Cirurgia Flashcards
Fatores de risco para Ca colorretal no paciente com RCU?
- Extensão da doença
- Tempo de doença
Cirrose associada a aumento de IgA
Hepatite alcoólica
Cirrose associada a aumento de IgM
Cirrrose biliar primária
Cirrose associada a aumento de IgG
Hepatite autoimune
Catarata, melhora da visão para longe?
Miopização
Catarata nuclear
Sinal de Galeazzi?
DDQ >2 anos
Altura inferior do joelho do lado afetado
DDQ: 6-18m, sinal mais confiável?
Limitação da abdução do quadril
Conduta no nódulo pulmonar solitário?
Limítrofe: 6-8mm: Conduta pode ser conservadora (NOVA TC 6-12m)
Cirurgia = 0,8-1cm
Qual o preditor independente de malignidade no NPS?
Tamanho do nódulo
Margens da excisão na biopsia excisional (suspeita de melanoma)?
1-2mm
Sintoma da hemocromatose que não melhora com tratamento?
Artrite
Condrocalcinose (pp joelho), é altamente sugestivo de….
Pseudogota (ex.: hemocromatose)
Achados da hemocromatose,,,,
Heart Hipoglicemia Diabetes Hipogonadismo Hiperpigmentação
% água (para cálculo de sódio corporal total)?
Homem: 60% Mulher: 50%
Idoso - Homem: 50%; Mulher: 45%
Delta Na?
Meq solução - Meq paciente / água corporal total +1 (equivale ao meq/L de solução instilada)
Colite grave?
aumento da freq fezes (>6 ep diarreicos)
dor abdominal intensa
Inflamação grave que ultrapassa barreiras do TGI (febre, taquicardia, PCR, VHS alta)
CD: internar + corticoide IV
Afastar infecções TGI
indicações cirurgia bariátrica?
IMC > 40 independentemente de fatores
IMC >35 + comorbidade (inclui até estigmatização)
Sepse, medidas principais?
*Ressucitação volêmica: solução salina isotônica (SF0,9% ou RL) ==> bolus de 500ml-1L até hemodinâmica estabilizar ou haver congestão pulmonar
(apenas após dose cumulativa de 30-50ml/kg em 3h autoriza aminas vasopressoras)
*ABO precoce
Obs.: 1 bolus demora 20-30 min para ser adm..
Violência sexual, conduta?
Profilaxia HIV - até 72h
Anticoncepção de emergência - até 5 dias (ideal: 72h)
Hemotórax maciço?
Drenagem imediata >1,5L
ou
Drenagem 200mL/h por 2-4 horas
Chá da Jamaica, associado a cirrose…
Pós sinusoidal
Síndrome de Budd-Chiari, associada a cirrose…
Pós-hepática
Esquistossomose, associada a cirrose…
Pré-sinusoidal
Sarcoidose associada a cirrose…
Pré-sinusoidal
Doença enxerto-hospedeiro, associada a cirrose…?
Pós-sinusoidal
Varizes esofágicas, quando faço beta-block profilático?
Maior que 5mm, sem contraindicações
Trombose de veia porta, associada a cirrose…?
Pré-hepática
Trombose de veia hepática, associa a cirrose?
Pós-hepática
é Budd-Chiari
Budd-Chiari, associada a…?
Policitemia vera
Quimioterápico mais comumente envolvido na fibrose pulmonar como efeito colateral?
Bleomicina
Paciente anticoagulado com warfarin que precisa passar por procedimento cirúrgico de urgência, conduta?
Reverter anticoagulação!
- Complexo protrombínico + vitamina K
se indisponível…
- PFC + vitamina K
Dose inicial do choque (FV/TV na PCR)?
Monofásico: 360J
Bifásico: 120-200J
(doses máximas do equipamento)
Carcinoma medular da tireoide, relacionada com quais síndromes?
NEM 2A e NEM 2B
Maior agressividade do CMT quando associado a…
NEM 2B
CMT, consiste em?
Tumor neuroendócrino das células par foliculares (células C)
Células C da tireoide, função?
Produção de calcitonina, que inibe reabsorção óssea mediada por osteoclastos
Células C da tireoide, localização preferencial?
Região superior dos lóbulos tireoidianos
CMT pode ter relação com qual lesão dermatológica?
Liquen plano amiloide
Síndrome do desfiladeiro torácico?
Compressão do feixe neurovascular (artéria e veia subclávia e plexo braquial)
Redução do pulso e parestesia com a elevação do membro superior
Pode ser causada por costela cervical anômala na fossa supraclavicular
Fator que tem maior relação com má evolução na pancreatite aguda?
Extensão da necrose (risco de infecção; pode levar a quadro séptico)
Investigação de disfagia, como proceder?
1) Esofagografia/EDA (excluir câncer)
2) Manometria (padrão-ouro dgn acalasia)
Características da acalasia na esofagomanometria?
Déficit de relaxamento fisiológico no EEI
Graus variáveis de hipertonia no EEI
Aperistalse (ou ausência de contrações progressivas eficazes)
Escore de Atlanta?
PANCREATITE AGUDA!
- Leve: ausência de falência orgânica e de complicações locais (coleções líquidas, necrose peripancreática) ou à distância
-Moderadamente grave: falência orgânica transitória (<48h de duração) ou presença de complicações locais ou à distância
- Grave: falência orgânica persistente (>= 48h)
Falência orgânica: Choque, insuf pulmonar (PaO2<60), insuficiência renal aguda (Cr>=2 após hidratação venosa), etc…
Pancreatite aguda, quando pedir TC?
Se paciente grave, após 72h do tratamento clínico
TC inicial pode subestimar
PBE, cobrir?
Cirrótico - E. coli
Nefrótico - pneumococo (encapsulado)
Ordem de prevalência na apendicite aguda grave de origem comunitária?
E. coli B. fragillis Prevotella Peptostrepto Proteus, Klebsiella GAS Pseudomonas: raro
Tumores no apêndice cecal?
Mais comuns: 1) mucinosos 2) carcinoides
*ADC = raro!
Síndrome carcinoide?
Flushing (rubor facial), diarreia, dor abdominal
associa-se a doença metastática do tu carcinoide para fígado
Cistoadenoma mucinoso, complicação temida?
pseudomixoma - coleções difusas no abdome e pelve
Neoplasia em apêndice, quando apendicectomia com ressecção do meso apenas é necessária?
Tu <2cm e que não invadem base do ceco
Anomalia intestinal em forma de cone ou “biruta” - windsock?
Atresia duodenal
Características da atresia duodenal?
Vômitos biliosos
Sinal da dupla bolha na radiografia simples
Hérnia de Amyand?
Presença de apêndice inflamado como conteúdo do saco herniário de uma hérnia inguinal indireta
Hérnia de Littré?
Contém divertículo de Meckel
Hérnia de Spiegel?
Saco herniário se anuncia entre a borda lateral do reto abdominal e a linha semilunar
O que diferencia a hérnia de Spiegel das outras hérnias abdominais?
O saco herniário é interparietal, não palpável no tecido subcutâneo
Diagnóstico através de exames complementares (TC, USG)
Hérnia diafragmática congênita mais comum?
BochdalEk: defeito no diafragma posterolateral à esquerda (à direita, incomum, fígado tampona)
Hérnia de Morgagni?
Hérnia diafragmática congênita com defeito à direita (menos comum)
Hérnia de Grynfelt?
Saco herniário se anuncia pelo trígono lombar superior (hérnia lombar)
Qual a hérnia lombar mais comum?
Hérnia de Grynfelt
Como se dá a nutrição do enxerto nas primeiras 48 horas?
Por embebição (após, ocorre neovascularização - vasos da área receptora penetram no enxerto)
Mediastinoscopia, características?
Método invasivo para estadiamento de CA de pulmão
Incisão cervical
Adequada para biópsia de linfonodos pré e paratraqueais, mas não intrapulmonares
Ruim para estruturas do mediastino posterior
Trombocitopenia induzida por heparinas é mais comum na…?
HNF
Complicação mais frequente do AAA?
expansão acelerada
Principal (mais grave) complicação do AAA?
ruptura
Quando operar AAA?
Diâmetro >/>= 5,5cm
Crescimento >0,5 cm em 6 meses ou >1,0 cm em 12 meses
Sintomático
Complicações (infecções, embolização periférica)
Configuração sacular
Definição de AAA?
Dilatação >50% do diâmetro (<50% = ectasia!)
Diâmetros normais da AA conforme sexo?
Homem = 1,4-2,4 cm (aneurisma: >3cm) Mulher = 1,2-2,1cm (aneurisma>2,6cm)
Qual o AAA mais comum acordo com o local de emergência das artérias renais?
Infrarrenal (80%)
Fatores de risco para AAA?
Tabagismo Masculino Idade Raça branca HAS hipercolesterolemia DPOC HFam+
Fatores protetores para AAA?
Sexo feminino
Raça negra
DM
Principal FR para AAA?
Tabagismo
Seguimento no AAA?
Entre 2,6-2,9 cm - a cada 5 anos
Entre 3,0-3,4 - a cada 3 anos (3—–3)
Entre 3,5-4,4cm - a cada 12m (4x3=12)
Entre 4,4-5,4cm - a cada 6m
USG no AAA?
Diagnóstico e seguimento
Ruim na ruptura
Angio-TC no AAA?
NECESSÁRIA no pré-op => MAIS PRECISO!
- tamanho
- invasão de vasos
- presença de trombos e calcificações
Arteriografia no AAA?
vê relação com outras artérias
RUIM p/ avaliar LÚMEN!
Complicações do reparo aberto no AAA?
IAM (o que mais mata)
IRA
colite isquêmica (ligação da mesentérica inferior)
Infecção da prótese
Complicações do reparo endovascular?
Sítio de punção (sangramento, hematoma…)
Endoleak (vazamento de sangue pela prótese)
Reparo endovascular x aberto no AAA?
Endovascular: menor trauma/menor mortalidade inicial
A médio/longo prazo; sem diferenças significativas na taxa de sucesso
Fatores de risco para ruptura de AAA?
Tabagismo Sexo feminino Tamanho inicial Tx renal/cardíaco Crescimento >5mm 6m ou > 1cm em 1 ano
Conduta no AAA com paciente estável?
TC (avaliar anatomia, se favorável):
- Não favorável = reparo aberto
- Favorável = reparo endovascular
Conduta no AAA com paciente instável?
= CENTRO CIRÚRGICO!
Balão intra-aórtico + HV + aortografia
Anatomia favorável = endovascular
Anatomia não-favorável = reparo aberto
Principal fator de risco para rotura de AAA?
Diâmetro transverso
Orifício miopectíneo?
Via comum para surgimento de todas as hérnias da região inguino-crural
Medial = reto do abdome
Inferior = lig. pectíneo (Cooper)
Superior = transverso/obliquo interno
Fatores de risco para CA colorretal?
- Fatores genéticos:
- inativação de supressores tumorais (APC, DCC, p53) e ativação de oncogenes como o K-ras
- Defeitos no gene APC
- PAF
- Ca colorretal hereditário não polipose (Lynch)
- Mutação seguida de inativação dos genes reparos MSH2 e MLH1
- DII (Chron/RCU(
- Dieta e hábitos de vida
- Ureterossigmoidostomia
- Pólipos adenomatosos ou adc in situ (outros polipos nao entram)
Embolia gordurosa pode ocorrer em qual período?
12-72h após fratura
Indicação de tratamento farmacológico para obesidade?
IMC >=30 (grau I)
ou IMC >=27 + comorbidades
Insucesso do tratamento conservador
Indicação de tratamento cirúrgico para obesidade?
Obesidade grau III (IMC>=40)
Obesidade grau II (IMC>=35) + comorbidades
Conduta no esôfago de Barrett sem displasia?
repete EDA 3-5 anos
Conduta na displasia de alto grau de esôgago (CIS)?
Ressecção endoscópica ou esofagectomia
Conduta na displasia de baixo grau in situ?
Ressecção endoscópica (ou EDA 12m)
Hidrocele na infância, indicação de cirurgia?
Não resolução após 1 ano de idade
Aumento do volume
- Eletivo!
Redução incruenta de uma fratura?
Não cirúrgica, com manobras
Acalasia idiopática x Chagas?
Acalasia= lesão seletiva do plexo mioentérico (Auerbach) Chagas = lesa tudo!
Lesões de aorta?
Pulsos MMSS Mantidos e MMII reduzidos
Lesões de aorta ao RX?
Mediastino > 8cm
Perda do contorno aórtico
Desvio do TOT ou CNG para direita
Tríade da embolia gordurosa?
rebaixamento do NC, dispneia, petéquias (evanescentes)
Tríade letal?
Acidose
Coagulopatia
Hipotermia
Escala de Coma de Glasgow?
ABERTURA OCULAR 4 Espontânea 3 Ao estímulo verbal 2 Ao estímulo doloroso 1 Ausente
RESPOSTA VERBAL 5 Orientada 4 Confusa 3 Palavras inapropriadas 2 Sons/palavras incompreensíveis 1 Ausente
RESPOSTA MOTORA 6 Obedece comando 5 Localiza estímulo doloroso 4 Retira membro 3 Flexão anormal (decorticação) 2 Extensão anormal (descerebração) 1 Ausente
Oclusão arterial periférica, sinais/sintomas?
5P"s" Pain (Dor) Parestesia Paralisia Palidez Pulseless (ausência de pulso) *Tb presente na Síndrome compartimental aguda - porém cianose/ausência de pulso são tardias
Sinais/sintomas da síndrome compartimental aguda (SCA)?
Dor desproporcional ao exame físico
Dor cruciante frente à extensão passiva do músculo acometido
Parestesia
Tensão aumentada ou compartimento aumentado em relação ao contralateral
* Cianose, ausência de pulso = se presentes, são sinais tardios
Fasciotomia quando indicar?
diagnóstico clínico de síndrome compartimental aguda
pressão intracompartimental >30
Clínica que aponta que o pneumotórax é hipertensivo?
Instabilidade hemodinâmica
Indicações de uso de máscara laríngea?
Não se pode entubar o paciente
Ventilação sob máscara insatisfatória
Cuidados com o dreno de selo d’água no pneumotórax/hemotórax?
Trocar a cada 24 horas
Nunca elevar acima do tórax sem que esteja fechado (clampeado)
Mensurar débito a cada 6h (ou 1 h se suspeita de drenagem >100ml/h)
Registrar aspecto do líquido
Trocar curativos diariamente
Verificar oscilação na coluna líquida (deve subir na inspiração e descer na expiração)
Fixação adequada para que possa movimentar (não havendo CI)
Quando retirar o dreno torácico?
Drenagem inferior a 150-200ml/24h
Líquido seroso
Ausência de bolhas de ar
Melhora do padrão respiratório e da expansibilidade pulmonar
*confirmar com RX: pulmão expandido/DP resolvido (Se presente)
Pneumotórax hipertensivo, quando pensar?
MV diminuído ou abolido
Hipertimpanismo
Desvio contralateral da traqueia
Turgência jugular
Hipotensão
("balanço do mediastino" -> "dobra" os vasos da base)Mudança no ATLS quanto ao tratamento inicial do pneumotórax?
Antes: 2o EIC linha hemiclavicular (mantém na criança)
Agora: 5o EIC linha axilar média
Conduta imediata no pnmtx hipertensivo?
Toracocentese: punção de alívio: 4o-5o EIC LAA-LAM
Tratamento definitivo do pnmtx hipertensivo?
Drenagem intercostal em selo d’água: 5o EIC LAA-LAM
Quando adotar conduta expectante no pneumotórax?
Simples (não hipertensivo) e pequeno (<1/3 volume do pulmão ou 20-30%), exceto quando ventilação mecânica e transporte aéreo
Conduta nas lesões esplênicas?
I-III: tratamento conservador (desde que estabilidade hemodinâmica, ausência de irritção peritoneal, sem risco aumentado de sangramento: coagulopatias, uso de anticoagulantes orais, insuf hepática avançada)
IV-V ou paciente instável ou irritação peritoneal ou risco elevado de sangramento: Cirúrgico
Lesão esplênica grau IV?
desvascularização >25%
BAÇO - 4 letras: já indica cirurgia!
Lesão esplênica grau V?
Baço pulverizado
Quando não se deve sondar de imediato o paciente no trauma?
Sangue no meato
Hematoma perineal
Retenção urinária (bexigoma)
Fraturas de pelve
Obs.: ATLS antigo (não consta mais): - toque retal com próstata alta/cefálica (deslocamento cefálico – próstata “flutuante”)
*REALIZAR URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA: ver lesões de uretra/bexiga (se houver = cistostomia)
Cirurgia de controle de danos (damage control)?
(1) Cirugia inicial breve (não se preocupa com anastomoses ou hemostasia delicada)
Controle da contaminação grosseira, sanar hemorragia expressiva, empacotar abdome, manter paciente em peritoneostomia (fechamento com prótese)
(2) Reanimação em terapia intensiva (CTI)
(3) Reabordagem definitiva em 24-72h
Contusão pulmonar em tórax instável, o que é e como manejar?
O que é? Hipotransparência ao RX: debris inflamatórios, edema
Manejo: TTO conservador: oxigênio suplementar e analgesia Se hipoxemia (SatO2<90% ou PaO2<65): IOT EVITAR HIPERIDRATAR!
Indicações de VA definitiva por intubação endotraqueal?
Apneia (não fazer naso!)
Proteção de VA
Incapacidade de manter oxigenação com máscara
TCE grave (Glasgow <= 8)
Tipos de VA definitiva?
IOT
Intubação nasotraqueal
Cricotireoidostomia cirúrgica
Traqueostomia (eletivo)
Tipos de VA temporária?
Não protege a VA:
Crico por punção
Máscara laríngea e combitubo (supraglóticas)
Conduta adicional nas lesões esplênicas?
Dreno: se lesão associada a cauda do pâncreas
Vacinas: pneumo, hemofilo, meningo (encapsulados)
Trauma pancreático, conduta?
TT cirúrgico – MAIORIA!
1) Não tem lesão de ducto = drenagem
2) Tem lesão de ducto:
- corpo e cauda: pancreatectomia distal + drenagem
- cabeça (compartilha drenagem com duodeno)
Lesões simples = drenagem + ressecção
Lesões graves ou junto ao duodeno = Whipple
*Dreno pois há alta incidência de fístulas
*Laparotomia (?)
Principais indicações de toracostomia no hemotórax?
Drenagem >1,5L
Débito constante >200-300ml/h (por 2-4h)
Necessidade persistente de transfusão
Graus de perda volêmica e condutas?
PA: Normal nas classes I e II (se hipotensão: III ou IV)
FC: I: <100/ II: <120/ III: <140/ IV: >140
Perda volêmica: I: <15% (750mL)/ II: 15-30% (750mL-1,5L)/ III: 30-40% (1,5mL-2L)/ IV: >40% (2L)
Classes I/II = reposição com cristaloide //// III/IV = cristaloides + sangue
IV: cirurgia – grande maioria das vezes
Parâmetros de diurese por idade na perda volêmica do trauma?
Adulto: 0,5ml/kg/h
Criança: 1,0 ml/kg/h
< 1 ano: 2,0 ml/kg/h
Indicações de laparotomia na hematúria decorrente do trauma?
Instablidade hemodinâmica
Lesões renais graves (graus 4 e 5)
Sinais de ruptura intraperitoneal da bexiga
Classificação das lesões traumáticas renais?
I- Laceração renal pequena ou hematoma subcapsular contido
II- Laceração cortical sem extravasamento urinário (<1 cm)
III - Laceração cortical > 1cm de profundidade sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinário
IV - Laceração do córtex estendendo-se para junção corticomedular
V- Laceração: fragmentação total do rim (Shattered kidney)/ desvascularização renal (avulsão do pedículo)
Derrame pleural no trauma?
Sempre pensar em hemotórax!
Lesão em transição toracoabdominal?
Além de tratar possíveis hemo e pneumotórax…
EXPLORAÇÃO DA CAVIDADE PERITONEAL E DIAFRAGMA! (Laparoscópica ou laparotômica): Avaliar lesões no diafragma/órgãos intra-abdominais
Indicações de TC pós-concussão?
- Glasgow <15 após 2h
- Idade>65 anos
- Fraturas de crânio
- Vômitos>=2
- Amnésia>= 30 min
- Mecanismo perigoso: ejeção/atropelamento/queda>1m
Tratamento no trauma renal?
Lesões penetrantes -tto cirúrgico
Traumas renais fechados - manejo conservador em até 90% dos casos!
Hematomas perirrenais sem lesão vascular ou parenquimatosa: observação (exceto se trauma penetrante)
Em geral…
I-III: conservador
IV-V: cirurgia
(Controverso = se grau IV estável, alguns consideram observação)
Principal tipo de trauma que causa lesão diafragmática com eventual herniação?
Trauma CONTUSO abdominal (epigástrio) - aumento de até 10x da pressão intra-abdominal.
Lesão penetrante torácica que obriga investigação abdominal?
Abaixo dos mamilos e acima do rebordo costal (risco de lesão diafragmática)
(Transição toracoabdominal)
Lesões da transição toracoabdominal?
Entre 4o e 10 EIC (abaixo dos mamilos, acima do rebordo)
Sempre tem lesão torácica associada, pode ter abdominal
Se pega fígado/estruturas abdominais é pq lesou diafragma!
Oxigenação no trauma no paciente sem indicação de Via aérea definitiva?
11L/min
Conduta após ABCDE?
Reavaliação primária (sinais vitais: pulso, PA, FR, StO2)
Ferimentos abdominais, quando indicar laparotomia?
Se abdome cirúrgico!!
Trauma penetrante: Choque/peritonite/evisceração
Contuso: Peritonite/(retro)pneumoperitônio
Conduta no ferimento por PAF?
Laparotomia (mesmo no não cirúrgico tem benefício)
Flanco e dorso: TC se estável (pode ter lesões em “sedenho” que atravessam subcutâneo sem penetrar abdome)
Conduta no ferimento por arma branca?
***Abdome cirúrgico (choque, peritonite ou evisceração) —>LAPAROTOMIA
- **Não cirúrgico: exploração digital da ferida
- -Negativa: Não violou peritônio = ALTA
- -Positiva ou duvidosa = OBSERVAR 24H (exame físico e hemograma 8/8h)
- Sem alterações= reiniciar dieta + alta
- Leucocitose, queda Hb >3 = considerar TC/LPD
- Abd cirúrgico ou choque: Laparotomia
Conduta no trauma contuso não cirúrgico?
Instável:
- Politrauma = FAST/LPD (procurar outras possíveis fontes de sangramento) = LAPAROTOMIA
- Não politrauma = LAPAROTOMIA (direto)
Estável
TC com contraste (avaliar grau da lesão)
(pode-se fazer FAST antes: presença de líquido livre demonstra maior risco de instabilizar antes da TC, mas é feita ainda assim se estável)
Trauma hepático?
TT clínico: estabilidade hemodinâmica
Cirúrgico: instabilidade hemodinâmica, grau VI (fígado= 6 letras) – avulsão hepática
* Indicação clássica: IV, V e VI (mas Sabiston diz que o que define é estabilidade: tendencia conservadora)
Sg difuso= manobra de PRINGLE (clampear ligamento hepatoduodenal: colédoco, a. hepática, v. porta)
Sangramento hepático que não cessa com manobra de Pringle?
Não é v. porta!!!
- Lesões de cava inferior (retrohepática) OU
- Veias hepáticas
=> compressas, medidas heroicas…
Lesões intramurais de duodeno, conduta?
Conservador, jejum e SNG em alguns casos
Imagem ao exame contrastado em “mola”
Para quais valores de PSA investiga-se câncer com ultrassonografia?
≥ 4 ng/mL se > 60 anos
> 2,5 ng/mL se < 60 anos
Velocidade de elevação do PSA que indica USG para investigar ca de próstata?
> 0,75 ng/mL/ano
Densidade do PSA que indica USG para investigar CA de próstata?
> 0,15
Fração livre de PSA que indica USG para investigar CA de próstata?
< 25%
Escore de Gleason, graus?
2-4: Bem diferenciada
5-6: Moderadamente diferenciada
7-10: Indiferenciada
Sugerem CA de próstata avançada?
PSA > 20
Gleason > 6
Exames a ser solicitados para avaliar CA avançado de próstata?
Cintilografia óssea OU
TC/RNM de Abd ou Pelve
CA de próstata T1?
Confinado à próstata e NÃO palpável
CA de próstata T2?
Confinado à próstata e PALPÁVEL
CA de próstata T3?
Tumor extracapsular
CA de próstata T4?
Extensão à órgãos adjacentes
Estádios de Ca prostático que determinam neoplasia localizada?
T1 e T2
Estádios de Ca prostático que determinam neoplasia localmente avançada?
T3 e T4
Conduta terapêutica para CA de próstata localizado?
(1) Prostatectomia Radical ± linfadenectomia
(2) RT ± Terapia anti-androgênica
(3) Vigilância (se PSA < 10, Gleason <7)
(4) Observação (expectativa < 10 anos)
Conduta terapêutica para CA de próstata metastático?
Terapia anti-androgênica
Se refratária: Quimioterapia
Abordagens incluídas na terapia antiandrogênica para CA de próstata?
Orquiectomia Bilateral
Agonista GnRH (goserelina)
Anti-androgênicos (flutamida)
Critérios para vigilância no CA de próstata localizado?
se PSA < 10, Gleason <7
Quadro clínico e perfil mais sugestivos de CA de bexiga?
“Hematúria indolor e mais nada”
Idoso/branco/fumante
Terapêutica para o câncer de bexiga sem invasão muscular?
Ressecção endoscópica ± BCG
Primeiro e segundo câncer mais comum em homens?
CA de pele não melanoma
CA prostático (adenocarcinoma)
Principal sítio de metástase do Ca de próstata?
OSSOS
Única neoplasia rastreada em homens pelo MS?
CA colorretal (colonoscopia a partir dos 50 anos)
Tipo mais comum de câncer de bexiga?
Carcinoma de células transicionais
Fatores de risco para câncer de bexiga?
Tabagismo,
arilaminas,
hidrocarbonetos,
Schistosoma haematobium.
Terapêutica proposta para o câncer de bexiga com invasão muscular (>T2)?
(1) Cistectomia + Linfadenectomia
(2) QT adjuvante + neoadjuvante
Terapêutica para CA de bexiga com metástases?
QT +/- ressecção da doença residual
“Passo a passo” da IOT?
(1) Pré-oxigenar o paciente com O2 100% sob máscara facial 3-4 minutos
(2) Alinhamento eixos oral, faríngeo e laríngeo (coxim occipital e extensão da articulação atlanto-occipital *Contraindicada se trauma cervical)
(3) Inserir lâmina do laringoscópio pelo canto direito da boa, rechaçando a língua para a esquerda ao avançar a lâmina até a valécula, expondo-se cordas vocais (abertura glótica)
(4) Movimenta-se cabo do laringoscópio para cima e para frente (evitar pressão sobre os incisivos superiores e aprisionamento dos lábios entre a lâmina)
(5) Insere-se tubo através da abertura glótica (requer visualização)
(6) Insuflar balonete e confirmar o posicionamento do tubo através da ausculta pulmonar e da região epigástrica. RX tórax pode ajudar
(7) Fixar o tubo
Conduta no trauma abdominal com acometimento de diafragma e hérnia diafragmáitica?
Laparotomia exploradora com redução da hérnia e rafia do diafragma
Síndrome compartimental abdominal, definicção
PIA >=21 (grau III ou IV) + Lesão de órgãos
* IRA, Ins respiratória, hipotensão, HIC
Tratamento SCA?
SCA com HIA grau III: Conservador: SNG/Posição supina/Reposição cautelosa/Drenagem de coleções intra-abdominais/Analgesia/Sedação
*Se PIA>=21 + TCE grave + HIC = descompressão!
SCA com HIA grau IV (>25mmHg ou 33cmH2O): Medidas conservadoras + DESCOMPRESSÃO
Manobra de Kocher?
Rotação medial do duodeno, liberando-o do retroperitôneo => ACESSO VCI
Manobra de Mattox?
Liberação das vísceras à ESQUERDA, principalente cólon descendente e baço, para acessar retroperitônio e AORTA ABDOMINAL e seus ramos
Manobra de Cattel-Braasch?
Liberação do cólon ascendente para acessar ureter, duodeno e estruturas do retroperitôneo à direita: VCI, VASOS ILÍACOS….
Manobra de Pringle?
Compressão do ligamento hepatoduodenal para controlar sangramentos de origem arterial e portal do fígado (diferencia dos sangramentos de veias hepáticas e cava)
Ligamento hepatoduodenal?
Colédoco, v. porta, a. hepática
Mattox x Cattel-Braasch?
Mata à esquerda (lado do coração), cata à direita
Glasgow em criança <1 ano?
Resposta verbal…
(5) Sorri, orientada
(4) Choro consolável
(3) Choro persistente, inconsolável
(2) Agitada, inquietação
(1) Nenhuma resposta
Distribuição trimodal no trauma?
- Segundos-minutos: 50% => PREVENÇÃO
Apneia (TCE/TRM) / Lesão cardíaca ou aorta - Minutos-24h: 30% => ATLS (Atendimento inicial)
Potencial de cura (ex.: Trauma torácico com hemotórax) - Após 24h: 20% =>BOA MEDICINA
Sepse, TEP, SDMOS, embolia gordurosa (complicações do TT)
Intubação de sequência rápida?
Etomidato (0,3mg/kg)
Succinilcolina (1mg/kg)
Avaliação do tubo na IOT?
Visualização
Exame físico (ausculta e movimentação do tórax)
Capnografia
RX tórax
Manobra de Sellick?
Compressão do esôfago através da cartilagem cricoide (reduz risco de broncoaspiração à intubação)
Quantas vezes no máximo tentar IOT?
3 vezes
Tempo mais para intubação?
Tempo de uma apneia
Não conseguindo = oxigenar e tentar novamente
Não posso/não consigo intubar?
Distorção anatômica (fraturas), incapacidade de visualizar, sangramento…
*MÁSCARA LARINGEA/COMBITUBO
Mecanismo do combitubo?
Intubação esofágica proposital, cria via de saída
Não conseguindo utilizar ou nao disponiveis máscara laríngea e combitubo?
Crico cirúrgica
Incisão na membrana cricotireóidea - cânula de traqueostomia com balonete insuflável
O que caracteriza VA definitiva?
Balonete insuflado na traqueia
Contraindicação Crico cirúrgica?
<12 anos (ou 8 conforme referências)
FAZ-SE CRICO POR PUNÇÃO (criança ou “sufoco”)
Características da crico por punção?
VA temporária (“ponte)
2 vias: (1) O2 15L/min alta pressão (40-50Psi), (2) Livre (expiração)
1:4 segundos (ins-ex: tapar e soltar a abertura)
Tempo máximo: 30-45 min
Indicação principal da traqueostomia?
Fratura de laringe
(Rouquidão, enfisema, palpação…)
* Hoje em dia pode-se tentar IOT se necessita de acesso imediato
Quais tipos de lesão sangrante no trauma justificam hipotensão (choque)?
Tórax Abdome Retroperitôneo Pelve Fratura de osso longo
Reposição volêmica no trauma?
Cristaloide aquecido
1-2L (20ml/kg na infância)
“Hipotensão permissiva” –> parcimônia
Fratura pélvica em “Livro aberto”?
Causa: disjunção do anel pélvico
Sangramento venoso
Cd imediata: Compressão (“amarrar pelve”)
*******Não é a mais comum!!!!!!
Pneumotórax hipertensivo, qual a principal causa?
Lesão pleuropulmonar prévia + Ventilação com pressão positiva
NÃO É TRAUMA!!!
Mecanismo do trauma no PTX hipertensivo?
Lesão em “saco de papel”
Alvéolo distendido+ Trauma contuso (como hiperventilar na iminência de uma colisão)
Pneumotórax aberto?
Lesão >2/3 diâmetro da traqueia (Ar prefere entrar pela lesão: menor resistência)
Conduta imediata no PTX aberto?
Curativo em três (3) pontas
Conduta definitiva no PTX aberto?
Toracostomia (drenagem) 5o EIC LAA-LAM
Pneumotórax simples, definição?
<1/3 e não hipertensivo
Não drenar exceto VM e transporte aéreo
Tórax instável, definição?
Fraturas em >=2 arcos costais consecutivos, em pelo menos 2 pontos em cada arco
Clínica do tórax instável?
Dor + respiração paradoxal
Fisiopatologia da respiração paradoxal no tórax instável?
Segmento acometido não acompanha a caixa torácica
Inspiração: cai pressão intratorácica = segmento afetado retrai
Expiração: aumenta pressão intratorácica = segmento afetado expande
(“vai contra o tórax”)
Clínica do hemotórax?
Murmúrio vesicular reduzido
Macicez à percussão
Jugular colabada
(HIPOTENSÃO só se hemotórax maciço)
Indicações de toracotomia de reanimação?
Parada em AESP +
Lesão Penetrante +
Sinais de Vida*
*pupilas reagentes/movimentos/ECG em atividade localizada
— MCE não surte efeito e é preciso avaliar outros possíveis sangramentos
Clínica no tamponamento cardícaco
Tríade de Beck:
- Turgência jugular
- Hipotensão
- Abafamento de bulhas (hipofonese)
- Pode ter tbm Pulso paradoxal (>10 durante inspiração na PAS)/ Kussmaull
Diagnóstico do tamponamento pericárdico?
Clínica + FAST
Conduta imediata no tamponamento pericárdico?
Pericardiocentese (15-20mL)
Conduta definitiva no tamponamento pericárdico?
Toracotomia
Indicações de toracotomia?
Tamponamento pericárdico (tratamento definitivo)
Hemotórax maciço
Lesão de brônquio-fonte
Pneumotórax hipertensivo que não melhora após drenagem?
Reavaliar dreno (drenagem incorreta?) Se corretamente inserido= PENSAR EM LESÂO DE BRÔNQUIO FONTE!
O que sugere lesão de brônquio-fonte no trauma?
Pneumotórax que não melhora após drenagem
Borbulhamento intenso no selo d’água
Diagnóstico da lesão de brônquio-fonte?
Broncoscopia
Conduta imediata na lesão de brônquio-fonte?
Segundo dreno ou IOT seletiva (contralateral à lesão)
Conduta definitiva na lesão de brônquio-fonte?
Toracotomia com Reparo da lesão
Trauma abdominal contuso, principal órgão afetado?
Baço!
Trauma abdominal penetrante (aberto) por PAF, , principal órgão afetado?
Delgado
Trauma abdominal penetrante por arma branca, principal órgão afetado?
Fígado
Sinal do “cinto de segurança”?
Trauma de delgado
Uso da TC no trauma abdominal?
Avalia lesões específicas e o retroperitônio
Requer ESTABILIDADE hemodinâmica!
Lavado peritoneal, no que consiste e o que determina positividade?
Cateter de diálise peritoneal no peritônio: Aspirado –> Lavado (soro na cavidade abdominal, coletado e analisado)
MAIS SENSÍVEL PARA DETECTAR SANGRAMENTO!
Positivo se….
- Aspirado inicial >= 10 mL sangramento ou conteúdo do TGI
- Pós Lavagem: Gram +/ Hemácias >100.000/mm^3/Leu >500/ Fibras alimentares e bile
LPD, quando se faz incisão supra-umbilical?
Gestante
Fratura pélvica
(Em geral, infra)
FAST avalia quais regiões?
Saco Pericárdico Espaço Hepatorrenal Espaço Esplenorrenal Pelve/fundo de saco * e-FAST (estendido): inclui espaço pleural
Indicações de videolaparoscopia no trauma abdominal?
Transição toracoabdominal
Lesões diafragmáticas
* Requer estabilidade hemodinâmica
Trauma contuso de baço, características?
Fratura de arcos costais
Sinal de Kehr pode estar associado (dor referida no ombro: escápula)
O que é o sinal de Kehr?
Dor no ombro E na presença de sangue na cavidade peritoneal homolateral, no indivíduo deitado com pernas elevadas = Lesão esplênica
Pressão intra-abdominal, graus?
Normal: 5-7mmHg
Hipertensão intra-abdominal: >=12mmHg
Grau I: 12-15mmHg/ II: 16-20mmHg/ III: 21-25mmHg/ IV: >25 mmHg
(cortes: 15, 20, 25)
Classificação do TCE?
Leve: 13-15
Moderado: 9-12
Grave: 3-8
Mudanças no escore de Glasgow?
NT = Não testdo
Não infligir dor… apenas pressão
“localiza dor” = eleva membro acima da clavícula ao pinçar trapézio
“retira membro” = flexão normal sem ultrapassar clavícula
“decorticação” = flexão anormal (espasmódica)
“descerebração” = extensão (toda extensão é anormal)
Decorticação x Descerebração?
Decorticação: flexão anormal
Descerebração; extensão anormal
(dica: perder cérebro é pior que perder só o córtex)
Concussão x LAD?
Lesões cerebrais difsas no TCE
- Concussão: “nocaute” - desaceleração do tronco e córtex / perda súbita da consciência por <= 6h
- LAD: lesão por “cisalhamento”: desaceleração + rotação / perda súbita por >6h/ rebaixamento NC + TC “inocente”
Hematoma subdural x epidural?
Subdural: mais comum
- veias ponte
- fat. risco: atrofia cortical (idoso e alcoólatra)
- clínica: progressiva
- imagem: Crescente (sangramento lento)
Epidural:
- a. meníngea médica
- mais raro
- fat. risco: trauma intenso (osso temporal mais fino, vaso mais superficial)
- intervalo lúcido (perde consc pela concussão e depois pelo hematoma)
- imagem: biconvexa
3 condutas no “C” do ABCDE?
Acessos venosos
reposição volêmica (em geral cristaloide)
controle de hemorragia
O que avaliar no “D” do ABCDE?
ECG (Glasgow)
pupilas
extremidades
“E” do ABCDE?
Exposição
Prevenção de hipotermia
Indicações da crico cirúrgica?
- Impossibilidade de visualizar VA: sangramento, edema
- Trauma maxilo facial extenso
- Distorção da anatomia do pescoço
Fratura de laringe, características e conduta?
Clínica: Rouquidão/Enfisema subcutâneo/fratura palpável
Conduta: Tentar IOT (não conseguindo = traqueostomia)
Mecanismo de morte no pneumotórax hipertensivo?
Choque obstrutivo (o sangue não “sobe”, vasos da base dobrados)
Outras opções ao acesso periférico no trauma?
central, safena, intraósseo (escolha na criança <6 anos que não se consegue periférico)
Contusão do miocárdio, clínica?
VD = mais anteriorizado *Clínica= IC (IVD), arritmias, BRD, taqui sinusal inexplicada
Contusão do miocárdio, diagnóstico?
*Dgn = ECO, não se pede marcadores de isquemia/necrose (obviamente estarão altos pela contusão)
Contusão do miocárdio, conduta?
CD: monitorização + DOBUTAMINA (? Não há consenso)
Qual trauma pode cursar com pulso paradoxal?
Tamponamento cardíaco
Trauma de aorta, local e consequências?
A nível do ducto arterioso – após emergência da subclávia D
80% fatal imediatamente, 20% hematoma tampona a laceração
Exames no trauma de aorta?
Mais usado = TC
P-O: aortografia
Tratar primeiro outras lesões ou aórtica?
O hematoma tampona por pelo menos 24h – ir nas outras lesões primeiro
Conduta no trauma aórtico (tamponado)?
Iniciar beta-block se possível
Reparo = toracotomia E/ terapia endovascular
Cirurgia nos hematomas epi/subdural?
se desvio >=5 mm da linha média – podem evoluir com herniação uncal e anisocoria!
Sinais de fratura de base do crânio?
Base = battle (equimose retroauricular/mastoidea)
Sinal do guaxinim (deve ser bilateral); Hemotímpano; Rinorreia, otorreia
Hematomas no retroperitônio, tipos e quando explorar
- zona 1: aorta e cava (se contuso – explorar exceto retrohepáticos) - explorar pois tem risco de morte!
- zona 2: rins e adrenais ( se contuso – não explorar: menos intenso!!! – exceto se em expansão)
- zona 3: vasculatura pélvica (não explorar: exceto se sangramento, exsanguinando)
- Em resumo… Explorar se GDES VASOS, EM EXPANSAO, EXSANGUINANTE
- Penetrante – sempre explorar!
Trauma em duodeno, tipos e mecanismo de lesão?
Penetrante ou contuso.
Em geral, pancreatite associada
Ex.: coices, contusão por guidão de bicicleta, etc
Maior parte do duodeno é retroperitoneal!!
Trauma perfurante no duodeno, características e conduta?
- retropneumoperitônio
- Escoliose antálgica
- Dor lombar que irradia para região escrotal
- Crepitação ao toque retal
Sinais radiológicos: - ar delineando os rins
CD: Laparotomia (retropneumoperitônio)
Quadro clínico e conduta na contusão de duodeno?
Hematoma de parede duodenal
Se comeu e vomitou = suspeitar (obstrução)
RX contrastado imagem em mola em espiral ou empilhamento de moedas
CD: descompressão gástrica + NPT (2sem = dieta zero)
Não melhorou em 2 semanas? Laparotomia (alguns= TC antes)
Quando se indica rafia primária no trauma instestinal?
1) Rafia primátia
- <50% da circunferência da parede
- Cirurgia precoce (4-6h)
- Estabilidade hemodinâmica
- Ausencia de lesão vascular
- < 6 Concentrados de hemácias
Quando se indica ressecção + anastomose primária no trauma intestinal?
2) Ressecção + anastomose primária
- Estabilidade hemodinâmica mas não preenche todos acima (ou tem >50% circ, cirurgia tardia, lesão vascular ou necessidade de >6 conc. Hemácias
Quando se indica cirurgia à Hartmann ou controle de danos no trauma intestinal?
3) Hartmann ou controle de danos: Instabilidade hemodinâmica
Qual local mais acometido na lesão traumática de IG/reto?
Cólon transverso
Causas de ascite com GASA ≥ 1,1?
Transudato: -Hipertensão porta: Cirrose, ICC, Budd-Chiari - Mixedema -Sd Meigs *Ocorre apenas o aumento de pressão vascular com saída de líquido para a ascite
Causas de ascite com GASA < 1,1?
Exsudato
Doenças do peritônio:
Neoplasias, TB, pâncreas
*Alteração da permeabilidade vascular com líquido exsudativo, rico em proteínas
Função do citrato na formação de cálculos?
Inibe nucleação de cálculos de cálcio no sistema urinário
Principal causa de nefrolitíase?
Hipercalciúria idiopática (primária)
em todas as faixas etárias!
Aumento da excreção urinária de cálcio (>300mg/dia em homens e 250 mg/dia em mulheres)
Mecanismo da hipercalciúria idioática?
Aumento da absorção intestinal de cálcio ou redução da reabsorção tubular do cálcio
Glasgow, quando há resposta motora assimétrica, qual considerar?
A MELHOR resposta!
Cálculo de estruvita, como é formado?
Proteus (produção de urease) –> conversão de ureia em amônia (alcalina)
Alcalinização urinária ->nucleção, agregação e crescimento do fosfato de amônio magnesiano (“triplo fosfato”) ou estruvita
Ocupa em geral todo o lúmen do sistema pielocalicial (“cálculo coraliforme”)
Conduta no cálculo de estruvita?
Litotripsia (nefrolitotomia) percutânea
cálculos grandes >2cm e altos
Litíase renal/ureteral, quando intervir?
Sintomáticos com cálculos >7-10mm
OU
Assintomáticos: coraliforme, obstrução ureteral total em rim único (com insuficiência renal), cálculo com pielonefrite não drenada
Conduta nos cálculos renais/ureterais?
Proximal (Rim e ureter proximal):
<2cm: LECO
> 2cm ou refratário à LECO: litotripsia (nefrolitotomia) percutânea
Ureter médio: Ureteroscopia flexível
Ureter distal: Ureteroscopia rígida (com laser terapia)
< 4mm: expelidos espontaneamente em 75-90%: terapia clínica medicamentosa
Indicações colocação imediata de cateter duplo J na litíase renal?
- Nefrolitíase complicada
- Cálculo obstrutivo com febre e urina infectada (pielonefrite não tratada - risco de sepse urinária)
- Cálculo ureteral total em rim único
- Insuficiência renal e risco de perda irreversível do parênquima renal
- *** HIDRONEFROSE ISOLADA NÃO!!!!!!!!!
Evitar nefrolitíase por oxalato?
Ingesta NORMAL de cálcio (ingesta baixa aumenta reabsorção de oxalato, que não se liga ao Ca deficiente no intestino)
Ingesta POBRE em proteínas (dieta proteica = urina ácida, cálcio é retirado dos ossos na tentativa de tamponar e é hiper-excretado na urina)
Ingesta POBRE em sódio: organismo ávido por sódio, há cotransporte Ca/Na (TCP), e com isso reduz-se sódio da urina
Ingesta RICA em potássio (aumenta ação da aldosterona, e reabsorção de sódio; e… está associado ao citrato!l)
Risco na irrigação após ressecção transuretral de próstata?
Abertura de seios venosos prostáticos e absorção do líquido de irrigação
Rápida instalação de hiponatremia dilucional
Características da prostatite e conduta?
Dor perineal/Alteração do jato urinário/Febre/Disúria
PSA pode alcança níveis MUITO altos (ruptura de túbulos)
Toque retal/sondagem vesical CONTRAINDICADOS! Risco de bacteremia
CD: ABO: G- anaeróbios 2-4 sem (repetir PSA após 6sem)
Condutas a serem evitadas na prostatite?
Toque retal
Sondagem vesical
Peso normal da próstata?
20g
Conduta no prostatismo?
-Exame clínico com toque retal
-Ureia e creatinina (função renal atual - se disfunção = cirurgia para desobstrução RTUP ou aberta)
-EAS + PHQ (hematúria = cistoscopia + imagem)
Urocultura: descartar ITU
-PSA (55-69a)
Complicações possíveis LECO?
Hematúria macroscópica Hematoma perirrenal Piora da função renal Aumento da pressão diastólica Aumento da excreção urinária de albumina Cólica renal à eliminação dos fragmentos
Cólica nefrética?
Dor aguda com irradiação para testículo/grande lábio
Cotovelo de tenista?
Epicondilite lateral
Cotovelo do jogador de golfe?
Epicondilite medial
Tríade da pancreatite crônica?
Esteatorreia
Diabetes Mellitus
Calcificações pancreáticas
Indicações LECO?
Cálculos <2cm: renal ou ureter proximal
* Se densidade >1000: ureteroscopia flexível
Contraindicações LECO?
Gestantes
Marcapasso
Aneurismas: AA e a. renal
Litotomia percutânea (litotripsia intracorpórea), indicações?
é uma punção da pelve renal!
- Cálculos proximais >2cm
- Cálculos coraliformes (pólo renal inferior)
Ureterolitotripsia (litotripsia transureteral), indicações?
Cálculos no ureter distal
*Para cálculos proximais: ureteroscópio flexível
Nefrolitotomia aberta, indicações?
Em desuso…
Casos refratários
Schouldice?
Imbricação/sutura contínua
Hérnias incisionais ocorrem com maior frequência?
Abdome inferior, incisões longitudinais(medianas) - sem reforço muscular no fechados
Estrangulamento de hérnias ocorre mais em…?
Crianças
Macroadenoma, tamanho?
> 1 cm
Retocolite ulcerativa com megacolon tóxico: definição e conduta?
Definição: cólon > 6cm: indica cirurgia!
Estável: anastomose 1aria
Instável: colectomia com ileostomia e sepultamento do reto
Classificação de Salter e Harris para fraturas da placa de crescimento?
"SALTER" I: S = separated growth plate II: A = above growth plate (acima) -> mais comum III: L= beLow gp (abaixo) IV: T= Through (através) V: ER. = erasure (compressão)
Linfonodo de Virchow (supraclav à E), conduta obrigatória?
EDA (investigar ca estômago)
Linfonodo supraclavicular à direita?
Neoplasias de mediastino, pulmão ou esôfago
Linfonodo supraclavicular à esquerda?
WIRCHOW: Sugere neoplasia abdominal (estômago, pâncreas ou vesícula biliar)
Indicação de Bx linfonodo, tipo?
(1) Tamanho >2cm
(2) Localização supraclavicular ou escalênica
(3) Persistência por mais de 4-6 semanas
(4) Crescimento progressivo
(5) Aderência a planos profundos
* SEMPRE EXCISIONAL!
Intubação de sequência rápida?
Anestésicos de ação rápida (etomidato) + Bloqueadores neuromusculares (succinilcolina, rocurônio [preferível em crianças])
Contraindicações à succinilcolina?
(1) Lesões extensas por esmagamento
(2) Nas primeiras 48-72 horas após queimaduras extensas, politrauma ou evento agudo de denervação
(3) História de hipertermia malgna
(4) Hipercalemia
(5) Miopatias crônicas
Quando está indicada a derivação biliodigestiva na coledocolitíase?
(1) Colédoco >2cm
(2) Mais de 6 cálculos em seu interior
(3) Cálculos intra-hepáticos residuais e/ou
(4) Coledocolitíase primária (cálculos pigmentados castanhos)
* Antes da derivação = coledocotomia para a retirada dos cálculos
Enxerto x retalho?
O retalho carrega seu pedículo vascular próprio
Enxerto de pele parcial x de pele total?
Parcial = epiderme e parte da derme
Mais disponíveis, recobrem grandes áreas
Total = epiderme e toda a derme
Menos disponíveis (locais de pele fina: retroauricular, supraclavicular)
Procedimentos que necessitam de excelente resultado estético (nobres = mão, face)
Sofrem menor contração local
As hérnias diafragmáticas traumáticas são mais comuns de que lado?
Esquerdo
Queimadura circuferencial do tórax + insuficiência respiratória. Conduta?
Escarotomia
TT intoxicação por CO?
O2 a alto fluxo
TT intoxicação por cianeto de hidrogênio?
Hidroxicobalamina
Agentes etiológicos mais comuns na infecção de pele no grande queimado?
S. aureus e P. aeruoginosa
Achado eletrocardiográfico que sugere hipotermia?
Onda J de Osborn
Úlceras pépticas refratárias e de localização atípica devem levantar qual hipotese diagnóstica?
Gastrinoma
Localização mais comum dos gastrinomas?
Triângulo do gastrinoma (próximo ao duodeno)
Exame de triagem para dgn dos gastrinomas?
Gastrina sérica
Exame de confirmação para dgn dos gastrinomas?
Teste da secretina
Gastrite hipertrófica gigante + perda de proteína + anemia, qual a doença?
Menetriér
Estômago em “melancia”?
Ectasia vascular antral
Bloqueador NM que não deve ser usado no paciente com hipertensão intracraniana?
Succinilcolina
Hemorragia por varizes de esôfago, não havendo controle pela terapia endoscópica?
Balão de Sengstaken-Blakemore
Quando se considera que o sangramento por varizes de esôfago foi resolvido?
Hemoglobina alvo: 7-9
Lesões por empalamento (corpo estranho retal)?
- Tentar a retirada via retal, sem necessidade de exploração cirúrgica
- Não resolvendo, tentar retirada com bloqueio anestésico em centro cirúrgico
- Se perfuração, sinais de irritação peritoneal, e não sendo possível a retirada = Laparotomia
Pseudocisto x abscesso pancreático?
Abscesso: melhor delimitado, imagem à TC que suge gás ao redor. Leucocitose
Pseudocisto: hipoatenuante (não capta bem contraste), pode ter grandes dimensões, não bem delimitada
Pseudocisto se forma após quanto tempo de pancreatite (crônica)?
4-6 semanas
Conduta no pseudocisto pancreático?
Conservadora…
Se: sintomático/crescimento expressivo/infecção ou hemorragia: Drenagem ENDOSCÓPICA (transgástrica) – percutânea pode gerar fístula para pele
Paciente com alto risco cirúrgico e colecistite aguda, ou quadro grave, qual a conduta apropriada?
Drenagem percutânea (colecistostomia) com pigtail
- Descomprimir para reduzir processo inflamatório
- Pode ser feita colecistectomia tardia, se o risco cirúrgico permitir
Se a drenagem percutânea (colecistostomia) mantém débito constante (não zera), qual a conduta?
Colangiografia pelo dreno da colecistostomia
o cálculo pode ter migrado para vesícula ou vias biliares, avaliar o que ocorreu…
Tromboelastograma, parâmetros e interpretação?
Avalia funcionamento do sistema hemostático
R= 5-15 (tempo de coagulação) —> alargado: déficit plaquetário
MA = (máxima amplitude) –> coágulo no máximo ponto de coagulação
Ângulo alfa = maior quanto mais rápido alcanço o MA
* O ideal é alcançar e manter platô
LY30: lise em 30 min (normal = até 8%)
Afilamento do gráfico = FIBRINÓLISE AUMENTADA
Fibrinólise excessiva, qual o TT?
Acido tranexâmico (transamin)
mto comum em cirurgias críticas, pacientes mais complexos
Obstrução de delgado sugerida pelo RX sem fatores de risco (ex: cirurgia prévia), paciente estável?
TC com contraste
Hérnia obturadora, abordagem de escolha?
Laparotomia mediana
Gestante com colecistectomia, conduta?
Cirurgia! (melhor momento =2o trimestre, menor chance TPP) - Laparoscópica de escolha (com cuidados com reação ao pneuoperitônio)
Gestante com colelitíase sintomática, conduta?
Tenta-se tratamento cínico!
Conduta no trauma cervical?
Sintomáticos = sempre abordar cirurgicamente!
- Paciente estável = avaliação mais detalhada pré-op
- Paciente instável = cirurgia imediata!
Divertículo de Zenker, masi comum em que lado?
Esquerdo (zEnker = Esquerdo)
Conduta no trauma múltiplas vítimas x vítimas em massa
Em massa = priorizar os com maiores probabilidades de sobrevida
“Armadilhas” que comprometem a fase B do ABCDE do trauma?
Tórax instável
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Turgência jugular no trauma, pensar em…?
Pneumotórax hipertensivo
Tamponamento cardíaco
Tríade de Cushing?
HIC!
- Bradicardia
- Hipertensão
- Ritmo respiratório irregular (Bradipneia)
Pneumotórax fechado é sinônimo de..?
Pneumotórax hipertensivo
De modo geral, qual tipo de resposta metabólica prevalece no trauma?
Catabolismo
Hormônios que se elevam durante o trauma?
ACTH/ Cortisol/ Catecolaminas/ Glucagon/ GH/ Aldosterona/ADH (contrainsulínicos ou catabólicos)
Principal adaptação metabólica no jejum prolongado?
Proteólise diinui e lipólise aumenta (gliconeogênese)
Uso de corpos cetônicos peo cérebro como fonte de energia
* Lembrar do jejum intemitente - bom para quem quer músculo e perder peso
Classificação ASA?
I ) Sem doença
II) Doença Sistêmica sem limitação
III) Doença sistêmica que limita mas não incapacita (dano funcional)
IV) Doença sistêmica que limita e incapacita (ameaça constante à vida)
V) Paciente moribundo
VI) Morte cerebral (doação de órgãos)
* Acrescentar “E” se a cirurgia for de emergência
Exames pré-operatórios, quando e quais solicitar em relação à idade?
- <45 anos: não solicitar exames
- A partir dos 45: ECG para homens
- A partir dos 55: ECG para mulheres + hemograma para todos
- A partir dos 70: + Função renal, eletrólitos, glicose
Exames pré-operatórios, quando e quais solicitar em relação ao tipo de cirurgia?
- Coagulograma: Estimativa de perda >2L/ Neurocirurgia/ Cirurgias cardíaca e torácica
- RX tórax: Cirurgias cardíaca e torácica
- Outros exames: a depender das patologias de base…
Quando é proibitivo operar (eletivamente) um paciente do ponto de vista cardiovascular?
se CARDIOPATIA ATIVA!
- Angina instável
- ICC descompensada
- Arritmia grave
- Valvopatia grave
O que é e quais são os parâmetros do índice de risco cardíaco revisado (IRCR)?
É uma escala que mede risco perioperatório!
(1) Coronariopatia
(2) ICC
(3) IRC (Cr>2)
(4) DM em uso de insulina
(5) Doença cerebrovascular
(6) Cirurgia: torácica, abdominal (intraperitoneal), vascular suprainguinal (maior estresse hemodinâmico)
==> 4 clasees (I, II, III e IV conforme o numero de preditores, maior o risco)
Qual a conduta segundo avaliação do IRCR?
==> se 0 ou 1 preditor: Cirurgia! / 2 ou mais: avaliar capacidade funcional…
- Capacidade funcional >= 4 METS = cirurgia
- Capacidade funcional <4 METS = Teste de stress farmacológico (diferencia cardiopatia de “preguiçoso”)
Teste de stress farmacológico, como pode feito (2 formas)?
- Cintilografia miocárdica com dipiridamol
* ECO com dobutamina
Como minimizar o risco no paciente com 3 ou mais preditores de risco CV (IRCR) durante a cirurgia?
- Beta-block se IRCR>=3 (iniciar um dia antes)
* Estatina na cirurgia vascular
Definição e faixas da capacidade funcional (METs)?
Quantifica o gasto energético diário cardíaco
* 1 MET (<4METs): comer, vestir, ir ao banheiro (cuidados próprios)…
* 4-10: subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico pesado…
* >10 METs: Natação, tênis, futebol…
=== o ato cirúrgico-anestésico demanda gasto energético de 4 METs
Medicações que podem ser mantidas inclusive no dia da cirurgia?
- Anti-hipertensivos (alguns autores citam diuréticos, IECA como exceções no dia)
- Corticoides (hidrocortisona na indução e de 8/8h por 48h)
- Insulina (2/3 dose noite e 1/2 dose matinal NPH)
- Broncodilatadores
- Anticonvulsivantes
- Imunossupressores
Medicações que devem ser suspensas no pré-op?
- Antiagregante (7-10 dias antes - exceto coronariopata, mas suspende sempre na neurocirurgia!)
- Anticoagulante (suspender 5 dias antes, inicar heparina se necessário/HNF= suspender 6h antes/ HBPM= 24h antes)
- Antidiabéticos orais (suspender no dia = cloprorpamida: 48h antes)
- AINE (suspender 1-3 dias antes)
Conduta no paciente anticoagulado com varfarina no pré-op?
- Suspender 5 dias antes
- Iniciar anticoagulação de ponte com heparina (se necessário - ex.: paciente com prótese valvar)
- Suspender heparina: HBPM 24h antes/HNF 6h antes da cirurgia
- Operar se RNI <= 1,5
Risco das cirurgias conforme tipo?
- Alto (>5%):
- Cirurgia de grande porte (pp idosos)
- Grandes vasos (aorta)
- Cirurgias vasculares periféricas
- Tempo cirúrgico prolongado
- Intermediário (1-5%):
- Endarterectomia de carótida
- Cabeça e pescoço
- Intraperitoneal e intratorácica
- Ortopédica
- Baixo (<1%)
- Prostática
- Procedimentos endoscópicos
- Superficiais
- Catarata
- Mama
Tipos de cirurgia conforme a contaminação?
- Limpa - Não penetra nenhum trato corporal (biliar, respiratório, gastrointestinal, urinário…)
Ex.: hérnias, cirurgia ortopédica, neurocirurgia, cardíaca… - Limpa-contaminada (ou potencialmente cont): penetra de forma controlada, sem inflamação e extravasamento de conteúdo. Ex.: gastrectoma na cirurgia bariátrica, colecistec por colelitíase
- Contaminada: Penetra sem controle, com inflamação ou extravasamento de conteúdo. Ex.: Colecistectomia por colecistite
- Infectada/suja: quando há “ite” abdominal supurada (conteúdo purulento = contaminação bacteriana) e contaminação fecal ou trauma antigo (>6h)
Esquema antibiótico conforme o grau de contaminação da cirurgia?
- Limpa: Não faz profilaxia, a não ser que: corpo estranho (ex.: tela), incisão óssea (risco de osteomielite - neurocir, cirurgia cardíaca aberta)
- Limpa-contaminada/ Contaminada: ABO profilático: Cefazolina (colorretal: quinolona + metronidazol)
- Infectada: ABO terapia
- – 30-60 min antes da primeira incisão!
Como se orienta o jejum pré-operatório?
Líquidos claros (água, chá claro) - até 2h antes
Leite materno - 4h
Leite não humano (inclui fórmulas) - 6h
Sólidos, líquidos não claros - 6-8h
Febre no pré-operatório, quais as possíveis causas?
- Infecção pré-existente
- Reação a droga ou transfusão
- Hipertermia maligna
O que é a hipertermia maligna?
- Síndrome muscular fármaco-induzida
- Induzida por anestésicos inalatórios e succinil colina (BNM)
Qual a fisiopatologia da hipertermia maligna?
Abertura de canais de cálcio –> Hipermetabolismo muscular
- Hipertermia (1°C a cada 5 min)
- Hipercapnia/acidose (consome muito O2)
- Rabdomiólise
Tratamento da hipertermia maligna?
Cessar exposição, resfriamento, bicarbonato, etc.
Antídoto: dantrolene EV
Causas de febre 24-72h pós op?
1°) Atelectasia (hipoventila na cirurgia de tórax/abdome)
2°) Infecção de ferida (S. pyogenes ou C. perfringens) - S. aureus demora mais!
Causas de febre >72h pós op?
- Infecção: ferida operatória = S. aureus, ITU, pneumonia…
- Parotidite supurativa (S. aureus) = idoso com má higiene bucal
- TVP
Complicações da ferida operatória?
- Seroma (coleção de linfa) - abaulamento claro
- Hematoma (coleção de sangue e coágulo) - abulamento escuro
- Deiscência aponeurótica
- Infecção da ferida operatória
Definição de infecção de ferida operatória?
Ocorre no local operado até 30 dias após cirurgia
Se colocação de corpo estranho…. até 1 ano!
Prevenção e tratamento do seroma?
Prevenção = dreno TT= compressão (curativo) ou aspiração
Conduta em hematoma pós cirúrgico (ferida operatória)?
- Reabrir se volumoso!
risco de infecção e hérnia
Como se manifesta a desicência aponeurótica da ferida operatória? Conduta?
Saída de secreção clara (sero-hemática - cor salmão) pela ferida no 7o dia (4-14o) pós-op
CD= Reoperar!
Clínica e conduta da infecção de ferida operatória segundo profundidade (superficial, profunda e de órgãos/cavidades) ?
- SUPERFICIAL = Febre + dor + flogose + drenagem purulenta / tt: mecânica = retirar pontos, drenar e lavar
- PROFUNDA = Idem + crepitação (sugere), inflamação até camada muscular // tt: mecânica + ABO
- DE ÓRGÃOS/CAVIDADES = Mais grave, toxemia + febre + distensão // tt: ABO + drenagem (guiada por US, TC)
Complicações pós-esplenectomia?
DA MAIS PARA A MENOS COMUM:
* Abscesso subfrênico E
* Fístula pancreática (cauda do pâncreas)
* Fístula gástrica (ligadura dos vasos curtos)
Obs.: maior mortalidade: trombose das veias esplâncnicas
Tratamento da intoxiação por chumbo?
DMSA
EDTA
Dimercaptol
Clínica da intoxicação por chumbo?
Encefalopatia + azotemia + HAS + dor abdominal + gota
Linha gengival de Burton
LAB: Chumbo sérico aumentado / Pontilhado basofílco nas hemácias + microcitose
Tratamento da intoxicação por cobre?
Trientina
D-penicilamina
Classificação da dissecção aórtica aguda por DeBakey?
===> “TAD”
Tipo I: (+ comum) = TUDO
Tipo II: Aorta Ascendente
Tipo III: Aorta Descendente
Classificação da dissecção aórtica aguda por Stanford?
A: Envolve a Ascendente (I/II de De Bakey)
B: Apenas descendente (III de De Bakey)
Formação da veia porta?
Veia mesentérica superior + veia esplênica
Hipertensão porta, valor de corte?
> 5 mmHg
Situações associadas a trombose de veia esplênica (2)?
- Pancreatite crônica
* Varizes isoladas de fundo gástrico
Doenças veno-oclusivas, causas que tipo de síndrome de hipertensão porta (local)?
Intrahepática pós-sinusoidal
Doença enxerto-hospedeiro, doença do Chá da Jamaica
Prevenção primária de varizes gastroesofágicas, qual a conduta?
Beta-bloqueadores OU ligadura
Pilares na conduta de sangramento de varizes esofágicas?
1) Estabilizar a hemodinâmica = cristaloides, sg, plasma
2) Parar o sangramento = EDA, drogas vasoconstritoras (terlipressina) * Refratários = Balão (até 24h)
3) Prevenir complicações PBE/ressangramento
Em casos de varizes refratárias ao tratamento com EDA + drogas, qual seria a conduta?
Balão até 24 h (Sangsteken-Blakemore ou Minessotta –> até TIPS ou porto-cava)
Como é feita a profilaxia para PBE?
Ceftriaxone 1g/dia
Norfloxacino 400mg 12/12h após controle da hemorragia (7d)
Prevenção de ressangramento?
EDA (ligadura elástica) + Betabloqueador
Se a profilaxia secundária para sangramento não for efetiva, quais são as possíveis condutas?
- TIPS
- Cirurgia eletiva (Shunt seletivo) = Esplenorrenal distal (Warren)
- Desconexão ázigo-portal (esquistossomose): liga veias + esplenectomia
Hipertensão porta idiopática (síndrome de Banti), causa hipertensão porta do tipo…?
Pré-sinusoidal
Fístula A-V esplâncnica, causa hipertensão porta do tipo…?
Pré-hepática
Modalidades de terapia endoscópica para as varizes EG?
Escleroterapia/ligadura elástica/cianoacrilato
Uso de cianoacrilato é melhor para?
Varizes gástricas
Sinais preditivos de sangramento nas varizes GI?
Child B/C
Cherry red spots
Calibre médio/grande
(outros = ascite volumosa, localização no terço inferior do esôfago, hipertensão porta >12: predispõe a sg)
Quando fazer a profilaxia primária de sangramento das varizes GI?
Child B/C
Cherry red spots
Calibre médio/grande
Tipo de ascite causada pelo pseudomixoma peritonea?
Ascite gelatinosa
Tratamento da ascite por hipertensão porta?
Restrição de sódio (hídrica se hiponatremia <125)
Diuréticos (espironolactona/furosemida)
Ascite refratária, tratamento?
Paracentese seriada (>5L, repor 6-10g albumina por L)
TIPS
Transplante
Definição de PBE?
PMN >250 + cultura positiva
TRATAMENTO da PBE?
Cefalosporina de 3a geração (cefotaxima) 5d
Prevenção da síndrome hepatorrenal na PBE?
Albumina no 1o e 3o dias (1,5mg/kg e 1,0 mg/kg)
Profilaxia primária crônica da PBE, quando é indicada e como é feita?
Se PTN líquido ascítico < 1,5 e pelo menos 1
(a) Cr>=1,2 ou sódio <=130 (b) Child >=9 (C) com BT>=3
NORFLOXACINO
Ascite neutrofílica e bacterascite, definição e conduta?
Neutrofílica: PMN>250 sem cultura + = manter ABO
Bacterascite: PMN<250, cultura + = tratar se sintoma, assintomático = nova paracentese
PBS (secundária), definição e conduta?
2 dos 3 critérios?
(1) PTN total >1
(2) glicose <50
(3) LDH maior que sérico
* Infecção polimicrobiana!
* Associar metronidazol + imagem
Tipo de cirurgia na hipertensão porta por trombose de v. esplênica?
Sugiura
Cirurgia na profilaxia secundária de varizes com cirrose?
Sem ascite = Derivação esplenorrenal distal (Warren)
Com ascite = Portocava não seletiva
Indicações de profilaxia primária de PBE?
Sangramento GI em cirróticos
Indicações de primária crônica
Classificação de Child-Pugh?
“BEATA” - cada item: 1,2 ou 3
- Bilirrubina (cortes: 2 e 3)
- Encefalopatia (ausente, graus I-II [inclui flapping], graus III-IV [torpor, coma])
- Ascite (ausente, leve, moderada-grave)
- TAP (INR): TAP (4,6), INR (1,7 ; 2,3)
- Albumina (3,5 ; 3,0) - lembrar que pior é HIPO
A: 5-6
C: a partir de 10
Qual DII mais associada a cálculos urinários?
Chron
Qual DII associada a CEP?
RCU
Qual DII associada a pneumatúria?
Chron (fístulas enteroveicais)
Qual DII tem tabagismo como protetor?
RCUI
Quais os três achados anatomopatológicos mais clássicos da Doença de Crohn?
(1) Mucosa em “pedra de calçamento”. (2) Granuloma não-caseoso. (3) Úlceras aftoides.
Qual doença inflamatória intestinal está relacionada a tenesmo, urgência evacuatória e hemorragias?
RCU
Qual doença inflamatória intestinal está relacionada à má-absorção, obstrução intestinal e massas palpáveis?
Chron
Quais as duas principais manifestações extraintestinais da Retocolite Ulcerativa?
(1) Colangite esclerosante (2) Pioderma gangrenoso
Quais as três principais manifestações extraintestinais da Doença de Crohn?
(1) Eritema nodoso (2) Espondilite anquilosante (3) Cálculo renal
Qual a principal manifestação extraintestinal comum às doenças inflamatórias intestinais?
Uveíte
Qual o principal autoanticorpos relacionado à Retocolite Ulcerativa?
p-ANCA
Qual a terapêutica proposta para Megacólon tóxico no contexto da Doença Inflamatória Intestinal?
ATB + corticoide EV ± Ciclosporina. Refratário: colectomia.
Quais achados clínicos/radiográficos que sugerem quadro de Megacólon tóxico?
(1) Distensão/dor + “sepse”. (2) Cólon transverso > 6cm no Raio-x
Qual a indicação de rastreio de CA colorretal no contexto da Doença Inflamatória Intestinal?
Colono + Bx após 8-10 anos da dç
Quais as quatro classes de medicamentos que compõem a terapêutica “step-up” para Doença Inflamatória Intestinal?
(1) Aminosalicilatos. (2) Corticoides. (3) Imunossupressores. (4) Inibidores do TNF-α.
Quais as seis principais indicações para tratamento cirúrgico da Doença Inflamatória Intestinal?
(1) Instabilidade clínica. (2) Obstrução intestinal. (3) Displasia de alto grau/CA. (4) Hemorragia grave (5) Megacólon tóxico refratário. (6) Fístulas persistentes
Manobras para se evitar a obstrução da VA por queda da base de língua?
Chin Lift
Jaw Thrust
Qual a peculiaridade no “C” em crianças?
O acesso intraósseo pode ser tentado antes do central
(< 6 anos)
No adulto = é de última escolha!
Alternativa para obtenção de VA em criança com trauma maxilofacial?
Traqueostomia
(ou crico por punção como ponte no “sufoco”)
*Crico cirúrgica: CI <12 (ou 8) anos!
Causas de síndrome compartimental em membros?
Fratura
Queimadura elétrica
Oclusão arterial agua
Causas de SCA?
Trauma Cirurgia Infecção Ascite Reposição volêmica exacerbada
Ausência de palidez e presença de pulso na suspeita de síndrome compartimental de membros..?
Não exclui o diagnóstico!
Disfagia de transferência, definição?
Orofaríngea/alta
Engasgo
Para sólidos e líquidos
1/3 superior do esôfago
Causas de disfagia de transferência?
- Neurológicas: Sd Wallemberg (AVE do bulbo dorsolateral), ELA, EM, Parkinson
- Musculares: Miastenia gravis, DM/PM, miopatias primárias
- Mecânicas:
- obstrução intraluminal (abscesso periamigdaliano, tumores de cabeça e pescoço
- obstrução extrínseca: abscesso retroamigdaliano, compressão vascular, osteófito cervical, bócio
Disfagia de condução, definição?
Esofagiana/baixa
Entalo
Para sólidos apenas ou sólidos e líquidos (líquido pode passar bem)
Envolve corpo do esôfago (2/3 finais)
Se disfagia de condução para sólidos e líquidos x sólidos, quais são os diagnósticos diferenciais?
- Apenas sólidos = Obstrução mecânica
* Sólidos e líquidos = Obstrução mecânica grave ou distúrbio motor
Disfagia de condução, causas?
- Mecânicas: tumores maignos e benignos, estenose péptica, aneis, membranas e divertículos, esofagite (alguns casos), obstrução extrínseca
- Motoras: Acalasia, EED, esôfago em quebra nozes, esclerodermia (acomete 2/3 inferiores)
Diferença no acometimento esofágico da DM/PM e esclerodermia?
DM/PM = disfagia orofaríngea (alta) Esclerodermia = disfagia esofagiana (condução)
Divertículo de Zenker é causado devido a..?
Disfunção (hipertonia) do m. cricofaríngeo (EES)
Cronicamente: m. tireofaríngeo aumenta o tônus compensatoriamente até haver protrusão de mucosa/submucosa
O divertículo de Zenker é verdadeiro ou falso?
Falso (não contém todas as camadas)
Local de ocorrência do divertículo de Zenker?
Triângulo de Killian (região de maior fragilidade entre as fibras circulares dp EES e oblíquas do tireofaríngeo)
Tipo de disfagia no divertículo de Zenker?
- Transferência (orofaríngea, engasgo)
* Se compressão extrínseca = de condução associada (entalo)
Clínica da disfagia de condução?
Disfagia com…
- Halitose (alimento “entalado” fica preso e começa a sofrer digestão)
- Regurgitação (de alimentos não digeridos)
- Perda de peso (nutrição é afetada)
Perigo no paciente com divertículo de Zenker e uso de SNG?
Pode aderir e perfurá-lo
Contato com mediastino = mediastinite pode ocorrer…
Divertículo de Zenker ocorre mais em qual lado?
à esquerda
Divertículo de Zenker ocorre mais em qual faixa etária?
7a década
Diagnóstico do divertículo de Zenker?
Padrão ouro = esofagografia baritada
EVITAR EDA! - risco de ruptura
Tratamento do divertículo de Zenker?
Destruir EES: cricofaringomiotomia!
- <2cm: apenas miotomia
- > = 2cm: miotomia + diverticulopexia (até 5cm = fixar na fáscia pré-vertebral) ou + diverticulectomia (retirada)
- > 3 cm: (preferível) = Abordagem endoscópica (miotomia + diverticulotomia = comunicar com luz do esôfago)
Definição de acalasia?
Distúrbio primário da motilidade do esôfago
Perda de células ganglionares do plexo de Auerbach
Ausência de relaxamento do EEI
Hipertonia do EEI (pode não estar presente)
Pode estar relacionada a lesão do núcleo dorsal do vago
Causas de acalasia?
Primária = idiopática Secundária = Chagas
Diagnóstico de acalasia?
Padrão-ouro = esofagomanometria Esofagografia baritada (sinal do bico de pássaro) EDA = afastar câncer
Características da esofagomanometria na acalasia?
- Falha de relaxamento do EEI durante a deglutição (principal)
- Hipertonia do EEI
- Peristalse anormal e de baixa amplitude
- Aumento de pressão intraluminal do corpo esofágico
Clínica de acalasia?
Disfagia de condução
Regurgitação
Perda de peso
Mais jovens e clínica mais arrastada que ca!
Classificação da acalasia?
I) Dilatação até 4cm (calibre aparentemente normal ao RX)
II) 4-7 cm (pequeno/moderado aumento de calibre)
III) 7-10 cm (grande aumento de calibre)
IV) >10 cm (dolicomegaesôfago)
Relação entre acalasia e ca de esôfago?
- É diagnóstico diferencial E fator de risco (pp escamoso)
- Putrefação dos alimentos irrita mucosa e aumenta o risco de câncer…
- Algumas referências também referem aumento do risco para adenocarcinoma (terço médio do esôfago)
Tratamento na acalasia?
- Estágios mais precoces:
- Clínico: nitrato, BCC (I)
- Endoscópico: dilatação por balão (II), botox (I)
- Estágios avançados, refratariedade: (III)
- Cardiomiotomia à Heller + fundoplicatura (evitar refluxo = “abraça” esôfago com fundo do estômago, criando função de válvula)
- Dolicomegaesôfago (IV) ou falha da miotomia =
- —–> ESOFAGECTOMIA (total)!
Espasmo esofagiano difuso (EED), características?
- Contrações simultâneas, não propulsivas (2/3 inf)
- Dor retroesternal (dig diferencial com doença coronariana)
- Exame contrastado = esôfago em saca-rolhas/rosário
- Mulher jovem
Diagnóstico e tratamento do EED?
- Diagnóstico: esofagografia baritada/ esofagomanometria (com teste provocativo)
- TTO = Nitratos, BCC, miotomia longitudinal (Refratários)
Esôfago em quebra-nozes, definição?
Contrações muito intensas do esôfago (>180 mmHg), eficazes
Hipertrofia da musculatura esofagiana
Variação do EED
Disturbio mais comum de hipermotilidade esofágica
Esôfago em quebra-nozes, tratamento?
Farmacológico (semelhante à acalasia = nitratos, BCC…)
Cirurgia = benefício questionado
Clínica do anel de Schatzki, clínica e tratamento?
- Disfagia intermitente associada à ingestão de alimentos maiores
- TT= dilatação endoscópica do anel
Síndrome de Plummer-Vinson (ou Patterson-Kelley)?
Membrana em esôfago proximal (próximo à faringe)
Contexto de anemia ferropriva
Segmentar, não acomete toda a circunferência
Lesão esofágica da esclerodermia?
EEI hipotônico + contrações esofágicas fracas
(grande predisposição à DRGE)
Disfagia de condução (esofagiana)
Comum superposição com DM/PM (acometimento muscular, alta)
Classificação endoscópica de Los Angeles?
Esofagite na DRGE…
A) Uma ou mais erosões < 5mm
B) Uma ou mais erosões > 5mm em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas
C) Erosões contínuas ou convergentes entre os ápices de pelo menos duas pregas, envolvendo menos de 75% do órgão
D) Lesões que ocupam mais de 75% do órgão
Patogenia da DRGE?
Relaxamentos transitórios frequentes do EEI, não relacionados à deglutição
Quadro clínico do DRGE?
- Típicas: Pirose (queimação retroesternal) e regurgitação
- Atípicas:
- Esofágicas: dor torácica não cardíaca, globus
- Pulmonares: tosse crônica, broncoespasmo, pneumonias de repetição
- Outras: rouquidão, halitose, desgaste do esmalte dentário…
Disfagia na DRGE….?
Incomum:
Pensar em adenocarcinoma ou estenose péptica!
EDA na DRGE é um bom exame para diagnóstico? Qual sua utilidade?
Diagnostica apenas 50% dos casos (se esofagite associada)
Porém… exclui câncer!
Conduta na DRGE?
Sintomas típicos:
- Omeprazol 4-8 semanas (dose dobrada - 40 a 80mg/dia)
- Não melhorando… dobrar dose por mais 12 s
- Não melhorando: EDA
Indicações de EDA na DRGE?
- Casos refratários
- Alarme: disgagia/odinogagia/hemorragia digestiva/ anemia/emagrecimento
- Idade>45-55 anos (>=60 ACG)
O que é o triângulo de Doom?
# Espaço limitado pelos vasos espermáticos + Ducto deferente # Contém vasos ilíacos externos ( sangra e morre ) + N. Femoral + Ramo Genital do N. Genito-Femoral
Pioderma gangrenoso ocorre mais em Chron ou RCU?
RCU!
Artrite periférica, associada a Chron ou RCU?
Chron
Sacroileíte na DII tem relação com atividade da doença?
Não!
Quais manifestações extraintestinal da doença inflamatória intestinal não têm relação com atividade de doença?
(‘SUP?)
Sacroileíte (Espondilite anquilosante)
Uveíte
Pioderma
Quais manifestações extraintestinal da doença inflamatória intestinal têm relação com atividade de doença?
Eritema nodoso
Artrite periférica
Episclerite
Classificação de Mallampati?
I) Palato mole, fauce (“goela”), úvula e pilares visíveis
II) Palato mole, fauce e úvula visíveis
III) Palato mole e base da úvula visíveis
IV) Palato mole parcialmente visível (e todo o duro)
Classificação de Cormack-Lehane, diz respeito a que? Quais os graus?
Visualização à laringoscopia I) Glote bem visível II) Parte posterior da glote (A: visão parcial da glote, B: apenas cartilagens aritenoides ou parte posterior das pregas vocais) III) Apenas epiglote IV) Glote e epiglote não visíveis
Qual a peculiaridade da obesidade na avaliação ASA?
Obesidade mórbida (IMC>40) é ASA III (implica em limitação)
Mecanismo de ação dos anestésicos locais?
Bloqueiam canal de sódio dos neurônios (forma lipossolúvel)
O que indica o pKa de um anestésico local?
pH em que 50% deste é ionizável e 50% não ionizável
Quanto menor: menos ionizado ao pH corporal: maior % não ionizável (lipossolúvel) = AÇÃO MAIS RÁPIDA
Como se caracteriza o bloqueio diferencial conforme diâmetro das fibras nervosas?
Temperatura -> Dor -> Propriocepção -> Tato -> Motora
Qual a relação entre pH do local anestesiado e ação do anestésico local?
pH baixo dificulta ação do anestésico local (abscesso: adicionar bicarbonato)
Como a associação de vasoconstritor local altera a ação do anestésico?
Reduz absorção, permitindo uso de doses maiores
Quais anestésicos locais têm efeito vasoconstritor sem associação com outra droga?
Bupivacaína(?)/Ropivacaína
Quais anestésicos locais têm maior afinidade proteica ao receptor?
Bupivacaína/Ropivacaína
Doses máximas da lidocaína, bupi e ropi?
Lidocaína= 4,5-5,0mg/kg // 7,0 mg/kg com VC
Bupivacaína = 3,0mg/kg// 5mg/kg com VC
Ropivacaína = 3,0mg/kg (não requer VC)
Regra: B: 3-5; L: 5-7
Manifestações decorrentes do emprego em excesso de anestésicos locais (absorção sistêmica)?
Parestesia Gosto metálico Zumbido Tontura Borramento visual * Bupi = PCR de difícil reversão (afinidade com canal Na cardíaco)
Qual a conduta na intoxicação por anestésico local estabelecida?
Oxigenioterapia com suporte ventilatório
Refratários: BDZ, tiopental, suporte CV se necesário
Duração do efeito da lidocaína?
30-60 min (até 120-180 com adição da epinefrina)
Ampola de lidocaína a 2%, qual a concentração?
20mg/mL
Vantagens do bloqueio do neuroeixo?
Diminui REMIT, TEP (deambulação mais rápida), e íleo pós-op
Contraindicações do bloqueio do neuroeixo?
Discrasia sanguínea
Hipertensão arterial/HIC
Infecção local
Hipovolemia grave (bloqueio do SNA torna veias plégicas e pode “roubar” sangue)
Diferennças entre raqui e peridural?
- Raqui:
Menor volume, mais rápido
Previsibilidade do bloqueio (baricidade, posição podem determinar) - Peri:
Mais volume, mais lento
previsibilidade, catéter (maior dose intra e pós-op)
Efeitos adversos do bloqueio do neuroeixo?
- Hipotensão, Insuficiência respiratória - deslocamento cefálico do anestésico (ambos)
- Raqui (principalmente): cefaleia pós punção
- Peri (principalmente): hematoma, abscesso (cateter)
Escala de Bromage?
Avalia precisão do bloqueio motor
Período em que geralmente ocorre a cefaleia pós raqui?
1°-2° dia de punção
Como se dá o tratamento da cefaleia pós-raqui?
Hidratação Repouso Decúbito Analgésicos a base de cafeína Blood-Patch (injeção de sangue no espaço peridural = coágulo "tapa" buraco)
Como se diferenciam a raquianestesia e a peridural quanto ao calibre das agulhas utilizadas?
Raqui= pequeno calibre (evitar cefaleia) Peridural= maior calibre (deixar cateter)
Local da punção da raqui e na peridural?
Raqui: L2-L3, L3-L4 e L4-L5 (deve fugir de onde há medula)
Peri: qualquer nível
Quais camadas devem ser perfuradas pela agulha na raquianestesia?
Subcutâneo Ligamento supraespinhoso Ligamento interespinhoso Ligamento amarelo Espaço peridural Dura máter Aracnoide
Quais são os objetivos da anestesia geral?
Insconsciência
Analgesia
Relaxamento muscular
Bloqueio neurovegetativo
O que é a CAM (Concentração alveolar mínima) de um anestésico inalatório?
Concentração que permite que 50% tenham rsposta motora inibida
Quanto menor, mais potente
Qual anestésico inalatório mais potente?
Halotano (também mais associado a efeitos colaterais)
Qual propriedade está relacionada com a rapidez na indução e no despertar de um anestésico inalatório?
A solubilidade no sangue (quanto menor, mais rápida a indução e o despertar –> atinge mais facilmente o SNC)
Efeitos colaterais da anestesia geral?
Depressão cardíaca (ritmo juncional)
Aumento da PIC
Lesão renal (fluorados)
Hipertermia maligna
Qual o anestésico inalatório de ação mais rápida?
Óxido nitroso (tem pouca solubilidade no sangue)
Qual o anestésico inalatório mais associado a efeitos colaterais?
Halotano = mais associado a hepatite, hipertermia (desuso)
Qual o agente inalatório “ideal” e por que?
Desflurano
- Pouca solubilidade no sangue: absorção e metabolização rápidas
- Rápido efeito indutor e despertar (emergência)
- CAM elevada = requer altas doses
- Indução e manutenção no adulto, apenas manutenção na criança (estes são irritativos)
Quais os agentes inalatórios mais irritativos para as vias aéreas?
Iso e desflurano
Na prática, como é feita indução anestésica na criança e no adulto?
Criança = inalatórios Adulto = EV e mantém com inalatórios
Qual a maior diferença entre os agentes hipnóticos intravenosos e inalatórios?
- EV: Não fazem analgesia ou relaxamento muscular (apenas inconsciência, sedação e amnésia)
- Inalatórios: Fazem analgesia e promovem discreto relaxamento
Peculiaridades do propofol?
Indução e emergência rápidos
Dói à aplicação
Depressão miocárdica e respiratória; redução da PIC
Peculiaridades do etomidato?
Não deprime o coração
O que deve ser feito primeiro? Sedação ou bloqueio neuromuscular?
Sedação! (é inadmissível paralisar paciente não sedado)
Contraindicações à succinilcoloina?
- Lesões extensas por esmagamento
- Nas primeiras 48-72h após queimaduras extensas, politrauma ou evento agudo de denervação
- História de hipertermia maligna
- Hipercalemia
- Miopatias crônicas
O que deve ser feito em todo paciente portador de colelitíase candidato a colecistectomia?
Estratificação para risco de coledocolitíase associada antes da cirurgia
Quais indicações de derivação bileodigestiva após colangiografia intra-op?
(1) colédoco > 2cm
(2) mais de 6 cálculos
(3) cálculos intra-hepáticos residuais
(4) coledocolitíase primária
Derivação: com duodeno e jejuno (não basta rafiar)
O que caracteriza a síndrome de Lerinche?
Doença aterosclerótica proximal em MMII (aortoilíaca bilateral)
Claudicação de panturrilha, coxas, nádegas, impotência
Principal mecanismo fisiopatológico do derrame pleural neoplásico no câncer de mama?
Decréscimo da drenagem linfática (linfangite neoplásica) - obstrução pelas células neoplásicas dos linfonodos hilares, provocando inflamação nos linfáticos
Por que pode haver distensão abdominal na atresia esofágica?
Pois na maior parte dos casos há FTE distal
Hérnia de Bochdalek?
- Hérnia diafragmática congênita posterior
- RN taquidispneico, cianótico, abdome escavado
- RX: alças intestinais em campos pulmonares, desvio o mediastino, redução ou ausência de gás no abdome
Ação dos agentes hipnóticos EV?
Inconsciência, sedeação, amnésia
não produzem analgesia ou relaxamento muscular
Classe de escolha para indução anestésica ?
Agentes hipnóticos EV
Peculiaridades do tiopental?
Indução rápida e emergência longa (MV longa)
Hipotensão, depressão respiratória
Pode reduzir a PIC
Desuso como anestésico
Peculiaridades do propofol?
Mais usado: indução e emergência rápidos, porém doi
Depressão miocárdica respiratória
Redução da PIC
NÃO INDUZ HIPERTERMIA MALIGNA
Peculiaridades do etomidato?
“ETOMIDADRENAL”
Sem efeito depressor CV
Dor, mioclonias (associar fentanil: opioide)
Supressão adrenal (usar só pra indução, não manutenção)
Usado na sequência rápida (trauma)
Hiperreatividade brônquica
Peculiaridades da quetamina?
Analgesia e RELAXAMENTO MUSCULAR
Anestesia dissociativa: alucinações (para evitar: BDZ)
Manifestações simpáticas (bom para hipotenso, queimado)
BRONCODILATADOR (bom pro pct com asma)
Anestésico EV de escolha nos coronariopatas e betabloqueados?
Etomidato (não deprime CV)
Anestésico EV de escolha nos pacientes com ASMA?
Quetamina
Ação dos opiodes conforme receptores Mu?
Mu1 = analgesia
Mu2 = Depressão respiratória, náusea, constipação, retenção urinária ("trava tudo")Ação dos opioides?
Analgesia e bloqueio neurovegetativo
Efeitos colaterais dos opioides?
Depressão respiratória Náuseas, Vômitos Diminuição da motilidade intestinal Retenção urinária Prurido Tórax "duro"
Opioide mais indicado para infusão contínua?
Remifentanil
Reversão dos BNM adespolarizantes?
succinialcolina é o despolarizante usado
Neostigmina + atropina: aumento da Ach nos receptores
Rocurônio: sugamadex
Contraindizações da succinilcolina?
Grandes queimados e politraumatizados (lesão muscular e hipercalemia)
Etapas da anestesia?
1) Monitorização
2) Pré-oxigenação (O2 a 100%)
3) Indução (Inalatória em crianças: sevoflurano indução e manutenção /venosa em adultos: hipnotico + BNM + opioide)
4) Intubação (capnógrafo)
5) Manutenção (inalatória ou venosa)
Sobre a hipertermia maligna, causas e fisiopatologia?
- Herança autossômica dominante com penetrância variável
- Causas: Anestésicos inalatórios halogenados / BNM despolarizantes
- Aumento de Ca mioplasmático: rigidez e Hipermetabolismo => hipertermia e rabdomiólise
Tratamento da hipertermia maligna?
TTo: dantrolene, gelo, hiperventilação, suspender droga
Escore de Aldrete modificado: o que é e o que mede?
ALTA após RPA (repouso pós anestésico)
- Pulmão: respiração/SatO2
- Cabeça: Consciência
- Coração: PA, sangramento
Padrão respiratório da intoxicação por opioide e por succinilcolina?
Opioide = FR baixa e profunda (VC normal ou alto) BNM = FR alta e curta (VC baixo) = "cachorrinho"
Parâmetros bioquímicos para avaliação da nutrição em cirurgia? Qual o mais sensível
Albumina (m-v=20 dias): <3
Transferrina (mv 8d): <10-15
Pré-albumina (mv 2d) : <200 (+ SENSÍVEL)
Indicações de nutrição em cirugia?
História ou presença de desnutrição
Perda de peso >10-15% em 6m ou >5% em 1 mês
Albumina <3 ou pré-alb <200
Previsão de ingesta insuficiente >7-10 dias
Perda volêmica esperada >500mL
Doenças catabólicas (queimadura, politrauma)
Tempo de terapia nutricional antes de uma cirurgia eletiva e cirurgia oncológica, se indicadas?
Eletiva = 3 semanas Oncológica = 10-14 dias (não dá para esperar mto...)
Nutrição enteral: Vias e indicações?
VIAS: Dieta liquida, sondas (SNG, GTT, JTT)
INDICAÇÕES= TGI funcionante, mas sem VO
Contraindicações da nutrição enteral?
TGI não funcionante, obstrução total, fístula, íleo, hemorragias, instabilidade hemodinâmica, vômito incontrolável, fístula distal à sonda, diarreia persistente
* peritonite, perfuração… por si não CI!
Complicações da nutrição enteral?
Diarreia, Vômitos, resíduos, relacionados à sonda: epistaxe, sinusite…
Nutrição parenteral: Vias e indicações?
VIAS: Periférico (desde que: pouco tempo e <850 mOsm/L); Central
INDICAÇÕES: TGI não funcionante, necessidade calórica, CI à enteral
Contraindicações da nutrição parenteral?
Intabilidade hemodinâmica
Distúrbios hidroeletrolíticos
ICC
Complicações da nutrição parenteral?
Relacionadas à punção: Pneumotórax, infecção, hematoma
DHE
Bacteremia
Síndrome de realimentação?
Pacientes desnutridos que reiniciam nutrição
Aumento de insulina: Queda de fosfato, K, Mg
Arritmias, alterações ventilatórias, neuro (alterações do sensório, mioclonias) e renais
Como prevenir a síndrome de realimentação?
Correção prévia dos DHE
Medir diariamente eletrólitos na 1a semana e após, 2x/semana
Iniciar aporte nutricional lentamente
Variáveis utilizadas para o cálculo da necessidade metabólica na nutrição pré-operatória (fórmula de Harris Benedict)?
Peso Idade Altura Sexo Estresse Metabólico
Complicação mais frequente na NPT
Hiperglicemia (overfeeding): alta concentração de dextrose; infusão mal calculada
Sinais que indicam necessidade de passar de NPT para enteral?
1) Se fístula: diminuição do débito
2) Ausência de sinais de infecção
3) Hemodinamicamente estável
4) Exame físico sem alterações (abdome flácido e peristalse presente)
O suporte nutricional pós-op precoce (dentro das 24 horas iniciais) está cada vez mais indicado, pois reduz o índice de complicações; e quando a via oral não é possível, outras vias devem ser consideradas devido ao risco de complicações. VERDADEIRO OU FALSO?
VERDADEIRO
Dietas imunomoduladoras?
Arginina, glutamina, ácidos graxos, ômega 3 = podem mldular resposta inflamatória em contexto de pós op
Benefícios de nutrição enteral precoce pós-op numa cirurgia de Whipple?
- Pacientes muito consumidos, devem ter nutrição precoce
- Estresse cirúrgico aumenta demanda energética
- Manutenção do trofismo dos enterócitos: evitar atrofia mucosa e translocação bacteriana
Principal compicação de uma apendicectomia? Conduta?
Infecção da ferida operatória
Conduta: Abertura de alguns pontos para limpeza da ferida (não requer ABO se não houver acometimento sistêmcio/celulite intensa)
Posicionamento das lâminas retas e curvas na laringoscopia?
Retas: abaixam a epiglote para expor as cordas vocais
Curvas: apoiam-se sobre a valécula, tracionando-a
Manobra de Sellick?
Pressão sobre a cartilagem cricoide => oclusão do esôfago para evitar broncoaspiraçao durante IOT
Lamina reta para laringoscopia tem preferência de uso em qual grupo de pacientes?
Pediátricos, pp <3 anos: laringe mais anterior e cefálica
Tempo de jejum pré-op para leite materno?
4h
Complicações da desnutrição proteicocalórica?
Aumenta tempo de internação hospitalar, eleva incidência de sepse, eleva índice de complicações gastrointestinais, dificulta cicatrização, maior infecção de feridas e úlceras de pressão
Vantagens da laparoscopia?
< REMIT < Agressão cirúrgica < Tempo de íleo pós op < infecção sítio cirúrgivo < Bridas Preservação da função pulmonar Retorno mais rápido às atividades < TEP (aumenta estase, mas há retorno mais rápido à deambulação)
Desvatagens da laparoscopia?
Visao em 2 dimensões Perda do tato Campo limitado Riscos = punção e pneumoperitônio Curva de aprendizagem, custo (do procedimento)
Contraindicações absolutas e relativas da laparoscopia?
ABSOLUTAS: - Instabilidade hemodinâmica - Doença cardiopulmonar grave (pneumoperitônio piora) - Impossibilidade técnica RELATIVAS - Cirurgia abdominal prévia - Obstrução - Massa volumosa - Hérnia diafragmática volumosa
Repercussões do pneumoperitônio realizado na VLP?
- Sistema respiratório:
Diminuição da complacência pulmonar, elevação do diafragma, aumento da pressão de ventilação, diminuição da CV (capac vital) e volume respiratório - Sistema CV:
Queda do retorno venoso, aumento de FC, aumento da RVP, redução DC, pode haver aumento inicial PAD - Sistema urinário
Queda TFG - SNC
Hipercarbia, com aumento do fluxo cerebral e aumento da PIC - Embolia gasosa:
Raro (Co2 é mt absorvido), mas fatal: entrada em excesso no sistema vascular
O que torna um gás ideal para o pneumoperitônio?
1) Não inflamável
2) Custo relativamente baixo
3) Disponível
4) Alta solubilidade no sangue, sendo facilmente tamponado e eliminado
Co2!
Qual a arritmia mais comum associada à realização do pneumopeitôpneo? E conduta?
Bradicardia sinusal
CD: suspender pneumoperitôneo
Refratário: Atropina
Conduta quando há hipotensão e reposta adrenérgica reflexa decorrente do pneumoperitôneo?
Suspender o pneumoperitôneo.
Complicações do acesso abdominal na laparoscopia?
Acidentes de punção: Perfuração TGI, lesão vascular, infecção do sítio cirúrgico, hérnias,
Definição de aneurisma:
Dilatação >50% no diâmetro (<50% = ectasia)
Locais mais comuns de aneurismas?
Aorta
Ilíacas
Poplíteas
Femorais
Aneurisma verdadeiro x falso?
Verdadeiro envolve as 3 camadas da parede
Aneurisma fusiforme x sacular?
- Fusiforme = mais comum, dilatação simétrica envolvendo toda a circunferência do vaso
- Sacular = envolve apenas parte da circunferência do vaso
Etiolofia dos aneurismas?
Principal = degenerativos (pp ATEROSCLEROSE)
Outras: infecção, vasculite, trauma…
Fisiopatologia dos aneurismas degenerativos?
Degradação da elastina e do colágeno por ação de metaloproteínas de matriz (MMP) - enzimas proteolíticas
Tipos de aneurisma de aorta abdominal quanto a sua localização? Qual o mais comum?
Infrarrenal (MAIS COMUM - 80 a 85%)
Justarrenal
Pararrenal
Suprarrenal
Fatores de risco para aneurisma de aorta abdominal?
Há correlação estatística com qual outra condição?
- TABAGISMO (8:1)
- sexo masculino
- idade avançada
- raça branca
- aterosclerose
- hipercolesterolemia
- história familiar
~relação estatística com hérnia inguinal
Fatores relacionados com crescimento e EXPANSÃO do AAA?
DPOC
HAS
Infecção crônica por Clamydia pneumoniae
Fatores de proteção para aneurisma de aorta abdominal?
Sexo feminino
Raça negra
Diabetes mellitus
Quadro clínico do AAA?
Mais comumente assintomático (achado)
Massa pulsátil no abdome
Se sintomas: dor abdominal vaga ou lombar
Função da USG para o AAA? Qual a desvantagem?
Acompanhamento (mensura adequadamente os diâmetros)
Desvantagem: não identifica ruptura em 50% dos casos
Método ideal para avaliação do AAA?
Angio-TC (fundamental na análise pré-op)
Angio TC x Angio RNM no AAA?
RM: ausência de radiação ionizante, mas não vê calcificações
Vantagens e desvantagens da aortografia no AAA?
Vantagens: Avalia com precisão a relação com outros vasos
Desvantagens: não mostra lúmen com clareza, efeitos nefrotóxicos do contraste, embolização durante manipulação dos cateteres, hemorragia, formação de pseudoaneurisma no local da punção/NÃO VÊ TROMBOS
Betabloqueadores podem ser usados no AAA?
Não há eficácia comprovada como na dissecção aórtica
Medidas gerais no tratamento de AAA?
Interrupção do tabagismo
Controle da PA
Controle de colesterol e triglicérides
Acompanhamento ultrassonográfico
Como é feito o acompanhamento do aneurisma de aorta abdominal?
<2,6 cm: não requer acompanhamento (limite mulher)
2,6-2,9 cm: reexaminar a cada 5 anos (limite homem: 3)
3,0-3,4 cm: reexaminar a cada 3 anos (3 - 3): na 3a categoria
3,5-4,4 cm: USG em 12 meses
4,5-5,4 cm: USG em 6 meses
>=5,5 cm: cirurgia eletiva
Quando se indica cirurgia eletiva no AAA?
Diâmetro >=5,5cm em homens e 5,0cm em mulheres
Crescimento > 5mm em 6m ou >1cm em 12m
Sintomas (dor abdominal vaga ou lombar)
Complicações (embolização periférica, infecção do aneurisma)
Configuração SACULAR
Definição de AAA em homem e mulher?
Homem: aneurisma se >3cm
Mulher: aneuisma se >2,6cm
Tipos de reparo em um AAA?
Quando um deles tem melhor indicação?
Aberto x endovascular (vem sendo preferido, pp infrarrenal = exige colo livre de aneurisma)
A presença de trombo intramural aumenta as chances de rotura de um AAA?
NÃO!!!!!!!
Principal fator de risco para o surgimento de um AAA?
Tabagismo
Tipos de ruptura de um AAA?
(1) Livre para a cavidade peritoneal
(2) Para o retroperitôneo
Clínica do AAA roto? Qual a frequência da apresentação clássica?
Hipotensão + massa pulsáril no abdome + dor abdominal (presente em 1/3)
Fatores de risco para a rotura de um AAA?
Tabagismo Sexo feminino Tamanho inicial DPOC Tx renal/cardíaco Crescimento >0,5 cm em 6meses ou >1cm em 1 ano
Como é a conduta do AAA roto?
Estável: TC para avaliar lesão e possibilidade de terapia endovascular
Instável: diagnóstico de AAA ou massa pulsátil = CC
Dúvida diagnóstica = USG de emergência
Como se dá a avaliação da possibilidade de terapia endovascular no AAA roto?
Estável = TC ; pode ser feita arteriografia após Instáveis = determina-se no intraop: pode ser tentada se anatomia favorável (após estabilização: balão, reposição volêmica)
Complicações do AAA roto?
Fístulas…
- para VCI ou veias ilíacas: edema MMII; ICC
- para duodeno (grave instabilidade + HDA)
Principal fator de risco para ruptura do AAA?
Diâmetro
Os AAA podem ser identificados à radiografia?
Sim, se calcificações: imagem em casca de cebola
Qual a mortalidade da dissecção de aorta torácica?
1% a cada hora de doença não tratada
Fisiopatologia da dissecção aórtica?
- Degeneração (necrose cística) da túnica média da parede do vaso
- “rasgo” na camada íntima
- Criação de novo lúmen
- Dissecção = Pressão sanguínea de cada sístole ajuda a “rasgar” a parede do vaso
Fatores de risco para a dissecção aórtica?
HAS (PRINCIPAL FATOR)
Aterosclerose
Drogas ilícitas (crack, cocaína)
Atividade física extenuante (levantamento de peso)
Dçs tecido conjuntivo (Marfan, Ehler-Danlos)
Coarctação da aorta
Síndrome de Turner
* Jovens = menor relação entre HAS e aterosclerose
Classificação da dissecção aórtica aguda por DeBakey?
===> “TAD”
Tipo I: (+ comum) = TUDO
Tipo II: Aorta Ascendente
Tipo III: Aorta Descendente
Classificação da dissecção aórtica aguda por Stanford?
Stanford: Classe “A”
A: Envolve a Ascendente (I/II de De Bakey)
B: Apenas descendente (III de De Bakey)
Clínica da dissecção aórtica aguda?
- Dor de início súbito e intensa; “rasgante” ou “cortante”, ou semelhante a IAM, pode ser migratória (ex.: anterior que irradia para dorso)
- Náuseas e sudorese (sintomas neurovegetativos)
Clínica da dissecção aórtica aguda conforme territórios arteriais envolvidos?
- Se envolve subclávia ou inonimada: diferença em pulso e PA entre MMSS
- Carótida: déficit focal ou sopro carotídeo
- Dissecções proximais: insuficiência aórtica, tamponamento cardíaco, IAM
Complicações da dissecção aguda de aorta?
Tamponamento cardíaco (pp causa de óbito)
Choque hemorrágico (hemotórax, hemoperitôneo)
Diagnóstico da dissecção aórtica aguda?
RX tórax: evidencia alargamento do mediastino
ETT/ETE: ideal em paciente instável
Angio-TC, Angio-RM
Qual a diferença entre o Eco transtorácido e o transesofágico no paciente com dissecção aórtica aguda?
ETE é mais sensível e específico
Tratamento da dissecção aórtica aguda?
- Internar em UTI:
- Analgesia (morfina)
- controle da PA (Beta-bloq): propranolol ou labetalol IV; nitroprussiato (após controle da FC, evitar taquicardia reflexa)
- Cirurgia (se indicada)
Objetivo de PA na dissecção aórtica aguda?
PAS 100-120 (ou a mínima tolerada pelo paciente)
Indicação cirúrgica na dissecção aórtica aguda?
- Tipo A (envolve aorta ascendente) = SEMPRE (elevado risco de tamponamento cardíaco e ruptura aórtica)
- Tipo B = caso haja complicações: dor persistente, dilatação aneurismática da aorta, isquemia associada (órgãos ou MMII), dissecção retrógrada
Como é o procedimento cirúrgico na dissecção aórtica aguda?
Ressecção do segmento acometido e substituição por enxerto
* Requer circulação extra-corpórea
Doença arterial periférica: fatores de risco?
ATEROSCLEROSE (principal) HAS Tabagismo Hipercolesterolemia DM
Clínica da doença arterial periférica?
- Claudicação intermitente (dor referida, câimbra, formigamento, fadiga nos MMII desencadeada pela deambulação)
- Alteração de extremidades: pulsos reduzidos, pele fria, rarefação de pêlos
- Síndrome de Lerinche: Nádegas, panturrilha, coxa, impotência (homens)
- Úlceras isquêmicas (sobre pododáctilos)
O que sinaliza isquemia crítica na doença arterial periférica?
Dor isquêmica em repouso
ITB: Normal, claudicação intermitente e isquemia crítica?
Normal: ITB > 1,1 +- 0,1
Claudicação: ITB: 0,5-0,9 (ou 0,7)
Isquemia crítica: ITB<= 0,4
Exames que podem auxiliar no diagnóstico da doença arterial periférica e suas peculiaridades?
- Duplex-scan: avalia velocidade do fluxo vascular. Escolha para dgn estenoses em enxertos vasculares
- Angio-TC: avalia com precisão o diâmetro do vaso e o grau de estenose
- Angio-RN: semelhante à angio TC
- Angiografia: de escolha (para alguns autores)
== obs.: dgn é clínico! Exames são mais necessários em casos duvidosos
Classificação de Fontaine para doença arterial periférica?
I- Assintomático IIa - Claudicação leve IIb - Claudicação moderada a grave III - Dor isquêmica em repouso IV - Úlcera isquêmica ou necrose
Em que consiste o tratamento conservador na doença arterial periférica?
Mudança dos hábitos de vida Interromper tabagismo Controle da HAS (porém pode desencadear sintomas) Estatina (LDL ideal <70) Antiplaquetários (AAS) Atividade física Cilostazol
Qual a ação do cilostazol na doença arterial periférica?
Inibidor da fosfodiesterase
Ação antiplaquetária e vasodilatadora
Aumenta a distância útil de marcha
Quando está indicado o tratamento intervencionista na doença arterial periférica?
- Sintomas progressivos incapacitantes
- Isquemia crítica
- Úlceras isquêmicas
Tipos de tratamento cirúrgico na DAP?
Endovascular: angioplastia +- stent
Revascularização: bypass
Amputação: terapia de exceção (na impossibilidade de revascularização)
Oclusão arterial aguda, o que a define?
Evento súbito, sem formação de colaterais
Fisiiopatologia da oclusão arterial aguda?
Embolia
Trombose
Causas mais comuns de embolia na oclusão arterial aguda?
Fontes mais comuns: coração (80%), aorta, grandes artérias; FA, aneurisma ventricular, IAM extenso
Sítios mais acometidos na oclusão arterial aguda?
Bifurcação femoral
Bifurcação ilíaca
Polplítea
Quadro clínico da oclusão arterial aguda?
6 P’s:
Pain (mais comum), Palidez, Pulselessness, Parestesia, Paralisia, Poiquilotermia (redução da temperatura)
Primeiro sintoma na oclusão arterial aguda?
Parestesia (os nervos periféricos são os primeiros a “sentir” - mais sensíveis à isquemia)
Tratamento da oclusão arterial aguda?
Heparinização plena + Proteção térmica
- Embolia: embolectomia imediata (arteriotomia ou via cateter de Fogarty)
- Trombose: Arteriografia + Trombolíticos intra-arteriais ou trombectomia (by-pass cirurgico pode ser tentado em casos extensos)
Qual o diagnóstico definitivo de uma oclusão arterial aguda?
Arteriografia (mas esta não deve atrasar a conduta e nem sempre é indicada)
Classificação da oclusão arterial aguda e tratamento conforme a mesma?
I: Viável sem ameaça
IIa: ameaça reversível com tratamento
IIb: reversível com tt de emergência
III: irreversível (rigidez)
I/IIa= trombose in situ (arteriografia + trombolítico) IIb= êmbolo: Arteriotomia + embolectomia imediata III= Amputação (déficit motor)
Qual é a malformação linfática mais comum em crianças?
Higroma cístico
Clínica do higroma cístico?
Tumoração indolor de partes moles, paredes finas Cervical posterior (70%), axilar, mediastinal Compressão de estruturas adjacentes
Tratamento do higroma cístico?
Excisão cirúrgica 2-6m
Alternativas: agentes esclerosantes (bleomicina); crioterapia; dissecção elétrica; cauterização
Cisto do ducto tireoglosso, características?
Persistência do ducto tireoglosso
Massa cervical cística mediana, entre base da língua e tireoide
Móvel à deglutição e à protrrusão da língua
Quais são as possíveis complicações do cisto do ducto tireoglosso?
Malignidade (tem tecido tireoidiano)
Infecção
Fístulas
Tratamento do cisto do ducto tireoglosso?
Remoção do cisto e de todo o trajeto (incluindo porção mediana do osso hioide) = Cirurgia de Sistrunk
Como diferenciar o cisto do ducto tireoglosso de um tecido tireoidiano ectópico?
Ultrassonografia
Cintilografia com iodo marcado
Cisto branquial, o que é?
Decorre do não fechamento das fendas branquiais no desenvolvimento
Massa cervical descoberta na infância ou adolescência
Cistos, fístulas ou restos cartilaginosos
Massa cística, hipoecoica e sem septações à USG
Conduta no cisto branquial?
Ressecção completa do cisto e de todo seu trajeto (há risco de complicações como infecção do cisto)
Atresia de esôfago e/ou FTE: qual a apresentação mais comum?
AE + FTE distal (86%)
Anomalias associadas à atresia de esôfago e/ou FTE?
Baixo peso ao nascer, polidramnia, VACTREL (anomalias vertebral, anorretal, cardíaco, traqueal, esofágico, limbs [membros])
Quadro clínico da atresia de esôfago?
Sialorreia
Tosse e engasgo na 1a mamada
* Se FTE associada: tosse, taquipneia, apneia, cianose , distensão abdominal
Diagnóstico da atresia de esôgago?
Incapacidade de passar SNG
RX= sonda no coto esofágico
Se gás no estômago = FTE
Tratamento da atresia de esôfago?
- Medidas gerais, drenagem do coto esofágico, ATB profilaxia
- Cirúrgico: Fechamento da FTE + anastomose 1a 24-72h
- Se intervalo grande: suturas de tração + GTT + esofagostomia
A estenose hipertrófica do piloro é mais comum em qual período da vida do RN?
2-8 semanas
Fisiopatologia da estenose hipertrófica do piloro?
Hipertrofia dos músculos circulares do piloro -> obstrução do esvaziamento gástrico
Clínica da EHP?
Vômitos em jato não biliosos (obstrução acima do dudodeno)
Ganho de peso insuficiente e desidratação
Acidose metabólica hipoclorêmica, hipo K
Oliva pilórica (palpação por examinador experiente é patognomônico)
Exames complementares na EHP?
USG = espessamento persistente do músculo pilórico, associado a obstrução gástrica (melhor exame) RX= Distensão gástrica
Tratamento da EHP?
Estabilizar, corrigir DHE e desidratação
Cirurgia para a correção: pilorotomia extramucosa (Fredt Ramstedt) - aberto ou VLP
Quais fatores sinalizam para malignidade no nódulo pulmonar solitário (NPS)?
CRESCIMENTO EM 2 ANOS CALCIFICAÇÃO/FORMA DO NÓDULO Tabagismo >=35 anos Nódulo >2cm
Nódulo pulmonar solitário: Quando indicar ressecção ou lobectomia?
Crescimento em 2 anos ou morfologia/calcificação desfavorável.
Nódulo pulmonar
Quais os 6 padrões de calcificação?
Difuso Concêntrico Excêntrico Salpicado Pipoca (padrão do hamartoma) Central
Nódulo pulmonar: Padrões de calcificação que indicam malignidade?
Salpicado
Excêntrico
(além disso: tu de borda irregular e espiculados)
Carcinoma broncogênico: Dois grandes grupos e %?
Não pequenas células (80%)
Pequenas células (20%)
Carcinoma broncogênico: Subtipos de “não pequenas células”?
Adenocarcinoma (40%);
Epidermoide (30%);
Grandes células (10%).
Em não-fumantes, com nódulo periférico, deve-se pensar no subtipo histológico?
Adenocarcinoma
Em tabagistas, com nódulo central e cavitado, deve-se pensar no subtipo histológico ?
Epidermoide
A localização mais comum do carcinoma broncogênico de grandes células é?
Periférica
Ca de pulmão central, pensar em?
Oat cell
Epidermoide
Carcinoma broncogênico: Subtipo mais agressivo?
Pequenas células (massa central)
Carcinoma broncogênico: Apresentação clínica?
Tosse (PRINCIPAL)
Hemoptise;
Dispneia;
Dor torácica.
Tríade da síndrome de Pancoast?
Dor torácica;
Compressão do plexo braquial;
Síndrome de Horner.
A Síndrome de Pancoast normalmente está associada ao carcinoma…
EPIDERMOIDE
A Síndrome da Veia Cava Superior normalmente está associada ao carcinoma..
OAT CELL
Síndrome da veia cava superior: Tríade?
Varizes em tórax
Edema facial e pletora
Turgência jugular
Síndromes paraneoplásicas no carcinoma oat cell?
Síndrome miastênica de Eaton-Lambert..
Queixa principal: fraqueza muscular.
Outras: SIADH. e ACTH ectópico (Sd. de Cushing)
Síndrome paraneoplásica: Adenocarcinoma?
Osteoartropatia hipertrófica pulmonar. (cursa com baqueteamento)
Síndrome paraneoplásica Carcinoma epidermoide?
EpidERmoide = HipERcalcemia
Secreção PTH-Like
Carcinoma broncogênico: Abordagem diagnóstica para lesões periféricas?
Toracotomia;
Videotoracoscopia;
Procedimento percutâneo.
Carcinoma broncogênico: Abordagem diagnóstica para lesões centrais?
Escarro ou Broncoscopia
Estadiamento: carcinoma oat cell?
Limitado: confinado em um hemitórax;
Extenso: disseminado em mais que um hemitórax.
Estadiamento carcinoma broncogênico não pequenas células? ( T e N)?
T1: <= 3cm (NPS)
T2: 3-7 cm E >2cm da carina
T3: >7cm ou <2cm da carina
T4: estrutura adjacente ou >= 2 lesões no pulmão
N1: ll hilares ipsilaterais acometidos
N2: ll mediastinais ipsilaterais
N3: ll contralaterais acometidos (irressecável)
V ou F?
Normalmente T4 contraindica a ressecção, contudo, em caso de 2 lesões presentes no mesmo pulmão, ainda é ressecável. *não pequenas células
VERDADEIRO
O que caracteriza M1 em ca broncogênico não pequenas células?
Metástases (osso, cérebro, fígado).
Ou…
Derrame pleural ou pericárdico neoplásicos.
Tratamento OAT cell?
Limitado: QT +RT
Extenso: QT paliativa
Tratamento do NPS (T1N0M0)?
Cirurgia sem QT ou RT
Qual ca de pulmão costuma apresentar-se avançado ao diagnóstico?
Oat cell (alto grau histológico, pouco diferenciado)
Tratamento: Ca pulmão não pequenas células T4, N3 ou M1?
QT +- RT
Estágios IIIB e IV = irressecáveis (T4N2 ou N3 ou M1)
Tratamento do tumor de Pancoast?
Ressecar após QT/RT neo
Nódulo pulmonar solitário: Quando encerrar a investigação?
Calcificação benigna ou estabilidade por 2
anos.
Nódulo pulmonar solitário: Quando indicar biópsia ou ressecção?
Lesão sugestiva > 8 mm + alto risco de CA.
Lesão sugestiva > 8 mm + médio risco de CA com PET positivo.
Nódulo pulmonar solitário: Quando solicitar PET?
Lesão sugestiva > 8mm + médio risco de CA.
Subtipo de ca de pulmão que vem aumentando de incidência?
Adenocarcinoma
Qual ca de pulmão tem propriedades neuroendócrinas?
Pequenas células
Qual a variedade de ca de pulmão MENOS associada ao tabagismo?
Carcinoma bronquíolo-alveolar
Qual DHE associada ao carcinoma epidermoide do pulmão e sua consequência?
Hipercalcemia
Consequência: poliúria (Na reabsorvido com cálcio)
Cirurgia mínima para ca de pulmão
Lobectomia
Quais são os critérios de irressecabilidade no ca de pulmão?
- Paralisia n. laríngeo recorrente
- Síndrome da VCS
- Envolvimento do tronco da a. pulmonar
- Envolvimento de linfonodos contralaterais ou supraclaviculares
- Envolvimento de ll mediastinais ipsilaterais altos
- Derrame pleural e pericárdico maligno
- Paralisia n. frênico
- Neoplasia em ambos os pulmões
- Metástases à distância
- Envolvimento de: traqueia, coração, grandes vasos
- Reserva pulmonar inadequada
Exames pré-op para avaliar capacidade pulmonar antes de sua ressecção?
Espirometria
Capacidade de difusão do monóxido de carbono
Gaso arterial
Tratamento conforme estádio do ca de pulmão?
I: Cirurgia isolada no IA (NPS), isolada ou seguida de QT no IB
II: Cirurgia + QT adj
IIIA: T alto e N baixo = tentar cir + QT adj; QT + RT nos não operáveis// N alto: QT + RT e avaliar cir conforme resposta (controverso)
IIIB: QT+ RT
IV: QT paliativa (RT em casos selecionados: obstrução brônquica, síndrome da VCS)
Ca de pulmão mais associado a Mx linfonodais?
Oat cell
Qual a conduta caso a broncoscopia ou aspiração transtorácica com agulha não fornecem o diagnóstico de um nódulo pulmonar suspeito?
Exames mais invasivos => toracotomia (biópsia a céu aberto) ou toracoscopia
NPS são malignos em qual proporção?
~35%
NPS com padrão sugestivo de benignidade, conduta?
ACOMPANHAR: RX/TC a cada 3-6m por 2a
NPS com padrão sugestivo de malignidade, conduta?
Ressecção/lobectomia
Complicação tipicamente associada ao adenocarcinoma de pulmão?
Derrame pleural (ca mais periférico)
Imagem característica do carcinoma bronquíolo-alveolar na TC?
“vidro fosco”
Qual a recomendação da USPTF para rastreamento de ca de pulmão?
Tabagistas 55-80 anos, ou que tenham cessado dentro de 15 anos
CT mínima: 30 maços/ano
=> TC de baixa dose anual
Principal causa de síndrome da VCS em jovens e mais velhos?
Jovem = linfoma Velho = ca pulmão (oat cell mais comum)
Cisto tireoidiano recorrente, conduta?
Cirurgia (após 2 recorrências)
Nódulo comum benigno mais comum na tireoide?
Coloide
Fatores clínicos que falam a favor de câncer no nódulo tireoidiano?
Crianças, <30 e >60 anos
Sexo masculino
Exposição a radiação (principalmente na infância)
HFam de CÂNCER tireoidiano
Tu endócrinos: adenoma de tireoide, feocromocitoma (associado ao carcinoma medular na NEM 2)
Crescimnento recente e rápido de massa cervical anterior
Possíveis sinais de invasão local (dor e rouquidão)
Ausência de função tireoidiana
Nódulo tireoidiano + hipertireoidismo, pensar em?
Adenoma tóxico (Plummer)
Qual é a única situação em que cintilografia com Iodo 131 é utilizada na investigação de nódulo tireoidiano?
Na suspeita de adenoma tóxico
Achado no exame físico que sugere malignidade se nódulo tireoidiano?
Linfonodo lateral de consistência endurecida (sugere papilífero, pp se em mulher jovem)
Achado de células foliculares na PAAF, significado?
Adenoma? Câncer??
Requer ressecção!
PAAF com resultado indeterminado, conduta?
São condutas certas: nova PAAF ou USG 3m
Quando se indica abordagem cirúrgica pulando a etapa da PAAF (por alguns autores) em paciente eutireoideo?
Homem >40 anos
Exposição à irradiação
(maior chance de ser CA= poderiam iniciar com cirurgia)
Conduta para nódulo tireoidiano com TSH suprimido?
Cintilografia (se nódulo quente: tratar Adenoma Tóxico (plummer) = cirurgia, radioiodo; nódulo frio: USG)
Conduta para queixa de nódulo tireoidiano com TSH normal ou eleado?
USG
Quando se indica a PAAF?
Nódulo >1cm e/ou “suspeito” À USG
Conduta conforme o resultado da PAAF?
- Não diagnóstica: repetir
- Maligna/suspeita: USG pré-op-> cirurgia
- Indeterminada: Células de Hurthle -> Cirurgia/ tu folicular: considerar cintilografia se TSH baixo (seguir se nódulo quente, operar se frio)
- Benigna: seguimento
Indicações de ressecção cirúrgica em um nódulo tireoidiano?
Recidiva por 2 vezes
Lesões >3cm
Células malignas
Qual menor cirurgia possível na tireoide (inclusive para anátomo-patológico)?
Lobectomia com istmectomia
Quais são os tipos bem diferenciados de câncer de tireoide?
Papilífero (mais comum; melhor pgn)
Folicular
Quais são os tipos pouco diferenciados de ca de tireoide?
Medular, anaplásico
Corpos psmamomatosos, o que são e em qual tipo de neoplasia tireoidiana podem ser encontrados?
Acúmulo concêntrico de cálcio pelas ce´lulas foliculares
Papilífero
Qual tipo de neoplasia tireoidiana tem núcleos em “olhos de órfã Annie”?
Papilífero => núcleos com cromatina fina e não condensada (À citopatologia)
Aspectos do carcinoma papilífero?
Mais comum
Mulher: 20-40 anos
Excelente prognóstico
Aspectos do cacinoma folicular?
2o mais comum
Mulher: 40-60 anos
Disseminação hematogênica (ossso, pulmão, fígado)
Fator de risco para carcinoma papilífero de tireoide?
Irradiação
K-ras (proto-oncogene ativado pela irradiação)
Fator de risco para carcinoma folicular de tireoide?
Área de carência em iodo
Tratamento do carcinoma papilífero?
<1cm: tireoidec parcial (lobectomia + istmectomia)
> 2cm: tireoidec total
1-2cm: não há consenso
*< 15 a/irradiação = total! (aumenta risco de lesão multicêntrica)
Tratamento do carcinoma folicular?
PAAF não dá dgn se é adenoma!
- <= 2cm: Parcial e Bx (se câncer = totalizar tireoidec)
- > 2cm: tireoidec total sempre!
Seguimento no ca papilífero e folicular de tireoide é feito com…?
Tireoglobulina
Cintilografia
Pós op de tireoidectomia por câncer , qual cuidado deve ser feito?
- Supressão do TSH com levotiroxina (inibe crescimento de ca que tenha ficado)
- Cintilografia (pós interrupção da levo 3-4 semanas) + tireoglobulina
- Se cintilo + ou tireoglobilina > 1 a 2 = dose ablatia de iodo
- Acompanhamento pós ablação: cintilo/tireoglobulina/USG cervical
Qual região é acometida no carcinoma medular de tireoide (CMT)?
Células C ou parafoliculares (produtoras de calcitonina)
Região superior dos lobos tireoidianos
Marcador do CMT?
Calcitonina
Diagnóstico do CMT?
PAAF
Tipos de CMT?
Esporádico (80%)
Familiar (20%) = Associação com NEM2
NEM 2A, envolve quais menifestações?
CMT + FEOCROMOCITOMA + hiperpAratireoidismo
NEM2B, envolve quais manifestações?
CMT + FEO + Neuromas (NeuroBas) + Hábito marfanoide
Qual proto-oncogene pode ser pesquisado em parentes de 1o grau no NEM2A e qual a conduta se positivo?
Proto-oncogene RET
Se + = tireoidectomia profilática
Tratamento do CMT?
- Se feocromocitoma = deve ser operado antes!
- Tireoidectomia total + linfadenectomia (envolv cervical = mau prognóstico no CMT)
Qual o ca de tireoide de pior prognóstico e suas características?
Carcinoma anaplásico (indiferenciado)
Mais raro e agressivo, idoso, deficiência de iodo, distorce anatomia cervical
O carcinoma anaplásico está associado a q
ual mutação?
p53
Qual é o parâmetro usado para seguimento no CMT?
Calcitonina
Qual o tratamento do carcinoma anaplásico de tireoide?
Traqueostomia (prevenir) +
QT/RT
(Tireoidectomia raramente indicada, em geral fora das possibilidades cirúrgicas)
Carcinoma de células de Hurthle, definição e traramento?
Variante mais agressiva e menos diferenciada do folicular
TTo: Tireoidect total + linfadenectomia (metástase comum para ll)
O que caracteriza nódulo tireoidiano suspeito?
<20 ou >60 anos, irradiação
História Familiar+ , rouquidão, crescimento
=> USG = microcalcificações, infiltrativo, vascularização predominantemente ou totalmente central (Chammas IV e V)
Classificação Chammas do nódulo tireoidiano à USG?
I = sem vascularização II = com vascularização periférica III= com vascularização central e periférica (predomina) IV= com vascularização central (predomina) e periférica V = vascuarização apenas central
Qual o fator associado a pior prognóstico no câncer de tireoide?
Idade elevada (>40 anos)
Qual fator relacionado à maior recorrência no câncer de tireoide?
Doença extratireoidiana
Se paciente >40 anos, qual o ca de tireoide mais povável?
Papilífero (ainda que não seja o mais característico desta faixa etária)…
Corpos psmamomatosos à USG?
Microcalcificações
Se houver lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior à tireoidectomia o que pode ocorrer?
Dificuldade na elevação do tom de voz
Complicações da tireoidectomia?
Hipoparatireoidismo -> hipocalcemia Hemorragia Lesão Laríngeo recorrente Lessão ramo externo laringeo superior Insuf respiratória (lesão bilateral n laríngeo recorrente)
Lesão nodular tireoidiana suspeita de malignidade com envolvimento nodal, clínico ou radiológico?
Requer tireoidectomia e dissecção cervical
Tireoglobulina é útil em qual situção dos cânceres tireoidianos?
Detecção de recidivas (ca bem diferenciado: folicular e papilífero)
Qual outro marcador pode se elevar no CMT além da calcitonina?
CEA!!!
Crescimento do CMT é…?
Lento!
Principal manifestação da calcitonina?
Diarrreia (estimulação do tubo digestivo)
NEM2A hipercalcemia e cálculos renais são decorrentes de..?
Hiperparatireoidismo
Função da calcitonina?
Inibe reabsorção óssea mediada por osteoclastos
Principal tipo de linfoma de tireoide?
LNH tipo B de grandes células
Linfoma de tireoide: epidemiologia?
Mulher 7a década
Linfoma de tireoide: associação frequente com…?
Tireoidite de Hashimoto
TTO linfoma de tireoide?
QT
Epidemiologia do câncer de esôfago?
Homens
Adc -> Brancos
Epidermoide -> negros
A partir dos 40 anos: maior incidência 50-60
Fatores de risco para adenocarcinoma de esôfago?
DRGE
Esôfago de Barrett
Brancos
(Acalasia - Questionado????)
Fatores de risco para carcinoma epidermoide de esôfago?
Etilismo Negros Tabagismo Fatores alimentares (nitrosaminas) Acalasia Estenose cáustica Tilose palmoplantar
Localização dos carcinomas de esôfago: adeno e epidermoide?
Adeno => Predomina no 1/3 inferior (lembrar de Barrett)
Epidermoide: 1/3 medio e supeior
Clínica no câncer de esôfago?
Disfagia progressiva, odinofgia, regurgitação, vômitos
Perda ponderal
Diagnostico do ca de esôfago?
- Esofagografia baritada (“sinal da maçã mordida”) - 1o exame pelo Sabiston
- EDA com Bx e escovado
Como diferenciar ca de esôfago e estenosa à esofagografia baritada?
Câncer = irregularidade da muscosa e transição súbita para esôfago normal
Estadiamento do Ca de esôfago?
T = camadas: Tis = mucosa T1 = submucosa (tu precoce) T2= muscular T3 = adventícia T4 = sai do órgão
N0 = sem mx ll
N1= mx 1-2ll
N2= Mx 3-6ll
N3 mx>= 7ll
M1= Dç metastática (estágio IV)
* Inclui ll distante do sítio tumoral!
Pecuiliaridade histológica do esôfago?
Não tem serosa! (não peritonizado)
Fatores alimentares associados ao carcinoma epidermoide de esôfago?
Deficiência de selênio, molibdênio, zinco e vitamina A
Doenças esofágicas associadas ao carcinoma epidermoide de esôfago?
Acalasia
Sd PlummerVinson
Estenose cáustica (aumenta risco em 16x)
Exposição à aflatoxina está relacionada ao desenvolvimento de câncer…?
Hepático
Estágios de ca de esôfago?
0 : in situ
IA: Tumor preoce de baixo grau
IB Tumor precoce de alto grau, invasão de muscular de baixo grau
IIA Invasão de muscular de alto grau e invasão de adventícia distal e proximal de baixo grau
IIB Invasão de adventícia proximal alto grau, T1N1M0
IIIA T1N2, T2N1
IIIB: T2N2 a T4aN0-1
IV T4a N2/ qqr N3
IVB: M1
Exames para estadiamento no ca de esôfago?
- TC tórax e abdome
- Ultassom endoscopico
- Broncofibroscopia (terço superior e médio)
- Toracscopia, laparoscopia com bx: ll e mx à distância
Obs.: PET não está nos guidelines, mas avalia Mx a distância com maior sensibilidade que a TC
Peculiaridades do estadiamento ca esôfago?
IIB: T1N1M0 (o primeiro que entra N1)
IVB: Mx (M1)
Qual o fator que mais contribui para o diagnóstico do ca de esôfago em estágios tardios?
Ausência de serosa
Tratamento no ca de esôfago?
- Só mucosa: mucosectomia endoscópica (T0)
- Até submucosa: esogagectomia + linfadenectomia
- O restante (T>=2 e/ou N+)= QT+ RT neo + esofagectomia + linfadenectomia
- Obs.: aorta, corpo vertebral, traqueia (T4b); e M1 = PALIATIVO
Se NPS surge no contexto de ca de esôfago, qual a conduta?
Biopsiar: é lesão primária ou Mx?
Qual o parâmetro para desconsiderar mucosectomia endoscópica no ca de esôfago?
Invasão de submucosa (Sm 1, 2 ou 3)
Invasão de brônquio-fonte por tumor esofágico: conduta?
Paliativa (T4b): invasão de estruturas nobres (irressecável)
Esofagectomia: transtorácica x trans-hiatal?
Trans-torácica:
- Maior morbimortalidade
- Risco de deiscência da anastomose com mediastinite e complicações pulmonares
Trans-hiatal:
- Sem incisão torácica (apenas abdominal e cervical)
- Menor morbimortalidade
- Sem risco de mediastinite
- Risco de hemorragia mediastinal incontrolável
- Incapacidade de dissecção completa ll mediastinais
Qual o segundo tumor que mais mata no mundo?
Ca gástrico
Epidemiologia ca de estômago?
Homem >50 anos : subtipo intestinal
Mulher jovem: subtipo difuso
Principais fatores de risco para ca gástrico?
Baixo nível socioeconômico Anemia perniciosa História familiar Grupo sg A Dieta rica em nitrosaminas Infecção H. pylori Tabagismo Gastrite crônica atrófica Cirurgia gástrica prévia
Localização mais comum de úlcera gástrica beninga e maligna?
Pequena curvatura
Tipo mais comum de ca gástrico?
Adenocarcinoma (90%)
Tipo mais comum de ca esofágico no Brasil?
Epidermoide
Tipos de adenocarcinoma gástrico?
Classificação de Lauren
- Intestinal = homem, >50 anos, bem diferenciado, melhor prognóstico (mas ambos ruins), disseminação hemtogênica, associado à gastrite crônica atrófica (ph alto como na célula intestinal), distal, formação glandular
- Difuso = mulher, jovem, pior prognóstico, disseminação linfática, células em anel de sinete
Alcoolismo aumenta o risco para câncer gástrico?
Não (apenas tbagismo)
Relação H. pylori x ca gástrico?
Úlcera gástrica => leve aumento da incidência de ca gástrico (infecção de corpo gástrico = acloridria e gastrite atrófica)
Úlcera duodenal => não relacionada com ca gástrico (infecção de antro = hipercloridria e úlcera duodenal)
Causa do Ca gástrico intestinal x difuso?
Intestinal = maior relação com fatores ambientais como H. pylori (associado com gastrite atrófica) Difuso = genético
Existe relação causal definida entre IBP e câncer gástrico?
Não!!!
Condição precursora mais comum do ca gástrico?
Gastrite crônica atrófica
O que é a gastrite hipertrófica? É um risco para ca gástrico?
1) = Dç Menétrier: hiperplasia de céls mucosas estômago, atrofia de céls parietais e principais, aumento da espessura da mucosa fúndica, enteropatia perdedora de proteínas
2) SIM
V ou F?: “Toda úlcera gástrica pode esconder um câncer (e deve ser biopsiada) mas a a úlcera gástrica não é em geral fator causal para câncer gástrico; elas têm fatores de risco em comum mas não guardam relação de causa-efeito”
VERDADEIRO
Como a ação bacteriana pode contribuir na patogênese do ca gástrico?
Conversão de nitratos da dieta em nitritos que têm ação carcinogênica
Distribuição do tu gástrico: a maioria é proximal: V ou F?
V: 30% distais 20% terço médio 37% proximais 13% em todo o estômago
Quais são os tipos de disseminação do tumor gástrico?
Extensão direta
Linfática
Hematogênica
Implante peritoneal
Tipos de implantes peritoneais no câncer gástrico?
- Peritônio patietal, epíplon
- Ovários (Krukenberg)
- Fundo de saco (plateleiras de Blumer)
- Ligamento redondo/v. umbilical obliterada (nódulo de Irmã Maria José)
Linfonodo de Irish?
Axilar E
Qual a propedêutica no EF permite o diagnóstico das prateleiras de Blummer?
Toque retal (tumorações extrínsecas na parede do reto)
Definição de câncer gástrico precoce?
Limitado à mucosa ou submucosa (T1), idependentemente do acometimento linfonodal
Ca precoce, cura pode ser obtida através de..??
Ressecção endoscópica
Síndromes paraneoplásicas associadas ao ca gástrico?
Trosseau (tromboflebite migratória)
Leser-trelàt (ceratose seborreica difusa = não patogn)
Neuropatia periférica
Dermatomiosite
Diagnóstico do ca gástrico?
EDA + Bx e escovado
Classificação macroscópica (Borrmann) do ca gástrica?
Tipo I - Polipoide (deve ser ressecado à EDA)
Tipo II - Ulcerado com bordos nítidos (Úlcera = Bx se gástrica)
Tipo III - Ulcerado com bordos não nítidos (infiltração de parede; pregas despaarecem)
Tipo IV= Infiltrante (difuso) = Linite plástica
Tipo V = não classificável
Cirurgia gástrica com importante associação com ca gástrico pós-op?
Billroth II
Estadiamento do câncer gástrico?
= câncer esofágico
* Ascite = videolaparoscopia: antes de conduta definitiva, fazer inventário da cavidade (se implante no peritônio = M1 e tt paliativo)
O subtipo intestinal do adenocarcinoma gástrico tem relação com metaplasia intestinal e displasia? Qual local mais comum?
SIM!: Formação glandular diferenciada (distal = próximo da região de transição onde ocorre metaplasia)
No difuso não há essa relação
Principal via de disseminação no tipo intestinal e difuso de adc gástrico?
Intestinal = hematogênica Difuso = linfática (foge do padrão em tudo)
Localização mais comum de úlceras benignas? e de maligna?
Ambas na pequena curvatura
Presença de implante peritonial permite classificação do tu gástrico como?
Estádio IV (= M1)
Qual o método de maior acurácia para avaliar estadiamento “T” das neoplasias do tubo digestivo alto?
Ecoendoscopia (USG endoscópico):
Melhor avalia a profundidade nas camadas da parede
Indicações de EDA em sintomas dispépticos?
> 45 a e sintomas dispépticos
Sintomas dispépticos + sinais de alarme e HFam+
Indicações de mucosectomia endoscópica?
Acometimento apenas de mucosa Tipo intestinal Não ulcerado < 2cm (tipo I ou IIa) < 1cm (IIb ou IIc)
Não havendo indicação de mucosectomia endoscópica e sem metástase, o tto do ca gástrico é?
Gastrectomia + linfadenectomia a D2 +/- QT/RT
- Tu distal: gastrectomia subtotal (reconstrução a BII)
- Tu proximal: gastrect total (reconstrução a Y de Roux)
Tratamento no ca gástrico metastático?
Gastrectomia (parcil com retiarada do tumor) ou bypass gástrico/QT paliativas
Existe indicação de associar esplenecotomia e pancreatectomia caudal no tt do ca gástrico?
Não se recomenda atualmente: há aumento de morbidade sem melhora da sobrevida
O que é uma ressecção a R0, R1 e R2?
R0 - ausência de evidência macro ou microscópica de tumor residual
R1 - Tumor residual microscópico (margens positivas)
R2 - Nem todo tumor é ressecado (residual macroscópico)
Classificação de Borders para o ca gástrico?
I- Bem diferenciado a IV - anaplásico
Indicações clássucas de QT adjuvante no ca de esôfago?
T3, T4, N+
Estágio IV no ca de estômago e esôfago, inclui quais linfondos?
Distantes ao tumor ( = Mx à distância)
Segundo tumor maligno mais comum do estômago?
Linfoma
Clínica do linfoma gástrico?
= do ADC
Principa ltipo de linfoma gástrico
Linfoma de céls B (pp difuso de gdes células
H. pylori e linfoma gástrico?
Aumenta o risco (pp MALT)
Paciente com linfoma difuso de gdes céls refratário ao tt de H. pylori, conduta?
QT (CHOP)+ rituximab
Regressão completa dos linfomas de baixo grau com ATB tem sido relatadas em 70-100% casos, V ou F?
V (H. pylori)
MALT = erradicar H. pylori e acompanhamento trimestral c EDA + Bx
GIST, o que são? Principal local de origem?
Tumores GI originários do mesênquima (sarcomas)
Originados principalmente no: estômago
PP: >60 anos
A maioria dos GIST é esporádica ou genética?
existe associação com sd genéticas?
Esporádica
Sim: Neurofibromatose tipo I/ Von Hippel Lindau/ Tríade de Carney
O que é a Tríade de Carney?
GIST + Condromas + Paragangliomas
Traamento do GIST?
- Ressecção com margens livres (sem linfadenectomia)
* Imatinibe (tu CD-117 +, irressecáveis ou metastáticos) -> pode ser feito neo ou ajduvante
Marcadores GIST?
- CD 117 (proto-oncogene KIT)
* Proteína kit - receptor transmembrana que liga a fatores de cresicmento tumoral
Sintomas GIST?
Sangramento digestivo, dor abdominal e dispepsia
I A maioria dos GIST são benignos
II Alta freqêuncia mitótica, > 5cm, atipia celular, mutações c-kit são sinais de malignidade
III A maioria dos pacientes com GIST têm mutação no receptor de tirosina quinase KIT
–> Quais são verdadeiras?
TODAS
Peculiaridade da gastrectomia no GIST?
Permite ressecção com margens livres (inclusive em cunha: ao redor da lesão se na curvatura gástrica) = não requer necessariamente gastrectomia gástrica total ou subtotal.
Margem ressecção no GIST x tumores gástricos outros?
1 x 6cm
Quais são os tipos de câncer colorretal conforme a etiologia?
Esporádico (mais comum) => idade, HFam, DII, Hábitos
Hereditário polipose => PAF e variantes
Hereditário não polipose -> Sd Lynch
Função do gene APC?
Bloqueia a formação de pólipos
Classificação dos pólipos?
- Neoplásicos: benignos (adenoma) e malignos (adenocarcinoma)
- Não neoplásicos: hiperplásicos, inflamatórios e hamartomas (Polipose juvenil e Peutz-Jeghers)
- Pólipos serrilhados: Tecido adenomatoso e hiperplásico
Pólipo mais propenso à malignização?
Adenomatoso do tipo viloso; grande (>2-2,5cm), com displasia de alto grau
Como abordar um pólipo?
Todo pólipo colónico = ressecar e biopsiar!
Conduta para pólipo adenomatoso diagnosticado à Bx por retossigmoidoscopia?
Colonoscopia! (investigar tumores sincrônicos)
Tratamento da PAF?
Colectomia profilática (100% desenvolvem CA)
Diferenças pólipos hiperpláscos e hamartomatosos?
==== Hiperplásicos: - Criptas e epitélio normal, sem displasia - Se apresentam com hiperplasia - Pequenos <3mm e assintomaticos - Quase exclusivamente: reto e sigmoide ==== Hamartomatosos: - Células normais mas que não reproduzem arquitetura do epitélio sadio - Pedunculados e grandes (1-3cm) - Sangramento, instussucepção e prolapso
Pólipos inflamatórios?
São pseudopólipos (ilhas de mucosa cicatrizada entre ulcerações confluentes)
Tipos de pólipo adenomatoso conforme a histologia?
- Tubular - Melhor prognóstico
- Viloso: 5% casos, pior prognóstico (projeções digitiformes)
- Tubuloviloso (intermediário)
Tratamento dos adenomas?
- Polipectomia endoscópica
- Se maligno que não preenche critérios de cura=> Colectomia segmentar
- Pólipo benigno: seguimento (intervalos de 3 anos, mediante 1 exame normal a cada 5 anos)
Critérios de cura pós polipectomia endoscópica?
Margens livres
Histologia bem diferenciada
Ausência de invasão linfática e venosa
Qual pólipo representa condição pré-maligna?
Pólipo adenomatoso
DII tem chance de malignização a partir de qual período?
8-10 anos de doença
Quando não investigar parentes de 1o grau em paciente com pólipo maligno (ou com potencial de malignização)?
> 60 anos (mesmo se pólipo viloso, >1 cm)
Sintoma associado ao adenoma viloso?
Diarreia (é grande, atrapalha absorção)
Pólipo com displasia ou ca in situ, conduta?
A ressecção já é terapêutica (não fazer mais nada)
Conduta na PAF?
Colectomia profilática em todos os pacientes
- Colectomia total (proctocolectomia) + ileostomia
- Colectomia total + anastomose ileoanal com bolsa ileal (simla um reto) (ESCOLHA)
- Colectomia subtotal (preserva reto) + anastomose ileorretal (exige acompanhamento com sigmoidoscopia periódica: 3-6m - para remover os pólipos retais
Forma clássica da PAF associa-se a…?
Pigmentação hipertrófica na retina
Síndrome de Turcot?
PAF + tumores SNC (neuroblastoma ou glioblastoma)
Síndrome de Gardner?
PAF + dentes extranumerários + osteomas (pp crânio e mandíbula) + tu tecidos moles (fibroma, lipoma)
Como é feito o rastreio da PAF em parentes de 1o grau?
Teste genético se disponível (indica rastreio se +)
Se indisponível:
- Retossigmoidoscopia para todos os familiares em risco, dos 10-12a anual até 35-40 anos
Características da síndrome de Peutz-Jeghers?
Autossômico dominante
- Pólipos hamartomatosos
- Manchas melanóticas em pele e mucosas
- Intussuscepção recorrente (pólipos no delgado), hematoquezia, anemia
- Chance de tu TGI (pancreas, delgado, colorretal) e mama
Síndrome de Cowden?
Associada a pólipos hamartomatosos extraintestinais (pele e mucosas), tumores faciais, hiperceratose palmoplantar
* Não há potencial para malignização
Tipo de herança na PAF?
Autossômica dominante
Polipose juvenil familiar?
- Autossomica dominante
- 10 ou mais pólipos hamartomatosos (colon, estomago ou delgado)
- Sem potencial para malignização, mas alguns podem adquirir focos adenomatosos (que podem ter degeneração carcinomatosa)
Quais são as poliposes hamartomatosas?
- Peutz-Jeghers
- Polipose Juvenil Familiar
- Síndrome de Cowden
Síndrome de Cronkite-Canada?
Polipose não-hereditária intestinal
Hamartomas (estômago, delgado, cólon)
Idoodos, desc japoneses
Alopecia, distrofia ungueal, hiperpigmentação cutânea
Qual o sítio mais comum de ca colorretal?
Cólon D
Fatores de risco para ca colorretal?
HFam Defeitos gene APC Síndromes de polipose Sd de Lynch DII Dieta (gorduras de origem animal, carboidratos refinados, calorias) Ureterossigmoidostomia Endocardite por S. bovis Alcoolismo/tabagismo (discretos)
V ou F: Ca colorretal no reto pode metastatizar para tórax sem passar pelo fígado?
V!
Rastreio do ca colorretal?
- A partir dos 50 anos (a partir dos 40 aos ou 10 anos abaixo da menor idade que um dos parentes de 1o grau teve ca, se HFam 1o grau +)
Padrão : colono a cada 10 anos
Opções;
Sanfue oculto anual
Sigmoido flexível (+/- sg oculto anual), enema baritado de duplo contraste ou colono virtual a cada 5 anos
Tumor de cólon E, predomia qual sintoma?
Alterações de hábito intestinal (menor calibre + fezes semissólidas)
Tumor de reto, como pode se manifstar?
Hematoquezia, constipação Tenesmo eliniação de muco Invasão de órgãos adjacentes
Síndrom de Lynch, caracerísticas?
Ca colorretal hereditário não polipose
Herança autossômica dominante
Mutação e inativação dos genes de reparo MSH2 e MLH1
Associado à HNPCC (endométrio, delgado, ureter, pelve renal)
Critérios para definir sd Lynch?
Critérios de Amstersã:
Presença de ca colonico ou qqr associado à HNPCC diagnosticado histologicamente em 3 ou mais familiares, sendo que: (PRECISA DOS 4)
1) Um deles deve ser parente de primeiro grau dos outros dois
2) Pelo menos um caso de ca colorretal <50 anos
3) Ca colorretal em pelo menos duas gerações
4) Ausência de síndrome de polipose hereditária (mas pode surgir de um pólipo!)
Rastreio na Sd Lynch?
Colonoscopia bienal a partir dos 20 anos
Após 35 anos: anual
* Obs.: Ca-125, curetagem a vácuo, USGTV > 25 anos para mulheres, anualmente; pesquisa anual de sangue na urina para ambos sexos
Prognóstico e acompahamento: qual marcador pode ser usado no ca colorretal?
CEA!!
Achado de instabilidade microssatélite sinaliza bom ou mau prognóstico no ca colorretal?
BOM!! (90% dos casos de Lynch tem esse achado)
Mutações no ca colorretal esporádico x familiar?
Esporádico = durante a vida, células somáticas Hereditário = adquiridas ao nascer, em todas as células do corpo
Como se comportam os genes p53 e K-ras para gerar o ca colorretal?
p53(supressor tumoral) inbido, K-ras (proto-oncogene) estimulado
Proteção dietética contra ca colorretal?
Fibras (frutas, vegetais…)
Suplementação com carbonato de cálcio
Locais mais comuns de ca colorretal?
Ceco e colon ascendente - 38%
Retossigmoide = 35%
Tranverso = 18%
Descendente= 18%
Órgão mais acometido por metástases em caso de adc de colon?
Fígado
Screening de ca colorretal em pacientes com DII?
Colonoscopia a cada 1-2 anos se:
- paciente com pancolite há mais de 8 anos
- paciente com colite E há 12-15 anos (RCUI)
Screening de ca colorretal em paciente com histrória de pólipos?
*Adenomas tubulares ou displasia de baixo grau => considerar colono após 5-10 anos da polipectomia
* Adenoma viloso ou com displasia de alto grau=>
colono após 3 anos (1 exame normal = a cada 5)
Manifestação mais precoce e comum do adenocarcinoma retal?
Sangramento
Por que obstrução é rara no cólon direito?
Maior diâmetro
Fezes semilíquidas
Se obstrução não permite realização de colonoscopia, qual a conduta?
“colonoscopia virtual” - colonografia tomográfica OU
Enema baritado
Sangue oculto + em paciente >50 a, conduta??
Prosseguir investigação com colonoscopia
Como é o estadiamento no ca colorretal?
T e M = estômago
N1= 1-3 ll
N2 = >=4ll regionais
O que é T1 e T2 no ca colorretal?
*T1 - até submucosa/ T2 - invade muscular própria
Tratamento do ca colorretal? (CÓLON)
Ressecção com margem de segurança + linfadenectomia QT adjuvante (se N+)
Tto ca colorretal (reto)?
*Tumores altos (>=6cm margem anal)
RAB + anastomose colorretal
*Tumores baixos (<=5cm margem anal)
Ressecção abdominoperineal (Miles) + colostomia definitiva
= QT + RT neo (exceto se precoce = até T2N0M0; para tumores de reto baixo ou invasão do mesorreto)
= QT adjuvante
Quando é indicad a ressecção da doença metastática no fígado?
Se até 3 lesões unilobares
Quando é indicad a ressecção da doença metastática no pulmão e peritoneo?
Se sem outras Mx
RT colorretal se impoe se…?
Tu reto associado >T2N0M0 (invade além da muscular própria)
Fator mais importante para invasão de linfonodos regionas nop ca colorretal?
Profundidade da invasão
Tratamento da obstrução intestinal colônica por neoplasia?
Hartmann com posterior reconstrução do trânsito OU
colectomia total e anastomose ileorretal
Tu de cólon, como se dá a ressecção em geral?
Margem 5 cm
- Ceco e ascendente = colectomia D + ressecção de pequeno segmento de íleo distal e metade direita do transverso (HEMICOLECTOMIA DIREITA)
- Transverso = transversectomia
- Flexura esplênica e cólon descendente = Ressecção do cólon transverso distal (metade esquerda), colon descendente e sigmoide (HEMICOLECOMIA E)
- Sigmoide = Sigmoidectomia com preservação do reto
Principal fator para determinação de sobrevida após tratamento para ca colorretal?
Envolvimento linfonodal
Utilidade da terapia neoadjuvante no ca de reto baixo?
Tentativa de diminuir a massa tumoral e popuar o esfíncter anal na cirurgia (tentar antes de indicar Miles)
Fator importante para o prognóstico da cirurgia no ca do reto?
Ressecção do mesorreto
Incoveniente da cirurgia de Miles é…?
Perda do esfíncter e colostomia definitiva
Quando se indica QT neo no ca retal?
T3, T4, N+, invasão do mesorreto
Lynch 1 x Lynch 2?
Lynch 1 = predisposiçao ao ca colorretal apenas
Lynch 2 = colorretal, endometrio, ovario, delgado, estomgao, pancreas, pelve renal, ureter
Diferença entre os tumores benignos hepáticos?
Hemangioma: mais comum => captação arterial periférica
Hiperplasia nodular focl: cicatriz central, captação em “roda de carruagem”
Adenoma: associação com ACO e captação heterogênea. Risco = ruptura, malignização
Sobre ca renal, qual o tipo mais comum, o de melhor e o de pior prognóstico?
Mais comum = céls claras
Melhor pgn = Cromofóbico
Pior prognósticp = ducto coletor
Histórico de tumor hepático com ruptura espontânea, sugere?
Adenoma hepático!
Qual nódulo hepático associa-se ao uso de ACO?
Adenoma hepático
Diferenciação EHP x Atresia duodenal?
EHP: início após 2a semana de vida, vômitos não biliosos, oliva pioorica palpável, ausência de polidramnia na gestação, USG com sinal do alvo
AD: sintomas ao nascimento, vômitos biliosos, polidramnia na gestação, dupla bolha no rx
Anomalias associadas a atresia duodenal?
Down Prematuridade Polidramnia Pâncreas anular Atresia de vvbb
Apresentação mais comum da doença de Hirchsprung em termos de localização?
Reto-sigmoide
Anomalias associadas a doença de Hirchsprung?
Down
Clínica da doença de Hirchsprung?
Nao eliminação do meconio nas primeiras 24h
Quadros obstrutivos: distensão + vômitos biliosos
Massas fecais no quadrante inferior do abdome
Toque retal com eliminação explosiva de fezes e gases
* dgn pode ocorrer em crianças mais velhas: falta de apetite, distensão abd crônica, constipação
Descida testicular torna-se improvável espontaneamente caso não ocorra até..?
9 meses
Sinal de Prehn, positivo geralmente na?
Orquiepididimite (elevar melhora)
Negativo - pode ser torçao testicular
Acetato de imafenid, complicação?
Acidose
Úlcera de Marjolin, associada a..?
CEC
CBC, 1a e segunda causa?
1) nodular
2) superficial
CBC associada a mx..?
Hematogenica (mto raro)
CEC = linfático
Efeito colateral importante com sulfadiazina?
Leucopenia
Clínica da síndrome de Pancoast?
- Dor torácica (destruição do gradil costal) +
- Atrofia das mãos e dor no ombro com irradiação ulnar (invasão do plexo braquial) +
- Sd Horner (ptose, anidrose, miose, enoftalmia) - compressão da cadeia simpática cervicotorácica
Classificação de Bismuth?
Classificação dos tumores da região peri-hilar:
I - tumor abaixo da confluência entre os ductos D e E
II - tumor na confluência
IIIA - tumor na confluência + ramo D
IIIB - tumor na confluência + ramo E
IV - tumor pega “tudo” - D + E+ confluência (ou abaixo dela)
Classificação de Todani?
Cistos biliares
I - Dilatação em vb extrahepática (mais comum)
II- Dilatação diverticular proximal ao duodeno
III- Dilatação cística porção intraduodenal do colédoco
IVa - Múltiplos cistos vvbb intra e extra (2o mais comum)
IVb - Multiplos cistos extra
V - Multtiplos cistos intra, com ou sem fibrose portal (Dç Caroli)
Cl´nica dos cistos biliares?
Minoria: ictericia + dor QSD + massa palpavel
Maioria: Dor biliar e icterícia flutuante
Complicações dos cistos biliares?
Colangiocarcinoma Colangite bacteriana aguda Cirrose viliar 2aria Hepatolitiase Pancreatite aguda Carinoma de vesicula
Tto cistos biliares?
- I, II, IV: Colecistectomia + ressecção lesões císticas e ductos extrhepáticos + reconstrução com derivação bileodigestiva
- III: esfinterotomia
- V: Se um lobo hepático = lobectomia, se ambos = colangiogradfia percutânea + extração de cálculos + ABO
Principal faotre de risco para cistos biliares
Junção pancreatobiliar anormal
Quando operar colelitíase assintomática?
Vesícula em porcelana
Associação com pólipo
Cálciulo > 1,5-3cm
Anemia hemolítica
Padrão ouro para colecistite?
Cintilografia biliar (vesicula inflamada não aparece “preenchida”)
Local mais comum de fístula oriunda de vb?
duodeno
“dica” para íleo biliar?
aero/pneumobilia
Colecistite enfisematosa?
Homem diabético
Clostridium
Ar no interior e na parede (patogn)
Coledocolitíase mais comum é a …?
Secundária (90%) - formad na VB
Como é a icterícia e a palpação vesical na coledocolitíase?
Icterícia flutuante
Não palpável (há momentos de esvaziamento)
Quando e por que temos vesícula palpável?
Situações de obstrução duradoura (ex.: câncer)
Quais os melhores exames para VISUALIZAÇÃO de cálculo no colédoco?
ColangioRM
USG endoscópico
CPRE (mais invasivo)
CPRE é ideal se..?
Há intenção de tratar com papilotomia endoscópica (mais invasivo)
Quando se realiza exploração cirúrgica do colédoco?
Se coledocolitíase descoberta durante colecistectomia
Quando está indicada derivação digestiva na coledocolitíase?
Casos refratários com colédoco dilatado >2cm
Múltiplos cálculos
Cálculos intra-hepáticos residuais
Coledocolitíase primária
O que é risco alto, moderado e baixo para coledocolitíase no paciente com cálculo biliar e qual a conduta em cada caso?
*RISCO ALTO = tem coledocolitíase
(ictérico, USG= cálculo no colédoco, Bb>4)
Conduta = CPRE dgn/tt pré colecistec
*INTERMEDIÁRIO = pode ter…
(colédoco >6mm, Bb 1,8-4, outro lab anormal, >55a)
Conduta= Colangiografia intraop, colangio RM pré ou USG endoscópico pré
- RISCO BAIXO = não tem
tudo negativo: CD: sócolecistectomia
Clínica de tumor periampular?
Icterícia colestática progressiva + vesícula de Courvoisier (palpável indolor) + emagrecimento
O diagnóstico de tumor periampular geralmente ocorre em fases ____ da doença
Avançada
Marcador usado no tumor de pâncreas?
CA 19.9
Principal tipo de ca pancreático?
Adenocarcinoma udctal
Peculiaridade do ca de ampola de Vater?
Sofre necrose sangrando: alívio da icterícia + melena
O que é o tumor de Klatskin?
Colangiocarcinoma peri-hilar ( o mais comum de vvbb)
Marcadores de colestase?
Enzimas canaliculares: FA e Gama-GT
Hipertensão porta é definida como pressão acima de…?
5mm de gradiente
Formação das varizes esofágicas?
Gástrica E recanaliza veia ázigos para cava
Alterações na hipertensão porta que contribuem para mortalidade?
Ascite
Varizes esofagogástricas (sangramento)
Trombose de veia esplênica: associação com?…
Varizes de fundo gástrico isoladas, pancreatite crônica
Causas importantes de hipertensão porta intra hepática pós sinusoidal?
Doença veno-oculusiva (VCL):
- Reação enxerto-hospedeiro
- Chá da Jamaica
Causas importantes de hipertensão porta pós hepática? Qual achado típico?
- Budd-Chiari: trombose da v. hepática (hipercoagulabilidade)
- Obstrução de VCI (trombose e neoplasia)
- Doenças cardíacas (pericardite constritiva, insuficiência tricúspide)
- HEPATOMEGALIA
Ascite é menos comum em hipertensão porta em qual topografia?
Pré sinusoidais (dá mais varizes)
Achados no exame físico comuns na obstrução de VCI e dçs cardíacas?
Obstrução de VCI = edema de MMII
Dçs cardíacas = TJPatológica
Pontes de corte de gradiente de pressão do sistema porta que:
(1) Caracterizam hipertensão porta
(2) Formação de varizes
(3) Ruptura de varizes
(1) >5
(2) :10
(3) >12
Paciente com cirrose e VE que merece profilaxia primária para o sg dasvarizes esofágicas?
Calibre médio e grande (F2/F3)
Child B e C
Cherry red spots - Pontos avermelhados
* Beta-block ou ligadura elastica
Paciente com varizes esofágicas sangrantes, conduta?
- – Estabilização hemodinâmica
- Cristaloides, sangue, plasma (se RNI>1,7)
— Descobrir fonte/ TT:
EDA: escleroterapia, ligadura elástica + Drogas IV: somatostatina, octreotide, terlipressina
Se falhar: Balão ( máximo 24h - “medida salvadora”)
Para resolver: TIPS ou cirurgia urgencia
— Prevenir complicações (ex.: PBE)
Vatagens do TIPSw
Melhora sg
Melhora ascite
Ponte para trnsplante
Desvantagens do TIPS?
Encefalopatia
Estenose
Pouco disponivel
Cirurgia de urgência (porto cava), características?
* Término-lateral Alívio imediato da pressão Desvantagens: insuficiência hepática/encefalopatia Sobrevida = 10 meses * Látero-lateral: Rápida, encefalopatia (não gera IH)
PBE: mecanismo e profilaxia?
Sangramento -> Hiperperfusão -> Translocação
Ceftriaxone 1g EV + Nor 400mg 12/12h 1 semana
Profilaxia secundária de ressangramento?
Beta-block e ligadura elástica
Refratário: TIPS ou cirurgia eletia
Hipertensão porta intrahepática sinusoidal?
Cirrose
Manobra mais sensível para detectar ascite?
Toque retal
Local preferível de paracentese?
à esquerda (sigmoide - menor risco de perduração)
GASA >=1,1 significa…?
HIPERTENSÃO PORTA (Transudato)
GASA <1,1 significa..?
EXSUDATO (Doença do peritôneo)
Ascite na hipertensão porta, quando resttingir H2O?
Hiponatremia dilucional
Reposição de albumina na paracentese da ascite, quando e cmo indicar?
se > 5L …. 6-10 g por L retirado
Encefalopatia hepática: fatores precipitantes?
Hemorrgia
Constipação
PBE
Alcalose (H+ se liga a amonia = NH4+-> amonio nao atravessa BHE)
TTO Encefalopatia?
Evitar restrição proteica
Lactulose
ATB: Neomicina, mtndz, rifaximina
Conduta na ascite neutrofílica e bacterascite?
Neutrofílica = manter ABO mesmo com cultura -
Bacteriascite = Não se faz ABO até sair cultura ( o que autoriza tt é clinica + PMN)
* Assitomatico = repetir paracentese (>250 NT = ABO)
* Sintomatico = ABO
TT PBE?
Cefotaxima 5 dias
Profilaxia primária cronica para PBE, quando inciada e como?
Norfloxacin 400mg/dia
Se ptn ascite <=1,5
Conduta na PBS?
Associar MTNDZ
Imagem (diverticulite? apendicite?)
Cirurgia?
Diagnóstico de PBS?
2 ou mais na ascite:
Ptn >1g/L
Gli <50
LDH alto
Síndorme hepatorrenal: definição, tipos e tt?
Vasodilatação periferica > VC renal
Sem hipovolemia, lesão renal ou obstrução, Cr>1,5 e Na urinário baixo (como pré renal mas nao responde a volume)
Tipo 1: rápida prgressão, Tipo 2: insidiosa, melhor pgn
TT: albumina + terlipressina, Tx
Profilaxia sd hepatorrenal?
Albumina 1,5g/kg 1o dia, 1g/kg 3o dia
Definição de cirrose hepática?
Fibrose + nódulos de regeneração
Manifestações relacionadas ao hiperestrogenismo na ins hepática?
Eritema palmar
Ginecomastia
Telangiectasias
Ouros achados na ins hepatica crônica?
Baqueteamento digiral
Contratura de Dupuyutren
Tumefação de parótidas
Conduta esteatohepatite nao alcoolica?
Perda ponderal, dieta, exercícios
Glitazona
Vitamina E (?)
Alteração do SNC da doença de WIlson, Causa?
Degeneração hepatolenticular (nucleos da base)
Achados na doença de Wilson e fisiopat?
Fisiopat: Autossomica recessiva: mutação ATP7B: diminui excreção biliar de cobre
Hepatica = aguda, cronica
Olho = Deposito na membrana de Descemet (KF)
Alterações no movimento (“parkinsonismo”) e personalidade (quase smp associado com KF)
Hemólise, dç vascular renal
Dgn doença de Wilson?
Triagem: redução de ceruloplasmina
Confirma: KF, cobre (urina, hepatico)
P-O: Bx hepática (ultimo exame)
TT Wilson?
Quelantes de Cu (tirentina, penicilamina)
TX: grave, refratário
Hemocromatose; o que é e como tratar?
Mutação HFE -> aumento da absorção intestinal e do ferro 6Hs: Hepatomegalia Heart (IC) Hiperglicemia Hiperpigmentação Hipogonadismo Hartrite
Triagem e confirmação hemocromatose?
Triagem: aumento de ferritina e Sat tranferrina
Confirmação: teste genetico/Fe hepático (Bx)
Hepatite B crônica (>6m): quando tratar?
- Replicação viral (HBeAg ou aumento HBV-DNA) +
Lesão hepática (ALT ou Bx = A2F2 ou elastrografia) - Manifestações extrahepáticas
- Imunossuopressão, HIV ou HCV, Hfam CHC
Como tratar Hep B crônica?
- Hbe Ag+ = Alfa-peg FN (sc, 48 sem) - desde que sem a, DAI, disfunção hepática, cardíaca, citopenia
- HBeAg- = Tenoffovir (VO, tempo indet)
- Se dç renal, cirrose B/C, imunos/QT: entecavir
Hepatite C crônica (>6m): quando tratar?
- Replicação viral (HCV-RNA) +
Lesão hepática (APRI/FIB4 ou Bx = A2F2 ou elastografia) - Manifestações extrahepáticas
- Imunossuopressão, HIV ou HCV
Regras do tt hep C crônica?
1) todos os genótipos: sofosbuvir + daclatasvir
2) tt 12 sem, exceto: HIV/ child B e C = 25 sem
3) Ribavirina = opcional para melhorar resposta
Cálculos radiopacos e radiotransparentes (biliares)?
Radiotransparente = colesterol (nao inciair investigação com RX)
Preto e castanho - radiopacos
Fatores de risco para cálculos de colesterol?
Mulher Estrogenioterapia Idade avançada Obesidade Emagrecimento rápido Dç ileal (Chron, resecção) -> diminui recirculação entero-hepática dos sais bilares
Cálculos castanhos?
Colonização bacteriana crônica (origem na via biliar)
1) Obstrução - cisto, tumor
2) Parasita: c. sinensis
Sinal de Fox?
Equimose na base do pênis (pancreatite hemorrágica)
Sinal de Jobert?
Hipertimpanismo pré-hepático (ruptura visceral oca)
Sinal de Lanfond?
Acúmulo de sangue nas lojas subfrênicas (condições ginecológicas) -> irritação diafragmática e dor no ombro
Sinal de Kehr?
Dor aguda no ombro: presença de sangue ou outros irritantes na cavidade peritoneal homolateral (pct deitado com MMII elevados)
* Ombro E = sinal de ruptura do baço
Inibidores de bomba de próton podem interfrir em quais exames para diagnóstico de H. pylori?
Urease
Antígeno fecal
Teste respiratório com ureia marcada
Histológico
* Nesses casos = suspender IBP 14 d antes
* Sorologia não = não tem relação com a redução da população de H. pylori
Havendo indicação de VA definitiva, qual a preferência?
IOT (preferida)
Alternativas a IOT?
VA CIRÚRGICA:
- Crico cirúrgica - 1a escolha, mas evitar <12 a
- Traqueostomia
-> por punção não é definitiva: adequada por 30-45 minutos!
Por que se evita crico cirúrgica em criança?
- Maior risco de estenose subglótica
- Maior risco de lesão da cartilagem cricoide
Qual a única estrutura circunferencial de suporte para a traqueia?
Cartilagem cricoide
Indicações de via aérea cirúrgica (CI à IOT)?
- Trauma maxilofacial extenso
- Distorção anatômica cervical
- Incapacidade de visualização das cordas vocais (sangue, secreção ou edema)
Indicações de VA definitiva no trauma?
- Apneia
- Proteção da VA (sangue, conteúdo gástrico, comprometimento iminente: como hematoma retrofaríngeo em expansão)
- Incapacidade para manter oxigenação adequada sob máscara
- TCE grave (Glasgow <=8)
Febre no perioperatório, conforme tempo de surgimento quais são as causas?
- Per-operatório:
=> Infecção pré-existent/reação a droga/reação tranfusional/hipertermia maligna - 24-72h:
=> Atelectasia/infecção necrosante da ferida - Após 3o dia:
=> Infecção da ferida/ITU/PNM
Patógenos relacionados a infecção NECROSANTE da ferida?
GERMES MAIS VIRULENTOS:
S. pyogenes
C. perfringens (enfisema subcutâneo, formação de gás)
Doença ulcerosa péptica, fatores de risco?
H. pylori
AINE
Tabagismo
Sd Zollinger-Ellison (tumor hipersecretor de gastrina)
Características da SZE?
Úlceras pépticas múltiplas, de localização atípica - ex.: jejuno (pode ter diarreia crônica, secretória)
Localização das úlceras pépticas típicas?
Estômago e duodeno
Após trauma: sangue no meato uretral, equimose perineal, bexigoma: qual a hipótese e conduta?
Possível trauma de URETRA
- Evitar cateterização vesical (mesmo com bexigoma) - risco de falso trajeto do cateter
- CD = URETROGRAFIA
Colecistite acalculosa, cursa com pior prognóstico por qual motivo?
Maiores e mais precoces complicações: NECROSE, PERFURAÇÃO
Conduta na colecistite acalculosa?
Cirurgia precoce: vídeo ou aberta
Quando se indica colecistostomia percutânea na colecistite acalculosa?
Se o doente não tiver condição médica de ser operado: (após estbilização, avalia-se se cabe operar)
* Instabilidade hemodinâmica grave
Quando se indica drenagem endocscópica transpapilar com auxílio da CPRE na colecistite acalculosa?
Dificuldae ou CI à drenagem percutânea:
- ascite
- coagulopatia
- hepatopatia avançada
Características do hemangioma hepático?
Tu benigno mais comum do fígado
Maioria assintomático (no maximo dor vaga)
Captação periférica de contraste
Mulheres 3:1 homens
geralmente solitário e <5cm
Ocorre com igual incidência nos dois lados do fígado
>5cm: hemangiomas gigantes
Quando ressecar o hemangioma?
Ruptura
Crescimento significativo
Sd Kasabach-Merritt: trombocitopenia + coagulopatia de consumo
Quais marcadores têm valor prognóstico na pancreatite aguda?
PCR Elastase IL-1 IL-6 *amilase e lipase = apenas dgn!!
Quais são critérios de gravidade/escores da pancreatite aguda?
Ranson
Apache II
BISAP
Balthazar (índice de gravidade da TC)
Qual a explicação de dor no ombro (pp D) no pós op de videolaparoscopia?
Presença residual de CO2 (pneumoperitôneo) = irritação diafragmática
Qual a aplicação do uso de ABO na pancreatite aguda?
Necrose pancreática infectada
não há recomendação de antibioticoprofilaxia
Pp causa de pancreatite aguda? E o que isso implica na propedêutica?
Biliar (por isso deve-se fazer USG para todos)
A colecistectomia na pancreatite biliar leve deve ser feita…?
Na mesma internação!
A colecistectomia na pancreatite biliar grave deve ser feita…?
Postergar até resolver a inflamação
Grande indicação de CPRE na pancreatite aguda?
Colangite associada
RCU x Chron quanto à extensão nas camadas do TGI?
RCU = mucosa Chron = transmural
Qual o útimo “acometimento” ileal na RCU?
Ileíte de refluxo (não há lesão primária como úlcera, íleo é poupado)
Programa de cirurgia segura da OMS: como é feito o checklist?
Itens que devem ser avaliados
(1) Antes da indução anestésica
- Confirmar identidade, local da cirurgia, procedimento consentimento
- Demarcado local
- Verificação de equipamento (anestesiologia, medicação)
- Oxímetro de pulso colocado e funcionando
- Alergia, VA difícil ou risco de perda sg >500mL (7ml/kg para crianças)
(2) Antes da incisão
- confimar que todos os membros se apresentaram, indicando nome e função
- - Confirmar nome pct, procedimento e onde será aplicada a incisão
- Verificar se foi feita profilaxia antimicrobiana nos últimos 60 min
- Prevenção de eventos críticos (para o cirurgião, anestesista e equipe de enfermagem)
- Exames de imagem essenciais disponíveis?
(3) Antes do pct sair da sala
- Membro da enfermagem confirma verbalmente: nome do procedimento, conclusão da contagem de instrumentos, compressas e agulhas, identificação das amostras, se há problemas com equipamentos
- Cirurgião , anestesio, equipe de enf: Principais preocupações para recuperação e manejo?
Sinal de Torres-Homem?
- Percussão dígito-digital na projeção hepática intensamente dolorosa, localizada e circunscrita
- Característico de abscesso hepático
- Método mais precoce para diagnóstico de ascite
Sinal de Gersuny?
Crepitação produzida ao descomprimir o
abdome, indicando fecaloma.
Sinal de Lenander?
Diferença entre a temperatura axilar e retal
Sinal de Lapinsky (do psoas)?
Dor à compressão do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto o doente eleva o
membro inferior direito estendido.
Prognóstico na pancreatite aguda?
RANSON >=3
Balthazar (TC) >=6
APACHE-II >=8
PCR>=150
Não fazem parte do RANSON?
TGP
Amilase e lipase
Bilirrubinas
Acalasia com destruição apenas do pelxo de Auerbach?
Acalasia primária
Indicações de EDA na DRGE?
(1) Sinais de alarme. (2) Idade > 45a. (3) Falha do tratamento empírico.
Quais os sinais de alarme na DRGE que indicam realização de EDA?
(1) Anemia. (2) Odinofagia. (3) Disfagia. (4) ↓P.
Grandes queimados podem desenvolvem hemoglobinúria e mioglobinúria e insuficiência renal tardia?
SIM
Quais as três indicações para tratamento cirúrgico da DRGE?
(1) Refratário (IBP > 10a). (2) Recorrente. (3) Estenose e/ou úlcera.
Qual a característica do pioderma gangrenoso da DII?
Lesão ulcerativa indolor
Cura com cicatrização espontânea
Comum na região pré-tibial
Para que um sangramento seja detectado na angiografia, ele precisa ter..?
0,5ml/min
Para que um sangramento seja detectado na cintilografia, ele precisa ter..?
0,1ml/min
Desvantagem da cintilografia em um sangramento intestinal?
Não detecta local exato
O que caracteriza um TCE leve?
ECG 13-15
TCE moderado?
9-12
TCE grave?
3-8
3
Quais os três achados anatomopatológicos mais clássicos da Retocolite Ulcerativa?
(1) Perda de haustrações (“cano de chumbo”). (2) Pseudopólipos (pós-inflamatórios). (3) Cripitite
Qual região do TGI é caracteristicamente poupada pela Doença de Crohn?
Reto
Quais os três achados anatomopatológicos mais clássicos da Doença de Crohn?
(1) Mucosa em “pedra de calçamento”. (2) Granuloma não-caseoso. (3) Úlceras aftoides.
Qual a principal manifestação extraintestinal comum às doenças inflamatórias intestinais?
Uveíte
Qual o principal achado tomográfico da Isquemia Mesentérica Aguda?
Pneumatose intestinal
Qual a terapêutica proposta para Isquemia Mesentérica Aguda por Embolia ou Trombose Arterial?
Embolectomia/trombectomia + remoção do segmento infartado + papaverina.
Qual a terapêutica proposta para Isquemia Mesentérica Aguda por Vasoespasmo?
Papaverina intra-arterial.
Qual a terapêutica proposta para Isquemia Mesentérica Aguda por Trombose Venosa?
Heparinização.
Quais os dois principais métodos diagnósticos para Isquemia Colônica (colite isquêmica)?
Clister opaco
Radiografia (Thumbprinting - sinal das impressões digitais)
Qual causa de Obstrução Intestinal Funcional acomete classicamente apenas o cólon?
Ogilvie
Base no tratamento da RCU grave?
Hidrocortisona
Doença fistulizante na Dç de Chron, qual a conduta obrigatória?
ABO (Mtndz +/- cirpro)
Quais as seis principais indicações para tratamento cirúrgico da Doença Inflamatória Intestinal?
Tentar sempre primeiro o traamento conserador pp em Chron para evitar a evolução para sd intestino curto... Para cirurgia: (1) Instabilidade clínica. (2) Obstrução intestinal. (3) Displasia de alto grau/CA. (4) Hemorragia grave (5) Megacólon tóxico refratário (6) Fístulas persistentes.
Qual a indicação de rastreio de CA colorretal no contexto da Doença Inflamatória Intestinal?
Colono + biópsia anuais após 8-10 anos de doença.
Na urgência qual cirurgia é preferida n RCU?
Colectomia à Hartmann
Local mais comum de acometimento da doença de Crohn?
Íleo terminal
A síndriome de Zollinger-Ellison pode existir de forma isolada ou…?
Como parte da NEM-1 = coexistência com hiperpara primário (hipercalcemia) e adenomas hipofisários
Má absorção na fbrose cística é secundária a…?
Insuficiência pancreática exócrina
Aminosalicilatos na DII têm ação?
Local, pouca repercussão sistêmica
Cirurgia eletiva na RCU?
Protocolectomia eletiva com IPAA (pouch ileal e anastomose anal, mantendo o esfíncter)
Fístula colovesical (“ar na urina”), pensar em?
Diverticulite
Ca colorretal
Chron
Formação de pseudodivertículos é típica de Chron ou RCU?
RCU
No abscesso hepático bacteriano, as bactérias alcançam o fígado mais comumente pela via…?
Biliar
No abscesso amebiano, acometimento gastrointestinal é comum ou incomum pela ameba/
Incomum
Neoplasia colorretal acomete qual das DII com maior risco?
RCU
Eritema nodoso pode estar presente em quais DII?
Ambas
Paramtros para a avaliação de gravidade de Chron/RCU?
Número de evacuações, dosagem de VHS, PCR,etc
Perda de haustrações e encurtamento do cólon são achados na DII que sugerem?
cronicidade
Colangiorressonância com imagem em “colar de contas” sugere…?
CEP
Pseudomembranas da colite membranosa no histopatológico se manifestam como…?
Tampão mucoso fibrinoleucocitário
Síndrome dispéptica, critérios diagnósticos?
1 dos 3:
- Dor ou queimação epigástrica
- Plenitude pós-prandial
- Saciedade precoce
Dispepsia funcional representa quantos %?
75%
Quais são causas orgânicas de dispepsia?
- Doença biliar (dor mais frequente no hipocôndrio D que epigástrica)
- Câncer
- Refluxo
- Úlcera péptica
Quando indicar EDA para avaliação de síndrome dispéptica?
> 45 anos; refratariedade ou Sinais de alarme:
- Perda ponderal
- Vômitos recorrentes
- Disfagia progressiva
- Odinofagia
- Anemia
- Icterícia
- Hematêmese
- Massa abd palpável
- Linfadenopatia
- Hfam
- Gastrectomia parcial prévia
Como diferenciar DRGE de episódios eventuais de refluxo?
Intenso e persistente
Fisiopatologia do DRGE?
Perda de mecanismo antirrefluxo:
- EEI (perda ou diminuição do tônus)
- Junção esofagogástrica: alteração da angulação (ex.: hérnia hiatal)
Quais são os sintomas típicos e atípicos da DRGE?
=>Típicos = acometimento esofagiano
* Pirose (queimação acendente retroesternal)
* Regurgitação (retorno do conteúdo gástrico)
=>Atípicos = acometimento extra-esofagiano
* Faringite
* Rouquidão
* Tosse crônica
* Broncoespasmo
* PNM
Complicações do DRGE? Qual porcentagem dos pcts com DRGE é por elas acometido?
Esofagite, úlcera, estenose péptica, Barrett
50%!
Sintomas específicos x não específicos do refluxo?
Típicos são específicos!
Esôfago de Barrett representa que tipo de alteração histológica?
Escamoso estratificado -> colunar (intestinal)
Diagnóstico de certeza Barrett?
Bx (EDA apenas sugere)
Tratamento da DRGE?
- Medidas antirrefluxo (comportamentais)
- tto farmacológico
- cirurgia antirrefluxo (alguns caos)
qual a duração do tratamento farmacológico para DRGE?
8 semanas (média 6-12)
Como é feita a terapia farmacológica do DRGE?
- IBP em dose plena:
Omeprazol 20mg ou Pantoprazol 40 mg ou Esomeprazol 40mg ou Lasoprazol 30mg - Recorrência: IBP sob demanda ou crônico (em desuso)
- Sem melhora: dose dobrada (2x/dia)
- Refratária: considerar cirurgia
Como é a cirurgia para o tratamento de refluxo?
Fundoplicatura: fundo gástrico “abraça” esôfago distaldistal
Indicações cirurgia no DRGE?
Refratariedade
Alternativa a uso crônico
Complicações: estenose e úlcera
* Barrett não é indicação consensual
Quais são os exames pré-requisitos para realização de cirurgia no DRGE?
pHmetria 24h (PO: confirmação, documentar) Esofagomanometria (escolha da técnica)
Fundoplicatura total: como é e quando está indicada?
Total (Nissen) -> abraço completo: melhor técnica, esfíncter forte
-> Evitar se contratilidade esofágica ruim (<30mmHg distal ou <50% atividade peristáltica): risco de acalasia (esfíncter não relaxa)
Tipos de fundoplicatura?
- Total (nissen)
- Anterior (Dor, Thal)
- Posterior (Toupet, Lind)
Conduta no esôfago de Barrett?
IBP 1x/dia
- Sem displasia = EDA 3-5 anos (com biópsia)
- Displasia baixo grau= ablação endoscópica
- Displasia de alto grau = ablação endoscópica
- Adenocarcinoma invasivo (conduta de CA: envolve esofagectomia exceto se limitado à mucosa)
Por que com o desenvolvimento do esôfago de Barrett os sintomas involuem?
Protege o esôfago distal do refluxo ácido
Úlcera péptica acomete quais topografias?
Estômago e duodeno
Fisiopatologia da úlcera péptica?
Aumento da agressão//redução da barreira
Agressão = ácido
Facilitadores= AINE, H.pylori (não geram agressão direta)
As células parietais estão mais concentrdas em que região do estômago?
Fundo
Padrão ouro para o dgn DRGE?
pHmetria
Como a antrectomia ajuda no tt de DRGE?
Antro produz gastrina, que tal como o vago e histamina estimulam secreção ácida
COX-1 é associada a..?
Barreira mucosa do estômago
H. pylori está associado à DRGE?
NÃO!
Transmissão do H.pylori?
Oral-oral, gastro-oral ou fecal-oral
mais prevalente com menor nível socioeconômico
Etapas da infecção por H. pylori?
1) Infecta antro: hipercloridria (inibe somatostatina)
2) infecta tudo: Hipocloridria e diminuição de barreira
Principal etiologia das úlceras gástricas e duodenais?
H. pylori (90-95% das duodenais, 75% gástricas)
Não havendo AINE ou H.pylori pensar em qual causa para úlcera?
SZE (gastrinoma): úlceras pépticas múltiplas e refratárias
Clínica da úlcera gástrica e duodenal?
Gástrica:disepsia que piora com alimentação (mais associada com náuseas)
Duodenal: dispepsia pior 2-3h após alimentação e à noite (alivia com alimentação)
* Até 40% = assintomáticos!!!
Diagnóstico de doença ulcerosa péptica?
<45 a , sem sinais de alarme = presuntivo
EDA se sinais de alarme ou >45 anos, ou refratário ao TT clínico
* Sempre pesquisar H.pylori (sorologia, ureia respiratória ou Ag fecal se não fez EDA, se fez EDA: teste da urease ou histopatologia : PO)
Fisiopatologia da úlcera duodenal?
Hipercloridria (infecta mucosa antral e inibe céllulas D produtoras de somatostatina) -> metaplasia gástrica no duodeno -> colonização pelo H.pylori e inibição da produção de bicarbonato -> duodenite e úlcera
Fisiopatologia da úlcera gástrica?
Tipo I - pequena curvatura
Tipo II - do corpo gástrico associada à duodenal
Tipo III- Pré-pilórica
Tipo IV - Pequena curvatura alta próximo à JEG
V - AINE (independente do local)
Tipo II e III e duodenal - hipercloridria
Tipo I e IV - hipocloridria (mucosa mais suscetível ao ácido e à pepsina)
Lembrar dos locais de ulceras por hipocloridria?
cantos menores do estômago
A maioria das pessoas infectadas por H. pylori desenvolvem úlcera?
Não! Apenas 10-15%
O que faz desenvolver ou não é indefinido
(fisiopatologia da formação de úlceras por H.pylori permanece indefinida!)
Quais fatores têm efeito sinérgico ao H.pylori no desenvolvimento de úlcera gastroduodenal?
Tabagismo/Uso de AINE
Localização mais comum de úlcera gástrica?
Peq curvatura (tipo I)
Qual a úlcera mais prevalente: gástrica ou duodenal?
Duodenal
Qual úlcera se associa mais a risco de neoplasia?
Gástrica (biopsiar sempre, controle de cura: nova EDA pós cura)
Situaçoes que aumentam histamina e por consequência acidez gástrica?
Policitemia vera
Mastocitose
Leucemia basofílica
Comportamento de ca de duodeno?
Raro e mais comum lesão polipoide (ulcerada não!)
Quais são as medidas gerais para o tratamento de úlceras gástricas e intestinais?
- Reduzir acidez => IBP 4-8 semanas
- Questionar AINE
- Pesquisar e erradicar H. pylori
Como é feita a pesquisa da H. pylori ?
- EDA: teste rápido da urease/histologia
* Sem EDA: Urease respiratória/Ag fecal/ sorologia
Como se dá a erradcação do H. pylori?
Claritro 500mg 2x dia
Amoxi 1 g 2x dia
Omeprazol 20 mg 1x dia (ou outro IBP)
* Mudança (2018) = 14 dias BR
Como se faz o controle de cura para H. pylori?
Se úlcera gástrica vista à EDA => Nova EDA! (Bx: PO ou teste da urease)
Sem úlcera gástrica vista na EDA=> Teste de ureia respiratória (preferível), antígeno facal
Qual teste não é indicado para controle de cura?
Sorologia H.pylori (Ac mantidos altos mesmo após tto) - requer queda >40-50% em 6 meses para confirmar
Causa mais comum de síndrome dispéptica?
Funcional
Quando pode ser feita cultura do material gástrico ou duodenal para H.pylori?
Pouco usada para diagnóstico (difícil isolamento, alto custo)
Determinar sensibilidade pp se falha terapêutica ao ABO
Se suspeita de DUP em paciente sem indicação para EDA e síndrome dispéptica?
- Pesquisa do H. pylori por exames não invasivos
- Se + = IBP + ABO
- Se - = IBP ou bloqueadores H2 (EDA para refratários e recorrentes)
Tratamento do linfoma MALT gástrico?
Maioria dos casos = apenas erradicação do H. pylori
- Quando indica-se pesquisar e tratar o H. pylori?
Indicações Clássicas:
* DUP * Presença de linfoma MALT
Outras:
* Síndrome dispéptica sem indicação de EDA (funcional)
* História de CA gástrico em parente de 1o grau
* Lesões pré-neoplásicas de Ca gástrico (gastrite atrófica e metaplasia intestinal)
* Após tt de adc gástrico
* Uso crônico AAS/AINE
* PTI
* Anemia ferropriva inexplicada
Refluxo ou DRGE indicam pesquisa e tto de H. pylori?
NÃO!
Conceito de dispepsia funcional?
- Queixas dispépticas nos últimos 3 meses que se iniciaram no mínimo 6 meses antes
- Pelo menos um:
- empachamento pós-prandial
- saciedade preoce
- dor epigástrica
- queimação epigástrica
- Ausência de lesões estruturais (EDA normal)
Quanto tempo após a EDA na úlcera gástrica deve ser feita nova EDA?
8-12 semanas
Classificação de Sakita para DUP?
A= active H= healing S= scar (não requere tt antissecretor)
Causas de não cicatrização de uma úlcera com o tratamento?
- Falha na erradicação do H. pylori
- Uso de AAS/AINE
- Baixa adesão ao tt com antissecretor
- Úlcera não péptica (ex.: adenocarcinoma)
- Hipersecreção gástrica (ex.: gastrinoma)
Indicação de cirurgia na úlcera péptica?
- Hemorragia
- Obstrução
- Perfuração
- Caso não haja cicatrização da úlcera (refratariedade ao tt clínico)
- Recidivas constantes ao tt clínico e erradicação do H. pylori
Quais são as regras n tratamento de uma úlcera péptica?
Hipercloridria: Vagotomia +/- antrectomia
Se úlcera gástrica: retirar a úlcera (em geral envolve agum grau de gastrectomia)
Se úlcera duodenal: não requer retirada da úlcera
Como é o tratamento cirurgico da úlcera duodenal?
- Vagotomia troncular com piloroplastia = mais usada
- Vagotomia troncular com antrectomia (mais complicações mas menor recidiva)
- Vagotomia superseletiva (gástrica proximal) = complica menos, mais recidiva
Por qual motivo se realiza piloroplastia na vagotomia troncular?
Vago tem ação motora no estômago => ramo para o piloro coordena o relaxamento: se mantido o piloro deve-se fazer incisão para cortar as fibras e manter o relaxamento
(bloqueio vagal = atonia gástrica - não chega Ach no antro!)
Qual a função da antrectomia se hipercloridria?
Perde-se o estímulo da gastrina
O que é obrigatório após uma antrectomai?
Reconstrução do trânsito!
Tipos de reconstrução do trânsito gástrico?
Gastroduodenostomia: Billroth I
Gastrojejunostomia: Billroth III (alça aferente ligada ao pâncreas)
Por que a vagotomia superseletiva pode ter mais recidiva?
Pois algum ramo pode ser acidentalmente mantido
Tratamento das úlceras gástricas conforme o tipo?
- Tipo I: Gastrectomia distal + reconstrução a BI
- Tipos II e III: Vagotomia + Gastrctomia distal + reconstrução a BI ou BII
- Tipo IV: Gastrectomia subtotal (úcera mais alta) + reconst Y-Roux
Qual o procedimento mais “fisiológico” no tratamento da úlcera péptica duodenal?
Vagotomia gástrica proximal (superseletva)
Vagotomia troncular x seletiva x superseletiva
- Troncular = Secciona tronco do vago (desnervação do estômago e órgãos abdominais)
- Seletiva = mantém fibras vagais dos outros órgãos
- Superseletiva = Corta apenas inervação para corpo e fundo (céls parietais)
Qual reconstrução é mais fisiolófica? E qundo se opta por uma ou outra após antrectomia?
BI - mais fisiológica
BII - Inlamação ou retração fibrótica grave do duodeno
Quais as complicações da gastectomia com reconstrução?
- Dumping
- Gastrite alcalina
- Síndrome da alça afrente
O que é a síndrome de Dumping?
Derramamento, chegada rápida do alimento no duodeno
Dumping precoce?
15-20 min
Distensão intestinal (mecânica)
GI = dor, náusea, diarreia
Vasomotores = taquicardia, palpitação, rubor (liberação de serotonina e bradicinina) :síncope rara
Por que a vagotomia pode gerar diarreia?
Desnervação vagal do sistema biliar -> aumento de secreção de sais biliares no duodeno
Qual está mais associada a dumping e outras complicações pos op> BI ou BII?
BII.
Dumping tardio?
2-3h
Insulina liberada em quantidades suprafisiológicas já que a absorção alimentar deixa de ser gradual:
HIPOGLICEMIA!
Tratamento do dumping?
Fracionar as refeições
Deitar logo após a alimentação
Gastrite alcalina, o que é?
Gastropatia por refluxo biliar
Refluxo biliar e pancreático -> gastrite
Ocorre mais em BII - no BI, deve seguir trajeto anti-peristáltico para ocorrer
* Clínica = dor contínua, sem melhora com vômito (bilioso) - a causa é inflamação
Tratamento da gastrite alcalina?
Reoperar em Y de Roux
* Colestiramina (quelante de sais biliares) pode atenuar
Síndrome da alça aferente?
Acotovelamento/angulação da alça aferente
Exclusiva de BII
Bile e suco pancreático não têm como sair: distensão e dor abdominal
Vômito bilioso em jato que MELHORA dor (ao desfazer acotovelamento)
Tratamento da síndrome da alça aferente?
Y de Roux
Síndrome de Werner, o que é?
NEM-1
Tumores endócrinos liberadores de hormônios
* Gastrinoma
* Prolactinoma
*Hiper PTH (nefrolitíase, reabsorção óssea)
Mnemonico para o NEM-1?
3P: Pâncreas, Ptuitária (hipófise, prolactinoma), Paratireoides
Diagnóstico e tratamento do NEM-1
Dgn e tt individual de cada tumor
Confirmação da SZE?
Gastrinemia (>1000pg/mL)
pH gástrico (<2,5)
Teste da secretina (aumento da gastrinemia): tu responde à secretina
Tratamento da SZE?
Terapia antissecretora intensa
Localizar e extrair o tumor
O que pode ocorrer na SZE com o agravamento das múltiplas úlceras?
Pneumoperitôneo
O que é igual e diferente em BI e BII?
São idênticas quanto à ressecção (antrectomia) mas diferem em rlação à enteroanastomose
Complicações precoces do tt cirúrgic
o da úlcer gástrica?
Sangramento, deiscência, fístulas
Síndrome do antro retido?
Gastrectomai subtotal com anastomose BII se deixdo antro residual no coto duodenal
Antro retido é banhado por secreção alcalina e produz gastrina -> úlceras recorrentes
Causas de disfagia de transferência (orofaríngea)?
Proximal, causa engasgo
- Doenças musculares: miastenia gravis, polimiosite
- Doenças neurológicas: ELA, sequela AVE
Causas de disfagia de condução (esofágica)?
Mais distal, causa entalo
* Obstrução mecânica (ex.: tumor)
* Distúrbio motor
(diferente da de transferência é o que mais chama atenção no caso)
Clínica da disfagia de condução?
DISFAGIA + REGURGITAÇÃO + PERDA DE PESO
- Alimento “entalado” sofre digestão e “apodrece” -> HALITOSE
- Regurgitação de alimentos não digeridos (pode haver broncoaspiração
- Perda de peso
Abordagem inicial na disfagia de condução?
Esofagografia baritada
- Ver obstrução mecânica:
- divertículos - aneis e membranas
- estenose péptica - tumor
Causas motoras de difagia de condução?
Acalasia (Chagas)
Espasmo esofagiano difuso
Esclerodrmia
Fisiopatologia do divertículo de Zenker?
- Hipertonia do músculo cricofaríngeo (EES)
- Após 20-30 anos: escape da mucosa-submucosa (falso divertículo)
- Região de fragilidade: triângulo de Killian - Junção fibras oblíquas (m. tireofaríngeo) fibras horizontalizadas (m. cricofaríngeo)
Mecanismo de formação do div Zenker?
Pulsão
Clínica e epidemiologia do div Zenker?
Idosos (7a década)
Disfagia, halitose, regurgitação
Pode haver compressão exrínseca do esofago pelo diverticulo
SNG pode perfurar =mediastinite
Diagnóstico do div Zenker?
Esofagografia baritada P-O
O que deve ser evitado no div Zenker?
EDA (risco de ruptura)
Tratamento do divertículo de Zenker?
< 2xm: miotomia
>=2cm: miotomia + pexia (até 5cm) ou diverticulectomia
>3cm (preferível) =: EDA: (miotomia + diverticulotomia - comunicar com luz do esofago)
* Abordagem endoscópica preferível se >3m = alta precoce
Acalasia primaria (idiopática), qual a lesão predisponente?
Destruição do plexo de Auerbach (mioentérico)
Acalasia, fisiopaologia e clínica?
- Hipertonia do EEI (P>35mmHg)
- Perda do relaxamento fisiológico do EEI (não relaxa)
- Peristalse anormal
- Disfagia, regurgitação e perda de peso
Diagnóstico diferencial: acalasia x câncer?
Acalasia: + jovens e clínica mais arrastada que câncer
No câncer, há perda de peso mais expressiva
Diagnóstico de acalasia?
Abordagem iniial: esofagografia baritada, EDA
P-O: esofagomanometria
Zenker, mais comum de qual lado?
Esquerdo
Achado na esofagografia baritada que sugere acalasia?
Sinal do bico de pássaro (ou chama de vela) - afilamento distal do contraste
Sinal do bico de pássaro no exame contrastado baixo?
Volvo de sigmoide
Graus de acalasia?
4, 7, 10: I: até 4cm II: 4-7cm III: 7-10 cm IV: >10cm (dolicomegaesôfago) -FR para cancer
Acalasia é diagnóstico diferencial de risco para qual tipo de câncer esofágico, principalmente?
Ca esofágico!
Tratamento da acalasia?
Estpagios iniciais: nitrato, BCC, sildenafil, botox
Mais avançados: dilatação pnm por balão (arombar esfíncter)
Cardiomiotomia a Heller + fundoplicatura
IV: Esofagectomia (megaesofago>10cm)
Causas de esofagite eosinofílica?
DRGE Infeções Dçs do tec conjuntivo Hipersensibilidade às drogas Síndrome hipereosinofílica
Qual o divertículo mais comum de esôfago?
Zenker
Tipos de divertículo esofágico e mecanismos?
Paraesofágico (Zenker), parabrônquico, epifrênico
Paraesofágico: pulsão
Os demais: tração
Divertículos do esôfago médio são mais comuns…?
à direita
Fundoplicatura de 360 graus…?
Nissen
Tipos de hérnia hiatal?
Por deslizamento (I), paraesofágica (II): leva consigo orgão abdominal como fundo gástrico, III: mista; IV: passagem de outros órgãos pelo hiato que não o estômago
Quando se indica cirurgia na hérnia de hiato?
* POR DESLIZAMENTO, se: Esofagite por refluxo severa (estenose, úlceras, Barrett) Resposta incompleta ao tt Reciivas * Mistas e do tipo IV * PARAESOFÀGICA: sempre!
O que é o esofago de Barrett?
Substituição de epitélio estratificado por colunar (metaplasia intestinal)
Qual a relação anatômica entre os ramos do n. vago e o esôfago?
Vago E = anterior
Vago D = posterior
Hérnias diaframáticas congênitas?
Morgagnii e Bochdalek
Fisiopatologi e omplicações das hérnias diaframáticas paraesofágicas e por deslizamento?
- Paraesofágica: JEG em posição normal (abaixo do diafragma) e porção do estômago é empurrada para cima até ficar ao lado do esôfago > não dá refluxo e sim ESTRANGULAMENTO e/ou VOLVO GÁSTRICO
- Deslizamento> JEG atravessa diafragma, maior chance de DRGE
Síndrome da alça eferente?
BII: alça eferente hernia para trás da anastomose bloqueando passagem de alimentos (raro)
Regurgitação com restos alimentares
CD= Reução da hérnia com fechamento do espaço retroanastomótico
Risco de adenocarcinoma esofágico no paciente com Barret é?
0,5% ao ano
40 x mais que população normal
Síndrome de Boerhaave?
Perfuração esofágica após episódios de vomitos forçados
Pode haver sinal de Hamman
O que é o sinal de Hamman?
Som estridente, sincronizado aos batimentos cardíacos na ausculta
Batimento cardíaco contra tecidos preenchidos de ar
Pneumoediastino, pneumopericárdio
Trauma (ferimento traqueobrônqico), procedimentos médicos, sd Boerhaave
Indicações de pHmetria de 24h no DRGE?
Cirurgia/situações duvidosas…
(1) Confirmação de diagnóstico antes da cirurgia antirrefluxo
(2) Reavaliação de pacientes sintomáticos após a cirurgia
(3) Sintomas atípicos de refluxo sem resposta ao tt clínico por 2-3 meses
(4) Sintomas típicos refratários à terapia com EDA normal ou duvidosa (se EDA alterada não precisa)
Hemorragia digestiva oculta x obscura?
- Oculta= detectada apenas por exames laboratoriais
* Obscura = Sem foco de sangramento definido mesmo após endoscopia
Por que não se pode confiar no hematócrito das primeiras 24-48h do sangramento digestivo?
Perde-se proporcionalmente líquido e hemácias
Avaliação inincial do sangramento digestivo?
1) Estabilização clínica: PAS>100 FC<100 diurese >0,5ml/kg/h (>1 em crianças)
2) Descobrir fonte do sangramento
Qual cálculo é radiotransparente?
Ácido úrico
Quais manifestações clínicas sugerem cálculo renal impactado em junção uretero-pélvica?
Dor lombar + náuseas/vômitos.
Qual a indicação de Litotripsia Extracorpórea na Nefrolitíase Aguda?
Cálculo proximal e < 2 cm.
Quais as principais contraindicações à Litotripsia Extracorpórea?
Gestação e AAA
Quais as indicações de Nefrolitotripsia Percutânea na Nefrolitíase Aguda?
(1) Cálculo proximal e > 2 cm. (2) Cálculo no Polo Renal INFERIOR.
Quais as indicações de Ureteroscopia na Nefrolitíase Aguda?
(1) Cálculo em ureter médio e distal. (2) Cálculo > 1000 UH.
O cálculo de Estruvita é sugerido por quais achados laboratoriais?
(1) Urinocultura com Proteus/Klebsiella (2) pH urinário > 7,5.
Quais as indicações de rastreio para Câncer de Próstata?
(1) ≥ 50 anos. (2) ≥ 45 anos + FR/negros/HF+ (3) > 75 anos se expectativa > 10a.
Quais valores de PSA indicam realização de USG para pesquisa de Câncer de Próstata?
≥ 4 ng/mL (+60a). > 2,5 ng/mL (-60a).
Qual a valocidade, densidade e fração livre de PSA que indica realização de USG para pesquisa de Câncer de Próstata?
Velocidade>0,75 ng/mL/ano
Densidade >0,15
Fração livre <25%
O que indica uma biópsia de próstata com Escore de Gleason entre 7 e 10?
Indiferenciada (pior prognóstico)
Quais achados sugerem Câncer de Próstata Avançado?
PSA>20
Gleason >6
Estadiamento do ca de próstata?
T1 - confinado à próstata e não palpável
T2 - confinado à próstata e palpável
T3 - tumor extracapsular
T4 - extensão a órgãos adjacentes
Quais estádios do Câncer de Próstata determinam uma neoplasia localmente avançada?
T3 e T4
Quais as terapêuticas propostas para Câncer de Próstata LOCALIZADO?
(1) Prostatectomia radical ± linfadenectomia (2) RT ± terapia anti-androgênica. (3) Vigilância (se PSA < 10, Gleason <7) (4) Observação (expectativa < 10a).
Quais as terapêuticas propostas para Câncer de Próstata METASTÁTICO?
(1) Terapia anti-androgênica. (2) Se refratária: QT.
Quais abordagens estão incluídas na Terapia Anti-androgênica do Câncer de Próstata?
(1) Orquiectomia bilateral. (2) Agonista GnRH (goserelina). (3) Anti-androgênicos (flutamida).
Qual a terapêutica proposta para Câncer de Bexiga sem invasão muscular?
Ressecção endoscópica ± BCG.
Qual a terapêutica proposta para Câncer de Bexiga com invasão muscular?
Cistectomia
Quais as quatro indicações clássicas de correção cirúrgica de Hérnia Umbilical em crianças?
(1) Concomitância com Hérnia Inguinal (2) > 2 cm (3) DVP (4) Persiste até 04-06 anos.
Quais as duas indicações clássicas de correção cirúrgica de Hérnia Umbilical em adultos?
Sintomática
Ascite volumosa
Qual a principal estrutura que preenche o canal inguinal na mulher?
Ligamento redondo do útero
Em relação aos vasos epigástricos, a Hérnia INDIRETA é…
Lateral (direta: medial)
No exame físico do canal inguinal, uma protrusão que toca a PONTA do dedo do examinar é uma hérnia…
indireta
Quais os tratamentos propostos para uma Hérnia de parede abdominal ENCARCERADA?
(1) Redução manual (m. de Taxe). (2) Herniorrafia de urgência.
Quais os tratamentos propostos para uma Hérnia de parede abdominal ESTRANGULADA?
Quais os tratamentos propostos para uma Hérnia de parede abdominal ESTRANGULADA?
Quais os quatro achados clínicos que indicam uma Hérnia de parede abdominal ESTRANGULADA?
(1) Irritação peritoneal (2) Flogose local (3) Acidose metabólica (4) Obstrução intestinal.
Em caso de hérnia de parede abdominal, em qual situação indica-se uma laparotomia xifopubiana?
Redução da hérnia durante indução anestésica.
Quais as três técnicas cirúrgicas propostas para abordagem ANTERIOR de hérnia de parede abdominal?
(1) Shouldice (2) Lichtenstein (3) McVay
Quais as duas técnicas cirúrgicas propostas para abordagem POSTERIOR de hérnia de parede abdominal?
(1) Stoppa (2) Videolaparoscópica (TEP e TAPP).
Quais as duas indicações para abordagem posterior de uma hérnia de parede abdominal?
(1) Hérnias bilaterais. (2) Hérnia recidivante (estrangulada).
No que consiste a técnica de Stoppa?
Instalação de tela gigante pré-peritoneal
Quais as duas técnicas videolaparoscópicas para reparo de hérnia de parede abdominal?
TEP: totalmente extra peritoneal. TAPP: transabdominal pré-peritoneal.
Hérnia de Richter?
Pinçamento da borda antimesentérica +
Isquemia sem obstrução
Quais as medidas de minimização de risco cirúrgico propostas para pacientes com < 4 METs?
Se IRCR ≥ 3: β-bloqueadores. Se cx vascular: Estatina.
Quais as cinco situações clínicas que têm indicação para solicitação de exames pré-operatórios?
(1) Homem > 45 anos. (2) Mulher > 55 anos. (3) Neurocirurgias (4) Cirurgia torácica (5) Cirurgia com perda estimada > 2L.
Quais exames pré-operatórios devem ser solicitados para um paciente acima de 55 anos?
ECG + hemograma.
- Homens = ECG após 45
- Mulheres = ECG após 55
Quais exames pré-operatórios devem ser solicitados para um paciente acima de 70 anos?
ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função renal.
Para quais cirurgias está indicado a solicitação de Coagulograma nos exames pré-operatórios?
(1) Cx com estimativa de perda > 2L. (2) Neurocirurgias. (3) Cirurgias torácicas.
Qual a recomendação para o manejo de Corticoides no perioperatório?
Trocar por Hidrocortisona EV 8/8h (intraop e manter 24/48h)
Em que situação o AAS deve ser mantido?
Coronariopata (exceto neurocir ou de próstata)
Com o uso de warfarin, aturoriza-se operar com qual INR?
<= 1,5
* Supernser 4-5 dias antes da cirurgia e utilizar heparina
HBPM: iniciar ate 24h antes
HNF: inicar até 6h antes
Profilaxia de TEP e TVP conforme o score de Caprini?
1 ponto: 41-60 anos, cirurgia pequena, uso de ACO
2 pts: 61-74 anos, cirurgia >45 min
3 pontos: >= 75 anos, história de TVP
5 pontos: Ortopédica, AVC<1 mês
- Muito baixo (0 pts) = deambulação precoce
- Baixo (1-2 pontos) = compressor pneumático intermitente, meia elástica (2a opção)
- Moderado (3-4 ptos): heparina
- Alto (>=5): heparina + compressor
Em quais condições há indicação de profilaxia antibiótica para Cirurgia Limpa?
(1) Uso de corpo estranho. (2) Incisão óssea.
Princiapis causas de aumento de PA no pós op?
Hipotermia e dor
Etapa final da indução anestésica?
Intubação
Intubação de sequência rápida, é preferida quando?
Teauma
Gestante
(maior risco de broncoaspiração)
Instabilidade hemodinamica contraindica quais tipos de anestesa?
Bloqueio do neuroeixo
Geral com propofol (CI no choque)
O que aumenta risco para deiscência aponeurótica?
- Má técnica cirúrgica (ex.: emergências)
- Maior idade
- Desnutrição
- Ascite
Principal causa de febre nas primeiras 24 horas pós-op?
Atelectasia
Causasde febre no per-operatório?
- Infecção preexistente
- Reação a droga/transfusão
- Hipertermia maligna
Causas de febre de 24-72h pós-op?
Atelectasia
Infecção necrosante da Ferida
Quais são os agentes da infecção necorsante da ferida?
S. pyogenes
C. perfringens
(mais agressivos, virulentos)
Cirurgias que mais comumente geram atelectasias?
Cirurgias torácicas e abdominais
Causas de febre >72h pós-op?
- Infecção: Ferida operatória (S. aureus) (5-7 dias após), ITU, PNM (3-5 dias após)
- TVP
Graus no trauma duodenal?
I: Hematoma em porção única ou laceração em espessura parcial sem perfuração
II: Hematoma em mais de uma porção, laceração <50% cirunferência
III Laceração 50-75% da circunferência da 2a porção; 50-100% circunferência da 1a, 3a e 4a porções
IV: Laceração >75% circ 2a porção; envolvimento de ampola ou ducto biliar comum distal
V: Vascular: Lesão maciça do complexo duodeno- pancreático/desvascularização do duodeno
Tratamento do trauma duodenal?
- I e II: Evolução >6h => rafia simples e omentoplastia
Evolução >6h: descompressão duodenal = sonda, jejuno ou duodenostomia - III: Reparo primário, exclusão pilorica e drenagem (y rox é alternativa)
- IV: Reparo do duodeno e ducto biliar + posicionamento do dreno de Kehr com longa alça transpapilar
- V: Whipple
Trauma colorretal: mais comum em qual tipo de lesão? E qual a região mais acometida?
- Mais comum em trauma PENETRANTE
* Região mais acometida: TRANSVERSO
Tratamento do trauma colorretal?
COLON
- Se <4-6h, estável, sem lesão vascular, transfusão <6 concentrado: Reparo primário (preferível cólon D) ou ressecção + anastomose 1aria
- Restante dos casos: Ressecção segmentar + colostomia e posterior reconstrução
RETO
- Intraperitoneal: = cólon
- Extraperitoneal= desbridmento, reparo primário, dreno, colostomia proximal de proteção
Trauma pancreático ,graus?
I: Contusão leve ou laceração superficial sem lesão ductal
II: Contusão maior ou laceração maior sem lesão ductal ou perda de tecido
III: Transsecção distal ou lesão do parênquima com lesão ductal
IV: Transecção proximal ou lesão parenquimatosa envolvendo a ampola
V: Trauma maciço envolvendo cabeça do pâncreas
Conduta no trauma pancreático?
- I e II (exceto se laceração maior): Observação
- II com laceração maior sem lesão ductal: Dieta zero desbridamento, hemostasia e drenagem
- III, IV, V: Tentar procedimentos que desviem as secreções biliares, gástricas e pancreáticas do duodeno, como a diverticulização duodenal (antrectomia + gastrojejunostomia) com ou sem coledocostomia (se envolvimento da ampola de Vater)
- Whipple = se hemorragia incontrolável
Principal complicação no trauma de pâmncreas?
Fístula pancreática com ou sem abscesso
Tratameno da fístula pancreática?
Conservador (drenagem, dieta zero e NPT)
Se abscesso: drenagem
Tratamento do trama renal?
- Abordagem cirúrgica nas lesões penetrantes
*Traumas fechados= conservador em geral
Obs.: hematomas perirrenais sem lesão vascular ou parenquatmosa devem ser observados clinicamente
Trauma de bexiga, tipos?
- Laceração intraperitoneal = aumento súbito da pressão intravesical (a bexiga “explode”)
- Laceração extraperitoneal = associada a frturas pélvicas = rutura por tração dos ligamentos pubovesicais ou perfuração direta por es´pículas ósseas
Trauma de bexiga: diagnóstico intraperitoneal x extra?
- Intra = extravasamento de contraste para o peritônio (imagem em “orelha de cachorro”)
- Extra= contraste retido no espaço pré-vesical (imagem em lágrima ou chama de vela)
Tratamento do trauma de bexiga?
- Laceração intraperitoneal: Laparotomia com rafia primária (bexiga “explode”)
- Extraperitoneal: Descompressão com cateter de Foley por 2 semanas (conservador)
indicação cirúrgica no hematoma extradural?
Devio de linha média >=5mm ou hematoma >15mm (risco HIC)
Até quando manter a imobilização da coluna cervical?
Até afastar lesão
- Paciente alerta = sem alteração neurológica, sem dor à palpação e movimentação voluntária da coluna vertebral
- Pct com RNC: RX lateral, AP e transoral
Trauma maxilofacial, graus?
Le Fort I: disjunção dentoalveolar
Le Fort II: disjunção nasofaríngea
Le Fort III: disjunção craniofacial
Como atenuar a REMIT?
Cirurgia laparoscópica
Anestesia peridural
O que sobe na REMIT?
- Cortisol - gliconeogrnese, permissivo às catecolaminas, atonia intestinal
- Catecolaminas: gliconeogênese, glicogenólise, lipólise
- ADH: oligúria funcional
- Aldosterona: Alcalose (exacerbada por hiperventilação secundária à dor e porrenagem nasogástrica), aumento da excreção de K+
- Glucagon: gliconeogênese
- GH: lipólise
- Opioides: atonia intestinal
- Citocinas (TNF-alfa, IL-1 e IL-2): elevação da temperatura corporal, anorexia, perpetuação do processo inflamatório
- T3 reverso: síndrome do eutiroideano doente (T3r alto, T3 baixo, TSH e T4L normais)
O que cai na REMIT?
Insulina (predominio catabólico = balanço nitrogenado negativo)
Fios absorvíveis x não absorvíveis?
- Absorvíveis = catgut, vicryl, dexon, maxon, PDS
* Não absorvíveis = Polipropileno (prolene), nylon, seda, aço, algodão, poliéster (dacron)
indicações de fios mono x multifilamentares?
Mono = menos propensoa s a infecção Multi= mais propensos à ifecção (evitar em locais contaminados)
Calibre (0’s ) do fio?
Quando maior o número de zeros => menor o calibre, e maior a força tênsil
Particularidades do categute?
- Simples => perde tensão em 7-10 dias
- Cromado: perde tensão em 15-21 dias
=> têm uso variado em tecidos; evitar em aponeuroses
Particularidades do vicryl?
Sintético absorvivel, perde tensão em 4 semanas
evitar em aponeuroses
Quais os fios mais fotes?
1) Aço 2) Prolene
Fios de seda e algodão?
Não absorvíveis; multifilamentares, baico custo, biodegradação em 2 anos
Zonas da adrenal e hormônoos produzidos?
Córtex:
* Glomerulosa = mineralocorticoides (aldosterona - glomerulo)
* Fasciculada = glicocorticoides (produzir corticoide é facil)
* Reticulada = androgênios
Medula:
Catecolaminas
Fios de nylon?
Muti ou monofilamentares
Praticamente inertes, podem ser usados em vários tecidos
Fio prolene?
Multi ou mono, inabsorvível, força tênsil imutável
Quando se indica drenagem cirúrgica do hematoma pós-op?
Se grandes ou processo de expansão (ex.: síndrome compartimental)
Tratamento da desicência de suturas?
- Deiscencia de menos da metade da ferida = ressutura em CC
- Em mais da metae: retirada de pontos com novo fechamento da parede
- Evisceração: banhar as alças com soro, acomodar com gaze, leve ressucitação volêmica e levar para o CC
Tratamento da infecção de ferida pós-op?
Abrir o ferimento, lavar, desbridar, drenar
ABO = se celulite
* Reoperar em casos mais complexos
Agentes mais comuns na infecção de ferida operatória?
S. aureus = cirurgias limpas
E. coli e enterococos (limpo-contaminadas e contaminadas)
Conduta na fístula enterocutânea?
- Ressucitação volêmica
- Controle da sepse
- Drenagem continua da ferida
- Redução do debito da fistula (dieta zero, IBP)
- NPT (somente após a sepse nas fístulas de alto débito)
- Investigar fístula e estudar fatores de fechamento (não favoráveis = reoperação com ressecção do trajeto fistuloso)
Fatores favoráveis ao fechamento espontâneodas fístulas enterocutâneas?
Trajeto longo >2 cm Trajeto único Sem outras fístulas Fístula lateral Trajeto não epitelizado Origem: jejuno, colon, coto duodenal, pancreatovbiliar Sem abscesso grande ou Doença intestinal Sem obstrução distal Pequeno defeito enteral, <1cm Parede abd: intacta, sem doença e sem corpo estranho Doente: bem nutrido, sem sepse Débito: baixo
Cicatrização da ferida operatória: fases?
1) Inflamatória (reativa)
2) Proliferativa (regeneradora/reparadora)
3) Maturação (remodelação)
Fase inflamatória da cicatrização: características?
Hemostasia e inflamação: visa interromper o sangraento, evitar danos maiores, selar a superfície da feriad, reover tecido necrótico, corpo estranho ou bactérias
Células da fase inflamatória da cicatrização?
1) PMN: primeiras células
2) Macrófagos: células essenciais (predominam)
Durante a fase de Inflamação, quais substâncias promovem o aumento da permeabilidade vascular?
Histamina e Serotonina.
Qual o primeiro leucócito a atingir a área de Cicatrização?
Neutrófilos (24-48h).
Qual o segundo leucócito a atingir a área de Cicatrização?
Macrófago.
Qual o terceiro leucócito a atingir a área de Cicatrização?
Linfócitos T.
A TGF-β é produzida por qual célula durante o processo de Cicatrização?
Macrófago.
O IFN-γ é produzido por qual célula durante o processo de Cicatrização? Qual sua função
Linfócitos T. Ativação de fibroblastos
Qual a duração da fase inflamatória?
1-4 dias
Quais os três eventos que marcam a segunda fase da Cicatrização (Proliferação)?
(1) Fibroplasia (tecido de granulação). (2) Angiogênese. (3) Epitelização.
Quais os dois principais eventos que marcam a terceira fase da Cicatrização (remodelação)?
(1) Contração da ferida (miofibroblastos). (2) Colágeno tipo III → tipo I.
Quais as substâncias que predominam no início e no fim da fase proliferativa da cicatrização da ferida? operatória?
(1) Ácido hialurônico e colágeno tipo III -> Colágeno tipo I
O que ocorre na fase de maturação?
Contração da ferida
Fatores que inbem a cicatrização de feridas?
- Infecção (principal)
- Isquemia (problemas circulatórios, respiratórios e tensão local)
- DM (interfere em todos os estágios)
- Radiação ionizante (lesão endotelial, com fibrose e atraso na circulação)
- Idade avançada (alterações no colágeno)
- Desnutrição (albumina<2)
- Def vitaminas: A e C
- Drogas exógenas: doxorrubicina e glicocorticoides
- Deficiência de minerais: Zn e FE
Segundo o SABISTON, qual procedimento limpo-contaminado não requer antibioticoprofilaxia?
Colecistectomias videolaparoscópicas eletivas
Quando não realizar antibioticoprofilaxia?
Traqueostomia ou IOT
Pacientes com catéteres urinários
Acessos venosos centrais
Ferida cirúrgica, dreno de tórax, bx pleura
A maior parte das feridas abertas e queimaduras
Parto normal
O que constitui procedimento biliar de alto risco?
Idade > 60 anos Inflamações agudas Coledocolitíase Icterícia Cirurgias prévias CPRE * Requer antibioticoprofilaxia
Ca de esôfago que tem como fator de risco o consumo de bebidads quentes?
Epidermoide
Mx a distância mais comum no ca de esôfago?
Fígado
1o exame no estadiamento de ca esofago?
TC: se lesões potencialmente ressecáveis: USG endoscópico para avaliar T e N, e PET ara avaliar ll e mx
Broncoscopia no ca esofágico pode ser útil para avaliar..?
Tu terço proximal e mpedio
Prognótico do ca esofágico?
Ruim: maioria dgn em estágios avançados
Quando se pode fzer ressecção endoscópica no ca esofago?
T1aN0 (restrito à mucosa)
Se atinge submucosa: T1bN0-> esofagectomia + linfadenect
Margem livre no ca esofago
8 cm
Peculidridades do anel de Schatki?
Mucosa acima: esofágica
Abaixo: gástrica
Associado geralmente à hérnia de hiato
Tu benigno mais comum do esôfago?
Leiomioma (compressão extrínseca com mucosa normal à esofagogafia)
Principal classificação de esofagite de refuxo?
Savary-Miller
(I) Erosões em única prega
(II) Erosões em mais de uma prega
(III) Erosoes em toda circunferência do esôfago
(IV) Úlcera esofágica ou estenose pépetica
(V) Esôfago de Barrett
Tempo de IBP na dispepsia (teste terapêutico) sem indicações de EDA?
- Típicos = pelo menos 2 semanas
* Atípicos (sintomas de vA) = pelo menso 2-3 meses
para pHmetria, suspensão de IBP deve ser…?
4-5 dias antes
Quando fazer esofagomanometria na DRGE?
DRGE com indicação cirúrgica para determinar tipo de fundoplicatura (discutível)
Suspeita de distúribos motores associados
Quando o EDA de controle é necessário após tt na DRGE?
Esofagite moderada ou grave (III-IV Savary Miller ou C-D Los Angeles)
Cirurgia para DRGE?
Fundoplicatura total (Sabisto = totos os casos, exceto na aperistalse esofagiana)
Intensidade e frequência dos sintomas são bons preditores da presença ou gravidade da esofagite?
NÃO!
Erosão x úlcera esofágica?
Erosão = restrita à mucosa superficial Úlcera = Atinge ao menos a muscular da mucosa/tem tecido de granulação
O que é o teste de Tzanck?
Citodiagnóstico com células epiteliais gigants multinucleadas - para lesão suspeita de esofagite herpética
Esofagite do CMV?
Geralmente úlcer única, plana, profunda
Biópsia do centro mais sensível para o dgn
Corpúculos em “olho de coruja”
CMV-> centro, herpes -> Halo
Se candidíase esofagiana não melhora ao TT, qual a conduta?
Repetir a EDA (após3-4dias ): pode ser coinfecção candida+herpes e as lesões herpéticas não tão visiveis
Úlcera oral e esofagiana não infecciosa na SIDA, tto?
Corticoide local ou oral ou talidokmida
Tríade de Mackler?
Vômito + dor no peito + enfisema subcuâneo (perfuração esofagiana)
Esofagite eosinofílica?
História de atopia Queixa principal: disfagia EDA: aneis mucosos (traqueização) Pápulas esbranquiçadas (microabscessos eosinofílicos) Dgn = Bx com >15 eosinófilos TT= Corticoide tópico
Epidemiologia da DUP?
10% da população ao longo da vida, mais frequente em homens e tabagistas
- UD: tipo mais comum (pp jovens 20-50 anos)
- UG : >40 anos, assintomática até aparecimento de complicações
Como o H. pylori gera úlcera?
Inibição das células D: dmminuição da somatostatina e aumento da gastrina; diminuição da proteção da mucosa
Com é a epigastralgia na UG e na UD?
UG: mais associada a náuseas = piora com o alimento
UD: geralmente noturna, 2-3h após refeição (alivia com o alimento)
Quando o AAS ou AINEé estritamente importante ao paciente com UD ou UG, o que fazer?
Associar IBP ou bloq H2
Se aine tentar trocar para inibidor seletivo COX-2
Indicações para erradicação de H. pylori?
- Úlcera péptica ativa ou cicatrizada
- Linfoma MALT
- ADC gástrico
- Uso cronico de AAS/AINE
- Presença de lesões pré-neoplasicas de ca gástrico: gastrite atrófica/metaplasia intestinal
- Dispepsia (ref atuais)
==> NÃO SÃO: DRGE, HFam ca gástrico
Indicações de tratamento cirúrgico na DUP?
Hemorragia refratária Perfuração Obstrução Ausência de cicatrização com tratamento clínico Recidivas constantes
Cirurgias que podem ser feitas na úlcera gástrica tipo IV?
- gastrectomia subtotal + y de Roux (Csende)
* gastrect distal com extensão vertical para incluir a úlcera + BI ou BII (Pauchet)
TT da síndrome do antro retido?
Clínico (IBP) ou cirúrgico (BII-> BI ou excisão simples da mucosa antral retia)
Diarreia pós vagotomia, causa e tto?
Causa - aumento da exc iliar
TTO - colestiramina, loperamida
Alternativa de tto no dumping tardio?
Acarbose
No dumping tardio predominam sintomas?
Vasomotores
Anemias em gastrectomis?
Ferropriva na BII ( alimento não passa pelo duodeo, maior sítio de absorção do ferro)
Megaloblástica: hipocloridria reduz obtenção de B12 alimentar e propicia hiperproliferação bacteriana (consumo de B12)
Sangrameto na DUP é na maioria das vezes…?
Na parede posterior do duodeno (artéria gastroduodenal) => 90%
Indicações de tratamento cirúrgico na hemorragia por DUP?
sg nao controlado pelo EDA
instabilidade hemodinamica após reposião volemica adeuqada
Recorrência de hemorragia associada a choque hemorrágico
Sg contínuo com necessidade de >3 concentrados de hemácias
Priocedimentos cirurgicos na dup (sg) se indicação, são?
Duodenais -> pilorotomia com ulcerorrafia
Após controle do sg -> vagotomia troncular e piloroplastia
Gástricas-> = eletiva (sempre retirar)
Classificação de Forrest?
Prediz o risco de ressangramento da ulcera
* Forrest I - hemorragia ativa, ressang (90%)
Ia: sg pulsátil, Ib: sg não pulsátil (“babando”)
* Forrest II - sinais de hemorragia recente
IIa: vaso visível não sangrante (risco 50%)
IIb: coágulo aderido (risco 30%)
IIc: hematina (black spot) - risco 10%
* Forrest III- Sem sinais de sg - úlcera de base clara (risco <5%)
O que ocorre mais na parede anterior e na parede posterior do duodeno em decorrência de uma úlcera?
- ANTERIOR= Perfur mais (90%)
- Posterior = Sangra mais (90%)
A–>P–>S
Úlceras que mais obstruem?
Duodenal e gástrica tipo III
Úlcera de Curling?
Vítimas de queimados graves
Surgem até 1 mês após o evento
Úlcera de Cushing?
Dç SNC ou TCE (CuShing = SNC)
Úlera de Cameron?
No interior de uma hérnia de hiato
H. pylori deve ser erradicado mesmo se a úlcera estiver cicatrzada?
SIM!!!!
Causa de anemia megloblástica pós gastrect é geralmente diminuição do FI: V ou F?
FALSO!!!!
É poduzido pelas células parietais do corpo e fundo gástrico, que geralmente são mantidas
Quando suspeitar de SZE?
(1) Úlceras distais à primeira porção do duodeno
(2) Múltiplas úlceras no TGI
(3) Úlceras refratárias ao tt ou que recorrem pos cirurgia
(4) úlceras associadas a diarreia/esteatorreia
(5) ulcera associada a doença da paratireoide/hipofise (NEM-1)
Peculiaridades dos gastrinomas associados à NEM-1?
São menores, multiplos, raramente malignos
MELHOR PGN
Dgn SZE?
Gastrinemia: >1000 = GASTRINOMA
<1000 => teste da secrerina –> aumento>200 após teste = GASTRINOMA
Localização mais comum SZE?
90% -> trigono do gastrinoma
2/3 extrapancreáticos
1/3 no pancreas
Principal causa de anemia perniciosa por feficientia de abosrção de b12?
Gastrite atrófica autoimune
anticorpos anti-celula parietal ou anti fator intrinseco
Lesão aguda de mucosa gástrica pode ser encontrada em pacientes…?
Graves (geralmente CTI)
Cursam com erosoes hemorragicas
Dç de menetrier?
Aumento importante das pregas gástricas com risco aumentado de adenocarcinoma
Limites do triangulo dos gastrinomas?
- Junção ducto cistico/hepático comum
- Junção 2a/3a parte do duodeno
- Junção cabeça/colo do pânceras
Pp sítio de mx no ca gástrico?
Fígado
Indicação de tratamento cirúrgico no ca gásrico (adenocarcinoma)?
Sempre, mesmo se T4/ Margem = 6cm
Exxceto: risco cirurgico proibitivo ou x disseminadas
Ressecção dos tu gástricos (adenocarcinoma)
- Proximais = gastrect total + reconst Y de Roux - associar esofagectomia distal em tumores de fudno gástrico e cárdia
- Distais= gastrect radical subtotal + BII
- Linfadenect sempre (Brasil = D2 + usada)
Terapia adjuvante no ca gástrico?
QT pré e pos, sem RT
sse T3, T4, N+
tt paliativo no Ca gásrico?
- QT aumenta sobrevisa
- RT controle da dor, sg, obstrução
- Tratzumabe (anti-HER2) se portadores do oncogene c-erbB2
- Baixo risco cirurgico = gastrec parcial ou gastroenteroanastomose
Origem dos sarcomas GIST?
Células intersticiais de Cajal
Marcador GIST?
CD-117
Maiores indicadores de malignidade no GIST?
Tamano/índice mitotico
Tratamento no GIST?
Cirurgia (sem linfadenect)
Imatinibe (nos CD117 + irressecaveia/mx)
Correção endovascular da AAA é de eleição para pacientes de..?
Alto risco
Indicações de imatnibe (GIST)?
CD 117+ irressecavei/Mx
Adjuvante se risco moderado/alto de recorrência ou metástase pós cirurgia (>3cm, alto indice mitotico ou ressecados com ruptura cpsular)
Forma mais comum de Chron?
Ileal
Diarreia associada à toxina termoestável?
S. aureus (diarreia na fmiliaque comeu salada de batatas em um piquenique)
Incubação curta -> 1-6horas
Característica da diarreia diabética?
Ocorre pp durante o sono
Diarreia osmótica?
Melhora no jejum e retorna após a refeição
Presença de soltos não absorvíveis
Gap osmolar fecal aumentado (>125 = pouco Na e K nas fezes)
Diarreia secretória?
Muito Na e K nas fezes (gap osmolar fecal reduzido <50)
Toxina (endógena ou exógena) estimula secrelçao pelas criptas intestinais
VIPoma, sd carcinoide, CMT…
Características das diarreias inflamatórias?
Todas possuem leucócitos fecais exceto amebíase
Causas de diarreia que cursam com pseudoapendicite?
Camptlobacter e Yersinia
Dor abdominal e toxicidade sistêmica mais proeminentes que diarreia.
Qudro típico de fezes oleosas e malcheirosas precisa de exames para definir-se esteatorreia?
Não
O que é o teste de Schilling?
Quatro etapas para avaliar a má abosorção da vit B12
a) B12 marcada “sozinha” -> se não aparece na urina = confirma má absorção
b) B12 + FI = se aparece na urina -> anemia perniciosa
c) B12 + lipase= se aparece na urina -> insuf exocrina pancreas
d) ABo empirico => se aparece na urina: suprercresc bacteriano
O que o teste respiratório indica nas diarreias?
C14= supercrescimento bacteriano H2= def lactase
ACO aumenta risco de uql DII?
DC
AINE piora qual DII?
As duas
Picos de incidência DII?
15-30 anos
60-80 anos
Piodema gangresnoso e atividade intestinal a DII?
Geralmente ocorre na atividade intestinal, mas pode ocorrer de forma independente…
Criptites na bx?
RCU
Resposta do TT na RCU?
Melhora do ceco para o reto
piora do reto para o ceco
Adc de colon, maior risco na DC ou RCU?
RCU!
Fistula mais comum na DC?
Enteroentérica
Exame útil no seguimento laboratorial de DII?
PCR - se mto alto = abscesso
Dados que falam a favor de DC?
Transito de delgado
Fistulas perianais
EDA (dç ulcerosa)
granulomas na bx
Corticoides na DII, qual a ação?
indução de remissão, nunca para amnutençao (não evitam recidiva e tem mtos mparaefeitos)
Imunossupressores na DII?
AZA (manter remissão nos que não responderam ao corticoide ou são dependentes desse)
Metro e cipro na DII?
Controle da doença perianal
Infliximab na DII?
DC refratária (incluvie perianal)
Colite distal na DII, tt?
Enema com corticoide e/ou mesalamina
Tto megacoln na DII?
Dieta zero + corticoide IV + cipro + genta
Sem melhora = ciclosporina IV
Sem melhora ou perfuração = colectomia em 2 tempos (Hartmann)
Principal local de formação de divertículos?
Cólon sigmoide, na insercção das artérias retas (borda mesentérica)
Sintomas da diverticulose?
Maioria assintomática
Pode ter desconforto abdominal +/- alterações no ritmo intestinal (associação om SII)
Dgnm diverticukose?
Colono ou clister opaco (geralmente é achado)
TT diverticulose?
Suplementar fibras
Aumento da ingesta hídrica
Antiespamodicos/analgesicos (se sint recorrentes)
Complicações da diverticulose?
- Diverticulite (10-25%)
* HDB (15%)
O que é diverticulite?
Perfuração do divertículo seguida de inflamação pericolônica (peridiverticulite)
Dgn diverticulite?
CLínico + imagem (TC)
Evitar clister e colono na fase inicial
Complicações da diverticulite?
Abscesso (mais comum)
Oerfuração livre (purulenta ou fecal)
Fístulas (mais comum = para bexiga)
Obstrução
Classificação de Hinchey?
I) abscesso pericólico ou mesentérico
II) abscesso pélvico ou a distancia
III) peritonite purulenta generalizada
IV) peritonite fecal generalizada
Tratamento na diverticulite não complicada?
- -> BRANDOS: dieta líquida sem resíduos, ATB oral (cipro + mtndz 7=10 dias)
- -> INFLAMAÇAO EXUBERANTE: internação + dieta zero + HV + ATB IV (cef 3ag + mtnsz)
- – colono após 4-6 s do termino dos abo (excluir ca)
Tratamento na diverticulite complicada?
III e IV
- Peritonite = ATB + HV + laparotomia de urgencia
- Abscessos: ATB + drenagem percutanea guiada por TC ou US, caso abscesso >=4cm + cirurgia eletiva
- Fístulas ATB + cirurgia eletiva com correção da fístula
- Obstrução: drenagem nasogástrica + ABO (cirurgia de urgencia se obstrição total refrataria)
- possibilidade de lavagem laparoscopia para III (+ drenagem + ATB)
Tratamento da coledocolitíase conforme o momento do dgn?
- Antes da colecistec = papilotomia po EDA e depois colecistec por video
- Durante a colecistec = explorar colédoco (coledocotomia ou transcística)
- Derivação bileodigestiva indicada se colédoco >1,5-2cm, >6 cálculos, calculos pigmentados castanhos (primários do colédoco)
Colangite clássica e tóxica: dgn e conduta?
Clássica - tríade de Charcot
Tóxica - pêntade de Reynolds
Ambos: suporte clinico + atb + descompressão (imediat na tóxica, eletiva na clássica)
Fase de proliferação da cicatrização: duração?
4-12 dias
Fase de maturação ou remodelação da cicatrização; duração?
12 dias - 1 ano
(ou 5 dias - 4 semanas)…?
Quais achados de infecção estão implicados com prejuízo da cicatrização?
(1) Presença de >10^5 bactérias. (2) S. β-hemolítico positivo.
DESBRIDAR!
Quais achados de hipóxia estão implicados com prejuízo da cicatrização?
(1) Doença vascular. (2) Tabagismo. (3) Ht < 15%
Qual a fisiopatologia básica de Queloides e da Cicatriz Hipertrófica?
Excesso da produção de colágeno pelos fibroblastos
Aparecimento do queloide? e da cicatriz hipertrofic?
Queloide = >3 m
Cicatriz hipertrofica: >4 semanas (1 mes)
Locais mais comuns de queloides?
Acima das clavículas, dorso e lobo auricular
15-20% = negros
Locais mais comuns de CH?
Áreas de tensão ou superfícies flexoras
Regressão: queloide x cicatriz hipertrófica?
Queloide = raramente regride, refratário ao tt CH = espontânea (pode demorar anos, mas regride)
Tipo mais comum de úlcera gástrica (bormann)?
III (ulcerado mal definido)
CA gástrico tipo difuso é mais associado a..?
Tipo sangupineo A
Megacolon toxico, lembrar..?
Nem sempre cirúrgico
Excluir colite pseudomembrnosa
Qual forma de cicatriz anormal cursa caracteristicamente com dor + prurido?
Queloide
Por quanto tempo a Glicogenólise é capaz de manter a glicemia estabilizada diante do jejum/trauma?
12-24h
A proteólise dá origem a quais aminoácidos?
(1) Glutamina. (2) Alanina.
Quais substâncias do catabolismo são metabolizadas pelo fígado em glicose diante do jejum/trauma?
(1) Lactato. (2) Glutamina. (3) Alanina. (4) Glicerol.
A lipólise dá origem a quais compostos?
(1) Glicerol. (2) Ácidos graxos. (3) Radicais não-glicídicos.
Quais os três principais efeitos das Catecolaminas?
(1) Broncodilatação. (2) ↑FC, ↑PA. (3) Atonia intestinal.
Quais as três principais substâncias moduladoras da REMIT?
(1) IL-1. (2) IL-2. (3) TNF-α.
A Anestesia Epidural está implicada com a redução de qual resposta da REMIT?
↓Resposta endócrina.
A Cirurgia Laparoscópica está implicada com a redução de qual resposta da REMIT?
↓Resposta imune
Qual a fisiopatologia envolvida no “choque do queimado”?
Hiperpermeabilidade vascular (⇈Serotonina/Histamina).
Medidas iniciais que devem ser feitas no paciente queimado?
- Garantir a segurança da cena
- Afastar a vítima da fonte de calor e interromper o preocesso (água em T ambiente por até 15 min)
- Prevenit hipotermia (causa da tríade letal)
- Seguir atendimento ATLS
Características de uma queimadura de 1o grau?
Eritema (protótipo = solar) => Restrito à epiderme
Analgesia (AINES), hidratantes
Características e uma queimadura de 2o grau?
Bolhas + dor => Atinge derme
Superficial -> eritema/ profunda -> palidez
CD: superficial: curativo + atb tópico (sulfadiazina)
profundo: excisão precoce tec necrótico + enxerto
Características de uma queimadura de 3o grau?
Escara (indolor) -: atnge subcutâneo
CD: Enxerto +/- escarotomia (se circunferencial = escara pode limitar expansão e isquemiar membros)
Características de uma queimadura de 4o grau?
Elétrica grave (queima de dentro ara fora)
Mioglobinúria/IRA/(rabdomiolise)
Edema muscular (Sd cmpartimental)
CD: estimular diurese, fasciotomia se sd compartimental
Indicações de cirurgia na diverticulite?
URGÊNCIA (Hartmann)
* Peritonite generalizada (Ruptura de diverticulo ou abscesso)
* Obstrução intestinal total refratária
ELETIVA (Ressecçaõ + anastomose primária)
* Falha do tt clínico na não complicada
* Após um primeiro episodio de diverticulite complicada com abscesso
* Complicada com fístula colovesical
* Complicada com obstrução parcial persistente
* Imposibilidade de excluir ca cólon
* Após 1o episodio em imunodeprimidos
* Sem consenso: Após 3o episodio de diverticulite não complicada ou após 1o episodio em <40a
;8Quando indicar internação em SCQ para queimados?
- Segundo grau >10% da SCQ (ABS: >=25% entre 10-40 anos e >=20% para menores de 10 e maiores de 40)
- Terceiro grau: qqr SCQ (ABS: >=10%)
- Face, mão, pé, grandes articulações
- Olhos, períneo, genitália
- Lesões por inalação
- Química ou elétrica graves
- Comorbidades que podem piorar pela queimadura
Diferença na classificação de queimaduras do ATLS?
- ATLS
- -> supericial (1o grau)
- –> espessura parcial (2o )
- -> espessura total (3o) - n considera 4o (eletrica)
Queimaduras que podem necessitar de enxerto?
2o grau profunda a 3o e 4o
Uso de pomadas x soluções nas queimaduras?
- Pomadas = uso mais comum, aplicadas diretamente na ferida, pode haver inativação do fármaco ao longo do dia e lesar pele saudável ao redor
- Soluções = aplicadas sobre a gaze, reapliação sem que o curativo seja trocado, pode gerr desbridamento físico não desejado
Cálculo de SCQ para crianças?
Diagrama de Lund e Bowder
Quando indicar IOT no queimado?
- Rouquidão, estridor, musc acessória (sinais de obstrução)
- Queimaduras extensas em face, cav oral, circunferencial em pescoço (efeito torniquete)
- RNC (inclui intoxicação CO/CN)
- Hipoxemia/hipercarbia
Lesão térmica de vias aéreas? Quando suspeitar, fisiopat e conduta?
- Suspeitar: história, rouquidão, broncoespasmo, escarro carbonáceo, queimadura em face e cervical, chamuscamento de cílios e vibrissas nasais
- Fisiopat: lesão térmica direta das VAS por dissipação de calor, podendo gerar edema, distorção da anatomia e obstrução respiratória
- CD: IOT precoce se indicado, suporte, avaliar outras quimaduras, avaliar lesão química broncopulmonar
Lesão por inalação (lesão química broncopulmonar)?
- Ins respiratória de início tardio (>=24h) = na térmica é imediata
- Sinais de lesão térmica também podem levar a sua suspeição
- Toxinas da fumaça geram inflamação nas VAS
- Dgn = broncoscopia
- TT= toalete pulmonar, nbz heparina e broncodilatadores
- IOT se: PaO2<60/ PaCo2>50 (agudo)/ Pa/FiO2<200
Intoxicação por CO?
: sintomas e tto?
Sintomas conforme a formação de carboxemoglobina... 20-30% -> cefaleia/náusea 30-40% -> confusão mental 40-60% -> coma >60% -> morte Cianose, pele vemelho-cereja: tardios Dgn: dosagem de COHb TT: O2 a 100%
Intoxicação por CN?
- Exposição a fumaça em recnto fechado, queima de materiais com nylorn, poliuretano e algodão
- Evolução rápida para coma, apneia central, acidose láctica severa e morte
- Inibição irreversível da fosforilação oxidativa
- Não realizar exames: tto => O2 + antídoto (tiossulfato de sódio) ou hidroxicobalamina
Quais os cinco locais de queimadura de 2º e 3º grau que caracteristicamente classificam o paciente como “grande queimado”?
(1) Face. (2) Mão/pé. (3) Grandes articulações. (4) Olhos. (5) Períneo/genitália
Quais métodos diagnósticos podem ser utilizados diante da suspeita de Lesão Pulmonar por Inalação?
(1) Broncoscopia. (2) Cintilografia com Xe-133.
Conduta na queimadura química?
Nunca tenta neutralizar
Tirar pó se houver
Lavagem copiosa com água (15-20L)
Reposição volêica extrahospitalar na queimadura?
SCQ. P / 8 (RL)
Queimadura de 1o grau não entra no cáclculo da SCQ: V ou F?
V!
Quando está indicada a escarotomia? e a fasciotomia?
Queimadura de 2o grau profunda ou 3o grau circunferencial (até o subcutâneo)
Fasciotomia: queimadura elétrica (sd compartimental)
Se queimadura de 4o grau com IRA e rabdomiolise, onduta?
Estimular diurese: 2ml/kg/h ou 100ml/h (ATLS: 1-1,5)
Manitol 25g 6/6h
Alcalinuzr urina
Diferença entre queimadura de 2o grau superficial e profunda?
- Superficial = empalidecem ao toque, podem ter prejuízo estético
- Profunda= não empalidecem ao toque (já são pálidas), resultado estético ruim
Como se faz a reposição volêmica no queimad?
Parkland: 4 x P x SCQ - 1as 24h (RL)
1as 8h => 50% do volume
(restante nas proximas 16h)
* Débito urinario 0,5-1ml/kg/h (1 em cri <30kg)
ATLS X e peculiaridade da reposição voêmica no queimado?
Queimaduras térmicas:
* Adulto = 14 anos: 2 x P x SCQ (diurese 0,5ml/kg/h ou 30-50ml/h)
* <14 anos: 3 x P x SCQ (se <=30kg adicionar 5% dextrose) - duruese 1ml/kg/h
Queimaduras elétricas
* = Parkland = 4x P x SCQ , diurese 1-1,5ml/kg/h até urina clara
Se um paciente que tem trauma e queimatura concomitantes, qual a observação antes de encaminhar ao CTQ?
Se fraturas ou traumas mais iportantes = estabilizar antes
Complicações de queimaduras?
( Infecção
- HDA por úlcera de Curling
- Neoplasia maligna (úclera de Marjolin- precurosra de CEC)
- Infecção local: pseudomonas, candida, ou à distância: pnm
- Restrição torácica e isquemia de membros em queiaduras superficiais (fazer escarotomia)
- Tétano = profilaxia
Qual a estrutura dérmica atingida pela queimadura de 2º grau superficial?
Papilas dérmicas
Qual a estrutura dérmica atingida pela queimadura de 2º grau profunda?
Derme reticular
Qual forma de queimadura de 2º grau tem indicação de enxerto?
Profunda
Qual a principal medida terapêutica para queimaduras de 2º grau?
ATB tópico
Quais os dois ATBs tópicos propostos para queimaduras de 2º grau?
(1) Mafenida. (2) Sulfadiazina de Prata.
Qual a principal vantagem da Mafenida sobre a Sulfadiazina de Prata no tratamento de queimaduras?
A Mafenida é capaz de penetrar na escara.
Qual a aparência clínica da queimadura de 3º grau?
Exposição de gordura subcutânea, aspecto marrom, dor excruciante. (ao redor, pois no local há perda de terminações nervosas)
Qual a principal medida preventiva para a Lesão de Marjolin?
Biopsiar anualmente todos os pacientes queimados > 10a.
Qual a principal profilaxia a ser adotada diante do planejamento de Esplenectomia? Qual o período indicado para sua realização?
Vacinação prévia anti-pneumocócica e anti-HiB DUAS SEMANAS ANTES do procedimento.
Soco precordial é permitido em…?
Parada testemunhada com paciente monitorizado e em FV
Casos de nefrolitíase complicados (infecção ou obstrução total), qual a conduta priotitária?
Desobstrução: duplo J ou nefrostomia percutânea
ABO usado no cálculo de estruvita?
àcido acetohidroxâmico (inibidor da urease = em casos refratarios)
Principal caus de nefrolitíase por sais de Ca?
Hipecalciúria idiopática
* Prevenção = restringir sódio e tiazídicos
Cálulo associado a ph alcalino?
Estruvita
OA formação de cálculos de oxalato puro tem qual relação com pH urinário?
Nenuma (idepende)
Bactérias mais associadas ao cálculo de estruvita?
Produtoras de urease (Ex.: Proteus ,Klebsiella, Serratia)
Nefrolitíase, pico de incidência?
4-6a década
Mais comum em homens
Cristais no eAS e formação de cálculos?
Aumentam o risco
Peculiaridade dos cálcuos de ácido úrico?
Radiotransparentes (não aparecem ao RX)
Conduta nos cálcuos conforme tamanho?
<5mm: observação
>7mm, dor intratável e obstrulção fixa: indicam tt agudo
Fatores de risco para cálculo de estruvita?
Mulher, DM, bexiga neurogênica, cateter de demora
Tratamento da hiperoxalúria entérica?
Colestiramina e ou calcio oral (quelantes do oxalato no intestino)
Hiperoxaluria familiar -> piridoxiona (B6)
Ponto mais comum de obstrção por cálcuo?
JUP
Outros: terço medio do ureter no cruzamento com vasos ilíacos, hunção vesicuoureteral
Quando se indica abordar cálculo assintomático?
- Coraliforme
- Obstrulçao total em rim unico
- Associado a pielonefrite não drenada
Quais doenças anorretais envolvem as criptais anais (gl de Chiari), a nivel da linha denteada (pectínea)?
Abscessos e fístulas
Acima de qual região anorretal não é necessário anestesia?
Linha pectíea
Hemorroida x fissura?
Hemorroida = doi pouco, sangra muito Fissura = o oposto
Maioria das hemorroidas está localizada…?
Acima da linha pectínea (internas)
Principal causa de hemorroidas primárias?
Constipação crônica: vasos ingurgitados pela muscultura hipertônica => redução do retorno venoso
Hemorroidas internas x extenas?
Internas: desconforto se prolapso, sangram mais
Externa. doem mais, sangram menos (proteção pela ectoderme) — mas trombosam…
Tipos de hemorroidas internas?
1o grau: sem prolapso (em geral causas 1arias) –> dieta (fibras + água)
2o grau: reduão espontânea —> tto: ligadura elástica
3o grau: Redução manual —> ligadura com ou s cirurgia (apens se muito prolapsada)
4o grau: irredutível: cirurgia (hemorroidectomia)
Cirurgia para hemorroidas?
Abert - Milligan-Morgan: não sutura (cicatria por segunda intenção): é contaminada - se suturar, infecta
Fechada: Fergunson (sutura após retirada) - cicatrização mais rápida se não infectar
Conduta na trombose de hemorroida externa?
Até 72h: excisão sob anestesia local
Após 72h: banhos de assento e analgésico
Quanso se indica heorroidectomia?
Grau III muito prolapsadas e grau IV
Falha das medidas conservadoras
Associação com hemorroida externa sintompatica
Associação com úlcera, fístula ou fissura
Causa mais comum de sg retal?
Hemorroidas internas
O que justifica a dor na hemorroida interna?
Espasmos esfincterianos induzidos pelo prolapso
Se intenso, pode necrosar a hemorroida e gerar dor intensa
Qual o ciclo vicioso da fissura anal?
Fissura hipertonia isquemia
Fissura anal aguda?
<6 semanas: dor ao evacuar, sangue no papel, avermelhada
CD: fibras + emolientes tópicos (lidocaina, diltiazem, corticoide)
Fissura anal crônica?
> 6 semanas:
Esbranquiçda, plicoma sentinela, papilite hipertrófica (criptite)
CD: Esfincterotomia lateral interna
Abscessos anais comuns e raros?
PIPI:
COmuns: perianal, interesfinctriano
Raro: pelverretal (supraelevador) , isquiorretal
Abscesso perianal?
Mais comum: dor, abaulamento e febre
Continuo, por vezes pulsartil, sem relação com evacuação (fissura tem)
Abscesso interesfincteriano?
Origina fístulas (coleção purulenta entre zonas de tensão)
Sem abaulamento
Abscesso pelvirretal, em geral é consequenca de…?
Diverticulite complicada
Abscesso isquiorretal?
Mais grve, evolui para Fournier
TT: desbridar!
Tratamento de um abscesso anorretal?
- Drenagem de urgência (CC se: dificil localização, imunossuressão: AIDs, DM, QT, RT)
- ABO se: celulite extensa ou sinais de sepse
Regr de Goodsall?
Fístula com orifício externo posterior à linha mediana tende a drenar em trajeto curvilíneo, e anterior em trajeto tradial (entra na cripta mais próxima)
* VÁLIDA PARA FÍSTULAS COM ORIFÍCIOS EXTERNOS ATÉ 3 CM DA BORDA ANAL
Tipo mais comum de fístulaa anal?
Interesfinctérica
Clínica de fístulas anais?
Drenagem insistente de secreção purulenta + prurido anal
Tratamento das fístulas anais?
BAIXAS = Fistulectomia e fistulotomia ALTAS = sedeno (Setton), retalho de avanço anorretal, cola de fibrina ou cone biodegradável
Tipos histológicos de neoplasias de canal anal?
- Carcinoma epidermoide => epitelio escamoso (próximo à pele perianal
- Adenocarcinoma => parte superior do anus proximo ao reto
Tto ca canal anal?
QT + RT exclusivas (para evitar Miles)
se persistente => Miles: protocolectomia com ileostomia proximal
Peptídeos orexígenos x anorxígenos?
Saciedade:
- Adipócito cheio -> aumento de leptina (anorexígeno)
- Estômago cheio -> reduz ghrelina (fundo, corpo gástrico -> unico orexigeno do estomago)/eumento de CCK, GLP-1, PYY (anorexígenos)
O que ocorre na obesidade?
Incapacidade de induzir saciedade
Receptores da leptina não recomhecem
Auemnto da Ghrelina (resistencia a ghrelina)
Diminuição de CCK, GLP-1 e PYY
Condições para um individuo obeso com indicação submeter-se à cirurgia?
- Falha na dieta (6 meses)
- Psicológico estável
- Sem uso de drogas
- Sem outros distúrbios (ex.: Prader-Willi)
Tipos de cirurgia para obesidade?
- Restritivas - redução volume do estômago:
Banda gástrica, Sleeve (perde tb produção de grelina e fundo gástrico) - Mistas:
=== Y-Roux ou bypass gástrico (Capela): muito restritiva/moderadamente disabsortiva
=== Scopinaro e Switch duodenal = moderadamente restrititivas e muito disabsortivas
Sleeve, risco de fistulas e deiscêcnia?
Pìloro mantido = aumenta ressão no estômago e há risco de fístulas e deiscência na anastomose (mp Y isso não ocorre= sem piloro)
Cirurgia restritiva x mista?
Restritiva: menor perda de peso, com menos complicações (menos disabsortiva)
Mista = o oposto
Cirurgias mais feitas hoje em dia para a obesidade?
Sleeve, Bypass, Switch?
Switch x Scopinaro?
- Scopinaro: gastrectomia horizontal + derivação bileopancreática => (alta taxa de úlceras)
- Switch: gastrectomia vertical (Sleeve) + alça de disabsorção, alça comum maior e alimentar menor que do Scopinaro (menos disabsorção)
Como é feito o Bypass gástrico?
Gastrojejunostomia com y e Roux (braço do y de 8-150cm), reservatório gástrico de 15-60mL
Complicações do Sleeve?
Fístula do `ângulo de Hiss (junção esofagogástrica)
Devido a maior tensão já que piloro é mantido
Complicações do Bypass?
Fístulas, hérnia de Petersen (profilaxia: suturar brechas no mesentério) , Deiscências
Anastomose gastro-jejunal = gístula com secreção alimentar
Anastomose jejunojejunal: fístula com secreção biliar
Deficiência de Fe/B12 (disabsorção duodeno), B1 (vômitos)
Switch complicaões?
Deficiências nutricionais
Desnutrição proteica, ADEK, Ferro, B12 (mais disabsortiva)
Qundo evitar Sleeve?
Refluxo grave (DRGE) - aumenta pressão intragástrica DM2 - beneficia-se de alça de reabsorção (menor contato glicose-mucosa)
Quando indicar bypass?
Todos (benefício em especial para o diabético: aumento de incretina, aumenta insulina, e diminuição da grelina - diminui apetite)
Switch, quando preferir?
Super ou super super obeso (IMC >= 50 ou >=60)
* Maiior alça de disabsorção maior: menor chance de reengordar
SNG na HDB?
Bile
Se sangramento ativo + coagulopaia (INR>1,5) é necessario repor?
PFC
Plaquetas <50.000 repor
conc plaquetas
Reposição >10 U de hemácias requer também reposição de…?
Plquetas, PFC, cálcio
Indicações cirúrgicas na HDA?
Choque refratário à ressucitação vigoerosa (>6 uniades)
Falha endoscópica no controle do sg
Hemorragia recorrente após estabilização inicial
HDA responde por…
80% dos casos
SNG na HDB?
Sem sangue ou bile ou sangue em borra de café
Conduta se EDa não diagnóstica na suspeita de HDA?
Hmorragia leve -> hemácias marcadas
Hemorragia maciça -> angiografia
Conduta na HDB proável?
- -Toque retal, anuscopia (terapia apropriada se alteração)
- TR/anuscopia normais: EDA (se + abordar como HDA)
- –EDA normal: Hemorragia leve -> colono/ maciça -> hemácias marcadas/angiografia
- Não diagnósticas = cápsula endoscópica/enteroscopia
Quais classes de Forrest exigem terapia endoscópica de controle?
I , IIA e IIB (casos específicos
Hemobilia?
Trauma, cirurgia de via biliar
Tríade de Sandblom:hemorragia + dor hip D + ictericia
Abordar com arteriografia (dgn e tto)
Ectasia vascular (estômago em melancia)?
Mulher, cirrose, colagenose
associação com estrogênio
3 principais causas de HDB?
- Dç diverticular (causa mais comum após os 50 anos)
- Angiodisplasia (colon D, estenose aórtica, IRC, von Willebrand)
- Ca colorretal
Hemorroid nem sempre é a culpada pelo sg: quando investigar outras causas na presença de hemorroidas?
Desproporcional ao sg
>40 a
Fatores de risco para ca colorretal
Principal causa de sg baixo em jovens <30 anos?
Diverrtículo de Meckel (Sabiston)
Causads de HDB por idade?
- IDOSOS: Diverticular > angiodisplasia > neoplasia
- ADULTOS JOVENS: Meckel, DII, polipo juvenil
- CRIANÇAS: Intussucepção, Meckel
Qual a anomalia congênita mais comum do tubo digestivo?
Divertículo de Meckel
Peculiaridades do divertículo de Meckel?
Anomalia congênita mais comum
Divertículo “completo” -> fechameno incompleto do ducto onfalmoestnetico
Local mais comum =íleo
Pode conter mucosa gástrica e pancreatica ectopica
Complicações: sg, diverticulite, obstrução
Tto do Divertículo de Meckel?
- Remoção cirúrgica se sintomas, se sg retirar o segmento de ileo adjacente
- Achando incidental = ressecar sempre em crianças (adulto = opcional)
Quando a apendicectomia laparoscópica é de eleição?
Duvidosos, mulheres, idosos, obesos, perfuração
Abordagem da apendicite complicada ou tardia?
- USG na criança e mulher e TC nos demais => se simples: apendicectomia
- Complicada:
Abscesso >4-6cm - ATB e dreno
Flemião ou abscesso <4cm : ATB - Após melhora: colono 4-6 semanas/ apendicectomia 6-8 semanas
- Se sem melhora: apendicectomia aberta
Quando se indica cirurgia em pacientes com obstrução intestinal?
Obstrução total
Estrangulamento de alças *sugere- pneumatose intestinal
Refratários 24-48h tt clíico
(Envolve ressecção de segmentos/remoção de aderências)
Quando o tratamento deve ser conservador na obstrução intestinal?
Chron, abscesso, carcinomatose (terminalidade)
Conduta no volvo de sigmoide?
Descompressão endosópica
Se não reolve ou há sinais de estrangulamento -> Hartmann
Mesmo resolvendo à descompressão -> cirurgia eletiva (sigmoidectomia com anastomose 1ria) -> risco de recorrencia)
Obstrução em alça fechada mais comum?
Obstrução colônica com válvula ileocecal competente
Como o toque retal pode auxiliar a diferenciar constipação mecânica e funcional?
Mecânica: fecalito ou ampola retal vaia
Funcional: fezes/gases ao toque (intestino repleto com peristalse deficiente)
Locais mais comuns de volvo?
1)sigmoide 2) cedo
Síndrome da AMS (Sindrome de Wilkie)?
- -> Pinçamento da 3a porção do duodeno entre a aorta e a AMS -> obstrução alta (dor epigástrica+ nauseas + vomitos pos paranciais) - > medo de alimentar
- -> Doentes longilineos, imobilização prolongada de coluna, emagrecimento rápido
FAST não avalia…?
Retroperitôneo
Contraindicação para o LPD?
Clara indicação de laparotomia imediata
Aspiração considerada positiva no LPD ?
> 10mL sangue na aspiração imediata ou conteúdo gasrointstinal
Se nenhum fluido for aspirado do LPD, qual a conduta?
1 L de solução aquecida é instilada e analisada
+ se hemácias >100.000, leu>500, elevação da amilase, GRAM +, bile ou fibras alimentares
É ideal suspender o tabagismo antes da cirurgia or um tempo de…?
2 meses
Quando reintroduzir os antidiabéticos orais?
Quando reinicia dieta oral
Em caso de ins hepática, renal ou ICC - nao reiniciar metformina por risco de acidose lactica grave
Fármacos associados à reversão do bloqueio neuromuscular?
Sugamdex-> recuronio e vecuronio
Anticolinesterásicos; fisostigmina, neostigina, edrofônio, piridostigmina
* ATROPINA NÃO = apebas atua minimizando o efeito colateral bradicardizante do BNM
Distancia tiromentoniana e entre incissivos ideal para IOT?
6-8cm (3-4 dedos)
Avliar flexão cervical ideal para IOT?
Capaz de tocar queixo no tórax e extensão
