clase n4 semiología Flashcards
Piel y fanéreos
La piel es un componente muy elástico que cubre toda la superficie del cuerpo y que debe
poseer ciertas características especiales para que permitan sus funciones de protección, de
barrera y de permeabilidad ya sea para que se liberen moléculas y líquidos (sudoración) o
para que ingresen moléculas del medio ambiente como en los casos de la hidratación.
Se debe ver la elasticidad, turgencia (capacidad que tiene la piel de hidratarse y movilizarse
con la palpación), untuosidad, temperatura, color.
La piel no se ausculta ni se percute.
Claves del examen de la lesión cutánea: Se debe realizar….
Inspección:
- Forma
- Bordes
- Color
- Fototipo
- Localización: si es que aparece alguna lesión, si hay cambios del aspecto de la piel
especialmente localizados en algunas zonas como los pliegues. - Si hay una lesión se debe describir el tamaño y la superficie que tiene
Palpar:
- Textura
- Consistencia: decir si hay zonas de piel si son duras o blandas. Tiene relevancia en
enfermedades reumatológicas, en una infección, envejecimiento donde hay cambio
tanto de la turgencia y como en la consistencia de la piel. - Movilidad: que tan adherida o que tan firme es la piel al tejido celular subcutáneo.
- Características de la superficie de la piel
- Temperatura: si está fría o caliente
- Sensibilidad: especialmente al dolor, en algunos casos específicos se puede evaluar
la sensibilidad a la vibración utilizando un diapasón como es el caso del pie
diabetico, ya que es la primera sensibilidad que se pierde en ellos.
HABIA FOTO
Las lesiones elementales secundarias se deben a un proceso evolutivo de las lesiones
primarias en la mayoría de los casos.
Las lesiones elementales primarias aparecen sobre una piel previamente sana, donde
además de las mostradas en el cuadro, también están las úlceras.
Una úlcera puede ser secundaria a una vesícula pero no necesariamente aparece una
úlcera con antecedente de vesícula
Las lesiones dérmicas secundarias se producen posterior a una agresión que se ha
generado en la piel o puede ser una consecuencia de la evolución de las lesiones primarias
Fototipos de piel
- Generalmente se clasifican de 1 a 6
- Son variables
- se clasifican según el color de piel, color de los ojos, pecas o efélides, capacidad o
posibilidad de quemarse con el sol - El fototipo fitzpatrick I:
● Se presenta en personas con el cabello rojo o muy rubios
● Ojos azules
● Pecas en la piel (cara, hombros, antebrazos)
● Usualmente se queman con el sol
● necesitan usar bloqueadores, ya que son las más predispuestas al cáncer de
piel
● Se arrugan fácilmente
● se manchan - El fototipo fitzpatrick II:
● Cabello rubio
● Ojos verdes o azules
● No tienen tantas pecas
● No se queman tanto con el sol, pero igual se queman - El fototipo fitzpatrick III:
● Es bien marcado en la población latina, pero más con aquellas que se han
mezclado con personas de europa
● Tez clara
● Ojos no claros, pero pueden tenerlos
● Cabello oscuro
● Más difícil que se quemen con el sol, pero igual se queman - El fototipo fitzpatrick IV:
● Color de piel de pueblos originarios
● Piel latinoamericana o hispanoamericana
● No tienen tantas pecas en la cara
● No se queman con el sol, se broncean - El fototipo fitzpatrick V:
● Piel marrón
● Se ven en zonas más caribeñas - El fototipo fitzpatrick VI:
● Personas afrodescendientes
● Imposible que se quemen con el sol
● Tiene mucha melanina
● Está diseñado para resistir las altas T°
● Es difícil que les de cáncer de piel
● No necesitan bloqueador
● Piel más gruesa que fototipos más claros
● No envejecen
HABIA FOTO
- El fototipo de piel uno tiende a arrugarse y mancharse más, se quema fácilmente al
sol y están predispuestos al cáncer de piel - Los coreanos tienden a ser fototipo 2-3
- China y mongolia fototipo 3
- Sudeste asiarico tienden a ser 4
- Se puede estar entre dos fototipos o tres porque se pueden cumplir diferentes
características.
● Ej: fototipo de piel 3-4
Lesiones primarias:
- Error: en la primera foto no hay una mácula, tiene un mancha
- mácula: lesión plana, mide menos de 1 cm, puede tener color hiperpigmentada o
hipopigmentada , forma irrelevante - Mancha: lesión plana de más de 1 cm de bordes irrelevante, (en el caso de la foto es
hiperpigmentada color vino de oporto → característico del hemangioma) - Pápula: sobreelevada menores de 1 cm pueden ser hipo o hiperpigmentadas, lesión
más alta que ancha, espinillas pequeñas - Placa: es más ancha que alta, sobreelevada, hiper o hipo pigmentada. bordes
irrelevantes - Habón: se relacionan con alergias, lesiones muy sobreelevadas, tienen contenido
seroso relacionado por un proceso inflamatorio agudo(picadas), edema perilesional,
eritema, mejoran con el frío
● Diferencia entre habon y ampolla: origen y la ampolla se separa de la
epidermis, la apolla es un deposito de liquido que logra separar la epidermis - Nódulo: como una pápula pero mucho más grande, comprometen porciones más
profundas de la piel, mayor a un 1m, más alto que ancho
● Ej: nódulo del acné, hay excepciones como nódulos laríngeos (estos no
necesariamente miden más de 1 cm) - Ampolla: lesión que tiene separación de la epidermis que tiene deposito de liquido
seroso o serosanguinolento
● Ampolla si es mayor de 1 cm
● Vesícula si es menor de 1 am - Pústula: pus en el interior
- Flictena: ampolla que abarca mucha mucho espacio, se puede ver en quemados
- Quiste: lesión con contenido mucinoso o líquido pero no se separa de la epidermis,
compromete el tejido a nivel más profundo - Absceso: se puede generará en cualquier parte, similar al quiste pero el contenido
es purulento
HABIA FOTO
Lesiones secundarias1:
- Cicatriz: cicatrización hipertrófica
● Se diferencia del queloide porque este crece a partir de la cicatriz, es una
lesión sólida, grande, que no sigue necesariamente el curso de la cicatriz - Atrofia (estría): rotura de las uniones de colágeno y elastina, se ven mucho en los
cambios de peso, embarazo por sobredistensión del tejido. En toda patología de la
piel donde esta no esté bien hidratada se pueden presentar estrías - se puede ver en: cushing, estrías muy grandes y profundas
- caso clínico cushing: estrías muy profundas, mayor a 1.5 cm de grosor en el
abdomen, sugestivas de hipercortisolemia
HABIA FOTO
Lesiones secundarias2:
Estrías: - muy profundas - mayores a 1,5 cm de grosor - en abdomen - se da en hipercortisolemia (niveles muy elevados de cortisol) - Síndrome de cushing
HABIA FOTO
Lesiones secundarias3:
Erosiones:
- raspón
- para objetos
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Excoriación:
- autolesiones por rascado
Lesiones secundarias4:
Fisuras:
- lesiones sobre mucosas
- mucosa oral o anal, vulva
- en lugares donde hay marcas de la piel
- en sitios delimitados
- comisura labial
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Lesiones secundarias5:
Escama: - sobrecrecimiento de la epidermis - toma aspecto grueso - en lesiones posteriores a un proceso primario - Ej: psoriasis
HABIA FOTO
Lesiones secundarias6:
Costra:
- lesión que cubre cualquier erosión
- lesiones sobre la piel
- inicialmente se da por el depósito de fibrina tratando de
cerrar la lesión, junto al oxígeno toma forma
deshidratada que cubre la lesión
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Lesiones secundarias7:
Úlceras: - lesión deprimida en la piel - tamaño variante: pequeñas, grandes - producidas por infecciones virales - Ej: úlceras del herpes - ciclo: hace vesículas, estas se llenan de pus, se vuelve una pústula, se revienta,a piel queda sin epidermis (expuesta) - Ej: úlcera venosa o de pie diabetico - hay xerosis
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Lesiones secundarias8:
Escara:
- lesión que tiene componente necrótico
- puede ser causado por frío
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Alteraciones de la uñas
Ausencia: solo se encuentra la matriz hongueada, no crece más.
- anoniquia congénita: si nunca ha estado
- pcte que se quite la uña en forma traumática
Perforaciones: agujereada, picada
- psoriasis
Invasión de la cutícula sobre la uña:
- liquen plano
Pigmentación oscura con líneas: estribaciones de coloración oscura, uña
pardusca gruesa, con líneas
- monilia
- onicomicosis: infección por hongos en las uñas, el
tratamiento puede durar hasta un año completo,
pedir cultivo
Onicolisis: ruptura de la parte distal de la uña
- tiña
- depende del hongo que la cause
En forma de cuchara: aspecto invertido, convexa
- deficiencia de fierro
- mujer con muy abundante pérdida de sangre
menstrual
Decorada con bandas
- displasia ectodérmica
Acropaquias: dedos en palillos de tambor, porciones distales de los dedos más grandes
- hipoxias
- EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- tumores de pulmón avanzados
- lesiones por toxinas (roban el sitio de unión de la
hemoglobina al oxígeno)
Sobrecortadas: uñas cortas
- ansiedad
Hemorragias en astillas, splinter: como si se hubiera enterrado una astilla dentro de la uña
- endocarditis infecciosa (en estadios avanzados)
FOTOS MUCHAS FOTOS
OTRO TIPO DE ALTERACIONES DE UÑAS
Otro tipo de lesion son estas uñas de color muy amarillo, se puede presentar en pacientes con linfomas, linfoedemas o bronquiestasias.
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Esta de aquí se llama half-and half, mitad tiene una uña de aspecto normal y la otra mitad es diferente.. muy típica en pacientes con cirrosis hepática (seguramente lo veremos mucho dice el profe asique RECORDAR)
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Este tipo de uña tiene unas estrías verticales, o franjas o surcos verticales se presentan en patologías con artritis reumatoide, lo ven asociado a personas que
tienen dolores por ejemplo en las 2 muñecas o en las porciones proximales de las falanges.
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Este tipo de uña es super importante porque se ve una franja oscura que en todo caso aquí se ve muy discretamente, esta franja puede llegar a ser negra
completamente.. Esto puede tratarse de un melanoma que es un cáncer maligno de la piel, entonces tiene el nombre de MELANONIQUIA (LA UÑA).
Generalmente cuando se trata de un cáncer las uñas se comprometen un poquito más hacia afuera también.
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Si no hay otros tipos de enfermedades que pueden generar este tipo de uña con franjas oscuras o cafés que son la enfermedad de addison y cáncer de mama.
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Uñas pálidas: Anemia FOTO
Uñas rojas: se presentan en la policitemia o en lupus sistémico. FOTO
Este tipo de uña que tiene como surquitos de colores son muy típicas en las personas con daño renal, en la tabla muestra síndrome nefrótico, pero en general se ve en pacientes nefrópatas o que se hacen diálisis. FOTO
Y este tipo de uñas sin fuerza y sin brillo se puede presentar en personas con hipotiroidismos o personas que usan o que exponen sus manos en detergentes o humedad. FOTO
Erisipela y Celulitis
Diferencia entre erisipela y celulitis:
- Las 2 son infecciones bacterianas, generalmente
debidas a los microorganismos que forman parte de
la flora normal de la piel, osea el estreptococo
pyogenes y el staphylococcus aureus,
- Generalmente la erisipela es más por streptococcus
pyogenes y la celulitis por staphylococcus
aureus,porque el staphylo tiene la facilidad de
penetrar las capas de la piel a diferencia del
streptococco… el estreptococo se acompaña más de
una secreción mieleserica que se suele poner
encima de las lesiones.
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- La erisipela se da más común en mujeres que son hipotiroideas o son diabéticas o mujeres que las arañan los gatos. Es una lesión más superficial que compromete la dermis,, pero no llega a la dermis reticular… no dejará ninguna cicatriz… tiene un borde definido y marcado.
- Se presenta más en las piernas o en los pies.
- La erisipela toma el aspecto de una naranja a diferencia de la celulitis
- La celulitis es un proceso mucho más profundo y más progresivo,, no siempre se ve asociado a síntomas generales, lo que generalmente nos puede pasar es que nos pique un animalito o que un folículo se nos infecte y luego se nos complica porque nosotros lo presionamos hasta que se vuelve una celulitis.
- La celulitis tiene bordes menos definidos, menos delimitados.
- No hay una inflamación o bordes sobreelevados de la lesión.
- Los factores de riesgo son personas que tienen más comprometida la inmunidad, diabéticos, hipotiroideos, pacientes con lesiones vasculares, o que tienen mala
circulación.
Sistema linfático
- Es una red muy importante de movilización de líquidos en el cuerpo.
- Sistema de drenaje, todo lo que no se absorbe, lo que no se mueve, lo que no se utiliza se mueve a través de este sistema linfatico.
- La respuesta inmunitaria está dada en este sistema
- Hay zonas donde se depositan grandes macrofagos, macrofagos especializados.
- Los linfocitos B generalmente se producen en algunos órganos del sistema linfático.
- Transporte de grasas (quilomicrones)
- Nos ayuda a el reconocimiento y eliminación de sustancias extrañas.
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*Cosas importantes del sistema linfático imagen
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Exploración del Sistema linfático
- Se hace en sentido cefalocaudal
- Hay áreas que son muy importantes de examinar especialmente porque existen algunos ganglios que se pueden palpar como los ganglios de la cabeza, del cuello, en las mamas, el espacio axilar… las zonas inguinales y el bazo que es el órgano más grande del sistema linfático.
- Siempre cuando un paciente consulte por una sensación de masas en el cuello, se deben examinar completamente todas las estructuras, partes retroauriculares … y considerar otro tipo de síntomas con este tipo de alteraciones como la fiebre, el dolor
y la pérdida de peso… porque puede tratarse de infecciones o procesos tumorales.
Ganglios a nivel de cabeza y cuello
- Ganglios fáciles de palpar→ todos los que están
en la región retroauricular, estos se suelen inflamar mucho por ejemplo cuando hay una otitis. FOTO - Los ganglios cervicales también son importantes tenerlos en cuenta … por ejemplo si tenemos a un niño de 6 años que tiene fiebre de muchos días de evolución (14 días con fiebre que viene y va ) y le sentimos una masa cervical posterior.. siempre considerar que es un linfoma, y este es un tumor de los ganglios linfáticos que puede tener un aumento de células del sistema inmune o una hiperproliferación y que se localiza a nivel de ese ganglio. FOTO
- Existen algunos ganglios que se ven alterados en diferentes zonas y niveles, como:
● Preauriculares
● Postauriculares
● Parotídeos
● Retrofaríngeos (amigdalino)
● Submandibulares (Se inflaman con procesos
infecciosos de la cavidad bucal)
● Submenotnianos (También se inflaman con
procesos infecciosos de la cavidad bucal)
● Cervicales anteriores
● Supraclaviculares (Fundamentales como signo de
tumor pulmonar, ya que corresponde a un ganglio
centinela)
● Occipitales (Suelen inflamarse en enfermedades
contagiosas de la infancia, como la rubéola)
★ Ganglio de Virchow o ganglio centinela: Primer ganglio en el que un tumor realiza
metástasis
Ganglios a nivel de zona axilar e inguinal y extremidades superiores e inferiores
- Para la exploración de ganglios en la zona axilar y en las extremidades superiores, se debe sostener el brazo del paciente (figura 1) y luego palpar, con el objetivo de inspeccionar si existe alguno inflamado sin infección, es decir, que no se encuentre eritematoso o con adenitis supurativa.
- En caso que se encuentre un ganglio inflamado en la zona axilar de una mujer (Figura 2), considerar que puede tratarse de cáncer de mama que está realizando metástasis al ganglio centinela, en este caso el que se encuentra en la zona axilar.
- En el autoexamen de cáncer de mama en la mujer, si se palpa un ganglio muy inflamado en la zona axilar, es decir, por sobre los 2 cm, puede considerarse un
cáncer de mama avanzado. Por ello es recomendable detectar este tipo de lesiones antes de que sean palpables, por ejemplo, con los tamizajes anuales mamográficos. - Si existe algún ganglio muy inflamado y doloroso en la región inguinal (Figura 3), se debe sospechar de presencia de tumores, hernias o enfermedades de transmisión sexual (ETS). Éstas últimas la causa más frecuente.
FOTOS
★ En la inspección y palpación de ganglios siempre se busca:
● Tamaño
● Asociaciones con eritema o lesiones superficiales
de la piel
● Consistencia (Ej.: Si existe consistencia dura o
metálica de algún ganglio y sin dolor a la palpación,
es posible que se trate de un proceso tumoral,
mientras que si existe un ganglio más móvil y con
dolor a la palpación puede tratarse de un proceso
infeccioso)
● Adhesión a planos profundos
Exploración del Bazo
- Normalmente el bazo no es visible
- Tiene un crecimiento oblicuo, es decir, hacia la porción media y caudal del abdomen
- Es difícil de palpar, salvo que la persona se de contextura muy delgada y de no ser así, es posible que se trate de una esplenomegalia
- Si se palpa, es posible que se encuentre aumentado hasta en 3 veces su tamaño normal
★ Antes de palpar la zona esplénica, se debe de haber auscultado el abdomen previamente, para determinar que no se trata de un aneurisma, ya que si se escucha
un soplo en la zona abdominal (Flujo turbulento de sangre) y se palpa la zona del bazo, existe riesgo de reventar el aneurisma y poner en riesgo vital al paciente.
★ Existen pacientes que se les extirpa el bazo por diferentes razones, entre ellas traumatismos abdominales con desgarro o daño del bazo, trastornos de crecimiento de este órgano en conjunto con sangrado o trastornos por autodestrucción de
leucocitos y eritrocitos. No obstante, es posible sobrevivir sin la presencia de este órgano.
★ A los pacientes que se les haya extraído el bazo, son más propensos a ciertos tipos de infecciones, por ejemplo, infecciones por Neisseria meningitidis o Streptococcus pneumoniae. Por ello es recomendable en este tipo de pacientes la vacunación anual contra estos agentes.
Linfadenopatías
- Corresponden al aumento de tamaño de los ganglios linfáticos.
- Por ejemplo en la figura 1, existe una inflamación de los ganglios submaxilares con eritema por infección bacteriana y en la figura 2, existe una inflamación de los ganglios cervicales anteriores con aspecto tumoral
FOTOS
Linfedemas
- Inflamación de extremidades superiores o inferiores, en especial estas últimas, ocasionada por una obstrucción del sistema linfático, en específico de la red linfática. Por ejemplo, en mujeres sometidas a cesárea, puede existir riesgo de cortar
vasos linfáticos, ya que son poco visibles, por ende, existe presencia de dolor e inflamación en las extremidades inferiores. - El tratamiento consiste normalmente en medidas de presión elástica y masajes en la zona. FOTO
★ Causas de aumento de tamaño de ganglios: ● Neoplasias ● Enfermedades autoinmunes e infecciosas ● Linfoma ● Hipertiroidismo ● Sarcoidosis
Evaluación de la conciencia
- Existen dos formas principales para evaluar el estado de conciencia de un paciente:
● Conciencia cuantitativa:
➔ Variaciones del estado de alerta
● Conciencia cualitativa
➔ Calidad de pensamiento y conducta - Generalmente se evalúa en las 3 esferas mentales:
● Respecto al espacio
● Respecto al tiempo
● Respecto a si mismo y a las personas - También se evalúan los grados de alteraciones de la conciencia (Cualitativo):
- Lucidez: Paciente Estado de conciencia, donde el
paciente es capaz de lograr la máxima
concentración intencional normal, haciendo que sus
contenidos posean claridad, nitidez y distinción, es
decir, el paciente puede entablar una conversación
sin inconvenientes - Somnolencia: Paciente que responde a las
órdenes verbales y estímulos dolorosos, pero que
presenta sueño, disminución de comprensión,
coherencia y capacidad para razonar. - Obnubilación: Existe disminución de las
elaboraciones psíquicas, los sucesos del ambiente
necesitan gran intensidad para hacerse conscientes
(reactividad disminuida). Además se observan
problemas con la atención, percepción, memoria y
asociación de ideas. - Estupor: Es un estado de falta de reacción
excesivamente largo o profundo. Los afectados solo
pueden ser sacados de este estado brevemente y
mediante estímulos muy intensos y/o dolorosos,
como sacudidas, gritos o pellizcos. - Coma: es un estado de completa falta de
respuesta (exceptuando únicamente algunos
reflejos automáticos). Además, permanecen con los
ojos cerrados.
- Lucidez: Paciente Estado de conciencia, donde el
- Para medir el estado de conciencia de forma cuantitativa se utiliza la escala de Glasgow, la cual, se utiliza generalmente en caso de traumatismos. Esta escala mide 3 tipos de respuestas:
● Apertura ocular
● Respuesta motora
● Respuesta verbal - La escala de Glasgow se clasifica de 3 a 15 puntos, siendo 15 la máxima puntuación y 3 puntos la mínima puntuación.
- Paciente con Glasgow 9 no podrá sostener su ventilación por cuenta propia, por ende, debería tener un soporte vital avanzado, como intubación
- Paciente con Glasgow 5 posee un mal pronóstico, ya que, posiblemente pueda fallecer. Incluso, en algunos países en este tipo de pacientes se prioriza la conservación de sus órganos por el mal pronóstico que poseen.
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La escala de Glasgow en niños
La respuesta de apertura ocular se evalúa si es espontánea. si es menor de un año se evalúa
- Si la respuesta espontánea se da 4 ptos, con orden verbal, si lo hace al grito.
- Si lo hace al dolor o si no tiene respuesta se le da 2 ptos.
- La respuesta ocular mínima en niños es 2 .
- Respuesta motora si es mayor de un año si lo tocas, localiza el dolor, si genera flexión extensión. también lo mínimo es 2 ptos.
- Y en menores de un año es defensa o protección o retirada, también lo mínimo es 2.
- En respuesta verbal si es mayor de un año si dice palabras, si tiene palabras inadecuadas, si hace sonidos raros o ninguna. también minimo 2 ptos.
- En menores de un año si balbucea 5 ptos. si llora y le pones la teta y si se tranquiliza también 5 ptos. Si llora aunque intente consolar 4 ptos. si no llora pero gruñe o se queja es 3 ptos y si no tiene ninguna respuesta no le das ningún punto.
Pulso arterial
Es el movimiento ondulatorio en la pared de las arterias debido a las contracciones cardiacas. depende de la elasticidad de los vasos. Arterias no se colapsan, esto da características a la onda del pulso arterial
Lugares donde podemos explorar el pulso:
- Temporal que está externa y superior a región preauricular
- pulso axilar
- pulsus supraclaviculares en arteria subclavia
- pulso carotídeo. Es que el que utilizamos para una persona con pérdida de conciencia para ver su función cardiaca preservada. en niños buscamos el pulso braquial
- pulso humeral o braquial
- pulso femoral
- pulso pedio: es complicado es importante pq se evalúa siempre que se sospecha de disfunción arterial distal. sobre todo en patologías arteriales ( diabetico, fumadores, hipertensos crónicos). Son pulsos que siempre se deben evaluar
- pcte diabetico obliga a evaluar pulso pedio, tibial posterior, el pulso de la fosa poplítea. En la imagen se ve como se examina el pulso.
- Si está ausente puede ser una oclusión. para examinarlo se puede hacer un doppler arterial de miembros inferiores. siempre comparativo por que personas pueden tener problemas de claudicación.
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Ondas del pulso arterial
La primera es una onda de pulso normal..
Abajo en la negra es un ECG. muestra un latido cardiaco primero ocurre las despolarización del ventrículo y en la “V” ocurre el latido como tal. lo de arriba es una representación de una arteria que puede ser la carótida.
- Debe ser regular
- Según condiciones del pcte puede aumentar o disminuir. pero buscar la regularidad
La segunda es un pulso casi doble y seguido. es cuando las personas tienen un tipo de extrasístoles que son contracciones como adicionales en el corazón. Hubo dos despolarizaciones en el ventrículo por lo que hubo 2 latidos seguidos. por lo que sentiremos dos ondas de pulso en la arteria que estamos palpando. se llama PULSO BIGEMINADO. Generalmente se presenta en personas que tienen extrasístoles ventriculares.
A diferencia de la anterior es que esta es ocasional, son extrasístoles ventriculares ocasionales
Pulsos alternantes
Típicos de la insuficiencia cardiaca. A veces sentimos una onda muy fuerte y a veces más débil. va en relación no con la actividad eléctrica (está bien). si no con un problema localizado como tal en todo el corazón y que a veces vamos a poder tener momentos de contracción de mejor calidad o de mayor eyección de volumen que en otras ocasiones. Se puede presentar en el lapso de un tiempo corto. Tiene que ver más con la función del corazón. si el corazón pierde la posibilidad de bombear igual con cada ciclo cardiaco tendremos un pulso totalmente diferente.
En el último aparece el de la fibrilación auricular. no es un pulso regular. es un pulso que se van generando contracciones en el ventrículo en la manera que el ventrículo se va pudiendo despolarizar, que no lleva un ritmo pq la fibrilación auricular la aurícula pierde mando sobre el corazón. por lo que el ventrículo asume en la mayoría de veces el que asume el control y tendrá frecuencia totalmente diferente. lo que si pierde es lo regular. A veces se demora más en un latido , a veces son más pegados.
Amplitud:
Hay diferentes formas de pulso
El primero sería lo normal.
En la tercera. cuando el pulso tiende a ser muy alto. con puntas , dientes de sierra, si sentimos que el pulso golpea fuerte a las arterias, se le puede llamar magnus y celer. Este tipo de pulso se ven en patologías como la insuficiencia aórtica grave. si la válvula aórtica no se cierra bien habrá reflujo hacia el corazón , entonces cuando el ventrículo eyecta tiene que hacer demasiada fuerza para evitar que llegue el flujo al que el cuerpo está acostumbrado. y como genera mucha fuerza al principio la onda seria mucho mas alta.
Los pulso que son tardus, mas lentos mas amplios pero también más chicos. representa condición contraria , una estenosis, cuesta que ase abra la válvula aórtica, entonces aunque el ventrículo haga fuerza la cantidad de sangre que sale a la circulación mayor es muy poca.
entonces el impacto sobre el vaso sanguíneo será menor, por lo que al palparlo se siente más débil.
Pensar por que las enfermedades dan esos pulsos
Vasos sanguíneos arteriales, la presión que ejerce la fuerza sobre la pared de ese vaso va a ser mucho menor por lo tanto la distensión va ser menor y al momento de palpar se va a sentir una onda más débil.
- En la estenosis va a haber una acumulación de sangre hacia la aurícula izquierda, más hacia el pulmón, es un proceso retrógrado y al ventrículo izquierdo le llegará un bajo volumen de sangre en cada latido cardiaco. por lo tanto al eyectar la sangre será menor y al palparlo la onda será menor,
Pulso Venoso
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- Aporta información acerca de la actividad auricular derecha y del funcionamiento del ventrículo derecho. Se explora generalmente en vena yugular interna del lado derecho. (debido que la vena yugular interna tiene la posición más vertical/recta que la vena yugular externa que tiene su posición más oblicua).
- Se ve pero no se palpa: paciente en decúbito dorsal con una inclinación de 30 a 45 grados.
- Tres ondas positivas “a” “c” y “v” ( a y v clínicamente detectables) y dos ondas negativas, 2 valles o nudos depresiones que son los senos x e y).
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- Vena yugular interna a diferencia de la vena yugular externa no tiene valvas, las valvas que permite el retorno de la circulación sin reflujo, haciendo que sea más fiable evaluar el pulso de esta vena.
- Onda a Contracción de la Aurícula derecha (esta se contrae al final del llenado ventricular, para darle entre el 10 al 20% para darle ese agregado de flujo sanguíneo al ventrículo para que después pueda continuar circulando la sangre, es el momento en la cual la aurícula genera una compresión, disminuye su tamaño y por consiguiente el volumen de sangre que viene descendiendo de todas las estructuras superiores por la vena yugular interna, para así acumularse al encontrar esta resistencia. En un modelo “teórico” la presión que podría existir en la aurícula derecha es menor a 5 mmHg, pero en ese momento No. en ese momento es de mayor presión se genera una especie de cierre por consiguiente hace que la sangre se empiece a acumulasr en la vena yugular interna.
- Después de la contracción de la Aurícula se relajara pero justo antes que se relaje sucede un evento que : se contraen primero las aurículas antes que los ventrículos, una vez que se libera presión en la aurícula, aumenta la presión en el ventrículo derecho por tanto se bloquea la válvula por un efecto mecánico (válvula atrioventricular) luego ocurre la contracción ventricular, la sangre se va moviendo de
manera cíclica al mismo tiempo está existiendo sangre en el ventrículo izquierdo y una vez que se hayan cerrado las dos válvulas AV se genera la contracción del ventrículo izquierdo que genera un gradiente de presión y abre la válvula pulmonar y
la válvula aórtica. - Entonces justo en el momento que existe la contracción, terminando la onda a, comienza a disminuir la resistencia por la onda a debido que comienza a liberar la aurícula derecha, se comienza a vaciar el contenido de la vena yugular interna observándose en la imagen del gráfico comience a disminuir hasta el punto que ocurre la contracción de los ventrículos hubo pulso y la carótida tuvo su pulso arterial eso hace que las estructuras pegadas (nervio vago, Arteria carótida ) le genera sobredistensión sobre la pared a la vena yugular interna debido como la vena no tiene valvas, la colapsa un poco favoreciendo que retenga mas volumen, generando asi la onda positiva “c”
- Una vez ocurre la sístole, se abre la aurícula, el llenado de ella, generando el descenso profundo coseno x, luego que se llena la aurícula, le costará el retorno continuo. la vena yugular se comienza a llenar nuevamente y aparece la onda “v” representa que se vuelve a llenar parte la vena yugular interna pero a causa de la aurícula está llena entonces no puede llenarse más (llene retrógrado). luego se llena
la aurícula, se libera la presión permitiendo el llenado ventricular rápido y en ese llenado ventricular permite que la vena yugular puede continuar su flujo hacia todo el sistema venoso que va a llegar a la vena cava superior pero en ese sentido ocurre el
segundo descenso en la cual se vuelve a vaciar la vena yugular interna ( de v a y).
RESUMEN
- Onda “a” que comienza con la contracción auricular al final de la diástole para permitir el 10 o 20% del llenado adicional del ventrículo derecho, luego sube la cantidad de volumen y presión de la yugular a causa del pulso carotídeo y luego vuelve a descender debido qe se permite el vaciamiento de la aurícula
completamente y el llenado del ventrículo que hace que todo el flujo de sangre disminuya luego vuelve aumentar el volumen en la yugular por que en la aurícula derecha se lleno y luego comienza a disminuir porque se vuelve a vaciar la aurícula.
FOTO - Si tenemos desaparición de la onda a quiere decir que hay momentos en que no hay contracción de la aurícula completa al final de la diástole, quiere decir que la aurícula no genera esa disminución de la fuerza contráctil, esto ocurre comúnmente en la fibrilación auricular.
- Onda “a” gigante se observa en patologías en las cuales tiene “gran” contracción de la aurícula derecha como la hipertrofia de la aurícula derecha.
- las ondas “a” cañón es cuando coinciden la sístole auricular con la sístole ventricular y se genera una devolución del flujo sanguíneo hacia la yugular interna, esto sucede en trastornos como las taquicardias ventriculares.
FOTO - Una forma de estimar la presión venosa yugular, se hace con el paciente en una posición de 30 - 35 grados de inclinación y lo que se hace es trazar una recta de medición, pasándola por el plano de louis (ángulo de louis) asumiendo que a ese nivel tenemos un rango de 5 mmHg de presión de agua, lo que hacemos es ver hasta qué nivel lleva el punto de ingurgitación o nivel del pulso de la vena yugular interna y a ese nivel colocamos otra regla que se contraponga en horizontal y si encontramos 3 cms adicionales le sumamos los 5 que asumimos que hay desde la aurícula hasta el ángulo de louis y tendríamos una presión de agua de 8.
- Entonces sabemos que la presión venosa del agua normal es de 8 - 12.
- A través de un catéter venoso central es más exacto.
FOTO - Los valores deben ser la sistólica por debajo de <120
- Una diastólica por debajo de <80
