Cirurgia Flashcards
Esofago de Barrett: definicao, DX, conduta
- Definicao: Metaplasia intestinal no esofago
- Conduta: EDA (vermelho salmao) + BX
# Apenas metaplasia: - IBP + EDA com BX a cada 3-5a
Displasia de baixo grau:
- IBP + EDA com BX 6/6m e, apos, anual
- OU IBP + Ablacao EDA
Displasia de alto grau (CA in situ):
- IBP + Ablacao EDA
- OU IBP + Esofagectomia distal
# Adenocarcinoma invasivo: - CX com margens + Linfadenectomia
Volvo: locais mais comuns, clinica, imagem, TTO
- Sigmoide / Ceco
- Idoso + Dor + Obstrucao + Vomitos + Distensao intensa
- RX: Grao de cafe / Bico de passaro
- TTO: Tentativa de reducao com retossigmoidoscopia rigida e CX eletiva apos
- > Se nao for possivel ou paciente instavel: Hartmann
Escroto agudo: diferenciais e manejo
- Dor testicular subita e intensa
TORCAO TESTICULAR (FUNICULO ESPERMATICO):
- Sinal de Prehn (melhora da dor a elevacao): -
- Sinal de Angell (testiculo horizontalizado): +
- Reflexo Cremasterico: -
- Epididimo anteriorizado e palpavel
- US: Ausencia de fluxo ao doppler / Sinal do cordao espermatico torcido
- TTO: Orquidopexia bilateral (< 6h) / Orquidectomia + Orquidopexia contralateral
ORQUIEPIDIDIMITE:
- Sinal de Prehn (melhora da dor a elevacao): +
- Sinal de Angell (testiculo horizontalizado): -
- Reflexo Cremasterico: +
- US: Normal
- TTO: Cultura + BX / ATB
TORCAO DE APENDICE TESTICULAR:
- Dor insidiosa
- Sinais negativos e testiculo bem posicionado na bolsa
- Blue dot sign
- DX: doppler
- TTO: Conservador (repouso, elevacao testicular, gelo, AINEs)
- > Dor testicular cronica: Varicocele / Hidrocele
- > Principal causa do aumento testicular indolor, que aumenta e varia de acordo com o decúbito, principalmente durante o dia, com transluminencia devemos pensar em hidrocele -> Conduta expectante ou cirurgia eletiva
Comunicação inreratrial - Tipo Ostium Secundim
E a CIA mais comum geralmente fecha de forma espontânea antes dos dois anos, alem disse nao necessita da intervenção quando tivermos uma comunicação < 6mm
- Intervenção - Ocorre por sutura simples : Vai ser indicada quando o paciente apresentar uma comunicação muito elevada, nao fechar ate os 02 anos, ou apresentar um shunt mt intenso que leva a sintomas
Surgimento da arteria cistica
Arteria hepática direita -> Arteria hepática própria -> Arteria hepática comum -> Tronco celíaco
Classificacao das feridas operatorias segundo o potencial de contaminacao e indicacoes de ATB
# LIMPA: - Nao traumatica, sem penetracao dos tratos respiratorio, TGI e genitourinario com todos cuidados adequados # ATB profilatico se: Incisao ossea (longos, cranio, esterno) / Colocacao de corpo estranho ou tela (caso infecte, necessaria nova reabordagem para desbridamento e retirada de corpo + ATB) - Risco de infeccao < 2%
LIMPA-CONTAMINADA (POTENCIALMENTE CONTAMINADA):
- Penetra os tratos respiratorio, TGI e genitourinario sem extravasamento significativo de conteudo / Derramamento de bile (esteril)
- Colecistectomia por colelitiase
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
- Risco de infeccao < 10%
CONTAMINADA:
- Traumas recentes < 4h
- Falhas de antissepsia/assepsia
- Extravasamento grosseiro de conteudo de viscera
- Colecistectomia por colecistite
- Inflamacao aguda NAO purulenta (nao ha infeccao)
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
- Risco de infeccao 20%
SUJA (INFECTADA):
- Traumas > 4-6h
- Com crescimento bacteriano agudo (processo infeccioso local)
- Colecistectomia por colecistite supurada (perfuracao pre-operatoria)
# ATB TERAPEUTICO
- Risco de infeccao 40%
Apneia obstrutiva do sono - Cirurgia
Pacientes com que possuem essa doença possuem risco de complicações como atelectasia, arritmias, pneumonias. Então para diminuir esses riscos o ideal e realizar CPAP por 02 meses antes da cirurgia.
Atestado de morte fetal
- Todos Rn que nascerem vivos devem ser feito atestado de obito independente da idade gestacional
- Apenas nao vai ser feito atestado de obito quando o RN apresentar <20 semanas, < 500g, < 25 cm
RN que apresenta ausencia de eliminacao meconial + vômitos
Devemos pensar em ileomeconial e a primeira conduta e a realização do clister
SUTURA PRIMARIA
- Luva de procedimento: avaliar pulsos, sensibilidade e motricidade (nao tocar na ferida)
- Gorro + Mascara + Oculos + Capote + Assepsia e Luva esteril
- Antissepsia: lavar em volta da lesao com clorexidina alcoolico ou aquoso (nao usar clorexidina e iodo em face - apenas SF)
- Anestesia (sem vasoconstrictor) (4-7mg/kg): sempre realizar de fora para dentro (esteril para contaminado) e utilizar o mesmo furo
- Lavar ferida: Clorexidina e gase no campo OU Bucha no campo OU Bucha fora do campo (re-higienizar)
- Exploracao digital da ferida (dedo e pinca)
- LAVAR FERIDA COM SORO FISIOLOGICO! (estabiliza celulas)
- Pinca dente (sempre para dentro) + Porta-agulhas + Fio (Nylon 3-6 / Mucosa - Vicryl 4) + Tesoura reta
- Realizar suturas separadas (evita abscesso) com margens 0,8-1cm
-> Ate 6-8 horas apos lesao (caso contrario: cicatrizacao por 2 intencao + ATB)
-> Avaliar profilaxia antitetanica
-> Avaliar ATB (sujas: Cefalosporina / Amoxicilina)
-> Orientar cuidados locais: nao molhar em 48h, limpeza diaria com agua e sabao e trocar curativo apos banho
-> Retorno em 7-10d para retirada
-> É importante que a profundidade atingida pela agulha no tecido subcutâneo tenha
comprimento maior do que a distância entre o ponto de entrada da agulha e a borda da
ferida. Pega mais profundidade que largura.
Diverticulite Aguda: TTO
- Classificacao de Hinchey / Kaiser (TC): # 0 - Nao complicada: INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE (se sintomas minimos: ambulatorial com ATB VO: Cipro + Metro)
- COLONOSCOPIA: apos 4-6s (excluir CA)
I - Abscesso pericolico ou mesenterico:
- Ia: Fleimao
- Ib Abscesso pericolico
# II - Abscesso pelvico (ossos da pelve) ou a distancia
INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE +/-DRENAGEM SE ABSCESSO >= 4cm + COLONOSCOPIA apos 4-6s + CX ELETIVA
III - Peritonite purulenta generalizada
# IV - Peritonite fecal generalizada
# Obstrucao
INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE + HARTMANN
OU
LAVAGEM LAPAROSCOPICA + DRENAGEM + ATB SE III
CX eletiva (Resseccao + Anastomose) se:
- Recorrencia (3 episodios)
- Imunossuprimido
- Complicacoes: Fistulas (vesical mais comum) / Obstrucoes / Abscessos (apos episodio agudo)
- Possibilidade de CA
- Falha (dor ou sintomas entre crises)
Cancer de pele: CBC e CEC
# FR: Pele clara / Idade / Sexo M / UV # DX: BX # TTO: CX / Topico / Curetagem / CrioCX
CBC
- Mais comum no mundo
- 2/3 superiores da face
- Exposicao solar esporadica e na infancia
- > NODULO-ULCERATIVO: mais comum, perolado com telangiectasias
- Pouco agressivo: invasao local e recidivas ( > 20mm / regiao H da face)
CEC:
- 1/3 inferior da face
- Exposicao solar continua (cumulativa)
- Lesoes previas: HPV, cicatriz de queimadura, ceratose actinica / Transplantados
- Maior risco de metastase
- Placa ceratotica: ulcera e sangra (PLECT)
Doenca arterial periferica sintomatica: clinica, DX e TTO
# Clinica: - Claudicacao intermitente
- Ausencia/Diminuicao de pulsos
- Dor em repouso (Isquemia critica)
- Hiperemia reativa / Pele seca e brilhante, sem pelos
- > Sindrome de Leriche (doenca aortoiliaca): Claudicacao de panturrilha, coxa e nadegas + Impotencia
DX: Clinica / ITB < 0,9 (grave: < 0,4) / US doppler / AngioRM/AngioTC e Angiografia: planejamento CX
TTO:
- Cessacao do tabagismo / Dieta / Tratar DM e HAS
- Exercicio supervisionado
- Estatinas
- AAS / Clopidogrel
- Cilostazol (antiagregacao e vasodilatacao)
- CX se: sintomas incapacitantes; dor em repouso; ulceras isquemicas - Endovascular / Bypass / Amputacao
- > TASC A-C: Endovascular
- > TASC D: CX
Oclusao Arterial Aguda: classificacao e manejo
# Classificacao - Rutherford: I - VIAVEL: nao ha fraqueza muscular nem perda sensitiva; doppler audivel
IIA - MARGINALMENTE AMEACADO: nao ha fraqueza muscular; minima perda sensitiva; doppler arterial inaudivel
IIB - IMEDIATAMENTE AMEACADO: fraqueza leve a moderada; perda sensorial e dor ao repouso; doppler arterial inaudivel
III - ISQUEMIA IRREVERSIVEL: paralisia; anestesia; rigidez; doppler arterial e venoso inaudiveis
Manejo:
- Aquecimento do membro
- Heparinizacao
- Avaliacao do membro (doppler):
- – I e IIA: Imagem (Angiografia; AngioTC; AngioRM) / Trombolise / Revascularizacao CX (by-pass)
- – IIB: Angiografia + Revascularizacao CX (by-pass) / Embolia: Apenas Embolectomia
- – III: Amputacao
-> Revascularizacao: risco de Sindrome Pos-Trombotica (Fasciotomia previa)
Oclusao Arterial Aguda: sintomas, etiologias
# Sintomas: - Pain
- Palidez
- Pulseness
- Poiquilotermia (frio)
- Parestesia / Paralisia
- TROMBOSE:
- Aterosclerose (claudicacao) / Vasculites / Trauma
- Cronico / Bilateral
- Circulacao colateral / Historia de Claudicacao
- > Arteriografia: Sinal da ponta do lapis
- > TTO: Heparinizacao + Vasodilatadores + Arteriografia: Extensa: By-pass / Local: Trombolise + Angioplastia
- Isquemia critica: Revascularizacao sem imagem
- EMBOLIA:
- Cardiaca (FA, Flutter, IAM) / Aneurisma arterial / Embolia paradoxal
- FAIP: Bifurcacao Femoral > Bifurcacao Iliaca > Aorta > Poplitea
- Subito / Unilateral ou Bilateral
- Sem circulacao colateral / Sem historia de Claudicacao
- > Arteriografia: Sinal da taca invertida / Paredes lisas / Bifurcacao
- > TTO: Heparinizacao + Embolectomia (Fogarty)
TVP: local mais comum, fatores de risco, clinica e manejo
- Local mais comum: Veias proximais de membros inferiores (iliofemoral)
- FR: Triade de Virshow (hipercoagulabilidade; estase sanguinea; lesao endotelial)
- Clinica: dor unilatreal em membro inferior, edema assimetrico, aumento da temperatura; sinal de Homans
- > Flegmasia Cerulea Dolens: cianose; sindrome compartimental; oclusao arterial - Trombolise
- > Flegmasia Alba Dolens: palidez
- Manejo:
- Wells TVP: >= 1: US doppler / <= 0: D-dimero (se > 500: US doppler)
-> 1 pt:
Cancer
Imobilidade
Circulacao colateral
Imobilizacao
Dor localizada
Edema em todo o MI
Cacifo
Assimetria entre MMII
-> - 2 pts:
Um outro DX e mais provavel - TTO: Anticoagulacao sistemica / Trombolise / FVCI (se impossivel anticoagulacao) / Intervencao
- Gestantes: Evitar exames radioativos
Hernia de Disco
Fisiopatologia: herniacao do Nucleo pulposo pelo Anulo fibroso (posterolateral) (raiz senstitiva - irradiacao da dor) # (L4-L5 e L5-S1)
Clinica:
- Lombociatalgia
- Diminuicao da forca, sensibilidade e reflexos
- > C5: Anterior do braco / Reflexo biceptal reduzido
- > C7: Posterior do braco / Reflexo triceptal reduzido
- > L4: Anterior da coxa e perna / Reflexo patelar reduzido
- > L5: Lateral da coxa e perna / -
- > S1: Posterior da coxa e perna / Reflexo aquileu reduzido
- Lasegue positivo: dor em regiao posterior com elevacao do membro em extensao (pode ser cruzado e pode ser positivo em meningite - bilateral)
DX: RM
TTO:
- Repouso
- Analgesicos / AINEs / CCs
- CX se: refratario; fraqueza; sindrome da cauda equina (incontinencia, anestesia em sela)
VERTEBRAS:
- 7 Cervicais
- 12 Toracicas
- 5 Lombares
- 5 Sacrais (fundidas)
- Coccix (4 fundidas)
Tumores Hepaticos Malignos
# METASTASE: - Mais comum
- Multiplos nodulos Hipocaptantes (excecao: mama, rim, melanoma - imagem em alvo)
- TTO: paliativo (exceto se colorretal: metastasectomia)
CARCINOMA HEPATOCELULAR:
- FR: Cirrose; HBV; HCV; ALD; Hemocromatose; NASH
- Clinica: Dor HD + Emagrecimento + Hepatomegalia (aumento do volume abdominal)
- > Rastreio em cirroticos: US + AFP 6/6m
- TC: Hipercaptacao Arterial + Washout + Cirrose: nodulacoes, ascite, figado atrofico ou RM
- AFP >= 400
- DX: Imagem + AFP +/- BX
- TTO:
- Child A: Hepatectomia (impossivel se em lobos distantes)
- Child B-C COM Criterios de Milao : TX
- Child B-C SEM Criterios: Ablacao / Quimioembolizacao / Injecao percutanea de Etanol / Sorafenibe
- > Criterios de Milao: Tu < 5cm / <= 3 metastases com < 3cm / Abstinencia alcoolica >= 6m
- > CARCINOMA FIBROLAMELAR: Variante do CHC de melhor prognostico / Jovens nao cirroticos / AFP normal / Sem relacao com ACO e Hepatites / Neurotensina elevada / CX
CA Colorretal: fatores de risco; clinica; exames; local mais comum de metastase
# FR: - Idade
- HF
- Sindromes geneticas: polipoides e nao polipoides
- Gene APC (mutacao na supressao do tumor)
- DII
- Dieta
- Adenomas vilosos
FP: AINEs, dieta rica em vegetais, TRH
Clinica:
- Colon direito: Sangramento (melena) / Anemia
- Colon esquerdo: Alteracao do habito intestinal / Obstrucao
- Reto: Hematoquezia / Fezes em fita / Tenesmo / Alteracao do habito intestinal
- > Todos: Perda ponderal / Massa
- > Metastase: Figado / Pulmao
Exames:
- Enema opaco: Maca mordida
- Colonoscopia + BX: melhor exame
- CEA: Dosar no pre-operatorio para acompanhamento (3/3m apos CX)
CA Colorretal: Rastreio
# Colonoscopia (10/10a) / Sangue oculto (1/1a) / Retossigmoidoscopia flexivel (5/5a): - Esporadico: 50-75a
- Historia familiar: 10a antes da idade de DX do parente ou 40a
- Lynch: Colonoscopia bienal/anual >= 20a / Mulheres: USTV, Exame pelvico, BX de endometrio, CA-125
- PAF e variantes: Colonoscopia anual >= 10a
- Peutz-Jaghers: Colonoscopia bienal >=10a
- DII: Colonoscopia bienal apos 8-10a de doenca se pancolite
-> Adenoma viloso: Colonoscopia periodica (3-5a)
Acompanhamento após resseccao do câncer de colo
Anual
- Mais de 03 adenomas
- Lesão > 10mm
- Adenoma Viloso
- Adenoma tubular de alto grau
- Presença de mais de 10 pólipos
CA de bexiga: FR; clinica; DX; TTO
Histologia: Carcinoma de Ceulas Transicionais (95%)
FR: Homem branco idoso; Tabagismo; Analgesicos; Calculo vesical; Hidrocarbonetos (tintas, gasolina, sapatos)
Clinica: Hematuria macroscopica indolor persistente
DX: Citologia / Cistoscopia com BX (retirar o musculo adjacente) / TC vias urinarias / US vias urinarias / Urografia Excretora
# TTO: - T1N0M0 (nao invade muscular / invade apenas corion/submucosa): RTU +/- BCG intravesical 1-3a (se recorrencia, lesao grande, alto grau ou multifocal)
> = T2 (invade muscular): QT neo + CX radical (cistectomia + linfadenectomia + prostatectomia, utero… + Neobexiga) + QT adjuvante
- Metastase (ossea litica): Tentativa de remissao + QT +/- Resseccao residual
## Seguimento: 3/3m (Cistoscopia + Citologia +/- TC) ## Recidivantes / Multiplos / Papiliferos
-> CA DE PELVE RENAL E URETER: semelhantes
Escore de RANSON
################# ADMISSAO ############### Idade > 55 ( > 70 )
LDH > 350 ( > 400 )
TGO > 250
Glicose > 200 ( > 220 )
Leucocitose > 16.000 ( > 18.000 )
################ APOS 48 H ################ PaO2 < 60 ( NAO ) Base excess < - 4 ( < - 5 ) Sequestro de liquido > 6L ( > 4L ) Hematocrito queda > 10 Ureia > 10 ou BUN > 5 ( > 4 / > 2 ) Calcio serico < 8
( ): BILIAR ## GRAVE: >= 3
Pancreatite aguda: definicao de gravidade
Intersticial ou Edematosa
-> Necrosante
- > Leve: ausencia de complicacoes
- > Moderada: complicacoes transitorias (< 48h)
- > Grave: complicacoes persistentes (> 48h)
# DISFUNCAO ORGANICA: Choque, IRPA, IRA, HDA # COMPLICACAO LOCAL: Necrose, Pseudocisto, Abscesso # COMPLICACAO SISTEMICA: CIVD, Ca < 7,5, SIRS # RANSON >= 3 # BALTHAZAR >= 7 (avalia colecoes liquidas e necrose) # APACHE II >= 8 # PCR apos 48-72h >= 150
Diverticulite Aguda: TTO
- Classificacao de Hinchey / Kaiser (TC): # 0 - Nao complicada: INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE (se sintomas minimos: ambulatorial com ATB VO: Cipro + Metro)
- COLONOSCOPIA: apos 4-6s (excluir CA)
I - Abscesso pericolico ou mesenterico:
- Ia: Fleimao
- Ib Abscesso pericolico
# II - Abscesso pelvico (ossos da pelve) ou a distancia
INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE +/-DRENAGEM SE ABSCESSO >= 4cm + COLONOSCOPIA apos 4-6s + CX ELETIVA
III - Peritonite purulenta generalizada
# IV - Peritonite fecal generalizada
# Obstrucao
INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE + HARTMANN
OU
LAVAGEM LAPAROSCOPICA + DRENAGEM + ATB SE III
CX eletiva (Resseccao + Anastomose) se:
- Recorrencia (3 episodios)
- Imunossuprimido
- Complicacoes: Fistulas (vesical mais comum) / Obstrucoes / Abscessos (apos episodio agudo)
- Possibilidade de CA
- Falha (dor ou sintomas entre crises)
Tipos de dores
- Nociceptiva - dor proveniente de um tecido lesado
- Neuropática - Dor proveniente de um determinado nervo ( Neuragia pós herpética e neuralgia do trigemio
- Nociplástica - Alteração da identificação da dor, o paciente identifica a dor onda não há estímulo nocivo no tecido e nem alteração na condução
Calculo para avaliar acidose metabolica com anion gap elevado se é pura ou não
- Devemos pegar o valor do anion gap ( o Excesso) que está acima de 10 e o valor do HCO3 que está abaixo do valor normal que é 24 e subtrair se tiver um valor maior que 5 indica que estamos diante de um disturbio misto pois tivemos uma perda muito acentuado do HCO3 para o aumento do anion gap, representando uma diminuição do BIC por tamponamento de ácidos sendo indicado nesse caso a reposição de HCO3
- Ou podemos realizar pela divisão de ambos os valores sendo um valor > 2 uma alcalose associada e um valor < 1 uma acidose metabolica sem outro distúrbio associado
Sindromes geriatricas
# INSUFICIENCIA CEREBRAL: Perda de neuronios e atrofia cerebral # INSTABILIDADE (QUEDAS): Reducao da massa ossea e muscular (sarcopenia)
IMOBILIDADE: Rigidez ventricular e alteracoes reflexas
# IATROGENIA: Reducao da agua e aumento da gordura corporal
# INCONTINENCIA: Alteracoes esfincterianas e aumento da prostata
-> Menor sensibilidade a hipoxia e hipercapnia
-> Reducao da TFG
-> Calcificacao dos vasos e diminuicao da complacencia dos ventriculos
# Escore de depressão > 5 sugere depressão
# SINDROME DA FRAGILIDADE DO IDOSO: 3 dos 5
- Fadiga: autorreferida
- Fatless: reducao de 5% do peso no ultimo ano
- Fisica: atividade limitada
- Forca reduzida: diminuicao da preensao manual
- Funcao motora: marcha lentificada
