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Psicofármacos > Clozapina > Flashcards

Clozapina Flashcards

1
Q

Qual seu mecanismo de ação? (3)

A
  1. Antagonista dopaminérgico
    - Bloqueio de receptores dopaminérgicos 2
  2. Antagonista serotoninérgico
    - Bloqueio de receptores de serotonina 2A
  3. Antagonista de receptores de norepinefrina
    - Bloqueio de receptores alfa 1 adrenérgicos
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2
Q

Quais suas indicações mais comuns? (4)

A
  1. Esquizofrenia refratária
    - aprovada pelo FDA
  2. Redução de risco de suicídio em esquizofrenia / esquizoafetivo
    - aprovada pelo FDA
  3. THB refratário
  4. Psicose com violência e agressividade refratária a outras medidas
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3
Q

Qual o efeito sobre o bloqueio de receptores de Dopamina 2? (2)

A
  1. Redução de sintomas positivos de psicose
  2. Estabilização de sintomas afetivos
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4
Q

Qual o efeito sobre o bloqueio de receptores de Serotonina 2A? (3)

A

Aumento de liberação de dopamina em alguns locais do cérebro:
1. Melhora dos sintomas motores

  1. Melhora de sintomas cognitivos
    1. Melhora de sintomas afetivos
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5
Q

Quais os níveis plasmáticos recomendados?
Qual o tempo médio para resposta terapêutica?

A

Quais os níveis plasmáticos recomendados?
- Mínimo 350 ng/ml
- Geralmente não se tolera acima de 700
- Não há evidência de eficácia aumentada se acima de 1000

Qual o tempo médio para resposta terapêutica?
Cerca de 3 semanas após atingir o mínimo de 350

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6
Q

Como iniciar?

A

Dose inicial: 25 mg

Aumentar: 25-50 mg a cada 48-72 horas

Dose recomendada para obter nível sérico mínimo: 200 mg

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7
Q

Quando está recomendada divisão da dose?

A

Quando acima de 500 mg/dia

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8
Q

Fornecer receitas por quanto tempo?

A

Primeiros 6 meses:
Semanal

6-12 meses:
Quinzenal

> = 12 meses:
Mensal

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9
Q

Qual a porcentagem de esquizofrenia refratária responderá à Clozapina?

A

Cerca de 50-60%
(enquanto outros APs seria de 0-9%)

Maioria tendo redução de cerca de 1/3 dos sintomas

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10
Q

Qual o maior benefício no THB refratário?

A

Redução de sintomas de mania

Redução na recorrência dos episódios de mania

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11
Q

Quem são os super-respondedores à Clozapina ou AWAKENERS?

A

5-10% dos pacientes esquizofrênicos que apresentam melhora global de cerca de 50-60%

Podem retomar funcionalidade

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12
Q

Se não houver resposta satisfatória à Clozapina, quais as melhores combinações farmacológicas? (5)

A
  1. Valproato
  2. Lamotrigina
  3. AP convencionais
  4. Benzodiazepínicos
  5. Lítio
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13
Q

Antes de iniciar, quais avaliações são mandatórias? (5)

A
  1. HP e HF de DM, obesidade, dislipidemia, HAS e DCV
    - medida de PA
    - GJ
    - Perfil lipídico
    - Peso
  2. Circunferência da cintura
  3. ECG
  4. Função hepática
  5. Status cardíaco basal
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14
Q

Preciso manter monitorização da função hepática após início?

A

N]ao é obrigatória, exceto se pacientes com sinais de comprometimento hepático, como N/V e anorexia

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15
Q

De quanto em quanto tempo monitorar, após início, IMC e peso?

A

Mensalmente por 3 meses, após trimestralmente

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16
Q

De quanto em quanto tempo monitorar, após início, PA/GJ/perfil lipídico?

A

Em 3 meses e, após, anualmente

OBS: mais frequente se ganho >5% do peso ou DM

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17
Q

Qual o nível de neutrófilos mínimo tolerado?

A

População geral: >= 1500

Neutropenia ética benigna (NEb): >= 1000

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18
Q

Efeitos colaterais:
Quais os mais comuns associados a bloqueio de receptores alfa-1-adrenérgicos?

A
  1. Hipotensão ortostática
  2. Taquicardia
  3. Tontura
  4. Sedação
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19
Q

Efeitos colaterais:
Quais os mais comuns associados a bloqueio de receptores muscarínicos 1?

A
  1. Sialorreia
  2. Constipação
    - pode ser muito grave, gerando íleo paralítico e condições fatais
    - não associar com outras medicações com efeitos anticolinérgicos
  3. Sedação
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20
Q

Efeitos colaterais:
Quais os mais comuns associados a bloqueio de receptores histamina 1 no cérebro?

A
  1. Sedação
  2. Ganho de peso
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21
Q

Qual o mecanismo relacionado a ganho de peso, hiperglicemia e dislipidemia?

A

Ainda incerto, mas belo bloqueio de receptores muscarínicos pancreáticos M3 pode haver uma REGULAÇÃO DE INSULINA PREJUDICADA

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22
Q

Febre é sinal de alarme?
O que devemos avaliar?

A

Febre é sinal de alarme?
Não, febre pode ser benigna e não indica suspensão da medicação por si só.
Pode ocorrer em 20% dos pacientes.

O que devemos avaliar?
1. Troponinas
2. PCR
- pois se alteradas devemos investigar miocardite nas primeiras 6 semanas

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23
Q

São comuns efeitos adversos motores?

A

Não, muito raros.
Quando ocorrem é por bloqueio de receptores dopaminérgicos 2 em estriado.

24
Q

Quais os efeitos adversos mais preocupantes? (9)

A
  1. Neutropenia severa
  2. Miocardite nas primeiras 6 semanas
  3. Íleo paralítico
  4. Convulsões
    - risco proporcional à dose
  5. Cetoacidose / Coma hiperosmolar por HIPERGLICEMIA
  6. Miocardiopatia dilatada (complicação tardia, manter ECG anual)
  7. Síndrome neuroléptica
    - risco maior se associação
  8. Eventos CV / morte em idosos com psicose relacionada à demência
  9. Embolia pulmonar
25
Q

Alteração em troponinas / PCR nas primeiras 6 semanas de tratamento:
Quando suspender?

A

Troponinas >= 2x LSN

PCR > 100

26
Q

A sedação tende a se reduzir?

A

Sim, pode passar com o tempo.

Pode ressurgir com aumento de dose, mas reduzir novamente.

27
Q

Como reduzir ortostase? (3)

A
  1. Tomar antes de dormir
  2. Titulações lentas
  3. FLOREINES 0,1-0,3mg
    - CI se ICC
28
Q

Como manejar sialorreia? (2)

A
  1. Atropina 1% gotas 1-3 gotas antes de dormir
    - máximo: 3x / dia
  2. Brometo de ipratrópio 0,06% spray 1-3 pulverizações intraorais antes de dormir
    - máximo: 3x / dia
29
Q

Como manejar constipação? (5)
Qual medicação evitar?

A
  1. Docusato 250mg

Se insuficiente:
2. Miralax 17g

Se insuficiente:
3. Bisacodil
4. Sennosídeos

Se insuficiente:
5. Lubiprostona 8-24 mcg BID

Qual medicação evitar?
Psyllium

30
Q

Como manejar o ganho de peso?

A

Considerar Metormina profilática:
- iniciar 500 mg/dia por 1 semana e após aumentar

31
Q

Como manejar taquicardia?

A

Atenolol para FC < 100 bpm
- iniciar com 12,5 mg qd

32
Q

Qual a melhor droga para manejo de convulsões generalizadas / mioclonias?
Quais drogas evitar? (2)

A

Qual a melhor droga para manejo de convulsões generalizadas / mioclonias?
Valproato

Quais drogas evitar?
1. Fenitoína
2. Carbamazepina

33
Q

Como fazer a monitorização da Neutropenia na população geral?
Como classificar a Neutropenia?

A

Como fazer a monitorização da Neutropenia na população geral?
EUA:
- 6 meses: semanal
- 6-12 meses: quinzenal
- >= 1 ano: mensal / trimestral
Brasil:
- 18 semanas: semanal
- 18sem-12m: mensal
- >= 12 meses: trimestral

Como classificar a Neutropenia?
1. leve: 1000-1499
2. moderada: 500-999
3. grave: < 500

34
Q

População geral:
Qual a conduta se neutropenia leve?

A

Continuar o tratamento

Monitorar:
- 3 x/semana: até >= 1500
- após: retomar

35
Q

População geral:
Qual a conduta se neutropenia moderada?

A

Interromper tratamento

Monitorar:
- Diário: até >= 1000
- 3 x/semana: até >= 1500
- semanal por mais 4 semanas
- após: retomar

36
Q

População geral:
Qual a conduta se neutropenia grave?

A

Interromper tratamento e não indicar novo desafio

Monitorar:
- Diário: até >= 1000
- 3 x/semana: até >= 1500

37
Q

Como fazer a monitorização da Neutropenia em NEB?
Como classificar a Neutropenia?

A

Como fazer a monitorização da Neutropenia em NEB?
EUA:
- 6 meses: semanal
- 6-12 meses: quinzenal
- >= 1 ano: mensal / trimestral
Brasil:
- 18 semanas: semanal
- 18sem-12m: mensal
- >= 12 meses: trimestral

Como classificar a Neutropenia?
Leve: 500-999
Grave: < 500

38
Q

NEB:
Qual a conduta se neutropenia leve?

A

Continuar o tratamento

Monitorar:
- 3 x/semana: até >= 1000 / basal
- semanal por mais 4 semanas
- após: retomar

39
Q

NEB:
Qual a conduta se neutropenia grave?

A

Interromper tratamento e não indicar novo desafio

Monitorar:
- Diário: até >= 500
- 3 x/semana: até >= 1000 / basal

40
Q

Como devemos descontinuar a Clozapina?
Quais os principais riscos? (2)

A

Como devemos descontinuar a Clozapina?
De forma lenta preferencialmente, caso seja necessária abrupta: utilizar antagonistas colinérgicos

Quais os principais riscos?
1. Psicose rebote
2. Delirium

41
Q

Quando há benefício de redução do risco de comportamento suicida?

A

> = 2 anos de uso

  • redução das taxas de suicídio em esquizofrenia
42
Q

Qual a meia-vida da medicação?
Onde é metabolizada? (3)
Qual o cuidado principal em interações medicamentosas?

A

Qual a meia-vida da medicação?
5-16 horas

Onde é metabolizada?
CYP450 1A2
CYP450 2D6
CYP4503A4

Qual o cuidado principal em interações medicamentosas?
Cuidado com medicações inibidoras do CYP450, reduzir a dose de Clozapina

43
Q

Inibidores fortes de CYP450 1A2:
Quais são? (2)
Qual o cuidado?

A

Quais são?
1. Fluvoxamina
2. Ciprofloxacino

Qual o cuidado?
Utilizar 1/3 da dose de Clozapina

44
Q

Inibidores fortes de CYP450 2D6:
Quais são? (4)
Qual o cuidado?

A

Quais são?
1. Bupropiona
2. Duloxetina
3. Paroxetina
4. Fluoxetina

Qual o cuidado?
Ajuste de dose, pois podem elevar níveis de Clozapina

45
Q

Inibidores fortes de CYP450 3A4:
Quais são?
Qual o cuidado?

A

Quais são?
Cetoconazol

Qual o cuidado?
Ajuste de dose, pois podem elevar níveis de Clozapina

46
Q

Uso de Clozapina e TABAGISMO:
Qual o risco?
Como evitar?

A

Qual o risco?
Fumaça do cigarro é um INDUTOR forte de CYP450 1A2, gerando redução nos níveis de Clozapina
Há risco se cessação prolongada (> 1 semana) do tabagismo

Como evitar?
Redução de dose e até 50% na cessação

47
Q

Uso de Clozapina e anti-hipertensivos:
O que pode ocorrer?

A

Clozapina pode aumentar efeito de anti-hipertensivos, então usar com cautela na Insuficiência cardíaca

48
Q

Contraindicações (6)
Quando evitar? (3)

A

Contraindicações:
1. Transtorno mieloproliferativo
2. Epilepsia não controlada
3. Íleo paralítico
4. Depressão de SNC
5. Alergia
6. Medicamentos que causem neutropenia

Quando evitar?
1. Glaucoma
2. Hiperplasia prostática
3. Uso de agentes anticolinérgicos

49
Q

Gestação e amamentação e uso de Clozapina

A

Durante a gestação avaliar risco e benefício, mas pode gerar riscos ao feto.

Durante a amamentação recomenda-se descontinuar ou uso de fórmula, pois apesar de não comprovado, acredita-se que há passagem pelo leite materno.

50
Q

Qual o tratamento padrão-ouro para esquizofrenia refratária?

A

Clozapina

51
Q

Clozapina e mortalidade, quando comparada a outros APs

A

Parece estar associada a menores taxas de mortalidade, se tem questionado seu uso apenas e quadros refratários.

52
Q

Clozapina e discinesia tardia

A

Pode inclusive gerar melhora

53
Q

Clozapina e ganho de peso, quando comparada a outros APs

A

parece ser mais associada ao ganho de peso, embora ne sempre ocorra

54
Q

Estudo HCPA:
Dois fatores associados à proteção de neutropenia em pacientes em uso de Clozapina

A
  1. Ser branco, pela menor incidência de NEB
  2. Contagem de neutrófilos >= 2000 durante o primeiro ano de tratamento
55
Q

Estudo HCPA:
Fator associado a maior risco de neutropenia em pacientes em uso de Clozapina

A

Comorbidade clínica grave
- risco de indução à neutropenia pela patologia ou seu tratamento

Ex: AIDS, hepatites em atividade e neoplasias

Psicofármacos (6 decks)

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