Cirurgia Flashcards
Fatores de risco para Ca colorretal no paciente com RCU?
- Extensão da doença
- Tempo de doença
Cirrose associada a aumento de IgA
Hepatite alcoólica
Cirrose associada a aumento de IgM
Cirrrose biliar primária
Cirrose associada a aumento de IgG
Hepatite autoimune
Catarata, melhora da visão para longe?
Miopização
Catarata nuclear
Sinal de Galeazzi?
DDQ >2 anos
Altura inferior do joelho do lado afetado
DDQ: 6-18m, sinal mais confiável?
Limitação da abdução do quadril
Conduta no nódulo pulmonar solitário?
Limítrofe: 6-8mm: Conduta pode ser conservadora (NOVA TC 6-12m)
Cirurgia = 0,8-1cm
Qual o preditor independente de malignidade no NPS?
Tamanho do nódulo
Margens da excisão na biopsia excisional (suspeita de melanoma)?
1-2mm
Sintoma da hemocromatose que não melhora com tratamento?
Artrite
Condrocalcinose (pp joelho), é altamente sugestivo de….
Pseudogota (ex.: hemocromatose)
Achados da hemocromatose,,,,
Heart Hipoglicemia Diabetes Hipogonadismo Hiperpigmentação
% água (para cálculo de sódio corporal total)?
Homem: 60% Mulher: 50%
Idoso - Homem: 50%; Mulher: 45%
Delta Na?
Meq solução - Meq paciente / água corporal total +1 (equivale ao meq/L de solução instilada)
Colite grave?
aumento da freq fezes (>6 ep diarreicos)
dor abdominal intensa
Inflamação grave que ultrapassa barreiras do TGI (febre, taquicardia, PCR, VHS alta)
CD: internar + corticoide IV
Afastar infecções TGI
indicações cirurgia bariátrica?
IMC > 40 independentemente de fatores
IMC >35 + comorbidade (inclui até estigmatização)
Sepse, medidas principais?
*Ressucitação volêmica: solução salina isotônica (SF0,9% ou RL) ==> bolus de 500ml-1L até hemodinâmica estabilizar ou haver congestão pulmonar
(apenas após dose cumulativa de 30-50ml/kg em 3h autoriza aminas vasopressoras)
*ABO precoce
Obs.: 1 bolus demora 20-30 min para ser adm..
Violência sexual, conduta?
Profilaxia HIV - até 72h
Anticoncepção de emergência - até 5 dias (ideal: 72h)
Hemotórax maciço?
Drenagem imediata >1,5L
ou
Drenagem 200mL/h por 2-4 horas
Chá da Jamaica, associado a cirrose…
Pós sinusoidal
Síndrome de Budd-Chiari, associada a cirrose…
Pós-hepática
Esquistossomose, associada a cirrose…
Pré-sinusoidal
Sarcoidose associada a cirrose…
Pré-sinusoidal
Doença enxerto-hospedeiro, associada a cirrose…?
Pós-sinusoidal
Varizes esofágicas, quando faço beta-block profilático?
Maior que 5mm, sem contraindicações
Trombose de veia porta, associada a cirrose…?
Pré-hepática
Trombose de veia hepática, associa a cirrose?
Pós-hepática
é Budd-Chiari
Budd-Chiari, associada a…?
Policitemia vera
Quimioterápico mais comumente envolvido na fibrose pulmonar como efeito colateral?
Bleomicina
Paciente anticoagulado com warfarin que precisa passar por procedimento cirúrgico de urgência, conduta?
Reverter anticoagulação!
- Complexo protrombínico + vitamina K
se indisponível…
- PFC + vitamina K
Dose inicial do choque (FV/TV na PCR)?
Monofásico: 360J
Bifásico: 120-200J
(doses máximas do equipamento)
Carcinoma medular da tireoide, relacionada com quais síndromes?
NEM 2A e NEM 2B
Maior agressividade do CMT quando associado a…
NEM 2B
CMT, consiste em?
Tumor neuroendócrino das células par foliculares (células C)
Células C da tireoide, função?
Produção de calcitonina, que inibe reabsorção óssea mediada por osteoclastos
Células C da tireoide, localização preferencial?
Região superior dos lóbulos tireoidianos
CMT pode ter relação com qual lesão dermatológica?
Liquen plano amiloide
Síndrome do desfiladeiro torácico?
Compressão do feixe neurovascular (artéria e veia subclávia e plexo braquial)
Redução do pulso e parestesia com a elevação do membro superior
Pode ser causada por costela cervical anômala na fossa supraclavicular
Fator que tem maior relação com má evolução na pancreatite aguda?
Extensão da necrose (risco de infecção; pode levar a quadro séptico)
Investigação de disfagia, como proceder?
1) Esofagografia/EDA (excluir câncer)
2) Manometria (padrão-ouro dgn acalasia)
Características da acalasia na esofagomanometria?
Déficit de relaxamento fisiológico no EEI
Graus variáveis de hipertonia no EEI
Aperistalse (ou ausência de contrações progressivas eficazes)
Escore de Atlanta?
PANCREATITE AGUDA!
- Leve: ausência de falência orgânica e de complicações locais (coleções líquidas, necrose peripancreática) ou à distância
-Moderadamente grave: falência orgânica transitória (<48h de duração) ou presença de complicações locais ou à distância
- Grave: falência orgânica persistente (>= 48h)
Falência orgânica: Choque, insuf pulmonar (PaO2<60), insuficiência renal aguda (Cr>=2 após hidratação venosa), etc…
Pancreatite aguda, quando pedir TC?
Se paciente grave, após 72h do tratamento clínico
TC inicial pode subestimar
PBE, cobrir?
Cirrótico - E. coli
Nefrótico - pneumococo (encapsulado)
Ordem de prevalência na apendicite aguda grave de origem comunitária?
E. coli B. fragillis Prevotella Peptostrepto Proteus, Klebsiella GAS Pseudomonas: raro
Tumores no apêndice cecal?
Mais comuns: 1) mucinosos 2) carcinoides
*ADC = raro!
Síndrome carcinoide?
Flushing (rubor facial), diarreia, dor abdominal
associa-se a doença metastática do tu carcinoide para fígado
Cistoadenoma mucinoso, complicação temida?
pseudomixoma - coleções difusas no abdome e pelve
Neoplasia em apêndice, quando apendicectomia com ressecção do meso apenas é necessária?
Tu <2cm e que não invadem base do ceco
Anomalia intestinal em forma de cone ou “biruta” - windsock?
Atresia duodenal
Características da atresia duodenal?
Vômitos biliosos
Sinal da dupla bolha na radiografia simples
Hérnia de Amyand?
Presença de apêndice inflamado como conteúdo do saco herniário de uma hérnia inguinal indireta
Hérnia de Littré?
Contém divertículo de Meckel
Hérnia de Spiegel?
Saco herniário se anuncia entre a borda lateral do reto abdominal e a linha semilunar
O que diferencia a hérnia de Spiegel das outras hérnias abdominais?
O saco herniário é interparietal, não palpável no tecido subcutâneo
Diagnóstico através de exames complementares (TC, USG)
Hérnia diafragmática congênita mais comum?
BochdalEk: defeito no diafragma posterolateral à esquerda (à direita, incomum, fígado tampona)
Hérnia de Morgagni?
Hérnia diafragmática congênita com defeito à direita (menos comum)
Hérnia de Grynfelt?
Saco herniário se anuncia pelo trígono lombar superior (hérnia lombar)
Qual a hérnia lombar mais comum?
Hérnia de Grynfelt
Como se dá a nutrição do enxerto nas primeiras 48 horas?
Por embebição (após, ocorre neovascularização - vasos da área receptora penetram no enxerto)
Mediastinoscopia, características?
Método invasivo para estadiamento de CA de pulmão
Incisão cervical
Adequada para biópsia de linfonodos pré e paratraqueais, mas não intrapulmonares
Ruim para estruturas do mediastino posterior
Trombocitopenia induzida por heparinas é mais comum na…?
HNF
Complicação mais frequente do AAA?
expansão acelerada
Principal (mais grave) complicação do AAA?
ruptura
Quando operar AAA?
Diâmetro >/>= 5,5cm
Crescimento >0,5 cm em 6 meses ou >1,0 cm em 12 meses
Sintomático
Complicações (infecções, embolização periférica)
Configuração sacular
Definição de AAA?
Dilatação >50% do diâmetro (<50% = ectasia!)
Diâmetros normais da AA conforme sexo?
Homem = 1,4-2,4 cm (aneurisma: >3cm) Mulher = 1,2-2,1cm (aneurisma>2,6cm)
Qual o AAA mais comum acordo com o local de emergência das artérias renais?
Infrarrenal (80%)
Fatores de risco para AAA?
Tabagismo Masculino Idade Raça branca HAS hipercolesterolemia DPOC HFam+
Fatores protetores para AAA?
Sexo feminino
Raça negra
DM
Principal FR para AAA?
Tabagismo
Seguimento no AAA?
Entre 2,6-2,9 cm - a cada 5 anos
Entre 3,0-3,4 - a cada 3 anos (3—–3)
Entre 3,5-4,4cm - a cada 12m (4x3=12)
Entre 4,4-5,4cm - a cada 6m
USG no AAA?
Diagnóstico e seguimento
Ruim na ruptura
Angio-TC no AAA?
NECESSÁRIA no pré-op => MAIS PRECISO!
- tamanho
- invasão de vasos
- presença de trombos e calcificações
Arteriografia no AAA?
vê relação com outras artérias
RUIM p/ avaliar LÚMEN!
Complicações do reparo aberto no AAA?
IAM (o que mais mata)
IRA
colite isquêmica (ligação da mesentérica inferior)
Infecção da prótese
Complicações do reparo endovascular?
Sítio de punção (sangramento, hematoma…)
Endoleak (vazamento de sangue pela prótese)
Reparo endovascular x aberto no AAA?
Endovascular: menor trauma/menor mortalidade inicial
A médio/longo prazo; sem diferenças significativas na taxa de sucesso
Fatores de risco para ruptura de AAA?
Tabagismo Sexo feminino Tamanho inicial Tx renal/cardíaco Crescimento >5mm 6m ou > 1cm em 1 ano
Conduta no AAA com paciente estável?
TC (avaliar anatomia, se favorável):
- Não favorável = reparo aberto
- Favorável = reparo endovascular
Conduta no AAA com paciente instável?
= CENTRO CIRÚRGICO!
Balão intra-aórtico + HV + aortografia
Anatomia favorável = endovascular
Anatomia não-favorável = reparo aberto
Principal fator de risco para rotura de AAA?
Diâmetro transverso
Orifício miopectíneo?
Via comum para surgimento de todas as hérnias da região inguino-crural
Medial = reto do abdome
Inferior = lig. pectíneo (Cooper)
Superior = transverso/obliquo interno
Fatores de risco para CA colorretal?
- Fatores genéticos:
- inativação de supressores tumorais (APC, DCC, p53) e ativação de oncogenes como o K-ras
- Defeitos no gene APC
- PAF
- Ca colorretal hereditário não polipose (Lynch)
- Mutação seguida de inativação dos genes reparos MSH2 e MLH1
- DII (Chron/RCU(
- Dieta e hábitos de vida
- Ureterossigmoidostomia
- Pólipos adenomatosos ou adc in situ (outros polipos nao entram)
Embolia gordurosa pode ocorrer em qual período?
12-72h após fratura
Indicação de tratamento farmacológico para obesidade?
IMC >=30 (grau I)
ou IMC >=27 + comorbidades
Insucesso do tratamento conservador
Indicação de tratamento cirúrgico para obesidade?
Obesidade grau III (IMC>=40)
Obesidade grau II (IMC>=35) + comorbidades
Conduta no esôfago de Barrett sem displasia?
repete EDA 3-5 anos
Conduta na displasia de alto grau de esôgago (CIS)?
Ressecção endoscópica ou esofagectomia
Conduta na displasia de baixo grau in situ?
Ressecção endoscópica (ou EDA 12m)
Hidrocele na infância, indicação de cirurgia?
Não resolução após 1 ano de idade
Aumento do volume
- Eletivo!
Redução incruenta de uma fratura?
Não cirúrgica, com manobras
Acalasia idiopática x Chagas?
Acalasia= lesão seletiva do plexo mioentérico (Auerbach) Chagas = lesa tudo!
Lesões de aorta?
Pulsos MMSS Mantidos e MMII reduzidos
Lesões de aorta ao RX?
Mediastino > 8cm
Perda do contorno aórtico
Desvio do TOT ou CNG para direita
Tríade da embolia gordurosa?
rebaixamento do NC, dispneia, petéquias (evanescentes)
Tríade letal?
Acidose
Coagulopatia
Hipotermia
Escala de Coma de Glasgow?
ABERTURA OCULAR 4 Espontânea 3 Ao estímulo verbal 2 Ao estímulo doloroso 1 Ausente
RESPOSTA VERBAL 5 Orientada 4 Confusa 3 Palavras inapropriadas 2 Sons/palavras incompreensíveis 1 Ausente
RESPOSTA MOTORA 6 Obedece comando 5 Localiza estímulo doloroso 4 Retira membro 3 Flexão anormal (decorticação) 2 Extensão anormal (descerebração) 1 Ausente
Oclusão arterial periférica, sinais/sintomas?
5P"s" Pain (Dor) Parestesia Paralisia Palidez Pulseless (ausência de pulso) *Tb presente na Síndrome compartimental aguda - porém cianose/ausência de pulso são tardias
Sinais/sintomas da síndrome compartimental aguda (SCA)?
Dor desproporcional ao exame físico
Dor cruciante frente à extensão passiva do músculo acometido
Parestesia
Tensão aumentada ou compartimento aumentado em relação ao contralateral
* Cianose, ausência de pulso = se presentes, são sinais tardios
Fasciotomia quando indicar?
diagnóstico clínico de síndrome compartimental aguda
pressão intracompartimental >30
Clínica que aponta que o pneumotórax é hipertensivo?
Instabilidade hemodinâmica
Indicações de uso de máscara laríngea?
Não se pode entubar o paciente
Ventilação sob máscara insatisfatória
Cuidados com o dreno de selo d’água no pneumotórax/hemotórax?
Trocar a cada 24 horas
Nunca elevar acima do tórax sem que esteja fechado (clampeado)
Mensurar débito a cada 6h (ou 1 h se suspeita de drenagem >100ml/h)
Registrar aspecto do líquido
Trocar curativos diariamente
Verificar oscilação na coluna líquida (deve subir na inspiração e descer na expiração)
Fixação adequada para que possa movimentar (não havendo CI)
Quando retirar o dreno torácico?
Drenagem inferior a 150-200ml/24h
Líquido seroso
Ausência de bolhas de ar
Melhora do padrão respiratório e da expansibilidade pulmonar
*confirmar com RX: pulmão expandido/DP resolvido (Se presente)
Pneumotórax hipertensivo, quando pensar?
MV diminuído ou abolido
Hipertimpanismo
Desvio contralateral da traqueia
Turgência jugular
Hipotensão
("balanço do mediastino" -> "dobra" os vasos da base)Mudança no ATLS quanto ao tratamento inicial do pneumotórax?
Antes: 2o EIC linha hemiclavicular (mantém na criança)
Agora: 5o EIC linha axilar média
Conduta imediata no pnmtx hipertensivo?
Toracocentese: punção de alívio: 4o-5o EIC LAA-LAM
Tratamento definitivo do pnmtx hipertensivo?
Drenagem intercostal em selo d’água: 5o EIC LAA-LAM
Quando adotar conduta expectante no pneumotórax?
Simples (não hipertensivo) e pequeno (<1/3 volume do pulmão ou 20-30%), exceto quando ventilação mecânica e transporte aéreo
Conduta nas lesões esplênicas?
I-III: tratamento conservador (desde que estabilidade hemodinâmica, ausência de irritção peritoneal, sem risco aumentado de sangramento: coagulopatias, uso de anticoagulantes orais, insuf hepática avançada)
IV-V ou paciente instável ou irritação peritoneal ou risco elevado de sangramento: Cirúrgico
Lesão esplênica grau IV?
desvascularização >25%
BAÇO - 4 letras: já indica cirurgia!
Lesão esplênica grau V?
Baço pulverizado
Quando não se deve sondar de imediato o paciente no trauma?
Sangue no meato
Hematoma perineal
Retenção urinária (bexigoma)
Fraturas de pelve
Obs.: ATLS antigo (não consta mais): - toque retal com próstata alta/cefálica (deslocamento cefálico – próstata “flutuante”)
*REALIZAR URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA: ver lesões de uretra/bexiga (se houver = cistostomia)
Cirurgia de controle de danos (damage control)?
(1) Cirugia inicial breve (não se preocupa com anastomoses ou hemostasia delicada)
Controle da contaminação grosseira, sanar hemorragia expressiva, empacotar abdome, manter paciente em peritoneostomia (fechamento com prótese)
(2) Reanimação em terapia intensiva (CTI)
(3) Reabordagem definitiva em 24-72h
Contusão pulmonar em tórax instável, o que é e como manejar?
O que é? Hipotransparência ao RX: debris inflamatórios, edema
Manejo: TTO conservador: oxigênio suplementar e analgesia Se hipoxemia (SatO2<90% ou PaO2<65): IOT EVITAR HIPERIDRATAR!
Indicações de VA definitiva por intubação endotraqueal?
Apneia (não fazer naso!)
Proteção de VA
Incapacidade de manter oxigenação com máscara
TCE grave (Glasgow <= 8)
Tipos de VA definitiva?
IOT
Intubação nasotraqueal
Cricotireoidostomia cirúrgica
Traqueostomia (eletivo)
Tipos de VA temporária?
Não protege a VA:
Crico por punção
Máscara laríngea e combitubo (supraglóticas)
Conduta adicional nas lesões esplênicas?
Dreno: se lesão associada a cauda do pâncreas
Vacinas: pneumo, hemofilo, meningo (encapsulados)
Trauma pancreático, conduta?
TT cirúrgico – MAIORIA!
1) Não tem lesão de ducto = drenagem
2) Tem lesão de ducto:
- corpo e cauda: pancreatectomia distal + drenagem
- cabeça (compartilha drenagem com duodeno)
Lesões simples = drenagem + ressecção
Lesões graves ou junto ao duodeno = Whipple
*Dreno pois há alta incidência de fístulas
*Laparotomia (?)
Principais indicações de toracostomia no hemotórax?
Drenagem >1,5L
Débito constante >200-300ml/h (por 2-4h)
Necessidade persistente de transfusão
Graus de perda volêmica e condutas?
PA: Normal nas classes I e II (se hipotensão: III ou IV)
FC: I: <100/ II: <120/ III: <140/ IV: >140
Perda volêmica: I: <15% (750mL)/ II: 15-30% (750mL-1,5L)/ III: 30-40% (1,5mL-2L)/ IV: >40% (2L)
Classes I/II = reposição com cristaloide //// III/IV = cristaloides + sangue
IV: cirurgia – grande maioria das vezes
Parâmetros de diurese por idade na perda volêmica do trauma?
Adulto: 0,5ml/kg/h
Criança: 1,0 ml/kg/h
< 1 ano: 2,0 ml/kg/h
Indicações de laparotomia na hematúria decorrente do trauma?
Instablidade hemodinâmica
Lesões renais graves (graus 4 e 5)
Sinais de ruptura intraperitoneal da bexiga
Classificação das lesões traumáticas renais?
I- Laceração renal pequena ou hematoma subcapsular contido
II- Laceração cortical sem extravasamento urinário (<1 cm)
III - Laceração cortical > 1cm de profundidade sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinário
IV - Laceração do córtex estendendo-se para junção corticomedular
V- Laceração: fragmentação total do rim (Shattered kidney)/ desvascularização renal (avulsão do pedículo)
Derrame pleural no trauma?
Sempre pensar em hemotórax!
Lesão em transição toracoabdominal?
Além de tratar possíveis hemo e pneumotórax…
EXPLORAÇÃO DA CAVIDADE PERITONEAL E DIAFRAGMA! (Laparoscópica ou laparotômica): Avaliar lesões no diafragma/órgãos intra-abdominais
Indicações de TC pós-concussão?
- Glasgow <15 após 2h
- Idade>65 anos
- Fraturas de crânio
- Vômitos>=2
- Amnésia>= 30 min
- Mecanismo perigoso: ejeção/atropelamento/queda>1m
Tratamento no trauma renal?
Lesões penetrantes -tto cirúrgico
Traumas renais fechados - manejo conservador em até 90% dos casos!
Hematomas perirrenais sem lesão vascular ou parenquimatosa: observação (exceto se trauma penetrante)
Em geral…
I-III: conservador
IV-V: cirurgia
(Controverso = se grau IV estável, alguns consideram observação)
Principal tipo de trauma que causa lesão diafragmática com eventual herniação?
Trauma CONTUSO abdominal (epigástrio) - aumento de até 10x da pressão intra-abdominal.
Lesão penetrante torácica que obriga investigação abdominal?
Abaixo dos mamilos e acima do rebordo costal (risco de lesão diafragmática)
(Transição toracoabdominal)
Lesões da transição toracoabdominal?
Entre 4o e 10 EIC (abaixo dos mamilos, acima do rebordo)
Sempre tem lesão torácica associada, pode ter abdominal
Se pega fígado/estruturas abdominais é pq lesou diafragma!
Oxigenação no trauma no paciente sem indicação de Via aérea definitiva?
11L/min
Conduta após ABCDE?
Reavaliação primária (sinais vitais: pulso, PA, FR, StO2)
Ferimentos abdominais, quando indicar laparotomia?
Se abdome cirúrgico!!
Trauma penetrante: Choque/peritonite/evisceração
Contuso: Peritonite/(retro)pneumoperitônio
Conduta no ferimento por PAF?
Laparotomia (mesmo no não cirúrgico tem benefício)
Flanco e dorso: TC se estável (pode ter lesões em “sedenho” que atravessam subcutâneo sem penetrar abdome)
Conduta no ferimento por arma branca?
***Abdome cirúrgico (choque, peritonite ou evisceração) —>LAPAROTOMIA
- **Não cirúrgico: exploração digital da ferida
- -Negativa: Não violou peritônio = ALTA
- -Positiva ou duvidosa = OBSERVAR 24H (exame físico e hemograma 8/8h)
- Sem alterações= reiniciar dieta + alta
- Leucocitose, queda Hb >3 = considerar TC/LPD
- Abd cirúrgico ou choque: Laparotomia
Conduta no trauma contuso não cirúrgico?
Instável:
- Politrauma = FAST/LPD (procurar outras possíveis fontes de sangramento) = LAPAROTOMIA
- Não politrauma = LAPAROTOMIA (direto)
Estável
TC com contraste (avaliar grau da lesão)
(pode-se fazer FAST antes: presença de líquido livre demonstra maior risco de instabilizar antes da TC, mas é feita ainda assim se estável)
Trauma hepático?
TT clínico: estabilidade hemodinâmica
Cirúrgico: instabilidade hemodinâmica, grau VI (fígado= 6 letras) – avulsão hepática
* Indicação clássica: IV, V e VI (mas Sabiston diz que o que define é estabilidade: tendencia conservadora)
Sg difuso= manobra de PRINGLE (clampear ligamento hepatoduodenal: colédoco, a. hepática, v. porta)
Sangramento hepático que não cessa com manobra de Pringle?
Não é v. porta!!!
- Lesões de cava inferior (retrohepática) OU
- Veias hepáticas
=> compressas, medidas heroicas…
Lesões intramurais de duodeno, conduta?
Conservador, jejum e SNG em alguns casos
Imagem ao exame contrastado em “mola”
Para quais valores de PSA investiga-se câncer com ultrassonografia?
≥ 4 ng/mL se > 60 anos
> 2,5 ng/mL se < 60 anos
Velocidade de elevação do PSA que indica USG para investigar ca de próstata?
> 0,75 ng/mL/ano
Densidade do PSA que indica USG para investigar CA de próstata?
> 0,15
Fração livre de PSA que indica USG para investigar CA de próstata?
< 25%
Escore de Gleason, graus?
2-4: Bem diferenciada
5-6: Moderadamente diferenciada
7-10: Indiferenciada
Sugerem CA de próstata avançada?
PSA > 20
Gleason > 6
Exames a ser solicitados para avaliar CA avançado de próstata?
Cintilografia óssea OU
TC/RNM de Abd ou Pelve
CA de próstata T1?
Confinado à próstata e NÃO palpável
CA de próstata T2?
Confinado à próstata e PALPÁVEL
CA de próstata T3?
Tumor extracapsular
CA de próstata T4?
Extensão à órgãos adjacentes
Estádios de Ca prostático que determinam neoplasia localizada?
T1 e T2
Estádios de Ca prostático que determinam neoplasia localmente avançada?
T3 e T4
Conduta terapêutica para CA de próstata localizado?
(1) Prostatectomia Radical ± linfadenectomia
(2) RT ± Terapia anti-androgênica
(3) Vigilância (se PSA < 10, Gleason <7)
(4) Observação (expectativa < 10 anos)
Conduta terapêutica para CA de próstata metastático?
Terapia anti-androgênica
Se refratária: Quimioterapia
Abordagens incluídas na terapia antiandrogênica para CA de próstata?
Orquiectomia Bilateral
Agonista GnRH (goserelina)
Anti-androgênicos (flutamida)
Critérios para vigilância no CA de próstata localizado?
se PSA < 10, Gleason <7
Quadro clínico e perfil mais sugestivos de CA de bexiga?
“Hematúria indolor e mais nada”
Idoso/branco/fumante
Terapêutica para o câncer de bexiga sem invasão muscular?
Ressecção endoscópica ± BCG
Primeiro e segundo câncer mais comum em homens?
CA de pele não melanoma
CA prostático (adenocarcinoma)
Principal sítio de metástase do Ca de próstata?
OSSOS
Única neoplasia rastreada em homens pelo MS?
CA colorretal (colonoscopia a partir dos 50 anos)
Tipo mais comum de câncer de bexiga?
Carcinoma de células transicionais
Fatores de risco para câncer de bexiga?
Tabagismo,
arilaminas,
hidrocarbonetos,
Schistosoma haematobium.
Terapêutica proposta para o câncer de bexiga com invasão muscular (>T2)?
(1) Cistectomia + Linfadenectomia
(2) QT adjuvante + neoadjuvante
Terapêutica para CA de bexiga com metástases?
QT +/- ressecção da doença residual
“Passo a passo” da IOT?
(1) Pré-oxigenar o paciente com O2 100% sob máscara facial 3-4 minutos
(2) Alinhamento eixos oral, faríngeo e laríngeo (coxim occipital e extensão da articulação atlanto-occipital *Contraindicada se trauma cervical)
(3) Inserir lâmina do laringoscópio pelo canto direito da boa, rechaçando a língua para a esquerda ao avançar a lâmina até a valécula, expondo-se cordas vocais (abertura glótica)
(4) Movimenta-se cabo do laringoscópio para cima e para frente (evitar pressão sobre os incisivos superiores e aprisionamento dos lábios entre a lâmina)
(5) Insere-se tubo através da abertura glótica (requer visualização)
(6) Insuflar balonete e confirmar o posicionamento do tubo através da ausculta pulmonar e da região epigástrica. RX tórax pode ajudar
(7) Fixar o tubo
Conduta no trauma abdominal com acometimento de diafragma e hérnia diafragmáitica?
Laparotomia exploradora com redução da hérnia e rafia do diafragma
Síndrome compartimental abdominal, definicção
PIA >=21 (grau III ou IV) + Lesão de órgãos
* IRA, Ins respiratória, hipotensão, HIC
Tratamento SCA?
SCA com HIA grau III: Conservador: SNG/Posição supina/Reposição cautelosa/Drenagem de coleções intra-abdominais/Analgesia/Sedação
*Se PIA>=21 + TCE grave + HIC = descompressão!
SCA com HIA grau IV (>25mmHg ou 33cmH2O): Medidas conservadoras + DESCOMPRESSÃO
Manobra de Kocher?
Rotação medial do duodeno, liberando-o do retroperitôneo => ACESSO VCI
Manobra de Mattox?
Liberação das vísceras à ESQUERDA, principalente cólon descendente e baço, para acessar retroperitônio e AORTA ABDOMINAL e seus ramos
Manobra de Cattel-Braasch?
Liberação do cólon ascendente para acessar ureter, duodeno e estruturas do retroperitôneo à direita: VCI, VASOS ILÍACOS….
Manobra de Pringle?
Compressão do ligamento hepatoduodenal para controlar sangramentos de origem arterial e portal do fígado (diferencia dos sangramentos de veias hepáticas e cava)
Ligamento hepatoduodenal?
Colédoco, v. porta, a. hepática
Mattox x Cattel-Braasch?
Mata à esquerda (lado do coração), cata à direita
Glasgow em criança <1 ano?
Resposta verbal…
(5) Sorri, orientada
(4) Choro consolável
(3) Choro persistente, inconsolável
(2) Agitada, inquietação
(1) Nenhuma resposta
Distribuição trimodal no trauma?
- Segundos-minutos: 50% => PREVENÇÃO
Apneia (TCE/TRM) / Lesão cardíaca ou aorta - Minutos-24h: 30% => ATLS (Atendimento inicial)
Potencial de cura (ex.: Trauma torácico com hemotórax) - Após 24h: 20% =>BOA MEDICINA
Sepse, TEP, SDMOS, embolia gordurosa (complicações do TT)
Intubação de sequência rápida?
Etomidato (0,3mg/kg)
Succinilcolina (1mg/kg)
Avaliação do tubo na IOT?
Visualização
Exame físico (ausculta e movimentação do tórax)
Capnografia
RX tórax
Manobra de Sellick?
Compressão do esôfago através da cartilagem cricoide (reduz risco de broncoaspiração à intubação)
Quantas vezes no máximo tentar IOT?
3 vezes
Tempo mais para intubação?
Tempo de uma apneia
Não conseguindo = oxigenar e tentar novamente
Não posso/não consigo intubar?
Distorção anatômica (fraturas), incapacidade de visualizar, sangramento…
*MÁSCARA LARINGEA/COMBITUBO
Mecanismo do combitubo?
Intubação esofágica proposital, cria via de saída
Não conseguindo utilizar ou nao disponiveis máscara laríngea e combitubo?
Crico cirúrgica
Incisão na membrana cricotireóidea - cânula de traqueostomia com balonete insuflável
O que caracteriza VA definitiva?
Balonete insuflado na traqueia
Contraindicação Crico cirúrgica?
<12 anos (ou 8 conforme referências)
FAZ-SE CRICO POR PUNÇÃO (criança ou “sufoco”)
Características da crico por punção?
VA temporária (“ponte)
2 vias: (1) O2 15L/min alta pressão (40-50Psi), (2) Livre (expiração)
1:4 segundos (ins-ex: tapar e soltar a abertura)
Tempo máximo: 30-45 min
Indicação principal da traqueostomia?
Fratura de laringe
(Rouquidão, enfisema, palpação…)
* Hoje em dia pode-se tentar IOT se necessita de acesso imediato
Quais tipos de lesão sangrante no trauma justificam hipotensão (choque)?
Tórax Abdome Retroperitôneo Pelve Fratura de osso longo
Reposição volêmica no trauma?
Cristaloide aquecido
1-2L (20ml/kg na infância)
“Hipotensão permissiva” –> parcimônia
Fratura pélvica em “Livro aberto”?
Causa: disjunção do anel pélvico
Sangramento venoso
Cd imediata: Compressão (“amarrar pelve”)
*******Não é a mais comum!!!!!!
Pneumotórax hipertensivo, qual a principal causa?
Lesão pleuropulmonar prévia + Ventilação com pressão positiva
NÃO É TRAUMA!!!
Mecanismo do trauma no PTX hipertensivo?
Lesão em “saco de papel”
Alvéolo distendido+ Trauma contuso (como hiperventilar na iminência de uma colisão)
Pneumotórax aberto?
Lesão >2/3 diâmetro da traqueia (Ar prefere entrar pela lesão: menor resistência)
Conduta imediata no PTX aberto?
Curativo em três (3) pontas
Conduta definitiva no PTX aberto?
Toracostomia (drenagem) 5o EIC LAA-LAM
Pneumotórax simples, definição?
<1/3 e não hipertensivo
Não drenar exceto VM e transporte aéreo
Tórax instável, definição?
Fraturas em >=2 arcos costais consecutivos, em pelo menos 2 pontos em cada arco
Clínica do tórax instável?
Dor + respiração paradoxal
Fisiopatologia da respiração paradoxal no tórax instável?
Segmento acometido não acompanha a caixa torácica
Inspiração: cai pressão intratorácica = segmento afetado retrai
Expiração: aumenta pressão intratorácica = segmento afetado expande
(“vai contra o tórax”)
Clínica do hemotórax?
Murmúrio vesicular reduzido
Macicez à percussão
Jugular colabada
(HIPOTENSÃO só se hemotórax maciço)
Indicações de toracotomia de reanimação?
Parada em AESP +
Lesão Penetrante +
Sinais de Vida*
*pupilas reagentes/movimentos/ECG em atividade localizada
— MCE não surte efeito e é preciso avaliar outros possíveis sangramentos
Clínica no tamponamento cardícaco
Tríade de Beck:
- Turgência jugular
- Hipotensão
- Abafamento de bulhas (hipofonese)
- Pode ter tbm Pulso paradoxal (>10 durante inspiração na PAS)/ Kussmaull
Diagnóstico do tamponamento pericárdico?
Clínica + FAST
Conduta imediata no tamponamento pericárdico?
Pericardiocentese (15-20mL)
Conduta definitiva no tamponamento pericárdico?
Toracotomia
Indicações de toracotomia?
Tamponamento pericárdico (tratamento definitivo)
Hemotórax maciço
Lesão de brônquio-fonte
Pneumotórax hipertensivo que não melhora após drenagem?
Reavaliar dreno (drenagem incorreta?) Se corretamente inserido= PENSAR EM LESÂO DE BRÔNQUIO FONTE!
O que sugere lesão de brônquio-fonte no trauma?
Pneumotórax que não melhora após drenagem
Borbulhamento intenso no selo d’água
Diagnóstico da lesão de brônquio-fonte?
Broncoscopia
Conduta imediata na lesão de brônquio-fonte?
Segundo dreno ou IOT seletiva (contralateral à lesão)
Conduta definitiva na lesão de brônquio-fonte?
Toracotomia com Reparo da lesão
Trauma abdominal contuso, principal órgão afetado?
Baço!
Trauma abdominal penetrante (aberto) por PAF, , principal órgão afetado?
Delgado
Trauma abdominal penetrante por arma branca, principal órgão afetado?
Fígado
Sinal do “cinto de segurança”?
Trauma de delgado
Uso da TC no trauma abdominal?
Avalia lesões específicas e o retroperitônio
Requer ESTABILIDADE hemodinâmica!
Lavado peritoneal, no que consiste e o que determina positividade?
Cateter de diálise peritoneal no peritônio: Aspirado –> Lavado (soro na cavidade abdominal, coletado e analisado)
MAIS SENSÍVEL PARA DETECTAR SANGRAMENTO!
Positivo se….
- Aspirado inicial >= 10 mL sangramento ou conteúdo do TGI
- Pós Lavagem: Gram +/ Hemácias >100.000/mm^3/Leu >500/ Fibras alimentares e bile
LPD, quando se faz incisão supra-umbilical?
Gestante
Fratura pélvica
(Em geral, infra)
FAST avalia quais regiões?
Saco Pericárdico Espaço Hepatorrenal Espaço Esplenorrenal Pelve/fundo de saco * e-FAST (estendido): inclui espaço pleural
Indicações de videolaparoscopia no trauma abdominal?
Transição toracoabdominal
Lesões diafragmáticas
* Requer estabilidade hemodinâmica
Trauma contuso de baço, características?
Fratura de arcos costais
Sinal de Kehr pode estar associado (dor referida no ombro: escápula)
O que é o sinal de Kehr?
Dor no ombro E na presença de sangue na cavidade peritoneal homolateral, no indivíduo deitado com pernas elevadas = Lesão esplênica
Pressão intra-abdominal, graus?
Normal: 5-7mmHg
Hipertensão intra-abdominal: >=12mmHg
Grau I: 12-15mmHg/ II: 16-20mmHg/ III: 21-25mmHg/ IV: >25 mmHg
(cortes: 15, 20, 25)
Classificação do TCE?
Leve: 13-15
Moderado: 9-12
Grave: 3-8
Mudanças no escore de Glasgow?
NT = Não testdo
Não infligir dor… apenas pressão
“localiza dor” = eleva membro acima da clavícula ao pinçar trapézio
“retira membro” = flexão normal sem ultrapassar clavícula
“decorticação” = flexão anormal (espasmódica)
“descerebração” = extensão (toda extensão é anormal)
Decorticação x Descerebração?
Decorticação: flexão anormal
Descerebração; extensão anormal
(dica: perder cérebro é pior que perder só o córtex)
Concussão x LAD?
Lesões cerebrais difsas no TCE
- Concussão: “nocaute” - desaceleração do tronco e córtex / perda súbita da consciência por <= 6h
- LAD: lesão por “cisalhamento”: desaceleração + rotação / perda súbita por >6h/ rebaixamento NC + TC “inocente”
Hematoma subdural x epidural?
Subdural: mais comum
- veias ponte
- fat. risco: atrofia cortical (idoso e alcoólatra)
- clínica: progressiva
- imagem: Crescente (sangramento lento)
Epidural:
- a. meníngea médica
- mais raro
- fat. risco: trauma intenso (osso temporal mais fino, vaso mais superficial)
- intervalo lúcido (perde consc pela concussão e depois pelo hematoma)
- imagem: biconvexa
3 condutas no “C” do ABCDE?
Acessos venosos
reposição volêmica (em geral cristaloide)
controle de hemorragia
O que avaliar no “D” do ABCDE?
ECG (Glasgow)
pupilas
extremidades
“E” do ABCDE?
Exposição
Prevenção de hipotermia
Indicações da crico cirúrgica?
- Impossibilidade de visualizar VA: sangramento, edema
- Trauma maxilo facial extenso
- Distorção da anatomia do pescoço
Fratura de laringe, características e conduta?
Clínica: Rouquidão/Enfisema subcutâneo/fratura palpável
Conduta: Tentar IOT (não conseguindo = traqueostomia)
Mecanismo de morte no pneumotórax hipertensivo?
Choque obstrutivo (o sangue não “sobe”, vasos da base dobrados)
Outras opções ao acesso periférico no trauma?
central, safena, intraósseo (escolha na criança <6 anos que não se consegue periférico)
Contusão do miocárdio, clínica?
VD = mais anteriorizado *Clínica= IC (IVD), arritmias, BRD, taqui sinusal inexplicada
Contusão do miocárdio, diagnóstico?
*Dgn = ECO, não se pede marcadores de isquemia/necrose (obviamente estarão altos pela contusão)
Contusão do miocárdio, conduta?
CD: monitorização + DOBUTAMINA (? Não há consenso)
Qual trauma pode cursar com pulso paradoxal?
Tamponamento cardíaco
Trauma de aorta, local e consequências?
A nível do ducto arterioso – após emergência da subclávia D
80% fatal imediatamente, 20% hematoma tampona a laceração
Exames no trauma de aorta?
Mais usado = TC
P-O: aortografia
Tratar primeiro outras lesões ou aórtica?
O hematoma tampona por pelo menos 24h – ir nas outras lesões primeiro
Conduta no trauma aórtico (tamponado)?
Iniciar beta-block se possível
Reparo = toracotomia E/ terapia endovascular
Cirurgia nos hematomas epi/subdural?
se desvio >=5 mm da linha média – podem evoluir com herniação uncal e anisocoria!
Sinais de fratura de base do crânio?
Base = battle (equimose retroauricular/mastoidea)
Sinal do guaxinim (deve ser bilateral); Hemotímpano; Rinorreia, otorreia
Hematomas no retroperitônio, tipos e quando explorar
- zona 1: aorta e cava (se contuso – explorar exceto retrohepáticos) - explorar pois tem risco de morte!
- zona 2: rins e adrenais ( se contuso – não explorar: menos intenso!!! – exceto se em expansão)
- zona 3: vasculatura pélvica (não explorar: exceto se sangramento, exsanguinando)
- Em resumo… Explorar se GDES VASOS, EM EXPANSAO, EXSANGUINANTE
- Penetrante – sempre explorar!
Trauma em duodeno, tipos e mecanismo de lesão?
Penetrante ou contuso.
Em geral, pancreatite associada
Ex.: coices, contusão por guidão de bicicleta, etc
Maior parte do duodeno é retroperitoneal!!
Trauma perfurante no duodeno, características e conduta?
- retropneumoperitônio
- Escoliose antálgica
- Dor lombar que irradia para região escrotal
- Crepitação ao toque retal
Sinais radiológicos: - ar delineando os rins
CD: Laparotomia (retropneumoperitônio)
Quadro clínico e conduta na contusão de duodeno?
Hematoma de parede duodenal
Se comeu e vomitou = suspeitar (obstrução)
RX contrastado imagem em mola em espiral ou empilhamento de moedas
CD: descompressão gástrica + NPT (2sem = dieta zero)
Não melhorou em 2 semanas? Laparotomia (alguns= TC antes)
Quando se indica rafia primária no trauma instestinal?
1) Rafia primátia
- <50% da circunferência da parede
- Cirurgia precoce (4-6h)
- Estabilidade hemodinâmica
- Ausencia de lesão vascular
- < 6 Concentrados de hemácias
Quando se indica ressecção + anastomose primária no trauma intestinal?
2) Ressecção + anastomose primária
- Estabilidade hemodinâmica mas não preenche todos acima (ou tem >50% circ, cirurgia tardia, lesão vascular ou necessidade de >6 conc. Hemácias
Quando se indica cirurgia à Hartmann ou controle de danos no trauma intestinal?
3) Hartmann ou controle de danos: Instabilidade hemodinâmica
Qual local mais acometido na lesão traumática de IG/reto?
Cólon transverso
Causas de ascite com GASA ≥ 1,1?
Transudato: -Hipertensão porta: Cirrose, ICC, Budd-Chiari - Mixedema -Sd Meigs *Ocorre apenas o aumento de pressão vascular com saída de líquido para a ascite
Causas de ascite com GASA < 1,1?
Exsudato
Doenças do peritônio:
Neoplasias, TB, pâncreas
*Alteração da permeabilidade vascular com líquido exsudativo, rico em proteínas
Função do citrato na formação de cálculos?
Inibe nucleação de cálculos de cálcio no sistema urinário
Principal causa de nefrolitíase?
Hipercalciúria idiopática (primária)
em todas as faixas etárias!
Aumento da excreção urinária de cálcio (>300mg/dia em homens e 250 mg/dia em mulheres)
Mecanismo da hipercalciúria idioática?
Aumento da absorção intestinal de cálcio ou redução da reabsorção tubular do cálcio
Glasgow, quando há resposta motora assimétrica, qual considerar?
A MELHOR resposta!
Cálculo de estruvita, como é formado?
Proteus (produção de urease) –> conversão de ureia em amônia (alcalina)
Alcalinização urinária ->nucleção, agregação e crescimento do fosfato de amônio magnesiano (“triplo fosfato”) ou estruvita
Ocupa em geral todo o lúmen do sistema pielocalicial (“cálculo coraliforme”)
Conduta no cálculo de estruvita?
Litotripsia (nefrolitotomia) percutânea
cálculos grandes >2cm e altos
Litíase renal/ureteral, quando intervir?
Sintomáticos com cálculos >7-10mm
OU
Assintomáticos: coraliforme, obstrução ureteral total em rim único (com insuficiência renal), cálculo com pielonefrite não drenada
Conduta nos cálculos renais/ureterais?
Proximal (Rim e ureter proximal):
<2cm: LECO
> 2cm ou refratário à LECO: litotripsia (nefrolitotomia) percutânea
Ureter médio: Ureteroscopia flexível
Ureter distal: Ureteroscopia rígida (com laser terapia)
< 4mm: expelidos espontaneamente em 75-90%: terapia clínica medicamentosa
Indicações colocação imediata de cateter duplo J na litíase renal?
- Nefrolitíase complicada
- Cálculo obstrutivo com febre e urina infectada (pielonefrite não tratada - risco de sepse urinária)
- Cálculo ureteral total em rim único
- Insuficiência renal e risco de perda irreversível do parênquima renal
- *** HIDRONEFROSE ISOLADA NÃO!!!!!!!!!
Evitar nefrolitíase por oxalato?
Ingesta NORMAL de cálcio (ingesta baixa aumenta reabsorção de oxalato, que não se liga ao Ca deficiente no intestino)
Ingesta POBRE em proteínas (dieta proteica = urina ácida, cálcio é retirado dos ossos na tentativa de tamponar e é hiper-excretado na urina)
Ingesta POBRE em sódio: organismo ávido por sódio, há cotransporte Ca/Na (TCP), e com isso reduz-se sódio da urina
Ingesta RICA em potássio (aumenta ação da aldosterona, e reabsorção de sódio; e… está associado ao citrato!l)
Risco na irrigação após ressecção transuretral de próstata?
Abertura de seios venosos prostáticos e absorção do líquido de irrigação
Rápida instalação de hiponatremia dilucional
Características da prostatite e conduta?
Dor perineal/Alteração do jato urinário/Febre/Disúria
PSA pode alcança níveis MUITO altos (ruptura de túbulos)
Toque retal/sondagem vesical CONTRAINDICADOS! Risco de bacteremia
CD: ABO: G- anaeróbios 2-4 sem (repetir PSA após 6sem)
Condutas a serem evitadas na prostatite?
Toque retal
Sondagem vesical
Peso normal da próstata?
20g
Conduta no prostatismo?
-Exame clínico com toque retal
-Ureia e creatinina (função renal atual - se disfunção = cirurgia para desobstrução RTUP ou aberta)
-EAS + PHQ (hematúria = cistoscopia + imagem)
Urocultura: descartar ITU
-PSA (55-69a)
Complicações possíveis LECO?
Hematúria macroscópica Hematoma perirrenal Piora da função renal Aumento da pressão diastólica Aumento da excreção urinária de albumina Cólica renal à eliminação dos fragmentos
Cólica nefrética?
Dor aguda com irradiação para testículo/grande lábio
Cotovelo de tenista?
Epicondilite lateral
Cotovelo do jogador de golfe?
Epicondilite medial
Tríade da pancreatite crônica?
Esteatorreia
Diabetes Mellitus
Calcificações pancreáticas
Indicações LECO?
Cálculos <2cm: renal ou ureter proximal
* Se densidade >1000: ureteroscopia flexível
Contraindicações LECO?
Gestantes
Marcapasso
Aneurismas: AA e a. renal
Litotomia percutânea (litotripsia intracorpórea), indicações?
é uma punção da pelve renal!
- Cálculos proximais >2cm
- Cálculos coraliformes (pólo renal inferior)
Ureterolitotripsia (litotripsia transureteral), indicações?
Cálculos no ureter distal
*Para cálculos proximais: ureteroscópio flexível
Nefrolitotomia aberta, indicações?
Em desuso…
Casos refratários
Schouldice?
Imbricação/sutura contínua
Hérnias incisionais ocorrem com maior frequência?
Abdome inferior, incisões longitudinais(medianas) - sem reforço muscular no fechados
Estrangulamento de hérnias ocorre mais em…?
Crianças
Macroadenoma, tamanho?
> 1 cm
Retocolite ulcerativa com megacolon tóxico: definição e conduta?
Definição: cólon > 6cm: indica cirurgia!
Estável: anastomose 1aria
Instável: colectomia com ileostomia e sepultamento do reto
Classificação de Salter e Harris para fraturas da placa de crescimento?
"SALTER" I: S = separated growth plate II: A = above growth plate (acima) -> mais comum III: L= beLow gp (abaixo) IV: T= Through (através) V: ER. = erasure (compressão)
Linfonodo de Virchow (supraclav à E), conduta obrigatória?
EDA (investigar ca estômago)
Linfonodo supraclavicular à direita?
Neoplasias de mediastino, pulmão ou esôfago
Linfonodo supraclavicular à esquerda?
WIRCHOW: Sugere neoplasia abdominal (estômago, pâncreas ou vesícula biliar)
Indicação de Bx linfonodo, tipo?
(1) Tamanho >2cm
(2) Localização supraclavicular ou escalênica
(3) Persistência por mais de 4-6 semanas
(4) Crescimento progressivo
(5) Aderência a planos profundos
* SEMPRE EXCISIONAL!
Intubação de sequência rápida?
Anestésicos de ação rápida (etomidato) + Bloqueadores neuromusculares (succinilcolina, rocurônio [preferível em crianças])
Contraindicações à succinilcolina?
(1) Lesões extensas por esmagamento
(2) Nas primeiras 48-72 horas após queimaduras extensas, politrauma ou evento agudo de denervação
(3) História de hipertermia malgna
(4) Hipercalemia
(5) Miopatias crônicas
Quando está indicada a derivação biliodigestiva na coledocolitíase?
(1) Colédoco >2cm
(2) Mais de 6 cálculos em seu interior
(3) Cálculos intra-hepáticos residuais e/ou
(4) Coledocolitíase primária (cálculos pigmentados castanhos)
* Antes da derivação = coledocotomia para a retirada dos cálculos
Enxerto x retalho?
O retalho carrega seu pedículo vascular próprio
Enxerto de pele parcial x de pele total?
Parcial = epiderme e parte da derme
Mais disponíveis, recobrem grandes áreas
Total = epiderme e toda a derme
Menos disponíveis (locais de pele fina: retroauricular, supraclavicular)
Procedimentos que necessitam de excelente resultado estético (nobres = mão, face)
Sofrem menor contração local
As hérnias diafragmáticas traumáticas são mais comuns de que lado?
Esquerdo
Queimadura circuferencial do tórax + insuficiência respiratória. Conduta?
Escarotomia
TT intoxicação por CO?
O2 a alto fluxo
TT intoxicação por cianeto de hidrogênio?
Hidroxicobalamina
Agentes etiológicos mais comuns na infecção de pele no grande queimado?
S. aureus e P. aeruoginosa
Achado eletrocardiográfico que sugere hipotermia?
Onda J de Osborn
Úlceras pépticas refratárias e de localização atípica devem levantar qual hipotese diagnóstica?
Gastrinoma
Localização mais comum dos gastrinomas?
Triângulo do gastrinoma (próximo ao duodeno)
Exame de triagem para dgn dos gastrinomas?
Gastrina sérica
Exame de confirmação para dgn dos gastrinomas?
Teste da secretina
Gastrite hipertrófica gigante + perda de proteína + anemia, qual a doença?
Menetriér
Estômago em “melancia”?
Ectasia vascular antral
Bloqueador NM que não deve ser usado no paciente com hipertensão intracraniana?
Succinilcolina
Hemorragia por varizes de esôfago, não havendo controle pela terapia endoscópica?
Balão de Sengstaken-Blakemore
Quando se considera que o sangramento por varizes de esôfago foi resolvido?
Hemoglobina alvo: 7-9
Lesões por empalamento (corpo estranho retal)?
- Tentar a retirada via retal, sem necessidade de exploração cirúrgica
- Não resolvendo, tentar retirada com bloqueio anestésico em centro cirúrgico
- Se perfuração, sinais de irritação peritoneal, e não sendo possível a retirada = Laparotomia
Pseudocisto x abscesso pancreático?
Abscesso: melhor delimitado, imagem à TC que suge gás ao redor. Leucocitose
Pseudocisto: hipoatenuante (não capta bem contraste), pode ter grandes dimensões, não bem delimitada
Pseudocisto se forma após quanto tempo de pancreatite (crônica)?
4-6 semanas
Conduta no pseudocisto pancreático?
Conservadora…
Se: sintomático/crescimento expressivo/infecção ou hemorragia: Drenagem ENDOSCÓPICA (transgástrica) – percutânea pode gerar fístula para pele
Paciente com alto risco cirúrgico e colecistite aguda, ou quadro grave, qual a conduta apropriada?
Drenagem percutânea (colecistostomia) com pigtail
- Descomprimir para reduzir processo inflamatório
- Pode ser feita colecistectomia tardia, se o risco cirúrgico permitir
Se a drenagem percutânea (colecistostomia) mantém débito constante (não zera), qual a conduta?
Colangiografia pelo dreno da colecistostomia
o cálculo pode ter migrado para vesícula ou vias biliares, avaliar o que ocorreu…
Tromboelastograma, parâmetros e interpretação?
Avalia funcionamento do sistema hemostático
R= 5-15 (tempo de coagulação) —> alargado: déficit plaquetário
MA = (máxima amplitude) –> coágulo no máximo ponto de coagulação
Ângulo alfa = maior quanto mais rápido alcanço o MA
* O ideal é alcançar e manter platô
LY30: lise em 30 min (normal = até 8%)
Afilamento do gráfico = FIBRINÓLISE AUMENTADA
Fibrinólise excessiva, qual o TT?
Acido tranexâmico (transamin)
mto comum em cirurgias críticas, pacientes mais complexos
Obstrução de delgado sugerida pelo RX sem fatores de risco (ex: cirurgia prévia), paciente estável?
TC com contraste
Hérnia obturadora, abordagem de escolha?
Laparotomia mediana
Gestante com colecistectomia, conduta?
Cirurgia! (melhor momento =2o trimestre, menor chance TPP) - Laparoscópica de escolha (com cuidados com reação ao pneuoperitônio)
Gestante com colelitíase sintomática, conduta?
Tenta-se tratamento cínico!
Conduta no trauma cervical?
Sintomáticos = sempre abordar cirurgicamente!
- Paciente estável = avaliação mais detalhada pré-op
- Paciente instável = cirurgia imediata!
Divertículo de Zenker, masi comum em que lado?
Esquerdo (zEnker = Esquerdo)
Conduta no trauma múltiplas vítimas x vítimas em massa
Em massa = priorizar os com maiores probabilidades de sobrevida
“Armadilhas” que comprometem a fase B do ABCDE do trauma?
Tórax instável
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Turgência jugular no trauma, pensar em…?
Pneumotórax hipertensivo
Tamponamento cardíaco
Tríade de Cushing?
HIC!
- Bradicardia
- Hipertensão
- Ritmo respiratório irregular (Bradipneia)
Pneumotórax fechado é sinônimo de..?
Pneumotórax hipertensivo
De modo geral, qual tipo de resposta metabólica prevalece no trauma?
Catabolismo
Hormônios que se elevam durante o trauma?
ACTH/ Cortisol/ Catecolaminas/ Glucagon/ GH/ Aldosterona/ADH (contrainsulínicos ou catabólicos)
Principal adaptação metabólica no jejum prolongado?
Proteólise diinui e lipólise aumenta (gliconeogênese)
Uso de corpos cetônicos peo cérebro como fonte de energia
* Lembrar do jejum intemitente - bom para quem quer músculo e perder peso
Classificação ASA?
I ) Sem doença
II) Doença Sistêmica sem limitação
III) Doença sistêmica que limita mas não incapacita (dano funcional)
IV) Doença sistêmica que limita e incapacita (ameaça constante à vida)
V) Paciente moribundo
VI) Morte cerebral (doação de órgãos)
* Acrescentar “E” se a cirurgia for de emergência
Exames pré-operatórios, quando e quais solicitar em relação à idade?
- <45 anos: não solicitar exames
- A partir dos 45: ECG para homens
- A partir dos 55: ECG para mulheres + hemograma para todos
- A partir dos 70: + Função renal, eletrólitos, glicose
Exames pré-operatórios, quando e quais solicitar em relação ao tipo de cirurgia?
- Coagulograma: Estimativa de perda >2L/ Neurocirurgia/ Cirurgias cardíaca e torácica
- RX tórax: Cirurgias cardíaca e torácica
- Outros exames: a depender das patologias de base…
Quando é proibitivo operar (eletivamente) um paciente do ponto de vista cardiovascular?
se CARDIOPATIA ATIVA!
- Angina instável
- ICC descompensada
- Arritmia grave
- Valvopatia grave
O que é e quais são os parâmetros do índice de risco cardíaco revisado (IRCR)?
É uma escala que mede risco perioperatório!
(1) Coronariopatia
(2) ICC
(3) IRC (Cr>2)
(4) DM em uso de insulina
(5) Doença cerebrovascular
(6) Cirurgia: torácica, abdominal (intraperitoneal), vascular suprainguinal (maior estresse hemodinâmico)
==> 4 clasees (I, II, III e IV conforme o numero de preditores, maior o risco)
Qual a conduta segundo avaliação do IRCR?
==> se 0 ou 1 preditor: Cirurgia! / 2 ou mais: avaliar capacidade funcional…
- Capacidade funcional >= 4 METS = cirurgia
- Capacidade funcional <4 METS = Teste de stress farmacológico (diferencia cardiopatia de “preguiçoso”)
Teste de stress farmacológico, como pode feito (2 formas)?
- Cintilografia miocárdica com dipiridamol
* ECO com dobutamina
Como minimizar o risco no paciente com 3 ou mais preditores de risco CV (IRCR) durante a cirurgia?
- Beta-block se IRCR>=3 (iniciar um dia antes)
* Estatina na cirurgia vascular
Definição e faixas da capacidade funcional (METs)?
Quantifica o gasto energético diário cardíaco
* 1 MET (<4METs): comer, vestir, ir ao banheiro (cuidados próprios)…
* 4-10: subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico pesado…
* >10 METs: Natação, tênis, futebol…
=== o ato cirúrgico-anestésico demanda gasto energético de 4 METs
Medicações que podem ser mantidas inclusive no dia da cirurgia?
- Anti-hipertensivos (alguns autores citam diuréticos, IECA como exceções no dia)
- Corticoides (hidrocortisona na indução e de 8/8h por 48h)
- Insulina (2/3 dose noite e 1/2 dose matinal NPH)
- Broncodilatadores
- Anticonvulsivantes
- Imunossupressores
Medicações que devem ser suspensas no pré-op?
- Antiagregante (7-10 dias antes - exceto coronariopata, mas suspende sempre na neurocirurgia!)
- Anticoagulante (suspender 5 dias antes, inicar heparina se necessário/HNF= suspender 6h antes/ HBPM= 24h antes)
- Antidiabéticos orais (suspender no dia = cloprorpamida: 48h antes)
- AINE (suspender 1-3 dias antes)
Conduta no paciente anticoagulado com varfarina no pré-op?
- Suspender 5 dias antes
- Iniciar anticoagulação de ponte com heparina (se necessário - ex.: paciente com prótese valvar)
- Suspender heparina: HBPM 24h antes/HNF 6h antes da cirurgia
- Operar se RNI <= 1,5
Risco das cirurgias conforme tipo?
- Alto (>5%):
- Cirurgia de grande porte (pp idosos)
- Grandes vasos (aorta)
- Cirurgias vasculares periféricas
- Tempo cirúrgico prolongado
- Intermediário (1-5%):
- Endarterectomia de carótida
- Cabeça e pescoço
- Intraperitoneal e intratorácica
- Ortopédica
- Baixo (<1%)
- Prostática
- Procedimentos endoscópicos
- Superficiais
- Catarata
- Mama
Tipos de cirurgia conforme a contaminação?
- Limpa - Não penetra nenhum trato corporal (biliar, respiratório, gastrointestinal, urinário…)
Ex.: hérnias, cirurgia ortopédica, neurocirurgia, cardíaca… - Limpa-contaminada (ou potencialmente cont): penetra de forma controlada, sem inflamação e extravasamento de conteúdo. Ex.: gastrectoma na cirurgia bariátrica, colecistec por colelitíase
- Contaminada: Penetra sem controle, com inflamação ou extravasamento de conteúdo. Ex.: Colecistectomia por colecistite
- Infectada/suja: quando há “ite” abdominal supurada (conteúdo purulento = contaminação bacteriana) e contaminação fecal ou trauma antigo (>6h)
Esquema antibiótico conforme o grau de contaminação da cirurgia?
- Limpa: Não faz profilaxia, a não ser que: corpo estranho (ex.: tela), incisão óssea (risco de osteomielite - neurocir, cirurgia cardíaca aberta)
- Limpa-contaminada/ Contaminada: ABO profilático: Cefazolina (colorretal: quinolona + metronidazol)
- Infectada: ABO terapia
- – 30-60 min antes da primeira incisão!
Como se orienta o jejum pré-operatório?
Líquidos claros (água, chá claro) - até 2h antes
Leite materno - 4h
Leite não humano (inclui fórmulas) - 6h
Sólidos, líquidos não claros - 6-8h
Febre no pré-operatório, quais as possíveis causas?
- Infecção pré-existente
- Reação a droga ou transfusão
- Hipertermia maligna
O que é a hipertermia maligna?
- Síndrome muscular fármaco-induzida
- Induzida por anestésicos inalatórios e succinil colina (BNM)
Qual a fisiopatologia da hipertermia maligna?
Abertura de canais de cálcio –> Hipermetabolismo muscular
- Hipertermia (1°C a cada 5 min)
- Hipercapnia/acidose (consome muito O2)
- Rabdomiólise
Tratamento da hipertermia maligna?
Cessar exposição, resfriamento, bicarbonato, etc.
Antídoto: dantrolene EV
Causas de febre 24-72h pós op?
1°) Atelectasia (hipoventila na cirurgia de tórax/abdome)
2°) Infecção de ferida (S. pyogenes ou C. perfringens) - S. aureus demora mais!
Causas de febre >72h pós op?
- Infecção: ferida operatória = S. aureus, ITU, pneumonia…
- Parotidite supurativa (S. aureus) = idoso com má higiene bucal
- TVP
Complicações da ferida operatória?
- Seroma (coleção de linfa) - abaulamento claro
- Hematoma (coleção de sangue e coágulo) - abulamento escuro
- Deiscência aponeurótica
- Infecção da ferida operatória
Definição de infecção de ferida operatória?
Ocorre no local operado até 30 dias após cirurgia
Se colocação de corpo estranho…. até 1 ano!
Prevenção e tratamento do seroma?
Prevenção = dreno TT= compressão (curativo) ou aspiração
Conduta em hematoma pós cirúrgico (ferida operatória)?
- Reabrir se volumoso!
risco de infecção e hérnia
Como se manifesta a desicência aponeurótica da ferida operatória? Conduta?
Saída de secreção clara (sero-hemática - cor salmão) pela ferida no 7o dia (4-14o) pós-op
CD= Reoperar!
Clínica e conduta da infecção de ferida operatória segundo profundidade (superficial, profunda e de órgãos/cavidades) ?
- SUPERFICIAL = Febre + dor + flogose + drenagem purulenta / tt: mecânica = retirar pontos, drenar e lavar
- PROFUNDA = Idem + crepitação (sugere), inflamação até camada muscular // tt: mecânica + ABO
- DE ÓRGÃOS/CAVIDADES = Mais grave, toxemia + febre + distensão // tt: ABO + drenagem (guiada por US, TC)
Complicações pós-esplenectomia?
DA MAIS PARA A MENOS COMUM:
* Abscesso subfrênico E
* Fístula pancreática (cauda do pâncreas)
* Fístula gástrica (ligadura dos vasos curtos)
Obs.: maior mortalidade: trombose das veias esplâncnicas
Tratamento da intoxiação por chumbo?
DMSA
EDTA
Dimercaptol
Clínica da intoxicação por chumbo?
Encefalopatia + azotemia + HAS + dor abdominal + gota
Linha gengival de Burton
LAB: Chumbo sérico aumentado / Pontilhado basofílco nas hemácias + microcitose
Tratamento da intoxicação por cobre?
Trientina
D-penicilamina
Classificação da dissecção aórtica aguda por DeBakey?
===> “TAD”
Tipo I: (+ comum) = TUDO
Tipo II: Aorta Ascendente
Tipo III: Aorta Descendente
Classificação da dissecção aórtica aguda por Stanford?
A: Envolve a Ascendente (I/II de De Bakey)
B: Apenas descendente (III de De Bakey)
Formação da veia porta?
Veia mesentérica superior + veia esplênica
Hipertensão porta, valor de corte?
> 5 mmHg
Situações associadas a trombose de veia esplênica (2)?
- Pancreatite crônica
* Varizes isoladas de fundo gástrico
Doenças veno-oclusivas, causas que tipo de síndrome de hipertensão porta (local)?
Intrahepática pós-sinusoidal
Doença enxerto-hospedeiro, doença do Chá da Jamaica
Prevenção primária de varizes gastroesofágicas, qual a conduta?
Beta-bloqueadores OU ligadura
Pilares na conduta de sangramento de varizes esofágicas?
1) Estabilizar a hemodinâmica = cristaloides, sg, plasma
2) Parar o sangramento = EDA, drogas vasoconstritoras (terlipressina) * Refratários = Balão (até 24h)
3) Prevenir complicações PBE/ressangramento
Em casos de varizes refratárias ao tratamento com EDA + drogas, qual seria a conduta?
Balão até 24 h (Sangsteken-Blakemore ou Minessotta –> até TIPS ou porto-cava)
Como é feita a profilaxia para PBE?
Ceftriaxone 1g/dia
Norfloxacino 400mg 12/12h após controle da hemorragia (7d)
Prevenção de ressangramento?
EDA (ligadura elástica) + Betabloqueador
Se a profilaxia secundária para sangramento não for efetiva, quais são as possíveis condutas?
- TIPS
- Cirurgia eletiva (Shunt seletivo) = Esplenorrenal distal (Warren)
- Desconexão ázigo-portal (esquistossomose): liga veias + esplenectomia
Hipertensão porta idiopática (síndrome de Banti), causa hipertensão porta do tipo…?
Pré-sinusoidal
Fístula A-V esplâncnica, causa hipertensão porta do tipo…?
Pré-hepática
Modalidades de terapia endoscópica para as varizes EG?
Escleroterapia/ligadura elástica/cianoacrilato
Uso de cianoacrilato é melhor para?
Varizes gástricas
Sinais preditivos de sangramento nas varizes GI?
Child B/C
Cherry red spots
Calibre médio/grande
(outros = ascite volumosa, localização no terço inferior do esôfago, hipertensão porta >12: predispõe a sg)
Quando fazer a profilaxia primária de sangramento das varizes GI?
Child B/C
Cherry red spots
Calibre médio/grande
Tipo de ascite causada pelo pseudomixoma peritonea?
Ascite gelatinosa
Tratamento da ascite por hipertensão porta?
Restrição de sódio (hídrica se hiponatremia <125)
Diuréticos (espironolactona/furosemida)
Ascite refratária, tratamento?
Paracentese seriada (>5L, repor 6-10g albumina por L)
TIPS
Transplante
Definição de PBE?
PMN >250 + cultura positiva
TRATAMENTO da PBE?
Cefalosporina de 3a geração (cefotaxima) 5d
Prevenção da síndrome hepatorrenal na PBE?
Albumina no 1o e 3o dias (1,5mg/kg e 1,0 mg/kg)
Profilaxia primária crônica da PBE, quando é indicada e como é feita?
Se PTN líquido ascítico < 1,5 e pelo menos 1
(a) Cr>=1,2 ou sódio <=130 (b) Child >=9 (C) com BT>=3
NORFLOXACINO
Ascite neutrofílica e bacterascite, definição e conduta?
Neutrofílica: PMN>250 sem cultura + = manter ABO
Bacterascite: PMN<250, cultura + = tratar se sintoma, assintomático = nova paracentese
PBS (secundária), definição e conduta?
2 dos 3 critérios?
(1) PTN total >1
(2) glicose <50
(3) LDH maior que sérico
* Infecção polimicrobiana!
* Associar metronidazol + imagem
Tipo de cirurgia na hipertensão porta por trombose de v. esplênica?
Sugiura
Cirurgia na profilaxia secundária de varizes com cirrose?
Sem ascite = Derivação esplenorrenal distal (Warren)
Com ascite = Portocava não seletiva
Indicações de profilaxia primária de PBE?
Sangramento GI em cirróticos
Indicações de primária crônica
Classificação de Child-Pugh?
“BEATA” - cada item: 1,2 ou 3
- Bilirrubina (cortes: 2 e 3)
- Encefalopatia (ausente, graus I-II [inclui flapping], graus III-IV [torpor, coma])
- Ascite (ausente, leve, moderada-grave)
- TAP (INR): TAP (4,6), INR (1,7 ; 2,3)
- Albumina (3,5 ; 3,0) - lembrar que pior é HIPO
A: 5-6
C: a partir de 10
Qual DII mais associada a cálculos urinários?
Chron
Qual DII associada a CEP?
RCU
Qual DII associada a pneumatúria?
Chron (fístulas enteroveicais)
Qual DII tem tabagismo como protetor?
RCUI
Quais os três achados anatomopatológicos mais clássicos da Doença de Crohn?
(1) Mucosa em “pedra de calçamento”. (2) Granuloma não-caseoso. (3) Úlceras aftoides.
Qual doença inflamatória intestinal está relacionada a tenesmo, urgência evacuatória e hemorragias?
RCU
Qual doença inflamatória intestinal está relacionada à má-absorção, obstrução intestinal e massas palpáveis?
Chron
Quais as duas principais manifestações extraintestinais da Retocolite Ulcerativa?
(1) Colangite esclerosante (2) Pioderma gangrenoso
Quais as três principais manifestações extraintestinais da Doença de Crohn?
(1) Eritema nodoso (2) Espondilite anquilosante (3) Cálculo renal
Qual a principal manifestação extraintestinal comum às doenças inflamatórias intestinais?
Uveíte
Qual o principal autoanticorpos relacionado à Retocolite Ulcerativa?
p-ANCA
Qual a terapêutica proposta para Megacólon tóxico no contexto da Doença Inflamatória Intestinal?
ATB + corticoide EV ± Ciclosporina. Refratário: colectomia.
Quais achados clínicos/radiográficos que sugerem quadro de Megacólon tóxico?
(1) Distensão/dor + “sepse”. (2) Cólon transverso > 6cm no Raio-x
Qual a indicação de rastreio de CA colorretal no contexto da Doença Inflamatória Intestinal?
Colono + Bx após 8-10 anos da dç
Quais as quatro classes de medicamentos que compõem a terapêutica “step-up” para Doença Inflamatória Intestinal?
(1) Aminosalicilatos. (2) Corticoides. (3) Imunossupressores. (4) Inibidores do TNF-α.
Quais as seis principais indicações para tratamento cirúrgico da Doença Inflamatória Intestinal?
(1) Instabilidade clínica. (2) Obstrução intestinal. (3) Displasia de alto grau/CA. (4) Hemorragia grave (5) Megacólon tóxico refratário. (6) Fístulas persistentes
Manobras para se evitar a obstrução da VA por queda da base de língua?
Chin Lift
Jaw Thrust
Qual a peculiaridade no “C” em crianças?
O acesso intraósseo pode ser tentado antes do central
(< 6 anos)
No adulto = é de última escolha!
Alternativa para obtenção de VA em criança com trauma maxilofacial?
Traqueostomia
(ou crico por punção como ponte no “sufoco”)
*Crico cirúrgica: CI <12 (ou 8) anos!
Causas de síndrome compartimental em membros?
Fratura
Queimadura elétrica
Oclusão arterial agua
Causas de SCA?
Trauma Cirurgia Infecção Ascite Reposição volêmica exacerbada
Ausência de palidez e presença de pulso na suspeita de síndrome compartimental de membros..?
Não exclui o diagnóstico!
Disfagia de transferência, definição?
Orofaríngea/alta
Engasgo
Para sólidos e líquidos
1/3 superior do esôfago
Causas de disfagia de transferência?
- Neurológicas: Sd Wallemberg (AVE do bulbo dorsolateral), ELA, EM, Parkinson
- Musculares: Miastenia gravis, DM/PM, miopatias primárias
- Mecânicas:
- obstrução intraluminal (abscesso periamigdaliano, tumores de cabeça e pescoço
- obstrução extrínseca: abscesso retroamigdaliano, compressão vascular, osteófito cervical, bócio
Disfagia de condução, definição?
Esofagiana/baixa
Entalo
Para sólidos apenas ou sólidos e líquidos (líquido pode passar bem)
Envolve corpo do esôfago (2/3 finais)
Se disfagia de condução para sólidos e líquidos x sólidos, quais são os diagnósticos diferenciais?
- Apenas sólidos = Obstrução mecânica
* Sólidos e líquidos = Obstrução mecânica grave ou distúrbio motor
Disfagia de condução, causas?
- Mecânicas: tumores maignos e benignos, estenose péptica, aneis, membranas e divertículos, esofagite (alguns casos), obstrução extrínseca
- Motoras: Acalasia, EED, esôfago em quebra nozes, esclerodermia (acomete 2/3 inferiores)
Diferença no acometimento esofágico da DM/PM e esclerodermia?
DM/PM = disfagia orofaríngea (alta) Esclerodermia = disfagia esofagiana (condução)
Divertículo de Zenker é causado devido a..?
Disfunção (hipertonia) do m. cricofaríngeo (EES)
Cronicamente: m. tireofaríngeo aumenta o tônus compensatoriamente até haver protrusão de mucosa/submucosa
O divertículo de Zenker é verdadeiro ou falso?
Falso (não contém todas as camadas)
Local de ocorrência do divertículo de Zenker?
Triângulo de Killian (região de maior fragilidade entre as fibras circulares dp EES e oblíquas do tireofaríngeo)
Tipo de disfagia no divertículo de Zenker?
- Transferência (orofaríngea, engasgo)
* Se compressão extrínseca = de condução associada (entalo)
Clínica da disfagia de condução?
Disfagia com…
- Halitose (alimento “entalado” fica preso e começa a sofrer digestão)
- Regurgitação (de alimentos não digeridos)
- Perda de peso (nutrição é afetada)
Perigo no paciente com divertículo de Zenker e uso de SNG?
Pode aderir e perfurá-lo
Contato com mediastino = mediastinite pode ocorrer…
Divertículo de Zenker ocorre mais em qual lado?
à esquerda
Divertículo de Zenker ocorre mais em qual faixa etária?
7a década
Diagnóstico do divertículo de Zenker?
Padrão ouro = esofagografia baritada
EVITAR EDA! - risco de ruptura
Tratamento do divertículo de Zenker?
Destruir EES: cricofaringomiotomia!
- <2cm: apenas miotomia
- > = 2cm: miotomia + diverticulopexia (até 5cm = fixar na fáscia pré-vertebral) ou + diverticulectomia (retirada)
- > 3 cm: (preferível) = Abordagem endoscópica (miotomia + diverticulotomia = comunicar com luz do esôfago)
Definição de acalasia?
Distúrbio primário da motilidade do esôfago
Perda de células ganglionares do plexo de Auerbach
Ausência de relaxamento do EEI
Hipertonia do EEI (pode não estar presente)
Pode estar relacionada a lesão do núcleo dorsal do vago
Causas de acalasia?
Primária = idiopática Secundária = Chagas
Diagnóstico de acalasia?
Padrão-ouro = esofagomanometria Esofagografia baritada (sinal do bico de pássaro) EDA = afastar câncer
Características da esofagomanometria na acalasia?
- Falha de relaxamento do EEI durante a deglutição (principal)
- Hipertonia do EEI
- Peristalse anormal e de baixa amplitude
- Aumento de pressão intraluminal do corpo esofágico
Clínica de acalasia?
Disfagia de condução
Regurgitação
Perda de peso
Mais jovens e clínica mais arrastada que ca!
Classificação da acalasia?
I) Dilatação até 4cm (calibre aparentemente normal ao RX)
II) 4-7 cm (pequeno/moderado aumento de calibre)
III) 7-10 cm (grande aumento de calibre)
IV) >10 cm (dolicomegaesôfago)
Relação entre acalasia e ca de esôfago?
- É diagnóstico diferencial E fator de risco (pp escamoso)
- Putrefação dos alimentos irrita mucosa e aumenta o risco de câncer…
- Algumas referências também referem aumento do risco para adenocarcinoma (terço médio do esôfago)
Tratamento na acalasia?
- Estágios mais precoces:
- Clínico: nitrato, BCC (I)
- Endoscópico: dilatação por balão (II), botox (I)
- Estágios avançados, refratariedade: (III)
- Cardiomiotomia à Heller + fundoplicatura (evitar refluxo = “abraça” esôfago com fundo do estômago, criando função de válvula)
- Dolicomegaesôfago (IV) ou falha da miotomia =
- —–> ESOFAGECTOMIA (total)!
Espasmo esofagiano difuso (EED), características?
- Contrações simultâneas, não propulsivas (2/3 inf)
- Dor retroesternal (dig diferencial com doença coronariana)
- Exame contrastado = esôfago em saca-rolhas/rosário
- Mulher jovem
Diagnóstico e tratamento do EED?
- Diagnóstico: esofagografia baritada/ esofagomanometria (com teste provocativo)
- TTO = Nitratos, BCC, miotomia longitudinal (Refratários)
Esôfago em quebra-nozes, definição?
Contrações muito intensas do esôfago (>180 mmHg), eficazes
Hipertrofia da musculatura esofagiana
Variação do EED
Disturbio mais comum de hipermotilidade esofágica
Esôfago em quebra-nozes, tratamento?
Farmacológico (semelhante à acalasia = nitratos, BCC…)
Cirurgia = benefício questionado
Clínica do anel de Schatzki, clínica e tratamento?
- Disfagia intermitente associada à ingestão de alimentos maiores
- TT= dilatação endoscópica do anel
Síndrome de Plummer-Vinson (ou Patterson-Kelley)?
Membrana em esôfago proximal (próximo à faringe)
Contexto de anemia ferropriva
Segmentar, não acomete toda a circunferência
Lesão esofágica da esclerodermia?
EEI hipotônico + contrações esofágicas fracas
(grande predisposição à DRGE)
Disfagia de condução (esofagiana)
Comum superposição com DM/PM (acometimento muscular, alta)
Classificação endoscópica de Los Angeles?
Esofagite na DRGE…
A) Uma ou mais erosões < 5mm
B) Uma ou mais erosões > 5mm em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas
C) Erosões contínuas ou convergentes entre os ápices de pelo menos duas pregas, envolvendo menos de 75% do órgão
D) Lesões que ocupam mais de 75% do órgão
Patogenia da DRGE?
Relaxamentos transitórios frequentes do EEI, não relacionados à deglutição
Quadro clínico do DRGE?
- Típicas: Pirose (queimação retroesternal) e regurgitação
- Atípicas:
- Esofágicas: dor torácica não cardíaca, globus
- Pulmonares: tosse crônica, broncoespasmo, pneumonias de repetição
- Outras: rouquidão, halitose, desgaste do esmalte dentário…
Disfagia na DRGE….?
Incomum:
Pensar em adenocarcinoma ou estenose péptica!
EDA na DRGE é um bom exame para diagnóstico? Qual sua utilidade?
Diagnostica apenas 50% dos casos (se esofagite associada)
Porém… exclui câncer!
Conduta na DRGE?
Sintomas típicos:
- Omeprazol 4-8 semanas (dose dobrada - 40 a 80mg/dia)
- Não melhorando… dobrar dose por mais 12 s
- Não melhorando: EDA
Indicações de EDA na DRGE?
- Casos refratários
- Alarme: disgagia/odinogagia/hemorragia digestiva/ anemia/emagrecimento
- Idade>45-55 anos (>=60 ACG)
O que é o triângulo de Doom?
# Espaço limitado pelos vasos espermáticos + Ducto deferente # Contém vasos ilíacos externos ( sangra e morre ) + N. Femoral + Ramo Genital do N. Genito-Femoral
Pioderma gangrenoso ocorre mais em Chron ou RCU?
RCU!
Artrite periférica, associada a Chron ou RCU?
Chron
Sacroileíte na DII tem relação com atividade da doença?
Não!
Quais manifestações extraintestinal da doença inflamatória intestinal não têm relação com atividade de doença?
(‘SUP?)
Sacroileíte (Espondilite anquilosante)
Uveíte
Pioderma
Quais manifestações extraintestinal da doença inflamatória intestinal têm relação com atividade de doença?
Eritema nodoso
Artrite periférica
Episclerite
Classificação de Mallampati?
I) Palato mole, fauce (“goela”), úvula e pilares visíveis
II) Palato mole, fauce e úvula visíveis
III) Palato mole e base da úvula visíveis
IV) Palato mole parcialmente visível (e todo o duro)
Classificação de Cormack-Lehane, diz respeito a que? Quais os graus?
Visualização à laringoscopia I) Glote bem visível II) Parte posterior da glote (A: visão parcial da glote, B: apenas cartilagens aritenoides ou parte posterior das pregas vocais) III) Apenas epiglote IV) Glote e epiglote não visíveis
Qual a peculiaridade da obesidade na avaliação ASA?
Obesidade mórbida (IMC>40) é ASA III (implica em limitação)
Mecanismo de ação dos anestésicos locais?
Bloqueiam canal de sódio dos neurônios (forma lipossolúvel)
O que indica o pKa de um anestésico local?
pH em que 50% deste é ionizável e 50% não ionizável
Quanto menor: menos ionizado ao pH corporal: maior % não ionizável (lipossolúvel) = AÇÃO MAIS RÁPIDA
Como se caracteriza o bloqueio diferencial conforme diâmetro das fibras nervosas?
Temperatura -> Dor -> Propriocepção -> Tato -> Motora
Qual a relação entre pH do local anestesiado e ação do anestésico local?
pH baixo dificulta ação do anestésico local (abscesso: adicionar bicarbonato)
Como a associação de vasoconstritor local altera a ação do anestésico?
Reduz absorção, permitindo uso de doses maiores
Quais anestésicos locais têm efeito vasoconstritor sem associação com outra droga?
Bupivacaína(?)/Ropivacaína
Quais anestésicos locais têm maior afinidade proteica ao receptor?
Bupivacaína/Ropivacaína
Doses máximas da lidocaína, bupi e ropi?
Lidocaína= 4,5-5,0mg/kg // 7,0 mg/kg com VC
Bupivacaína = 3,0mg/kg// 5mg/kg com VC
Ropivacaína = 3,0mg/kg (não requer VC)
Regra: B: 3-5; L: 5-7
Manifestações decorrentes do emprego em excesso de anestésicos locais (absorção sistêmica)?
Parestesia Gosto metálico Zumbido Tontura Borramento visual * Bupi = PCR de difícil reversão (afinidade com canal Na cardíaco)
Qual a conduta na intoxicação por anestésico local estabelecida?
Oxigenioterapia com suporte ventilatório
Refratários: BDZ, tiopental, suporte CV se necesário
Duração do efeito da lidocaína?
30-60 min (até 120-180 com adição da epinefrina)
Ampola de lidocaína a 2%, qual a concentração?
20mg/mL
Vantagens do bloqueio do neuroeixo?
Diminui REMIT, TEP (deambulação mais rápida), e íleo pós-op
Contraindicações do bloqueio do neuroeixo?
Discrasia sanguínea
Hipertensão arterial/HIC
Infecção local
Hipovolemia grave (bloqueio do SNA torna veias plégicas e pode “roubar” sangue)
Diferennças entre raqui e peridural?
- Raqui:
Menor volume, mais rápido
Previsibilidade do bloqueio (baricidade, posição podem determinar) - Peri:
Mais volume, mais lento
previsibilidade, catéter (maior dose intra e pós-op)
Efeitos adversos do bloqueio do neuroeixo?
- Hipotensão, Insuficiência respiratória - deslocamento cefálico do anestésico (ambos)
- Raqui (principalmente): cefaleia pós punção
- Peri (principalmente): hematoma, abscesso (cateter)
Escala de Bromage?
Avalia precisão do bloqueio motor
Período em que geralmente ocorre a cefaleia pós raqui?
1°-2° dia de punção
Como se dá o tratamento da cefaleia pós-raqui?
Hidratação Repouso Decúbito Analgésicos a base de cafeína Blood-Patch (injeção de sangue no espaço peridural = coágulo "tapa" buraco)
Como se diferenciam a raquianestesia e a peridural quanto ao calibre das agulhas utilizadas?
Raqui= pequeno calibre (evitar cefaleia) Peridural= maior calibre (deixar cateter)
Local da punção da raqui e na peridural?
Raqui: L2-L3, L3-L4 e L4-L5 (deve fugir de onde há medula)
Peri: qualquer nível
Quais camadas devem ser perfuradas pela agulha na raquianestesia?
Subcutâneo Ligamento supraespinhoso Ligamento interespinhoso Ligamento amarelo Espaço peridural Dura máter Aracnoide
Quais são os objetivos da anestesia geral?
Insconsciência
Analgesia
Relaxamento muscular
Bloqueio neurovegetativo
O que é a CAM (Concentração alveolar mínima) de um anestésico inalatório?
Concentração que permite que 50% tenham rsposta motora inibida
Quanto menor, mais potente
Qual anestésico inalatório mais potente?
Halotano (também mais associado a efeitos colaterais)
Qual propriedade está relacionada com a rapidez na indução e no despertar de um anestésico inalatório?
A solubilidade no sangue (quanto menor, mais rápida a indução e o despertar –> atinge mais facilmente o SNC)
Efeitos colaterais da anestesia geral?
Depressão cardíaca (ritmo juncional)
Aumento da PIC
Lesão renal (fluorados)
Hipertermia maligna
Qual o anestésico inalatório de ação mais rápida?
Óxido nitroso (tem pouca solubilidade no sangue)
Qual o anestésico inalatório mais associado a efeitos colaterais?
Halotano = mais associado a hepatite, hipertermia (desuso)
Qual o agente inalatório “ideal” e por que?
Desflurano
- Pouca solubilidade no sangue: absorção e metabolização rápidas
- Rápido efeito indutor e despertar (emergência)
- CAM elevada = requer altas doses
- Indução e manutenção no adulto, apenas manutenção na criança (estes são irritativos)
Quais os agentes inalatórios mais irritativos para as vias aéreas?
Iso e desflurano
Na prática, como é feita indução anestésica na criança e no adulto?
Criança = inalatórios Adulto = EV e mantém com inalatórios
Qual a maior diferença entre os agentes hipnóticos intravenosos e inalatórios?
- EV: Não fazem analgesia ou relaxamento muscular (apenas inconsciência, sedação e amnésia)
- Inalatórios: Fazem analgesia e promovem discreto relaxamento
Peculiaridades do propofol?
Indução e emergência rápidos
Dói à aplicação
Depressão miocárdica e respiratória; redução da PIC
Peculiaridades do etomidato?
Não deprime o coração
O que deve ser feito primeiro? Sedação ou bloqueio neuromuscular?
Sedação! (é inadmissível paralisar paciente não sedado)
Contraindicações à succinilcoloina?
- Lesões extensas por esmagamento
- Nas primeiras 48-72h após queimaduras extensas, politrauma ou evento agudo de denervação
- História de hipertermia maligna
- Hipercalemia
- Miopatias crônicas
O que deve ser feito em todo paciente portador de colelitíase candidato a colecistectomia?
Estratificação para risco de coledocolitíase associada antes da cirurgia
Quais indicações de derivação bileodigestiva após colangiografia intra-op?
(1) colédoco > 2cm
(2) mais de 6 cálculos
(3) cálculos intra-hepáticos residuais
(4) coledocolitíase primária
Derivação: com duodeno e jejuno (não basta rafiar)
O que caracteriza a síndrome de Lerinche?
Doença aterosclerótica proximal em MMII (aortoilíaca bilateral)
Claudicação de panturrilha, coxas, nádegas, impotência
Principal mecanismo fisiopatológico do derrame pleural neoplásico no câncer de mama?
Decréscimo da drenagem linfática (linfangite neoplásica) - obstrução pelas células neoplásicas dos linfonodos hilares, provocando inflamação nos linfáticos
Por que pode haver distensão abdominal na atresia esofágica?
Pois na maior parte dos casos há FTE distal
Hérnia de Bochdalek?
- Hérnia diafragmática congênita posterior
- RN taquidispneico, cianótico, abdome escavado
- RX: alças intestinais em campos pulmonares, desvio o mediastino, redução ou ausência de gás no abdome
Ação dos agentes hipnóticos EV?
Inconsciência, sedeação, amnésia
não produzem analgesia ou relaxamento muscular
Classe de escolha para indução anestésica ?
Agentes hipnóticos EV
Peculiaridades do tiopental?
Indução rápida e emergência longa (MV longa)
Hipotensão, depressão respiratória
Pode reduzir a PIC
Desuso como anestésico
Peculiaridades do propofol?
Mais usado: indução e emergência rápidos, porém doi
Depressão miocárdica respiratória
Redução da PIC
NÃO INDUZ HIPERTERMIA MALIGNA
Peculiaridades do etomidato?
“ETOMIDADRENAL”
Sem efeito depressor CV
Dor, mioclonias (associar fentanil: opioide)
Supressão adrenal (usar só pra indução, não manutenção)
Usado na sequência rápida (trauma)
Hiperreatividade brônquica
Peculiaridades da quetamina?
Analgesia e RELAXAMENTO MUSCULAR
Anestesia dissociativa: alucinações (para evitar: BDZ)
Manifestações simpáticas (bom para hipotenso, queimado)
BRONCODILATADOR (bom pro pct com asma)
Anestésico EV de escolha nos coronariopatas e betabloqueados?
Etomidato (não deprime CV)
Anestésico EV de escolha nos pacientes com ASMA?
Quetamina
Ação dos opiodes conforme receptores Mu?
Mu1 = analgesia
Mu2 = Depressão respiratória, náusea, constipação, retenção urinária ("trava tudo")Ação dos opioides?
Analgesia e bloqueio neurovegetativo
Efeitos colaterais dos opioides?
Depressão respiratória Náuseas, Vômitos Diminuição da motilidade intestinal Retenção urinária Prurido Tórax "duro"
Opioide mais indicado para infusão contínua?
Remifentanil
Reversão dos BNM adespolarizantes?
succinialcolina é o despolarizante usado
Neostigmina + atropina: aumento da Ach nos receptores
Rocurônio: sugamadex
Contraindizações da succinilcolina?
Grandes queimados e politraumatizados (lesão muscular e hipercalemia)
Etapas da anestesia?
1) Monitorização
2) Pré-oxigenação (O2 a 100%)
3) Indução (Inalatória em crianças: sevoflurano indução e manutenção /venosa em adultos: hipnotico + BNM + opioide)
4) Intubação (capnógrafo)
5) Manutenção (inalatória ou venosa)
Sobre a hipertermia maligna, causas e fisiopatologia?
- Herança autossômica dominante com penetrância variável
- Causas: Anestésicos inalatórios halogenados / BNM despolarizantes
- Aumento de Ca mioplasmático: rigidez e Hipermetabolismo => hipertermia e rabdomiólise
Tratamento da hipertermia maligna?
TTo: dantrolene, gelo, hiperventilação, suspender droga
Escore de Aldrete modificado: o que é e o que mede?
ALTA após RPA (repouso pós anestésico)
- Pulmão: respiração/SatO2
- Cabeça: Consciência
- Coração: PA, sangramento
Padrão respiratório da intoxicação por opioide e por succinilcolina?
Opioide = FR baixa e profunda (VC normal ou alto) BNM = FR alta e curta (VC baixo) = "cachorrinho"
Parâmetros bioquímicos para avaliação da nutrição em cirurgia? Qual o mais sensível
Albumina (m-v=20 dias): <3
Transferrina (mv 8d): <10-15
Pré-albumina (mv 2d) : <200 (+ SENSÍVEL)
Indicações de nutrição em cirugia?
História ou presença de desnutrição
Perda de peso >10-15% em 6m ou >5% em 1 mês
Albumina <3 ou pré-alb <200
Previsão de ingesta insuficiente >7-10 dias
Perda volêmica esperada >500mL
Doenças catabólicas (queimadura, politrauma)
Tempo de terapia nutricional antes de uma cirurgia eletiva e cirurgia oncológica, se indicadas?
Eletiva = 3 semanas Oncológica = 10-14 dias (não dá para esperar mto...)
Nutrição enteral: Vias e indicações?
VIAS: Dieta liquida, sondas (SNG, GTT, JTT)
INDICAÇÕES= TGI funcionante, mas sem VO
Contraindicações da nutrição enteral?
TGI não funcionante, obstrução total, fístula, íleo, hemorragias, instabilidade hemodinâmica, vômito incontrolável, fístula distal à sonda, diarreia persistente
* peritonite, perfuração… por si não CI!
Complicações da nutrição enteral?
Diarreia, Vômitos, resíduos, relacionados à sonda: epistaxe, sinusite…
Nutrição parenteral: Vias e indicações?
VIAS: Periférico (desde que: pouco tempo e <850 mOsm/L); Central
INDICAÇÕES: TGI não funcionante, necessidade calórica, CI à enteral
Contraindicações da nutrição parenteral?
Intabilidade hemodinâmica
Distúrbios hidroeletrolíticos
ICC
Complicações da nutrição parenteral?
Relacionadas à punção: Pneumotórax, infecção, hematoma
DHE
Bacteremia
Síndrome de realimentação?
Pacientes desnutridos que reiniciam nutrição
Aumento de insulina: Queda de fosfato, K, Mg
Arritmias, alterações ventilatórias, neuro (alterações do sensório, mioclonias) e renais
Como prevenir a síndrome de realimentação?
Correção prévia dos DHE
Medir diariamente eletrólitos na 1a semana e após, 2x/semana
Iniciar aporte nutricional lentamente
Variáveis utilizadas para o cálculo da necessidade metabólica na nutrição pré-operatória (fórmula de Harris Benedict)?
Peso Idade Altura Sexo Estresse Metabólico
Complicação mais frequente na NPT
Hiperglicemia (overfeeding): alta concentração de dextrose; infusão mal calculada
Sinais que indicam necessidade de passar de NPT para enteral?
1) Se fístula: diminuição do débito
2) Ausência de sinais de infecção
3) Hemodinamicamente estável
4) Exame físico sem alterações (abdome flácido e peristalse presente)
O suporte nutricional pós-op precoce (dentro das 24 horas iniciais) está cada vez mais indicado, pois reduz o índice de complicações; e quando a via oral não é possível, outras vias devem ser consideradas devido ao risco de complicações. VERDADEIRO OU FALSO?
VERDADEIRO
Dietas imunomoduladoras?
Arginina, glutamina, ácidos graxos, ômega 3 = podem mldular resposta inflamatória em contexto de pós op
Benefícios de nutrição enteral precoce pós-op numa cirurgia de Whipple?
- Pacientes muito consumidos, devem ter nutrição precoce
- Estresse cirúrgico aumenta demanda energética
- Manutenção do trofismo dos enterócitos: evitar atrofia mucosa e translocação bacteriana
Principal compicação de uma apendicectomia? Conduta?
Infecção da ferida operatória
Conduta: Abertura de alguns pontos para limpeza da ferida (não requer ABO se não houver acometimento sistêmcio/celulite intensa)
Posicionamento das lâminas retas e curvas na laringoscopia?
Retas: abaixam a epiglote para expor as cordas vocais
Curvas: apoiam-se sobre a valécula, tracionando-a
Manobra de Sellick?
Pressão sobre a cartilagem cricoide => oclusão do esôfago para evitar broncoaspiraçao durante IOT
Lamina reta para laringoscopia tem preferência de uso em qual grupo de pacientes?
Pediátricos, pp <3 anos: laringe mais anterior e cefálica
Tempo de jejum pré-op para leite materno?
4h
Complicações da desnutrição proteicocalórica?
Aumenta tempo de internação hospitalar, eleva incidência de sepse, eleva índice de complicações gastrointestinais, dificulta cicatrização, maior infecção de feridas e úlceras de pressão
Vantagens da laparoscopia?
< REMIT < Agressão cirúrgica < Tempo de íleo pós op < infecção sítio cirúrgivo < Bridas Preservação da função pulmonar Retorno mais rápido às atividades < TEP (aumenta estase, mas há retorno mais rápido à deambulação)
Desvatagens da laparoscopia?
Visao em 2 dimensões Perda do tato Campo limitado Riscos = punção e pneumoperitônio Curva de aprendizagem, custo (do procedimento)
Contraindicações absolutas e relativas da laparoscopia?
ABSOLUTAS: - Instabilidade hemodinâmica - Doença cardiopulmonar grave (pneumoperitônio piora) - Impossibilidade técnica RELATIVAS - Cirurgia abdominal prévia - Obstrução - Massa volumosa - Hérnia diafragmática volumosa
Repercussões do pneumoperitônio realizado na VLP?
- Sistema respiratório:
Diminuição da complacência pulmonar, elevação do diafragma, aumento da pressão de ventilação, diminuição da CV (capac vital) e volume respiratório - Sistema CV:
Queda do retorno venoso, aumento de FC, aumento da RVP, redução DC, pode haver aumento inicial PAD - Sistema urinário
Queda TFG - SNC
Hipercarbia, com aumento do fluxo cerebral e aumento da PIC - Embolia gasosa:
Raro (Co2 é mt absorvido), mas fatal: entrada em excesso no sistema vascular
O que torna um gás ideal para o pneumoperitônio?
1) Não inflamável
2) Custo relativamente baixo
3) Disponível
4) Alta solubilidade no sangue, sendo facilmente tamponado e eliminado
Co2!
Qual a arritmia mais comum associada à realização do pneumopeitôpneo? E conduta?
Bradicardia sinusal
CD: suspender pneumoperitôneo
Refratário: Atropina
Conduta quando há hipotensão e reposta adrenérgica reflexa decorrente do pneumoperitôneo?
Suspender o pneumoperitôneo.
Complicações do acesso abdominal na laparoscopia?
Acidentes de punção: Perfuração TGI, lesão vascular, infecção do sítio cirúrgico, hérnias,
Definição de aneurisma:
Dilatação >50% no diâmetro (<50% = ectasia)
Locais mais comuns de aneurismas?
Aorta
Ilíacas
Poplíteas
Femorais
Aneurisma verdadeiro x falso?
Verdadeiro envolve as 3 camadas da parede
Aneurisma fusiforme x sacular?
- Fusiforme = mais comum, dilatação simétrica envolvendo toda a circunferência do vaso
- Sacular = envolve apenas parte da circunferência do vaso
Etiolofia dos aneurismas?
Principal = degenerativos (pp ATEROSCLEROSE)
Outras: infecção, vasculite, trauma…
Fisiopatologia dos aneurismas degenerativos?
Degradação da elastina e do colágeno por ação de metaloproteínas de matriz (MMP) - enzimas proteolíticas
Tipos de aneurisma de aorta abdominal quanto a sua localização? Qual o mais comum?
Infrarrenal (MAIS COMUM - 80 a 85%)
Justarrenal
Pararrenal
Suprarrenal
Fatores de risco para aneurisma de aorta abdominal?
Há correlação estatística com qual outra condição?
- TABAGISMO (8:1)
- sexo masculino
- idade avançada
- raça branca
- aterosclerose
- hipercolesterolemia
- história familiar
~relação estatística com hérnia inguinal
Fatores relacionados com crescimento e EXPANSÃO do AAA?
DPOC
HAS
Infecção crônica por Clamydia pneumoniae
Fatores de proteção para aneurisma de aorta abdominal?
Sexo feminino
Raça negra
Diabetes mellitus
Quadro clínico do AAA?
Mais comumente assintomático (achado)
Massa pulsátil no abdome
Se sintomas: dor abdominal vaga ou lombar
Função da USG para o AAA? Qual a desvantagem?
Acompanhamento (mensura adequadamente os diâmetros)
Desvantagem: não identifica ruptura em 50% dos casos
Método ideal para avaliação do AAA?
Angio-TC (fundamental na análise pré-op)
Angio TC x Angio RNM no AAA?
RM: ausência de radiação ionizante, mas não vê calcificações
Vantagens e desvantagens da aortografia no AAA?
Vantagens: Avalia com precisão a relação com outros vasos
Desvantagens: não mostra lúmen com clareza, efeitos nefrotóxicos do contraste, embolização durante manipulação dos cateteres, hemorragia, formação de pseudoaneurisma no local da punção/NÃO VÊ TROMBOS
Betabloqueadores podem ser usados no AAA?
Não há eficácia comprovada como na dissecção aórtica
Medidas gerais no tratamento de AAA?
Interrupção do tabagismo
Controle da PA
Controle de colesterol e triglicérides
Acompanhamento ultrassonográfico
Como é feito o acompanhamento do aneurisma de aorta abdominal?
<2,6 cm: não requer acompanhamento (limite mulher)
2,6-2,9 cm: reexaminar a cada 5 anos (limite homem: 3)
3,0-3,4 cm: reexaminar a cada 3 anos (3 - 3): na 3a categoria
3,5-4,4 cm: USG em 12 meses
4,5-5,4 cm: USG em 6 meses
>=5,5 cm: cirurgia eletiva
Quando se indica cirurgia eletiva no AAA?
Diâmetro >=5,5cm em homens e 5,0cm em mulheres
Crescimento > 5mm em 6m ou >1cm em 12m
Sintomas (dor abdominal vaga ou lombar)
Complicações (embolização periférica, infecção do aneurisma)
Configuração SACULAR
Definição de AAA em homem e mulher?
Homem: aneurisma se >3cm
Mulher: aneuisma se >2,6cm
Tipos de reparo em um AAA?
Quando um deles tem melhor indicação?
Aberto x endovascular (vem sendo preferido, pp infrarrenal = exige colo livre de aneurisma)
A presença de trombo intramural aumenta as chances de rotura de um AAA?
NÃO!!!!!!!
Principal fator de risco para o surgimento de um AAA?
Tabagismo
Tipos de ruptura de um AAA?
(1) Livre para a cavidade peritoneal
(2) Para o retroperitôneo
Clínica do AAA roto? Qual a frequência da apresentação clássica?
Hipotensão + massa pulsáril no abdome + dor abdominal (presente em 1/3)
Fatores de risco para a rotura de um AAA?
Tabagismo Sexo feminino Tamanho inicial DPOC Tx renal/cardíaco Crescimento >0,5 cm em 6meses ou >1cm em 1 ano
Como é a conduta do AAA roto?
Estável: TC para avaliar lesão e possibilidade de terapia endovascular
Instável: diagnóstico de AAA ou massa pulsátil = CC
Dúvida diagnóstica = USG de emergência
Como se dá a avaliação da possibilidade de terapia endovascular no AAA roto?
Estável = TC ; pode ser feita arteriografia após Instáveis = determina-se no intraop: pode ser tentada se anatomia favorável (após estabilização: balão, reposição volêmica)
Complicações do AAA roto?
Fístulas…
- para VCI ou veias ilíacas: edema MMII; ICC
- para duodeno (grave instabilidade + HDA)
Principal fator de risco para ruptura do AAA?
Diâmetro
Os AAA podem ser identificados à radiografia?
Sim, se calcificações: imagem em casca de cebola
Qual a mortalidade da dissecção de aorta torácica?
1% a cada hora de doença não tratada
Fisiopatologia da dissecção aórtica?
- Degeneração (necrose cística) da túnica média da parede do vaso
- “rasgo” na camada íntima
- Criação de novo lúmen
- Dissecção = Pressão sanguínea de cada sístole ajuda a “rasgar” a parede do vaso
Fatores de risco para a dissecção aórtica?
HAS (PRINCIPAL FATOR)
Aterosclerose
Drogas ilícitas (crack, cocaína)
Atividade física extenuante (levantamento de peso)
Dçs tecido conjuntivo (Marfan, Ehler-Danlos)
Coarctação da aorta
Síndrome de Turner
* Jovens = menor relação entre HAS e aterosclerose
Classificação da dissecção aórtica aguda por DeBakey?
===> “TAD”
Tipo I: (+ comum) = TUDO
Tipo II: Aorta Ascendente
Tipo III: Aorta Descendente
Classificação da dissecção aórtica aguda por Stanford?
Stanford: Classe “A”
A: Envolve a Ascendente (I/II de De Bakey)
B: Apenas descendente (III de De Bakey)
Clínica da dissecção aórtica aguda?
- Dor de início súbito e intensa; “rasgante” ou “cortante”, ou semelhante a IAM, pode ser migratória (ex.: anterior que irradia para dorso)
- Náuseas e sudorese (sintomas neurovegetativos)
Clínica da dissecção aórtica aguda conforme territórios arteriais envolvidos?
- Se envolve subclávia ou inonimada: diferença em pulso e PA entre MMSS
- Carótida: déficit focal ou sopro carotídeo
- Dissecções proximais: insuficiência aórtica, tamponamento cardíaco, IAM
Complicações da dissecção aguda de aorta?
Tamponamento cardíaco (pp causa de óbito)
Choque hemorrágico (hemotórax, hemoperitôneo)
Diagnóstico da dissecção aórtica aguda?
RX tórax: evidencia alargamento do mediastino
ETT/ETE: ideal em paciente instável
Angio-TC, Angio-RM
Qual a diferença entre o Eco transtorácido e o transesofágico no paciente com dissecção aórtica aguda?
ETE é mais sensível e específico
Tratamento da dissecção aórtica aguda?
- Internar em UTI:
- Analgesia (morfina)
- controle da PA (Beta-bloq): propranolol ou labetalol IV; nitroprussiato (após controle da FC, evitar taquicardia reflexa)
- Cirurgia (se indicada)
Objetivo de PA na dissecção aórtica aguda?
PAS 100-120 (ou a mínima tolerada pelo paciente)
Indicação cirúrgica na dissecção aórtica aguda?
- Tipo A (envolve aorta ascendente) = SEMPRE (elevado risco de tamponamento cardíaco e ruptura aórtica)
- Tipo B = caso haja complicações: dor persistente, dilatação aneurismática da aorta, isquemia associada (órgãos ou MMII), dissecção retrógrada
Como é o procedimento cirúrgico na dissecção aórtica aguda?
Ressecção do segmento acometido e substituição por enxerto
* Requer circulação extra-corpórea
Doença arterial periférica: fatores de risco?
ATEROSCLEROSE (principal) HAS Tabagismo Hipercolesterolemia DM
Clínica da doença arterial periférica?
- Claudicação intermitente (dor referida, câimbra, formigamento, fadiga nos MMII desencadeada pela deambulação)
- Alteração de extremidades: pulsos reduzidos, pele fria, rarefação de pêlos
- Síndrome de Lerinche: Nádegas, panturrilha, coxa, impotência (homens)
- Úlceras isquêmicas (sobre pododáctilos)
O que sinaliza isquemia crítica na doença arterial periférica?
Dor isquêmica em repouso
ITB: Normal, claudicação intermitente e isquemia crítica?
Normal: ITB > 1,1 +- 0,1
Claudicação: ITB: 0,5-0,9 (ou 0,7)
Isquemia crítica: ITB<= 0,4
Exames que podem auxiliar no diagnóstico da doença arterial periférica e suas peculiaridades?
- Duplex-scan: avalia velocidade do fluxo vascular. Escolha para dgn estenoses em enxertos vasculares
- Angio-TC: avalia com precisão o diâmetro do vaso e o grau de estenose
- Angio-RN: semelhante à angio TC
- Angiografia: de escolha (para alguns autores)
== obs.: dgn é clínico! Exames são mais necessários em casos duvidosos
Classificação de Fontaine para doença arterial periférica?
I- Assintomático IIa - Claudicação leve IIb - Claudicação moderada a grave III - Dor isquêmica em repouso IV - Úlcera isquêmica ou necrose
Em que consiste o tratamento conservador na doença arterial periférica?
Mudança dos hábitos de vida Interromper tabagismo Controle da HAS (porém pode desencadear sintomas) Estatina (LDL ideal <70) Antiplaquetários (AAS) Atividade física Cilostazol
Qual a ação do cilostazol na doença arterial periférica?
Inibidor da fosfodiesterase
Ação antiplaquetária e vasodilatadora
Aumenta a distância útil de marcha
Quando está indicado o tratamento intervencionista na doença arterial periférica?
- Sintomas progressivos incapacitantes
- Isquemia crítica
- Úlceras isquêmicas
Tipos de tratamento cirúrgico na DAP?
Endovascular: angioplastia +- stent
Revascularização: bypass
Amputação: terapia de exceção (na impossibilidade de revascularização)
Oclusão arterial aguda, o que a define?
Evento súbito, sem formação de colaterais
Fisiiopatologia da oclusão arterial aguda?
Embolia
Trombose
Causas mais comuns de embolia na oclusão arterial aguda?
Fontes mais comuns: coração (80%), aorta, grandes artérias; FA, aneurisma ventricular, IAM extenso
Sítios mais acometidos na oclusão arterial aguda?
Bifurcação femoral
Bifurcação ilíaca
Polplítea
Quadro clínico da oclusão arterial aguda?
6 P’s:
Pain (mais comum), Palidez, Pulselessness, Parestesia, Paralisia, Poiquilotermia (redução da temperatura)
Primeiro sintoma na oclusão arterial aguda?
Parestesia (os nervos periféricos são os primeiros a “sentir” - mais sensíveis à isquemia)
Tratamento da oclusão arterial aguda?
Heparinização plena + Proteção térmica
- Embolia: embolectomia imediata (arteriotomia ou via cateter de Fogarty)
- Trombose: Arteriografia + Trombolíticos intra-arteriais ou trombectomia (by-pass cirurgico pode ser tentado em casos extensos)
Qual o diagnóstico definitivo de uma oclusão arterial aguda?
Arteriografia (mas esta não deve atrasar a conduta e nem sempre é indicada)
