CLÍNICA MÉDICA 01 - SÍNDROME ICTÉRICA Flashcards
Síndromes Ictéricas - Definição
Bilirrubina > 2,5-3 mg/dL
Síndromes Ictéricas - ↑ de BILIRRUBINA INDIRETA
Hemólise (anemia, ↑ LDH, reticulocitose, ↓ haptoglobina)
Metabólica (deficiência da GT)
Síndromes Ictéricas - ↑ de BILIRRUBINA DIRETA
Hepatites (AST/ALT > 10x o LSN; FA e GGT “tocadas”)
Colestase (AST/ALT “tocadas”; FA e GGT > 3x o LSN)
Metabólica (p. ex.: def. de excreção)
Síndromes Ictéricas - Distúrbios metabólicos da BILIRRUBINA INDIRETA
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler-Najjar
Síndromes Ictéricas - Síndrome de Gilbert
GT “preguiçosa” → def. leve da GT/benigna;
BT < 4 mg/dL;
Geralmente assintomática/icterícia isolada;
Gatilhos: estresse, exercício físico, jejum prolongado, álcool…;
Melhora: dieta hipercalórica, Fenobarbital;
Síndromes Ictéricas - Síndrome de Crigler-Najjar
GT deficiente → sobrevida de 03 anos/maligna
Tipo 01: total (Kernicterus) → transplante;
Tipo 02: parcial → fenobarbital;
Síndromes Ictéricas - Distúrbios metabólicos da BILIRRUBINA DIRETA
Síndrome de Dubin- Johnson
Síndrome de Rotor
Hepatites - Classificação
Aguda (< 6 meses)
Crônica (> 6 meses)
Fulminante (encefalopatia hepática < 8 semanas)
Hepatite A - Período de Incubação
4 semanas
Hepatite A - Sorologias
Anti-HAV IgM + → Fecha o diagnóstico
Anti-HAV IgG → Contato prévio/cicatriz sorológica
Hepatite A - Profilaxia
Pré-exposição (viajante, calendário vacinal);
Pós-exposição (até 2 semanas);
> 1 anos = vacina | < 1 ano ou imunossuprimido = imunoglobulina
Hepatite E
Semelhante a Hepatite A
Mais comum em países asiáticos
Gestantes: Fulminante em 20%
Hepatite B - Introdução
Vírus de DNA
Sorotipo que mais fulmina (1% dos casos)
Hepatite B - Cronificação
Adulto = 1 a 5%
Crianças = 20 a 30%;
RN = 90%;
Depende da faixa hetária
Hepatite B - Diagnóstico Sorológico
- HBsAg → presença
- Anti-HBc → contato
- Anti-HBs → imunidade
- Anti-HBe → replicação (importante no tratamento)
Hepatite B - Manifestaões Extra-Hepáticas
PAN
GN Membranosa
Gianotti-Crosti → pápulas eritematosas não pruriginosas
Hepatite B - Profilaxia Pré-Exposição
Vacina: 3 doses (0-1-6 meses)
Imunodeprimido, renal crônico: 4 doses (0-1-2-6 meses)
Anti-HBs após 3 doses (profissionais de saúde):
* < 2 meses do esquema → novo esquema
* > 2 meses do esquema → uma dose de reforço;
Hepatite B - Profilaxia Pós-Exposição
Vacina/Imunoglobulina até 7 - 14* dias
Acidente biológico ou abuso sexual*
Imunodeprimidos (ig mesmo se vacinados)
Perinatal:
* Mãe: tenofovir (3º trimestre) → não indica cesárea
* RN: vacina +Ig < 12 h;
Hepatite D
Mediterrâneo/Amazônia
Só existe associada ao vírus B
Coinfecção: “B” e “D” agudos → não aumenta o risco de cronicidade
Superinfecção: “B” crônico + infecção pelo vírus D → aumenta risco de hepatite fulminante (20%) e de evolução para cirrose
Hepatite C - Introdução
Via de Contágio: Parenteral
Vírus que mais cronifica (80-90%)
Hepatite C - Sorologia
Anti-HCV não confirma diagnóstico → solicitar HCV-RNA
Hepatite C - Manifestaões Extra-Hepáticas
Crioglobulinemia
GN Mesangiocapilar
Líquen Plano
Porfiria
Associação com o anticorpo anti-LKM1
Hepatite C - Tratamento
Tratar todos
Hepatite Autoimune
Vírus, álcool e drogas AUSENTE
Hipergamaglobulinemia (IgG)
Doenças autoimune (vitiligo, DM1, tireoidite…)
Hepatite Autoimune - Tipo 01
Mulher jovem
Artrite, lesão cutânea, pleurite, pericardite e depois inicia uma agressão franca hepática
FAN + (“lupóide”), anticorpo antimúsculo liso
Hepatite Autoimune - Tipo 02
Meninas, homens
Anticorpo anti-LKM1* e anticitosol hepático 1
*Também presente na Hepatite C
Hepatite Autoimune - Tratamento
- Tratar todos → exceto assintomáticos e formas leves de tratamento
- Imunossupressão: Corticóide + azatioprina;
Podem ser iniciados juntos ou inicia primeiro o corticóide e depois de 2 semanas a azatioprina
Colangite Biliar Primária - Epidemiologia
- Agressão autoimune dos ductos biliares do espaço porta
- Mulher de 30 a 60 anos
- Doenças autoimunes associadas (Sjogren, Hashimoto…)
Colangite Biliar Primária - Quadro Cínico
- Colestase → Icterícia, prurido, hiperpigmentação, xantelasma…
- Disabsorção → esteatorréia, déficits de vitaminas lipossolúveis (ADEK)…
D: desmineralização óssea/metabolismo do cálcio;
K: distúrbios da coagulação;
Colangite Biliar Primária - Diagnóstico
- Colestase → aumento de bilirrubina (às custas de BD), aumento de FA e GGT;
- Exame de imagem → USG e CPRE normais;
- Presença de anticorpo antimitocôndria;
Colangite Biliar Primária - Tratamento
Ácido ursodesoxicólico (UDCA) → casos iniciais;
Cirrose → transplante hepático;
Colelitíase - Definição
Presença de cálculo na vesícula biliar
Colelitíase - Clínica
- Assintomáticos (80-85% dos casos);
- Sintomáticos → dor abdominal/cólica biliar;
- Início após libação alimentar (colecistoquinina → contração da vesícula biliar);
- Geralmente localizada em hipocôndrio direito;
- Duração < 6 horas;
Colelitíase - Diagnóstico
USG de abdome
Padrão-ouro para colelitíase;
Imagem hiperecogênica + Sombra acústica posterior (é o que vai diferenciar a imagem de um cálculo para um pólipo);
Colelitíase - Tratamento
Colecistectomia videolaparoscópica
Sintomáticos = TODOS
Assintomáticos (descobriu por acaso):
* Vesícula em porcelana
* Cálculo > 2,5 a 3 cm
* Associação com pólipo
* Anemia hemolítica
Colecistite - Definição
Inflamação gerada por um cálculo obstruindo a vesícula
Colecistite - Clínica
Sinais Locais:
* Dor Abdominal em hipocôndrio direito (cólica biliar) durante > 6-18h
* Sinal de Murphy +
Sinais Sistêmicos:
* Febre
* Leucocitose
* ↑ PCR
Colecistite - Diagnóstico
USG de abdome;
* Cálculo impactado;
* Parede espessada (> 3mm);
Cintilografia Biliar;
* Exame padrão-ouro;
* Ausência de contraste na vesícula biliar;
Colecistite - Tokyo Guideline
DIAGNÓSTICO
A - SINAIS DE INFLAMAÇÃO LOCAL (Murphy +, dor em HCD, plastrão/massa)
B - SINAIS DE INFLAMAÇÃO SISTÊMICOS (febre, leucocitose, ↑ PCR)
C - ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS
Suspeita Diagnóstica → A+B
Diagnóstico → A+B+C
Colecistite - Tokyo Guideline
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE
Grau I (leve): sem critérios para moderada e grave
Grau II (moderada): alguns dos achados, mas sem disfunção orgânica
* leucocitose > 18000/mm3
* massa palpável e dolorosa em QSD
* evolução > 72 horas
* sinais de complicação local
Grau III (grave): disfunção orgânica
Colecistite - Tratamento
- Medidas gerais + antibioticoterapia
- Colecistectomia videolaparoscópica precoce (em até 72 horas)
Casos graves/sem condições para operar → colecistostomia percutânea;
Colecistite - Complicações
PERFURAÇÃO
Livre (perfuração para a cavidade peritoneal)
* paciente idoso ou imunossuprimido
* peritonite, febre ↑, leucocitose
* cirurgia de urgência
Bloqueada (perfuração “organizada”)
* pacientes imunocompetentes
* abscesso
* avaliar colecistostomia/drenagem
Fístula (perfura e comunica com um órgão adjacente)
* mais comum → fístula colecistoduodenal
* pode evoluir com íleo-biliar (descida do cálculo e impactação na válvula íleo-cecal);
TRÍADE DE RIGLER (ÍLEO-BILIAR):
* Cálculo ectópico
* Pneumobilia (ar na vesícula biliar)
* Obstrução de delgado
Colecistite - Complicações
COLECISTITE ENFISEMATOSA
- presença de gás na parede da vesícula)
- Clostridium: bactéria anaeróbia, cujo produto do metabolismo é um gás;
- quadros + grave;
- 1% dos casos;
- pacientes idosos (> 60 anos), DM;
- melhor vista pela tomografia;
Coledocolitíase - Definição
Presença de cálculo impactado no ducto colédoco
Coledocolitíase - Classificação
Primária (10%): cálculo formado no próprio colédoco (castanho);
Secundária (90%): cálculo formado na vesícula biliar, que migrou para o colédoco;
Coledocolitíase - Clínica
Assintomáticos (50%);
Sintomáticos:
* Icterícia Colestática (↑ BD, ↑ FA/GGT) e Intermitente/flutuante
* Vesícula é impalpável
Coledocolitíase - Diagnóstico
PRIMEIRO PASSO
USG de Abdome
Coledocolitíase - Diagnóstico
CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO
Colangioressonância
* não invasivo;
* não utiliza contraste (contraste é a bile);
* falhas de enchimento do colédoco;
USG endoscópica
Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)
* invasiva | usa contraste | complicações (pancreatite)
* lembrar → endoscópio em primeiro plano
* falhas de enchimento no colédoco
* resolutivo → extração do cálculo impactado
Coledocolitíase - Tratamento
- Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE);
- Colecistectomia Videolaparoscópica (CVL);
TRATAR TODOS (ASSINTOMÁTICOS + SINTOMÁTICOS)
Colangite - Definição
Presença de cálculo impactado no ducto colédoco;
OBSTRUÇÃO + INFECÇÃO
↪ Coledocolitíase (60%);
↪ Tumores;
↪ Estenose;
Colangite - Clínica e Tratamento
NÃO GRAVE/NÃO SUPURATIVA
Restrita a manifestações da via biliar;
TRÍADE DE CHARCOT:
* Febre com calafrios;
* Icterícia;
* Dor abdominal;
Tratamento:
* Antibiótico → resposta dramática;
* Drenagem das vias biliares → eletiva;
Colangite - Clínica e Tratamento
GRAVE/SUPURATIVA/TÓXICA
Sepse de origem biliar;
PÊNTADE DE REYNOLDS:
* Tríade de Charcot
* Hipotensão;
* ↓ SNC;
Tratamento:
* Antibiótico → não resolutiva;
* Drenagens de vias biliares → IMEDIATA;
Tumores Periampulares - Definição
Tumores localizados na região da ampola de Vater
COLESTASE + VESÍCULA DE COURVOSIER-TERRIER
Tumores Periampulares - Etiologia
CA de cabeça de pâncreas → CA 19.9/adenoCA ductal;
* CA 19.9 é utilizado para o acompanhamento seriado após a ressecção do tumor → zera após a cirurgia;
CA da ampola de Vater → necrose esporádica do tecido tumoral;
* Alívio da icterícia + Melena;
Colangiocarcinoma distal;
CA de duodeno;
Tumores Periampulares - Clínica
Icterícia:
* progressiva (crescimento do tumor);
* de padrão colestático (colúria, acolia, prurido);
Vesícula de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável e indolor);
Sinais de malignidade (paciente consumido/emagrecido);
Tumores Periampulares - Diagnóstico
USG de abdome → dilatação do colédoco;
Tomografia computadorizada → padrão-ouro;
* “enxerga” o tumor;
Tumores Periampulares - Tratamento
Tratamento Curativo:
* Maioria dos casos → descoberto em fase avançada;
* Duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple);
Tratamento Paliativo: icterícia
* Tumor pequeno: endoprótese;
* Tumor grande: derivação bilio-digestiva;
* Tumor muito grande: punção;
Tumores Periampulares - Complicação
Colangite
Colangiocarcinoma - Definição
São tumores localizados na região mais proximal da via biliar → a nível de ducto hepático (colangiocarcinoma pré-hilar);
Tipo mais comum de colangiocarcinoma → tumor de Klatskin;
Colangiocarcinoma - Clínica
- Icterícia colestática progressiva;
- Sinais de malignidade;
- Vesícula não é palpável (obstrução à MONTANTE do ducto cístico);
Colangiocarcinoma - Diagnóstico
USG de Abdome;
* Vesícula “murcha”;
* Dilatação intra-hepática;
Colangioressonância;
CPRE;
Colangiocarcinoma - Classificação
CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH
Tipo I - ducto hepático comum
Tipo II - confluência dos hepáticos
Tipo III - confluência + …
* Tipo IIIa - hepático direito
* Tipo IIIb - hepático esquerdo
Tipo IV - confluência + ambos os hepáticos
Colangiocarcinoma - Tratamento
Maioria das vezes IRRESSECÁVEL (5 a 8 meses de sobrevida)
Colangiocarcinoma - Complicações
Colangite
Hepatite Alcoólica - Clínica
Hepatite: febre, icterícia, dor, TGO>TGP, transaminases até 400 U/L;
Leucocitose: reação leucemóide → leucocitose intensa que lembra leucemia, mas não é;
Hepatite Alcoólica - Tratamento
Abstinência alcoólica;
Casos graves (Maddrey ≥ 32): Corticóide (28 dias);
* Preferência pela prednisolona (evita primeira passagem hepática);
Colangites Autoimunes - Introdução
Icterícia colestática + prurido;
Evoluem para cirrose (sal biliar é hepatotóxico);
Colangite Biliar Primária (CBP)
Ductos do espaço porta (microscópico)
Mulher Jovem
Associado: AR, Sjogren, Hashimoto
Anticorpo antimitocôndria
Tratamento:
- Ácido ursodesoxicólico (URSA) → retarda evolução
- Transplante Hepático
Colangite Esclerosante Primária (CEP)
Grandes vias biliares (CPRE em “contas de rosário”)
Homem, crianças do sexo feminino
Associado: Retocolite Ulcerativa
Anticorpo: p-ANCA
Tratamento:
- Transplante Hepático
Síndrome de Mirizzi - Definição
- Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou no ducto cístico → compressão extrínseca;
- Raro (< 1% dos casos de colecistite);
Síndrome de Mirizzi - Clínica
Colecistite + Icterícia
Síndrome de Mirizzi - Classificação
CLASSIFICAÇÃO DE CSENDES
Tipo I - sem fístula
Tipo II - fístula 1/3 do ducto hepático
Tipo III - fístula 2/3 do ducto hepático
Tipo IV - acomete toda a circunferênia
Síndrome de Mirizzi - Diagnóstico
CPRE intraoperatória;
Síndrome de Mirizzi - Tratamento
Colecistectomia (cirurgia mais complicada);
Síndrome de Mirizzi - Complicações
Maior incidência de CA de vesícula biliar;
