Cirurgia cardíaca Flashcards
Diagnósticos diferenciais para dor torácica (8)
- Ansiedade/depressão/psicose cardíaca
- Extrassistolia/pericardite aguda
- Cardiomiopatia dilatada/ hipertrófica
- Estenose aórtica / insuficiencia aórtica
- Dissecção aórtica aguda
- Esofagite de refluxo / espasmo esofagiano difuso / colecistite / úlcera péptica / pancreatite aguda
- EMBOLIA PULMONAR / hipertensão pulmonar / pneumotórax espontaneo
- Síndrome de compressão torácica / herpes zoster
Quais os “picos” de incidencia do TEP de acordo com a idade?
A partir dos 50 e dps dos 70 (esse aumenta muito)
Quais as principais fontes embolígenas? (6)
- Trombos de veias dos membros inferiores (+ importante)
- Trombos no coração (FA é importante aqui)
- Embolos tumorais (principalmente tumores hepáticos, neurológicos e ósseos)
- Embolos aéreos (cuidado com acessos venosos)
- Trombos de veia pélvicas
- Embolos gordurosos
Qual a tríade de Virchow?
- Aumento da viscosidade (hipercoagulabilidade)
- Estase sanguínea
- Lesão vascular / endotélio
Qual cirurgia não podemos deixar de associar como um fator de risco MAIOR para TEV?
Cirurgia abdominal ou pélvica de grande porte
Citar 3 fatores de risco maiores para TEV?
- Cirurgia abdominal ou pélvica de grande porte
- Malignidade
- Quimioterapia
Citar 3 fatores de risco menores para TEV?
- Idade
- Obesidade
- Cateter venoso central
(ACO tbm é fácil de lembrar)
Como é a Fisiopatologia da TEP?
Trombose venosa -> Embolia para o pulmão -> Obstrução do leito arterial pulmonar -> resulta nas seguintes implicações:
- Falência do VD
- Hipoxemia -> aumento da FR, hiperpnéia e hiperventilação
- Liberação de mediadores -> causa uma vasoconstrição e hipoxemia também
- Aumento da Pressão arterial pulmonar
Como ocorrem as alterações hemodinâmicas na TEP?
Aumento da resistência vascular pulmonar -> aumento da PA pulmonar -> aumento da pós carga VD -> Dilatação e disfunção sistólica VD -> diminui a precarga e enchimento do VE -> diminui ejeção VE -> Redução do débito cardíaco: Hipotensão sistêmica e choque.
Pq ocorre a liberação de BNP e Troponinas no TEP?
O aumento da pós carga do VD leva a um aumento da tensão parietal VD (libera BNP) e gera isquemia do VD (libera troponinas)
Quais alterações cardiológicas podemos observar no ECO em um pct com TEP? (4)
- Dilatação do VD
- Regurgitação Tricúspide
- Desvio do septo IV
- Disfunção sistólica VD
Do que depende a repercussão hemodinâmica na TEP? (3)
- Da extensão da área arterial ocluída
- Da capacidade do VD em vencer a elevação da pós-carga
- Da intensidade da bronco e vasoconstrição pulmonar, mediadas pela liberação de serotonina e tromboxane A2 pelas plaquetas da massa trombótica
Quais as repercussões hemodinâmicas de uma área arterial ocluída > 25% na TEP (GRAVE)? (6)
- Hipertensão arterial pulmonar
- Falencia cardíaca
- Choque cardiogênico
- Hipóxia e acidose
- Broncoconstrição e vasoconstrição reflexa
- Elevação da pós carga do VD, aumenta o consumo de O2, com queda da reserva de perfusão coronária
Do que depende o diagnóstico clínico e laboratorial da TEP? 3
- História clínica
- Exame físico
- Laboratório (gasometria, ECG, RX, Tomo, Ecodopplercardiograma etc.)
Quais os sinais e sintomas mais comuns da TEP? 4
- Dor torácica não pleurítica (88%)
- Dispnéia (84%)
- Taquipnéia (85%)
- Taquicardia (58%)
Quais são as alterações laboratoriais na TEP? (TRÍADE DE WACKER)
- DHL (tecidos extra-pulmonares – fígado)
- Bilirrubinas
- TGO normal
Qual o resultado esperado de uma gasometria de pct com clínica de TEP?
90% com paO2 < 80 mmHg
Conduta de acordo com o D-Dímero (produto de degradação da fibrina) se vier negativo ou positivo?
Negativo = exclui tep e procura outras causas
Positivo = vai pra exame de imagem (angiotomografia)
Qual alteração clássica do ECG no TEP?
S1Q3T3
Quando usa o ECO na suspeita de tep?
PCT instável (nos da sinais indiretos do tep, como: abaulamento da camara cardíaca D, abaulamento do septo para a E, reduçao das camaras esquerdas etc)
Qual exame de escolha para TEP?
Angiotomografia de tórax (helicoidal) = por disponibilidade, custo e não invasivo
Qual caminho seguir em um pct com alta probabilidade clínica de TEP?
angiotomografia
TEP descartado = sem anticoagulação
TEP confirmado = anticoagulação
Qual caminho seguir em um pct com baixa probabilidade clínica de TEP?
Fazer D-dímero
Negativo = Sem anticoagulação
Positivo = Fazer angiotomografia
Angiotomografia positiva = TEP confirmado faz anticoagulação
Angiotomografia negativa = TEP descartado não faz anticoagulação
O que fazer em pct com suspeita de TEP e instabilidade hemodinâmica?
Ecocardiograma beira de leito
Tem disfunção ventricular direita?
SIM = se tiver angiotomografia disponível faz, se não tiver vc faz tratamento de TEP de alto risco (trombólise)
NÃO = buscar outras causas de choque ou instabilidade hemodinamica
Qual tratamento convencional da TEP (aquele pct que não tem instabilidade hemodinamica)? 5
- Suporte (oxigenio / VNI - IOT)
- Analgesia
- Broncodilatadores
- Monitorização cardiorespiratório
- Heparina (dose de ataque e de manutenção)
Como tratar o pct com TEP a longo prazo?
Anticoagulantes orais (faixa de INR entre 2 a 3) por 6 meses
Qual o tratamento do paciente com TEP e instabilidade hemodinamica ou clínica?
Trombolítico (alteplase o mais comum)
Como pode ser classificadas as cardiopatias congenitas?
acianóticas e cianóticas
Quais as cardiopatias acianóticas mais importantes aqui? 5
Comunicação interatrial
Comunicação interventricular
Defeito no septo atrioventricular total (DSAVT)
Estenose aórtica e pulmonar
Persistencia do canal arterial (pca) e coartação da aorta
Quai a cardiopatia congenita cianótica mais importante aqui?
Tetralogia de Fallot (T4F)
Quais as manifestações das cardiopatias congenitas?
SOPRO
icc
infecções respiratórias
alterações das bulhas, pulso, pam
sinais de arritmias
síncope
cianose
crises de hipóxia
Pontos que devem ser pesquisados na anamnese / exame físico das cardiopatias congenitas?
Antecedentes familiares
condições de gestação
condições de nascimento
peso / desenvolvimento físico
Qual é a cardiopatia congenita mais comum de Sd DE down?
DSAVT
Cardiopatia congenita associada a rubeola no 1 trimestre?
PCA E CIA
Como se dividem as manifestações clínicas das cardiopatias congenitas acianóticas? 2
Hiperfluxo pulmonar (cansaço aos esforços, cansaço as mamadas, episódios de BCP e hipodesenvolvimento)
Fluxo pulmonar normal (assintomáticos , cansaço aos esforços)
Como se calcula o hiperfluxo pulmonar?
Volume do fluxo pulmonar (Qp) / volume do fluxo sistêmico (Qs)
(deve ser igual a 1)
Quais as classificações do calculo de hiperfluxo pulmonar?
qp/qs = 1 normal
qp/qs 1 - 1,5 discreto
qp/qs 1,5 - 2 moderado (indicação cirurgica)
qp/qs > 2 importante (emergencia)
Quais cardiopatias acianóticas tem hiperfluxo pulmonar?
PCA, CIV, CIA, DSAV
Qual cardiopatia congenita tem o sopro em maquinaria ou locomotiva?
PCA
Quais as cardiopatias acianóticas obstrutivas?
Estenose valvar (semilunares) e coartação da aorta
Quais gradientes transvalvares indica intervenção nas estenoses semilunares congenitas?
Gradiente > 40
Sinais da coartação da aorta?
Pulsos femorais ausentes
Sinal de Róesler (entalhe inferior nas costelas) - artéria intercostal tem uma pulsação tao forte que vai fznd erosão na costela óssea.
Sinal do coração em bota é sugestivo de:
Tetralogia de Fallot
Quais os 4 componentes da Tetralogia de Fallot?
- Estenose infundíbulo-valvar pulmonar (principal)
- Comunicação interventricular
- Dextroposição aórtica
- Hipertrofia de VD
Como se baseia o tratamento da tetralogia de fallout?
Paliativo (farmacológico, shunts sistemicos-pulmonares e dilatação de valva pulmonar)
Definitivo (correção cirurgica)
Como é o tratamento farmacológico da tetralogia de fallout?
crise: morfina, bicarbonato de sódio, posição genupeitoral - cócoras
Prevençao das crises: combate a infecção e anemia, propanolol, prostagladina E (dilata o canal aberto e vai mais sangue pro pulmão)
Qual cirurgia para tratamento paliativo da tetralogia de fallout?
shunts sistemicos-pulmonares (Blalock-taussig classico, blalock-taussig modificado, shunts centrais)
Qual cirurgia para tratamento definitivo da tetralogia de fallout?
correção da CIV e ampliação da via de saída do VD
Qual o problema da hipertrofia concentrica na estenose aortica?
diminui o volume que cabe dentro do ventrículo
diminui o débito cardíaco
(insuficiencia cardíaca diastólica)
aumento do tamanho muscular faz com que a demanda de O2 aumente -> isquemia cardíaca (pct tem angina típica)
Qual o problema da sobrecarga volumétrica da valva aórtica?
entram em ic dilatada (insuficiencia cardíaca sistólica) - volume maior o VE começa a dilatar
Quais os mecanismos que podem levar a estenose valvar aortica?
fusão comissural
espessamento das cúspides
calcificação do anel e das cúspides
Etiologias da estenose aórtica em jovens e idosos?
jovens: doença reumática e valva aortica bicuspide
idosos: doença aórtica senil, degeneração e calcificação idiopática, degeneração e calcificação secundária
Quais os 3 pontos da fisiopatologia da estenose aórtica?
- sobrecarga pressórica ventricular
- hipertrofia ventricular esquerda compensatória
- hipertrofia ventricular esquerda patológica (nunca é fisiológica) e dilatação cavitária
Gradiente de pressão denota:
quando a pressão anterior a algo é maior do que a existente posteriormente (estenose apresenta, em ECO, gradiente transvalvar elevado)
O que esperamos em um pct com estenose aórtica que perdeu a capacidade de compensação?
sintomas provocados por baixo débito e congestão venosa pulmonar
mortalidade por eventos clínicos (EAP, sincope …), subclinicos e até morte subita.
Como é a manifestação clínica da estenose aórtica?
durante a fase inicial: assintomática. neste período a sobrevida é quase normal
angina
síncope
icc
arritmias
morte súbita
Como se faz o diagnóstico de estenose aórtica?
clínica + sopro compatível (rude, mesossistólico, termina antes da 2 bulha, mais audível no foco aórtico, irradiado para o pescoço)
Qual padrão de ECG de estenose aórtica?
hipertrofia do VE com padrão de sobrecarga
Qual padrão de RX de tórax na estenose aórtica?
aumento do VE, calcificação aórtica
Qual padrão de ECO na estenose aórtica?
função do VE, hipertrofia do VE, área valvar, gradiente valvar, calcificação do anel, espessamento das cúspides
Como classificar a estenose de acordo com a area valvar e o gradiente?
-Estenose Leve: Gradiente < 25 mmHg e área valvar > 1,5 cm2
-Estenose Moderada: Gradiente de 25 a 40 mmHg e área valvar 1,5 a 0,8 cm2
-Estenose Severa: Gradiente > 40 mmHg e área valvar < 0,8 cm2 (< 0,6cm2 /m2 )
Como fazer o manejo da uma estenose aórtica assintomática?
acompanhar com ecocardiograma
gradiente < 50 = anual
gradiente > 50 = semestral
Se iniciar sintomas fazer novo ECO e reavaliar
Como fazer o manejo de uma estenose aórtica sintomática?
avaliar tratamento cirúrgico (bom operar se nn vai de americanas)
se piora do gradiente ou da função ventricular
tríade clínica: angina, ICC, síncope
Como fazer o manejo de uma estenose aórtica com ICC grave e gradiente > 30 ?
pode significar grave disfunção do VE e o tratamento cirurgico é considerado
Como se baseia o tratamento da estenose aórtica? 4
medicamentos: duvidoso devido riscos de complicações
sintomáticos = cirúrgico: valvotomia por balão ou cirurgia a ceu aberto com valvotomia, plastia ou troca valvar
profilaxia de endocardite bacteriana
controle de febre reumática e etiologias
Como é a fisiopatologia da insuficiencia aórtica?
ventrículo esquerdo se hipertrofia como
mecanismo compensatório, mas ao mesmo tempo há dilatação, que tardiamente se sobrepõe à hipertrofia e há descompensação.
Etiologia da ins. Aórtica?
- Febre Reumática
- Sd. Marfan, S Ehlers-Danlos
- Sífilis, Endocardite Bacteriana
- Dissecção e/ou Aneurisma de Aorta
- LES, Espondilite Anquilosante
- Fibrocalcificação
- Trauma
Quais os SINAIS de Ins. Cardíaca?
– Pulso em Martelo d’Água = CORRIGAN
– Oscilação da Cabeça = MUSSET
– Pulsação da Base da Língua = MINERVINI
– Pulsação Capilar = QUINCKE
– Sopro à compressão aa femural = DUROZIEZ
– Sopro e Bulha à ausculta da aa femural = TRAUBE
Como é o diagnóstico de insuficiencia aórtica?
clínica + sopro de ins aórtica (Sopro diastólico aórtico aspirativo e decrescente mais evidente no foco aórtico acessório)
Quais achados no exame físico de ins. aórtica?
- Aumento da pressão diferencial Sist x Diast
- PA diastólica baixa, às vezes = zero
- Considerar abafamento do IV som auscultatório
- Ictus 2 polpas, hipercinético, desviada para a esquerda e para baixo
Como se baseia o tratamento da ins aórtica?
- Controle das etiologias
- Profilaxia de endocardite bacteriana
- Medicamentos
- Cirurgia
Como fazer tratamento medicamentoso na ins aórtica?
- Classe I NYHA - avaliar Eco e iniciar
vasodilatador (bloq Ca++ ou IECA). - Classe II NYHA - vasodilatador, digital e
diurético - Classe III ou IV NYHA - cirurgia
- DDVE > 7 cm ou DSVE > 5,5 cm = Cirurgia
Qual tamanho da area valvar mitral normal?
4 a 6 cm2
Quais as consequencias do aumento de pressão no átrio esquerdo na estenose mitral?
aumento de pressão das veias pulmonares
hipertrofia e vasoconstrição das artérias pulmonares
aumento de pressão na arteria pulmonar e aumento da pressão do ventrículo direito
aumento da pressão no atrio direito, gerando congestão venosa sistemica (jugular, figado e MMII)
Como é classificada a estenose mitral de acordo com a area valvar?
ÁREA VALVAR NORMAL = 4 A 6 CM2
SE = 2 CM2 INICIAM OS SINTOMAS
SE > 1,5 CM2 = ESTENOSE LEVE
SE 1 A 1,5 CM2 = ESTENOSE MODERADA
SE <1 CM2 = ESTENOSE IMPORTANTE
Diretrizes SBC em 2017 alteraram o graduação da EM importante para < 1,5 cm2
Qual o quadro clinico de uma estenose mitral?
DISPNÉIA
PALPITAÇÃO
HEMOPTISE = RUPTURA DE v.v. BRONQUICAS
ESTASE JUGULAR, EDEMA mmii, HEPATOMEGALIA = QUANDO ESTIVER PRESENTE HIPERTENSÃO PULMONAR COM DISFUNÇÃO DE VD
ROUQUIDAO = COMPRESSÃO DO N. LARINGEO RECORRENTE (S. ORTNER)
FIBRILAÇÃO ATRIAL AGUDA OU CRÔNICA
EMBOLIA
Quais os achados do exame físico na estenose mitral?
-FACIES MITRALIS
-ESTASE JUGULAR, E OUTROS SINAIS DE IVD
-SINAIS DE MARFAN
-TÓRAX: PULSAÇÃO PARAESTERNAL ESQ. POR
AUMENTO DO VD.
-PALPAÇÃO- FRÊMITO DIASTÓLICO NO ÁPICE PULSAÇÃO PARAESTERNAL ESQ. = VD
-HIPERFONESE DE B1 = MITRAL, POREM SE HOUVER CALCIFICAÇAO PODE HAVER HIPOFONESE
-ESTALIDO DE ABERTURA MITRAL
-HIPERFONESE DA 2A BULHA NO FOCO PULMONAR REFLETINDO HIPERTENSÃO PULMONAR AUSCULTA
Achados no rx de tórax de uma estenose mitral?
RX TÓRAX
-AUMENTO AE = DUPLO CONTORNO-> 3 ARCO
-ABAULAMENTO DA ART. PULMONAR
-AUMENTO DA TRAMA VASCULAR NOS APICES (INVERSÃO DO FLUXO)
-HIPERTROFIA LINFÁTICA (LINHAS B DE KERLEY)
Quais valores de gradiente transvalvar classificam uma estenose mitral?
< 5 LEVE
5 A 10 MODERADO
> 10 IMPORTANTE
Qual o tratamento mínimo do pct com estenose mitral?
- tratar doença base (principalmente febre reumática)
- profilaxia para endocardidte infecciosa em pcts submetidos a procedimentos com risco de bacteremia
- tratamento da arritmia e fibrilação
- tratamento de tromboembolismo
Como tratar uma estenose mitral NYHA I?
OBSERVAÇÃO, PODE PERMANECER SEM MEDICAÇAO.
SE APRESENTAR FIBRIL. ATRIAL = ANTIARRITMICO E ANTICOAGULAÇÃO (INR entre 2.0 e 3.0)
SE ASSOCIADO ESTENOSE SEVERA TRATAMENTO INTERVENCIONISTA
Como tratar uma estenose mitral NYHA II?
B BLOQUEADORES PARA AUMENTAR DIASTOLE, DIURETICO.
SE F.A. = ANTIARRITMICO E ANTICOAGULANTE. SE ESTENOSE SEVERA=INTERVENÇÃO.
Como tratar uma estenose mitral NYHA III e IV ou HAP >50?
Sempre intervenção (valvuloplastia por balão ou cirurgia)
Quais os tipos de cirurgia da estenose mitral?
comissurotomia
troca valvar - protese biológica e protese “metálica”
Como é a definição de primária e secundária da ins mitral?
PRIMÁRIA: QUANDO OCORRE DEVIDO LESÃO VALVAR OU DO APARELHO SUBVALVAR
SECUNDÁRIA: QUANDO OCORRE DEVIDO A DILATAÇÃO DO ANEL VALVAR OU DOS MÚSCULOS PAPILARES
Quais as principais etiologias da ins mitral?
Degeneração mixomatosa
prolapso mitral
endocardite infecciosa
doença reumática
miocardiopatia dilatada
