CIRURGIA 01 - Síndrome de Hipertensão Porta e Insufiência Hepatocelular Flashcards
Hipertensão Porta - Definição
Pressão > 5 mmHg
Hipertensão Porta - Clínica
- Esplenomegalia
- Circulação colateral;
- Ascite
- Encefalopatia Hepática
Hipertensão Porta - Causas de Hipertensão Portal
PRÉ-HEPÁTICA
Trombose da Veia Porta → estado de hipercoagulabilidade;
Trombose Segmentar:
* Trombose de Veia Mesentérica;
↪ Evento extremamente raro;
↪ Geralmente em pacientes pós-bariátrica;
- Trombose da Veia Esplênica;
↪ Hipertensão porta segmentar;
↪ Principal Etiologia: pancreatite crônica;
↪ Varizes de fundo gástrico isoladas → veias gástricas curtas drenam para a veia esplênica diretamente;
Hipertensão Porta - Causas de Hipertensão Portal
INTRA-HEPÁTICAS
Pré-sinusoidal: Esquistossomose;
- Ovos do Schistosoma se aloja no espaço pré-sinusoidal gerando fibrose;
- Fêmea alojado no reto → ovo cai no sistema venoso até o espaço pré-sinusoidal;
- NÃO tem ascite → “barriga d’água” é causada pela desnutrição;
Sinusoidal: Cirrose (hepatócitos em regeneração comprime os espaços sinusoidais);
Pós-sinusoidal: Doenças veno oclusivas (na veia centrolobular);
- Geralmente em pacientes oncológicos;
Hipertensão Porta - Causas de Hipertensão Portal
PÓS-HEPÁTICAS
Síndrome de Budd-Chiari (Trombose da Veia Hepática);
↪ Hipercoagulabilidade;
↪ Pode levar hepatomegalia;
Obstrução de Veia Cava Inferior;
↪ Trombose, neoplasia;
↪ Acompanhado de edema de membros inferiores;
Doença Cardíaca;
↪ Pericardite constritiva, insuficiência tricúspide;
↪ Acompanhado de edema de membros inferiores e turgência de jugular;
Varizes Esofágicas - Definição
Pressão > 10 mmHg
Ruptura = pressão > 12 mmHg
Varizes Esofágicas - Paciete que nunca sangrou
Investigação
- Pacientes com cínica ou risco de Hipertensão Porta (Cirrose?);
- Rastreio: Endoscopia Digestiva Alta (EDA);
Varizes Esofágicas - Paciete que nunca sangrou
Tem varizes de esôfago → Profilaxia Primária:
Beta-bloqueador
OU
Ligadura Elástica
Varizes Esofágicas - Sangramento
PRIMEIRO PASSO
Estabilização Hemodinâmica
Varizes Esofágicas - Sangramento
INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO AGUDO → MEDIDAS INICIAIS
Endoscopia de Urgência → de 12 até 24 horas:
- Ligadura Elástica → 1ª escolha no paciente cirrótico;
- Escleroterapia → agente escleroativo no interior do vaso (paciente cirróticos → dificuldade de coagulação);
Fármacos → Terlipressina ou Octreotide ou Somatostatina;
- Vasoconstritores esplâncnico → diminui a quantidade de sangue no sistema porta:
- Amina vasoativa não são utilizadas → fazem a vasoconstrição periférica, levando ↑ da PAS → sangramento;
- Terlipressina é o fármaco que demonstrou melhor efeito;
Varizes Esofágicas - Sangramento
INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO AGUDO → SANGRAMENTO PERSISTENTE
Balão de Sengstaken-Blakemore (3 vias) ou Balão de Minessota (4 vias):
- Risco de necrose/isquemia da parede esofágica → não é uma medida definitiva (no máximo por 24 horas);
Shunt Portossistêmico Intra-Hepático Transjugular (TIPS):
- É a opção de escolha quando as medidas iniciais não funcionaram;
- Controla o sangramento e a ascite e permite o transplante;
- Complicações;
↪ Encefalopatia → desvio da circulação que vem do TGI diretamente para a veia cava, sem passar pelos hepatócitos;
↪ Estenose;
↪ Disponibilidade;
Varizes Esofágicas - Sangramento
PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES → PBE
- Profilaxia Primária - PBE: Ceftriaxona (IV)/Norfloxacino (VO) → uso por 7 dias;
↪ Iniciar com a ceftriaxona IV
↪ Quando puder (paciente aceitar medicação VO), suspende a ceftriaxona IV e faz a norfloxacina oral até completar 7 dias;
Varizes Esofágicas - Sangramento
PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES → RESSANGRAMENTO
Profilaxia Secundária:
Beta-bloqueador E Ligadura Elástica;
Ascite - Exame Físico
Sinal de Piparote
Semicírculos de Skoda
Macicez móvel
Toque retal
Sinal da poça
Ascite - Diagnóstico
- USG → é o método de escolha para o diagnóstico;
Detecta a partir de 100mL de líquido ascítico
Ascite - Paracentese Diagnóstica
É realizada em todos os casos de ascite (após o diagnóstico) ou em mudanças das características desta ascite;
Transudato x Exsudato;
- Transudato:
↪ Causa: hipertensão portal;
↪ Característica: líquido pobre em proteína;
- Exsudato:
↪ Causa: doenças do peritônio;
↪ Característica: líquido rico em proteína;
Ascite - GASA
GRADIENTE DE ALBUMINA SORO-ASCITE
- Albumina soro - Albumina ascite;
-
≥ 1,1 = transudato;
↪ Cirrose, IC, Sd. de Budd-Chiari; -
< 1,1 = exsudato;
↪ Neoplasia, TB peritoneal, pâncreas;
Ascite - Tratamento
MEDIDAS GERAIS/INICIAIS
Restrição de Sódio (2g/dia) E
↪ Restrição hídrica → se hiponatremia dilucional;
Diureticoterapia:
↪ Espironolactona (inibe a aldosterona) + furosemida (inibe o potássio);
Meta: ↓ 0,5 Kg/dia ou ↓ 1 Kg/dia em casos de edema;
↪ Evitar a disfunção renal grave (hipovolemia)
Ascite - Tratamento
CASOS REFRATÁRIOS
Paracentese Terapêutica Seriada;
* Lado esquerdo → sigmóide é mais móvel que o ceco (menor risco de perfuração de alça);
* “Ponto de McBurney” a esquerda;
* Paracentese de Grande Volume (> 5L) → repor albumina:
↪ Repor 6-10g de albumina por litro retirado (do total de líquido retirado);
PBE - Fisiopatologia
- Translocação monobacteriana:
- Geralmente E. coli (≠ sd. nefrótica: Pneumococo);
PBE - Clínica
- Febre;
- Dor abdominal difusa → não é uma dor localizada, ausência de irritação peritoneal;
- Encefalopatia;
↪ Vasodilatação esplâncnica → sangue parado no tubo digestivo → maior produção de amônia → encefalopatia;
PBE - Diagnóstico
PMN > 250/mm3 + cultura (+) monobacteriana;
Inicia o tratamento com > 250 PNM/mm3
Cultura: E. coli, Klesbisiella sp.
PBE - Tratamento
- Cefalosporina de 3ª geração por 5 dias;
↪ Ideal: cefotaxima;
↪ Ceftriaxona induz resistência e está muito ligada a proteínas plasmática (mais difícil passar pela barreira para o líquido ascítico); - Albumina 1º (1,5g/Kg) e 3º dia (1g/Kg):
↪ Profilaxia contra Síndrome Hemolítico-Urêmica (PBE → óxido nítrico → vasodilatação → má perfusão renal);
PBE - Profilaxia
PROFILAXIA PRIMÁRIA
-
Agudo: sangramento por varizes esofágicas:
↪ Ceftriaxona (IM) + Norfloxacino (VO) por 7 dias → inicia ceftriaxona e depois trocar para norfloxacino; -
Crônico: quando a proteína da ascite < 1,5 g/dL → ↓ IgG (ausência de defesa no líquido ascítico) e ↑ risco de PBE
↪ Norfloxacino ad eternum;
PBE - Profilaxia
PROFILAXIA SECUNDÁRIA
É feito para todos os pacientes;
Norfloxacino pelo resto da vida;
Ascite Neutrofílica
- .>250 PNM + Cultura Negativa
- TRATAMENTO PBE: Cefotaxima + Albumina
Bacteriascite
- < 250 PMN + Cultura (+) Mono
- Tratamento
↪ Se sintomas: TRATAR
↪ Sem Sintomas: REAVALIAR
Peritonite Bacteriana Secudária
- .> 250 PMN + Cultura (+) Poli
- Líquido ascítico com > 2 critérios:
↪ ↑ LDH
↪ Glicose < 50 mg/dL
↪ Proteína > 1 g/dL - Tratamento:
↪ Metronidazol
Encefalopatia Hepática - Fisiopatologia
↑ amônia (NH3) → normalmente a amônia é convertida em ureia pelos hepatócitos e eliminada na urina;
Encefalopatia Hepática - Diagnóstico
- Clínica: flapping, letargia, sonolência, alteração sono-vigília…;
↪ Precipitantes: hemorragia, constipação, PBE…
Encefalopatia Hepática - Tratamento
- Corrigir fatores precipitantes;
- Dieta: evitar restrição proteica → o paciente cirrótico já beira a desnutrição;
- Lactulose: laxativo, pH ácido no intestino gerando íons H+ (NH3 → NH4+);
- Antibiótico: neomicina, metronidazol, rifaximina;
- Transplante: definitivo;
Síndrome Hepatorrenal - Fisiopatologia
- Falência hepática leva a uma IRA;
↪ ↑ Óxido Nítrico (não é metabolizado pelo fígado) → Vasodilatação → Baixa perfusão dos rins (IRA pré-renal);
Síndrome Hepatorrenal - Diagnóstico
- Falência hepática (cirrose + ascite)
- IRA pré-renal, que não melhora com volume
- Urina concentrada e ↓ Na;
↪ Má perfusão renal → Ativação do SRAA → reabsorção de sódio; - Não melhora com a retirada de diuréticos;
Síndrome Hepatorrenal - Classificação
-
Tipo 1:
↪ Rápida progressão (< 2 sem) + PBE;
↪ Péssimo prognóstico; - Tipo 2: Insidiosa + espontânea
Síndrome Hepatorrenal - Tratamento
- Evitar a descompensação do paciente;
- Suspender diuréticos
- Albumina + terlipressina;
↪ Vasoconstrictor esplâncnico; - Transplante hepático → paciente cirrótico com SHR já entra na fila de transplante pela gravidade/alta mortalidade do quadro;
