q

Qual a hipótese do ganho de peso com uso de clozapina?

A

✓ Antagonismo H1 em sítios hipotálamicos

91
Q

Qual a estimativa de ganho de peso no primeiro ano de tratamento?

A

✓ 60 a 75% ganham maior ou igual 4,5 kg

92
Q

Qual o único medicamento associado a clozapina que gerou redução no ganho de peso?

A

✓ Aripiprazol

Observações

1) Só deve ser usado se em monoterapia clozapina (estudos demonstram que o aripiprazol associado a outros antipsicoticos gerou piora do quadro - possivelmente por ser agonista parcial de D2)
2) Doses de 5 a 15 mg/dia

93
Q

Prevalência estimada de síndrome metabólica?

A

✓ 61,6%

94
Q

O desenvolvimento de diabetes com o uso de clozapina é motivo para interrupção? Ou somente a redução de dose auxilia no manejo da glicemia?

A

✓ Não

✓ Não é motivo de interrupção de clozapina

✓ Não há evidências de que a redução de dose auxilia na melhora do perfil glicêmico

95
Q

Pacientes em uso de clozapina que apresentem aumentos de TGO e TGP, o que pode indicar?

A

✓ Doença hepática gordurosa nao-alcoolica

✓ Não interromper clozapina

✓ Solicitar US abdominal para confirmar

96
Q

Qual a estimativa de pacientes que desenvolvem dislipidemia com o uso de clozapina?

A

✓ 35%

97
Q

Quais alterações dislipidemicas mais comuns com o uso da clozapina?

A

✓ Hipertrigliceridemia

✓ Baixo HDL (além da clozapina, o tabagismo e o sedentarismo estão relacionados)

98
Q

Quando manejar valores elevados de triglicérides?

A

✓ Acima de 500 e, especialmente, próximo de 1000

✓ Risco aumentado de pancreatite

99
Q

Além da metformina, qual outra medida deve ser prescrita ao iniciar clozapina para controle dos efeitos metabólicos?

A

✓ Atividade física

100
Q

Quando um paciente troca o cigarro pelo cigarro eletrônico, o que fazer?

A

✓ Monitorar os níveis plasmaticos

Obs: paciente não será mais exposto a queima dos hidrocarbonetos arilicos presentes na folha do tabaco. Os níveis plasmaticos podem aumentar 50% com o fim da inibição da 1A2

101
Q

Quando incentivar o paciente a interromper o tabagismo?

A

✓ A todo momento

✓ No entanto, iniciar o processo quando o paciente estiver estável com níveis estáveis de clozapina

✓ Usar bupropiona e vareniciclina

102
Q

Qual método recomendado para rastrear e quantificar a atividade física dos pacientes?

A

✓ PAVS - sinal vital de atividade física

1) Quantos dias na semana passada vc realizou atividade física em que seu coração bateu forte e vc ficou com dificuldade para respirar por mais de 30 min?
2) Quantos dias na semana vc realizada esse tipo de atividade?

Objetivo de monitorar se o paciente está fazendo 150 min de atividade física moderada por semana

103
Q

Em qual período a febre é mais comum nós pacientes que usam clozapina? Qual a taxa de febre?

A

✓ Duas primeiras semanas

✓ 14 a 20%

104
Q

A maioria das febres causadas com o uso da clozapina são benignas ou malignas?

A

✓ Benignas

✓ No entanto, as febres que aparecem nos dois primeiros meses de tratamento com clozapina merecem ser imvestigadas

105
Q

Por que a febre que aparece nos primeiros meses de clozapina merece ser investigada?

A

✓ Risco de miocardite, nefrite intersticial, serosite, DRESS, além da própria neutropenia

✓ 80% serão benignas

106
Q

Qual o período de maior risco para nefrite intersticial?

A

✓ 8 semanas

107
Q

Durante a investigação, devemos interromper o uso da clozapina?

A

✓ Não

✓ Caso suspenso por mais de 24 horas, será necessário medidas contra o rebote colinérgico em pacientes que usem mais de 50 mg

✓ Caso suspenso por mais de 48h, será necessário reintroduzir progressivamente

108
Q

Febre em pacientes com mais de 90 dias de uso, qual provável etiologia?

A

✓ Infecciosa. Investigar neutropenia grave

✓ Suspender clozapina apenas quando confirmado a neutropenia moderada ou grave

109
Q

Qual provável etiologia da febre benigna e da miocardite?

A

✓ Reação de hipersensibilidade com aumento de citocinas inflamatórias

110
Q

Qual a taxa de risco de miocardite?

A

✓ 3,0%

✓ Taxa semelhante ao da neutropenia grave. Merece vigilância nas 6 primeiras semanas

111
Q

Quais exames são preditores de miocardite associado aos sinais clínicos (especialmente febre e dor no peito)?

A

✓ Troponina I/T maior ou igual 2x aumentadas do valor máximo. Cuidado: 90% dos casos vão apresentar troponina no valor superior. É preciso considerar pelo menos 2x maior que o limite superior

✓ PCR acima de 100

✓ Existem casos em que não há febre, nem aumento de troponinas, nem aumento de PCR. Neste caso, encaminhar para o ECO em caso de dor no peito e PA sistólica abaixo de 100 mmHg

✓ Sugere-se acrescentar troponina e PCR junto do hemograma semanal durante as primeiras 6 semanas

112
Q

Quais os três fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de miocardite?

A

✓ Idade avançada (maior ou igual 50 anos)

✓ Titulação rápida

✓ Uso concomitante de divalproato

113
Q

A contagem de eosinófilos e alterações no ECG são sensíveis e específicas para o diagnóstico de miocardite?

A

✓ Não

114
Q

Quando interromper o uso da clozapina no caso de miocardite?

A

✓ Quando confirmar o diagnóstico. Não interromper antes

115
Q

É possível reintroduzir clozapina após miocardite?

A

✓ Sim, desde que os benefícios superem os riscos. Existem casos de reintrodução bem sucedida na literatura

✓ Como é imunomediado, pode ocorrer de maneira mais rápida e mais grave. Então, é prudente consultar um cardiologista, monitorar temperatura e PA diariamente

116
Q

Qual o problema em identificar a nefrite intersticial?

A

✓ Período e sintomas semelhantes da miocardite

✓ Período de risco: primeiras 8 semanas

✓ 80% apresentam febre e queixas sistêmicas

117
Q

Qual exame laboratorial importante no diagnóstico da nefrite intersticial?

A

✓ Exame de urina: proteinúria, podendo apresentar hemácias

Obs: Redução significativa na taxa de filtração glomerular baseada na creatinina sérica

✓ Sugere-se adicionar creatinina sérica nos exames das primeiras 8 semanas

118
Q

Idealmente, quais exames laboratoriais solicitar nas primeiras semanas de tratamento com clozapina?

A

✓ Hemograma

✓ Creatinina (primeiras 8 semanas)

✓ Troponinas e PCR (primeiras 6 semanas)

119
Q

Em caso de episódio febril nas primeiras semanas de uso de clozapina, quais principais exames laboratoriais?

A

✓ Hemograma

✓ Troponinas e PCR

✓ Creatinina e EAS

120
Q

É possível reintroduzir clozapina após nefrite intersticial?

A

✓ Trata-se de um processo imunomediado. A reintrodução pode causar um quadro mais rápido e mais grave

✓ Não há na literatura casos bem sucedidos de reintrodução. Portanto, não é recomendado

121
Q

Síndrome DRESS com uso de clozapina, é comum? Qual o período de maior risco? Quais principais sintomas?

A

✓ Não, extremamente raro. Apenas cinco casos conhecidos na literatura

✓ Período de maior risco: 6 a 8 semanas

✓ Febre, erupção maculopapular, enzimas hepáticas elevadas, linfadenopatia, edema facial

✓ Interromper Clozapina! Não reintroduzir!

122
Q

Quais psicotrópicos mais comumente relacionados a DRESS?

A

✓ Divalproato

✓ Carbamazepina

✓ Lamotrigina

123
Q

Cardiomiopatia, quando aparece?

A

✓ Uso crônico de clozapina

124
Q

Cardiomiopatia, qual as principais hipóteses de sua etiologia?

A

✓ Taquicardia não tratada

✓ Depleção intracelular de selênio

✓ Contribuições de efeitos cardiometabólicos (HAS por exemplo) e tabagismo

125
Q

Cardiomiopatia, qual a apresentação mais comum?

A

✓ Dilatada

✓ Diagnóstico: FEVE menor que 50% ou paciente com sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (dispnéia ou ortopneia aos pequenos esforços,edema)

126
Q

Cardiomiopatia, qual a prevalência? Justifica ECO de rastreio?

A

✓ Prevalência baixa! Não justifica eco de rastreio

127
Q

Em caso de cardiomiopatia, o que fazer?

A

✓ Reduzir progressivamente a clozapina, introduzir terapia para a cardiomiopatia e introduzir uma terapêutica com antipsicoticos não-clozapina (ex. Olanzapina em doses altas)

✓ Caso paciente não se estabilize, é possível manter a clozapina com a terapêutica de cardiomiopatia. Há relatos de casos bem sucedidos

128
Q

Qual a taxa de enurese noturna em pacientes que iniciam clozapina e qual a taxa de persistência desse sintoma?

A

✓ 40% no início do tratamento

✓ 20% dos casos persistem

129
Q

Qual a melhor forma de abordar o assunto da enurese noturna/incontinência com o paciente?

A

✓ Perguntando diretamente

> > Alguns pacientes não tocam no assunto por constrangimento

130
Q

Qual o mecanismo envolvido no priapismo?

A

✓ Antagonismo alfa 1

131
Q

O risco de TVP com a clozapina é maior que o outros antipsicoticos?

A

✓ Não! O risco é o mesmo!

✓ O risco aumentado com a clozapina pode ser devido outros fatores como tabagismo, sedentarismo, obesidade

132
Q

Risco de SNM com clozapina: alto ou baixo?

A

✓ Muito baixo!

✓ São relacionados ao uso concomitante de outro antagonita D2

✓ Pode reintroduzir clozapina. Existem casos na literatura bem sucedidos

133
Q

É comum discinesia tardia com clozapina? É motivo para descontinuar?

A

✓ Raro!

✓ Não é motivo para descontinuar

134
Q

A enurese noturna pode acontecer com outros antipsicoticos?

A

✓ Sim, apesar de ocorrer mais com clozapina

135
Q

Existem fatores intrínsecos da esquizofrenia relacionados a enurese/incontinência? Ou é apenas efeito do antipsicotico?

A

✓ Sim, existem fatores intrinsecos ainda não bem elucidados

✓ Foi relatado por Kraeplin

✓ 2x maior em pacientes psicóticos do que pacientes com quadro de humor

136
Q

A enurese noturna tende a melhorar com o tempo?

A

✓ Sim

✓ Porém 20% dos pacientes mantém as queixas

137
Q

Quais técnicas podem ser utilizadas para mitigar a enurese noturna?

A

✓ Antes de iniciar: perguntar sobre incontinência e enurese na infância

✓ Durante a titulação: reduzir velocidade, dividir a dose para reduzir dose noturna, evitar ingerir muito líquido após 15 horas, evitar tomar diuréticos a noite, esvaziar a bexiga antes de dormir

138
Q

O uso concomitante de outro antipsicotico aumenta o risco de enurese?

A

✓ Sim, em 6x

✓ Considerar retirar outro antipsicotico se enurese persistente

139
Q

Em caso de bexiga hiperativa, devemos evitar o uso de anticolinergico. Por que?

A

✓ Clozapina é um potente anticolinergico

✓ Aumenta risco de íleo paralítico

140
Q

Qual alternativa para o caso de bexiga hiperativa?

A

✓ Agonista adrenérgico beta 3: mirabegron

141
Q

Priapismo: mecanismo relacionado ao uso da clozapina?

A

✓ Antagonismo alfa 1 adrenérgico potente

142
Q

Priapismo: qual fase de aparecimento? É comum?

A

✓ Fase de titulação ou aumento de dose

✓ Não é comum! Apenas 20 casos descritos

143
Q

Priapismo: interromper Clozapina?

A

✓ Sim, devemos interromper

✓ Existe relatos de pacientes que retomaram o uso bem sucedido. Em tese, seria possível reintroduzir

144
Q

TEV: antipsicoticos estão relacionados com aumento do risco?

A

✓ Os antipsicoticos estão relacionados com aumento do risco de TEV. De acordo com última metanálise, o risco não está significativamente aumentado! No entanto, está aumentado com uso de clozapina

145
Q

TEV: um único episódio (com ou sem embolia pulmonar) é suficiente para interromper a clozapina?

A

✓ Não, mas é importante tomar medidas para diminuir o risco (reduzir tabagismo, sedentarismo, obesidade, contraceptivo oral)

✓ Se suceder um segundo episódio, importante investigar um estado de hipercoagulação primário

146
Q

TEV: caso o paciente apresente um segundo episódio, quais decisões precisam ser tomadas em conjunto com paciente?

A

✓ Interromper a clozapina e trocar por outro antipsicotico - risco de instabilização e não reduzir o risco por completo

✓ Manter clozapina e tomar anticoagulante ao longo da vida tendo os encargos do monitoramento

147
Q

SNM: é comum com uso de clozapina?

A

✓ Não é comum. O risco é baixo, porém não é zero

✓ Os casos descritos com clozapina apresentavam uso concomitante de outro antipsicotico (comumente haloperidol)

148
Q

SNM: em caso de acontecer, o que fazer com a Clozapina?

A

✓ Interromper todas as fontes de antagonismo D2, incluindo Clozapina apesar de ser um fraco antagonista D2

✓ Atentar para os cuidados com rebote colinérgico

149
Q

SNM: por que tratar o rebote colinérgico após interrupção da clozapina?

A

Rebote colinérgico pode causar

✓ Delirium, agravando quadro confusão mental

✓ agravamento de sintomas extrapiramidais

150
Q

SNM: como diagnosticar?

A

✓ Critérios de diagnóstico de consenso internacional da SNM (2017): corte 74 (olhar clozapine handbook)

151
Q

Discinesia tardia: é comum com o uso de clozapina?

A

✓ Não é comum ocorrer

✓ Nem discinesia tardia nem outros distúrbios hipercinéticos (parkinsonismo, distonia, acatisia) são comuns de acontecer

152
Q

Discinesia tardia: devo interromper a clozapina?

A

✓ Não

✓ É improvável que a troca de antipsicotico melhore o quadro de discinesia, mas certamente levará a piora do quadro psicótico

✓ O que fazer: manter o paciente em uso de clozapina e prescrever inibidor de VMAT2 (deutetrabenazina e valbenazina)

153
Q

TOC: qual o mecanismo de desenvolvimento com o uso de clozapina?

A

✓ Ainda incerto, mas há hipótese de ser pelo antagonismo 5HT2A

154
Q

TOC: o que fazer?

A

✓ Verificar níveis plasmaticos: caso o paciente esteja em níveis altos, reduzir 5% da dose ao mês e verificar melhora dos sintomas de TOC sem instabilização. Acredita-se que haja relação de níveis plasmaticos elevados com o desenvolvimento de TOC

✓ Caso o paciente não apresenta quadro de mania prévio, prescrever ISRS

> > Preferencialmente a sertralina!

Obs: Fluvoxamina, Fluoxetina e Paroxetina aumentam níveis plasmaticos. Escitalopram e Citalopram podem aumentar intervalo QTc

✓ Pacientes com histórico de mania, evitar ISRS mesmo se uso de estabilizadores de humor. Considerar Aripiprazol caso paciente esteja em monoterapia com clozapina

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