CIRURGIA DOR ABDOMINAL Flashcards
Quais os 4 primeiros passos na abordagem do abdome agudo?
1) Avaliar se existe algum sinal de instabilidade hemodinâmica -> avaliar os sinais vitais (FC, FR, PA, SAT O2 etc) e nível de consciência -> se necessário, obter acesso venoso periférico; monitorização cardíaca; suplementação de O2 se necessário
2) Aliviar os sintomas com anaglésicos e antieméticos -> opioides em doses tituladas; AINE; metoclopramida
3) Excluir gravidez e doenças pélvicas nas mulheres -> BHCG; interrogar sobre DUM
4) Definir se o tratamento é clínico ou cirúrgico
Qual a fisiopatologia da Pancreatite Aguda?
Teoria mais aceita:
Ativação das enzimas pancreáticas ainda no interior do órgão (autodigestão), sendo este o evento responsável por todas as demais alterações
Quais as 2 principais etiologias para Pancreatite aguda?
- Litíase Biliar -> a passagem do cálculo do coledócolo para o duodeno através da ampola de Vater, ocasionaria uma hipertensão no sistema ductal pancreático
- Álcool
Principal manifestação clínica da pancreatite aguda
- Dor abdominal intensa (em barra) que geralmente irradia para o dorso
- Náuseas e vômitos
Caracterize os sinais de Cullen e Gray Turner encontrados na pancreatite aguda (necrohemorrágica)
Sinal de Cullen -> equimose na região periumbilical
Sinal de Gray Turner -> equimose nos flancos
Achados laboratoriais da Pancreatite aguda?
— Leucocitose
- Amilase sérica (3x maior do que o limite superior de normalidade)
- Lipase sérica (maior ESPECIFICIDADE no diagnóstico) -> (>3x o limite sup de normalidade)
Quais exames de imagem fazem o diagnóstico de pancreatite aguda?
- USG abdominal (já que a litíase biliar é sua causa mais comum)
- TC de Abdome: ideal para delinear o pâncreas. -> avaliar presença de coleções fluidas pancreáticas e peripancreáticas; borramento de gordura perirrenal e peripancreática.
Como abordar o paciente com pancreatite aguda?
1) Definir a causa
2) Gravidade da pancreatite
3) Definir o tratamento
4) Antes da alta hospitalar -> colecistectomia videolaparoscópica (origem biliar)
Como fazer a classificação de gravidade na pancreatite aguda?
Pelo escore de RANSON;
Maior ou igual a 3 já caracterizam como grave
Parâmetros que são avaliados (alguns)
Idade > 70 anos Leucocitose > 18000 Glicose > 220 LDH> 400 AST>250
Tratamento Da Pancreatite aguda LEVE (maioria)
Repouso
Dieta zero
Analgesia
Antieméticos
Infusão de líquidos e eletrólitos
Tratamento da pancreatite grave:
Dieta zero
Repouso
Analgesia
Antieméticos
Reposição volêmica: tratamento imediato da hipovolemia e choque, com a infusão de GRANDES volumes de soluções cristaloides (Ringer Lactato)
Providenciar vaga no CTI
Nutrição enteral -> cateter nasogástrico após 72h de internação ou nutrição parenteral total
Considerar a abordagem das vias biliares
Iniciando a dor no abdome inferior:
Qual a fisiopatologia da apendicite aguda?
Obstrução do lúmen apendicular, sendo as principis causas:
Fezes endurecidas, sejam fecalitos ou apendicolitos (PRINCIPAL)
Hiperplasia dos folículos linfoides
Neoplasias
Parasitas
Por quê a dor na apendicite aguda primeiramente é periumbilical depois migra para a fossa ilíaca direita?
A obstrução do lúmen leva ao acúmulo de secreção com supercrescimento bacteriano -> aumento de pressão intraluminal e distensão do apêndice -> condução do estímulo álgico pelos nociceptores viscerais apendiculares, causando dor -> como a inervação do apêndice é a mesma do que todo intestino médio, inicialmente a dor é periumbilical vaga em mesogastro
Em um segundo momento, a obstrução leva ao comprometimento do retorno venoso e linfático, gerando isquemia do órgão -> inflamação atinge o peritônio parietal -> como os receptores de dor acionados nesse momento são de inervação somática, e não visceral, a dor passa a ser melhor qualificada e localizada -> Na FID!
O que é o apêndice?
Estrutura tubular e alongada, fixada ao ceco em sua porção posteromedial, na confluência das tênias colônicas
Localização mais comum: RETROCECAL
Manifestação clínica apendicite aguda:
- Inicialmente uma dor abdominal vaga, geralmente periumbilical
- Anorexia e náuseas
- Após 12-24h, a dor migra para a FID, localizando-se no ponto de Mc Burney (situado no terço médio de uma linha imaginária traçada da espinha ilíaca anterossuperior até o umbigo)
+ sinais clássicos:
Sinal de Blumberg: dor de maior intensidade com a descompressão súbita do abdome, indicativa de peritonite
Sinal de Rovsing: dor na FID após compressão da FIE (pelo deslocamento do ar em difereção à FID)
Diagnóstico apendicite aguda
- Essencialmente CLÍNICO
- O grande valor do laboratório é sugerir perfuração (leucocitose > 20.000 céls)
- TC de Abdome (sensibilidade de 90-100% e alta especificidade) -> MAIS utilizado
Tratamento da apendicite aguda
Caso simples e precoce (<48h):
1) Hidratação + correção de distúrbios hidroeletrolíticos
2) Antibioticoprofilaxia
3) Apendicectomia videolaparoscópica
Caso complicado ou tardio (> 48h): realizar exame de Imagem -> TC DE ABDOME :
Presença de fleimão ou pequenos abscessos (<4 cm): ATB + colonoscopia (4-6 sem) + apendicectomia tardia (6-8 sem)
Presença de grandes abscessos (> 4-6 cm): ATB + drenagem percutânea
Colonoscopia 4-6 sem depois (excluir colite e neoplasia)
Apendicectomia tardia
Manifestação da doença diverticular do cólon
Idosos
Maioria assintomática
Acometendo sigmoide
Associado a uma dieta pobre em fibras (aum. da pressão colônica gerando herniação da mucosa)
O que é a diverticulite e suas manifestações clínicas?
- complicação mais frequente da doença diverticular
- inflamação pericolônica (fora do cólon ou do divertículo) causada pela perfuração de um ou mais divertículos
- “apendicite no lado esquerdo no idoso”
Diagnóstico diverticulite aguda
CLÍNICO
Associado ou não a TC de Abdome
Evitar colonoscopia -> fazer após 4-6 semanas
Defina a classificação de Hinchey na diverticulite aguda
A apresentação clínica da diverticulite aguda segue uma determinada evolução:
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
Estágio 0: diverticulite não complicada; Estágio 1: abscesso pericólico ou mesentérico Estágio 2: abscesso pélvico Estágio 3: peritonite purulenta Estágio 4: peritonite fecal generalizada
Tratamento diverticulite NÃO complicada
- sintomas mínimos e poucos sinais de inflamação:
DIETA LÍQUIDA SEM RESÍDUOS + ATB (com espectro para gram negativos e anaeróbios) -> ex: CIPROFLOXACINO + METRONIDAZOL
MEPERIDINA pode ser usada como analgésico pois relaxa a musculatura lisa do cólon
- sinais de inflamação exuberantes (febre, leucocitose com desvio, descompressão dolorosa):
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
DIETA ZERO
HIDRATAÇÃO VENOSA
ANTIBIOTICOTERAPIA PARENTERAL (cefalosporina de 3ª geração + metronidazol)
Tratamento diverticulite COMPLICADA
Para abscessos pericólicos IGUAIS OU MAIORES a 4cm:
DRENAGEM guiada por TC +
ATB +
COLONOSCOPIA (APÓS 4-6 SEMANAS) +
CIRURGIA (APÓS 6-8 SEMANAS)
Qual a técnica cirúrgica empregada se for uma cirurgia de EMERGÊNCIA?
Sigmoidectomia à Hartmann
Qual a principal etiologia e clínica da Isquemia mesentérica aguda?
Causa principal:
- EMBOLIA DE A. MESENTÉRICA (50%) -> suspeitar em pacientes com alguma cardiopatia emboligênica (IAM recente, FA, valvulopatia…)
- VASOCONSTRICÇÃO (20%) -> cocaína, choque
- TROMBOSE ARTERIAL
- TROMBOSE VENOSA
Clínica:
- Dor SÚBITA, intensa na região PERIUMBILICAL, DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO
- T retal < T axilar
- Metabolismo anaeróbio -> acidose metabólica -> Taquipneia
Quais os exames de imagem mais usados na investigação?
ANGIOTC (de abdome e pelve?) -> falha no enchimento do contraste
- Angiografia Mesentérica (padrão ouro)
Tratamento Isquemia mesentérica aguda
- suporte inicial: HV; ATB; correção de DHE
- EMBOLIA OU TROMBOSE:
- Heparinização -> evitar progressão da isquemia
- Laparotomia -> Embolectomia/ Trombectomia
- Papaverina pós operatório -> evitar vasoespasmo
- VASOCONSTRICÇÃO: Papaverina intraarterial
Causa, clínica, diagnóstico e TTO da isquemia mesentérica crônica
Causa: aterosclerose
Clínica:
- Angina mesentérica (“comeu e doeu”
- Emagrecimento
- Doença aterosclerótica
TTO: Revascularização -> cirurgia: Jovens; Terapia Endovascular (stents): idosos ou comorbidades
Clínica, diagnóstico, TTO da Colite Isquêmica
Isquemia colônica -> isquemia intestinal MAIS COMUM
- idosos
- Dor abdominal
- Diarreia mucossanguinolenta (hematoquezia)
- Febre
- Diagnóstico:
Retossigmoidoscopia -> mucosa inflamada
Clister Opaco -> sinal das “impressões digitais”
