Cirurgia 1 (Trauma) Flashcards
V ou F?
Politraumatizado é o paciente que apresenta lesão em pelo menos 3 sistemas, sendo pelo menos 2 com risco vital.
Falso
Politraumatizado é o paciente que apresenta lesão em pelo menos 2 sistemas sendo pelo menos 1 com risco vital
50% dos óbitos por trauma ocorrem no…
Primeiros segundos-minutos.
(TCE, TRM, Lesão cardíaca ou de aorta)
Conduta para as causas de morte nos primeiros segundos-minutos após o trauma?
Prevenção.
(cinto se segurança, airbag, lei seca)
30% dos óbitos por trauma ocorrem…
em até 24h.
(pneumotórax, fratura de pelve, trauma de abdome)
Conduta para as causas de morte em até 24h após o trauma?
ATLS.
(intervenções adequadas em tempo oportuno)
20% dos óbitos por trauma ocorrem…
após 24 horas.
(sepse, TEP, SDMO)
Conduta para as causas de morte após 24h do trauma?
Suporte e tratamento específico das complicações.
Primeiro passo no atendimento à vítima de trauma?
Garantir a segurança da cena.
(paramentação se cenário hospitalar)
Trauma
Atendimento primário?
ABCDE
- Airways (via aérea + coluna cervical);
- Breathing (respiração);
- Circulation (circulação+controle hemorragia);
- Disability (disfunção neurológica);
- Exposition (exposição+controle ambiente).
OBS: Se tivermos falando do PHTLS, lembrar que será XABCDE (X = Controle de hemorragia externa)
No “A” do ATLS, além da via aérea, deve-se assegurar…
Proteção cervical:
- Colar cervical;
- Prancha rígida;
- Coxins laterais.
(somente o colar cervical não é suficiente)
Via aérea x proteção cervical
Qual providenciar primeiro no “A” do ATLS?
Proteção cervical.
(a IOT movimentaria o pescoço)
Quando tirar a prancha rígida?
Assim que chega no hospital
(>2 h = risco de úlcera por pressão)
Critérios para retirar o colar cervical?
Paciente alerta + Sem dor cervical (referida ou palpada) + Exame neurológico normal
(Obs: Não pode álcool nem drogas)
Caso algum dos critérios para retirar o colar cervical esteja acometido, qual o exame deve ser solicitado?
RX lateral C1-C7/T1
(Não é o melhor, mas consegue fazer na sala de emergência)
Via aérea
Como avaliar a perviedade rapidamente?
Avaliar fonação.
(se preservada: somente oferecer O2: 10L/min)
Fonação normal, o que significa? Conduta?
- Via aérea pérvia.
- Máscara de O2 com reservatório 11L/min.
Via aérea
Conduta se fonação ausente?
Afastar obstrução por corpo estranho, secreções ou queda da base da língua.
Via aérea avançada
Indicações? (4)
APIT
- Apneia;
- Proteger vias aéreas (sangue, vômitos);
- Incapacidade de manter a oxigenação;
- TCE grave (Glasgow ≤ 8).
Via aérea artificial temporária
Não preenche os critérios para definitiva
Exemplos:
- Cricotireoidostomia por punção;
- Máscara laríngea;
- Combitubo.
Via aérea definitiva
(Cite exemplos)
Tubo colocado na traquéia com balonete insuflado. Vantagem de proteger a via aérea, sendo a IOT o padrão-ouro segundo o Sabiston.
Exemplos:
- IOT;
- Intubação nasotraqueal;
- Cricotireoidostomia cirúrgica;
- Traqueostomia.
V ou F?
A IOT no trauma deve ser realizada em sequência rápida (“assistida por drogas”).
Verdadeiro.
IOT em assistida por drogras
Quais fármacos utilizar?
Etomidato 0,3 mg/kg
E
Succinilcolina 1 mg/kg.
IOT em assistida por drogas
Como evitar broncoaspiração?
Manobra de Sellick.
IOT
Se inviável, qual a 1ª conduta?
Máscara laríngea ou Combitubo
(Se não conseguir → Via aérea cirúgica)
Se IOT inviável e não tenho máscara laríngea ou combitubo, o que eu faço?
Cricotireoidostomia (cirúrgica em > 12 anos; por punção em < 12 anos).
(se IOT inviável e não tenho máscara laríngea ou combitubo, o “CRICO” eu faço?)
Via aérea cirúrgica
- Cricotireoidostomia;
- Traqueostomia.
Via aérea cirúrgica
Indicações? (3)
- Trauma maxilofacial extenso (Fragmentos dentários e muita secreção/sangue);
- Distorção anatômica;
- Incapacidade de visualizar as cordas vocais (Edema de glote e hemorragia protusa).
(Ou não sabe realizar IOT)
Cricotireoidostomia cirúrgica
Contraindicações? (2)
- Trauma de laringe (1º tenta intubar → Traqueostomia);
- <12 anos (membrana cricotireoidea pequena).
Via aérea
Clínica sugestiva de laceração/fratura da laringe
- Rouquidão;
- Enfisema subcutâneo;
- Fratura palpável.
Principais causas de dessaturação em pacientes intubados? (4)
DOPE
- Deslocamento do tubo;
- Obstrução por secreção;
- Pneumotórax;
- Equipamento (falha).
Cricotireoidostomia por punção
Indicações? (2)
- < 12 anos (risco de traqueomalácia, se IOT);
- Apneia com necessidade de correção imediata.
Cricotireoidostomia por punção
Características e parâmetros? (4)
- Acesso temporário;
- 40-50 PSI: 15 L/min de O2;
- Inspiração:Expiração → 1:4 segundos.
- Tempo máximo de utilização: 30 a 45 min.
Cricotireoidostomia por punção
Risco, se ultrapassar o tempo máximo?
Carbonarcose.
Intubação nasotraqueal
Indicações? (4)
- Consciente (respirando e ventilando);
- Trismo intenso;
- Impossibilidade de visualizar estruturas anatômicas durante a laringoscopia;
- Impossibilidade de posicionar em decúbito dorsal.
Intubação nasotraqueal
Contraindicações? (4)
- Inconsciência;
- Apneia;
- Trauma de face;
- Fratura de base de crânio.
Indicação de traqueostomia no trauma?
Fratura de laringe, quando não consegue intubar.
(rouquidão/enfisema cervical/fratura palpável + falha de IOT)
Obs: Caso a cânula saia, deve-se realizar IOT quando ainda não tem o trajeto maturado (5-7 dias)
O que fazer no “B” do ATLS? (3)
- Oferecer O2 a 100% 10-12 L/min por máscara com reservatório;
- Exame físico do aparelho respiratório;
- Oxímetria de pulso.
Pneumotórax Hipertensivo
Sinais? (6)
- Hipotensão;
- Hipertimpanismo;
- Desvio traqueal;
- MV diminuído/abolido;
- Turgência jugular;
- Enfisema subcutâneo.
Pneumotórax Hipertensivo
Conduta imediata?
Toracocentese de alívio (punção).
ATLS 10ª ed.: 4-5º EIC entre linha axilar anterior e a linha axilar média (criança: 2º EIC na linha hemiclavicular).
Pneumotórax Hipertensivo
Conduta definitiva?
Toracostomia (drenagem em selo d’água), no 5º espaço intercostal entre a linha axilar anterior e a linha axilar média.
V ou F?
O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico, não sendo indicados exames de imagem.
Verdadeiro.
(o ATLS autoriza o e-FAST, se prontamente disponível)
Causa mais comum de pneumotórax hipertensivo?
Ventilação mecânica em paciente com lesão pleuropulmonar.
Pneumotórax simples
Pneumotórax formado por lesão < 1/3 do diâmetro da traquéia, sendo não hipertensivo.
Pneumotórax oculto
É um pneumotórax simples que não consegue ser visto no RX
Todo pneumotórax deve ser drenado?
Não! Se simples, não drenar (salvo exceções):
- Transporte aéreo;
- Ventilação mecânica.
Pneumotórax Hipertensivo
Drenou e NÃO melhorou, pode ser….
Lesão de brôquiofonte (grande via aérea)
Lesão de brônquio-fonte
Diagnóstico?
Broncoscopia.
Lesão de brônquio-fonte
Conduta imediata?
2º dreno e/ou IOT seletiva.
(Lembrar de checar o dreno caso tivesse funcionando e a clínica progrediu)
Lesão de brônquio-fonte
Conduta definitiva?
Toracotomia com reparo da lesão.
Qual a condição para formação de um pneumotórax aberto?
Trauma penetrante > 2/3 do diâmetro da traquéia.
Pneumotórax Aberto
Conduta imediata?
Curativo de 03 pontas.
Pneumotórax Aberto
O que acontecerá se oclusão completa da lesão?
Pneumotórax hipertensivo.
Pneumotórax Aberto
Conduta definitiva?
Toracostomia (drenagem em selo d’água) no 5º espaço intercostal entre linha axilar anterior e linha axilar média.
Hemotórax
Sinais/sintomas? (4)
- Macicez à percussão;
- Hipotensão;
- ↓Murmúrio vesicular;
- Jugular colabada.
Hemotórax
Conduta definitiva?
Toracostomia + drenagem.
Hemotórax
Indicação de toracotomia? (2)
- Drenagem inicial > 1.500 ml;
- Débito constante > 200 ml/h, em 2-4 horas;
- Necessidade persistente de hemotransfusão.
(‘hemotórax maciço”)
V ou F?
O hemotórax normalmente ocorre por lesão de pequenos vasos intercostais, com sangramento auto-limitado.
Verdadeiro.
O que fazer no “C” do ATLS? (3)
- Exame físico (foco em: PA, FC, fonese de bulhas e turgência jugular);
- Dois acessos venosos periféricos calibrosos;
- Monitorização cardíaca.
Principais focos de hemorragia no choque hipovolêmico? (4)
- Tórax;
- Abdome (+ Comum);
- Pelve;
- Ossos longos (Fêmur).
No “C” do ATLS deve-se infundir…
- SF 0,9% ou RL aquecido;
- 1 L no adulto e 20ml/kg na criança.
Acesso venoso
Ordem de prioridade em adultos e crianças?
- Adultos: Periférico → Central → Dissecção de veia → Punção intraóssea.
- Criança: Periférico → Punção intraóssea → Dissecção de veia → Central.
Choque classe I e II
Pressão arterial (PA)?
Normal.
Choque classe III e IV
Pressão arterial (PA)?
Reduzida (hipotensão).
Choque classe I
Frequência cardíaca (FC)?
< 100 bpm.
Choque classe II
Frequência cardíaca (FC)?
100-120 bpm.
Choque classe III
Frequência cardíaca (FC)?
120-140 bpm.
Choque classe IV
Frequência cardíaca (FC)?
> 140 bpm.
Choque classe I e II
Perda volêmica?
I: < 15% (< 750 ml).
II: 15-30% (750-1.500 ml).
Choque classe III e IV
Perda volêmica?
III: 30-40% (1.500-2.000 ml).
IV: > 40% (> 2.000 ml).
A partir de qual grau de choque deve realizar hemotransfusão?
Choque grau III
A melhor forma de monitorizar a perfusão do paciente vítima de trauma é por meio da…
diurese.
Meta de diurese em adultos? Em crianças?
- > 0,5 ml/kg/h.
- > 1 ml/kg/h (> 2 ml/kg/h se < 1 ano).
Transfusão maciça
Administração de:
> 10 UI/24h
OU
> 4 UI em 1h.
(Transfusão maciça: 1 H/ 1 Plasma / 1 Plaqueta)
V ou F?
A transfusão maciça é capaz de reduzir a mortalidade no trauma.
Verdadeiro.
(quando bem indicada)
Quando indicar transfusão maciça?
Choque classe 4 ou ABCscore ≥ 2.
Hipotensão permissiva
Atingir uma PA mínima para garantir a perfusão, sem “encharcar” o paciente (aumentando o risco de ressangramento de lesões).
ABC Score
Itens avaliado? (4)
- (A pressão)PAS <90 mmHm;
- (Batimento)FC > 120 bpm;
- (Curioso) FAST Positivo;
- (Secção)Ferimento transfixante no tronco.
Quando a vítima de trauma se mantém hipotensa após a infusão de cristaloides (1L para adultos ou 20ml/kg para crianças), deve-se…
considerar hemotransfusão.
V ou F?
No trauma, pode-se indicar ácido tranexâmico (transamin®) para sangramentos importantes.
Verdadeiro.
(iniciar em até 3 horas)
V ou F?
O torniquete é autorizado como “medida heróica”, por até 6 horas, para lesões de membros com sangramento importante.
Verdadeiro.
Quando realizar ácido tranexâmico (transamin®) no trauma?
38
- 1ª dose (1g) em até 3 horas, idealmente em até 3 min;
- Dose de reforço (1g) nas primeiras 8h.
(não iniciar após a 3ª hora)
X-ABCDE
Protocolo de atendimento pré-hospitalar de trauma, que permite a compressão de hemorragias importantes antes de iniciar o “ABCDE”.
(PHTLS, não ATLS)
Contraindicações do cateterismo vesical? (4)
Sinais de trauma de uretra
- Sangue no meato uretral;
- Paciente acordado sem conseguir urinar;
- Hematoma ao redor do pênis;
- Fratura de pelve.
Exame que deve ser feito quando há suspeita de lesão uretral?
Uretrocistografia retrógrada
- Negativo = Cateterismo vesical.
- Positivo = Cistostomia cirúrgica.
Trauma de uretra
Divisão da uretra masculina pelo diagfragma urogenital?
- Uretra posterior: Segmento prostático e membranoso.
- Uretra anterior: Segmento bulbar e peniano.
A queda à cavaleiro cursa com lesão de uretra ______ (anterior/posterior) na parte ________ (bulbar/membranosa).
Anterior; bulbar.
“o cavaleiro caiu do burro (bulbar)”
Trauma de uretra
Mecanismos de trauma do segmento peniano? (3)
- Ferimento penetrante;
- Ataque de animais;
- Fratura de corpos cavernosos.
A fratura de pelve cursa com lesão de uretra ______ (anterior/posterior) na parte ________ (bulbar/membranosa).
Posterior; membranosa.
Fratura de pelve
Quando suspeitar?
- Discrepância de tamanho entre os MMII;
- Rotação lateral de MMII;
- Hematoma perineal;
- Uretrorragia.
Fratura de pelve
Forma mais comum?
Compressão lateral (60-70%).
(antero-posterior “livro aberto” em apenas 15-20%)
Alteração? Diagnóstico?
- Abertura do anel pélvico, com provável lesão de plexos venosos.
- Fratura em livro aberto.
Fratura de pelve
Conduta inicial?
Amarrar a pelve (Transtrocantérica maior).
(fixação externa é um procedimento cirúrgico, devendo ser realizado após o “ABCDE”)
As fraturas de pelve normalmente cursam com sangramento _______ (arterial/venoso).
Venoso.
Na fratura de pelve, se o sangramento parou após amarrar a pelve indica que o sangramento tem origem ______ (arterial/venosa).
Venosa.
Na fratura de pelve, se mantiver sangramento após amarrar a pelve indica que o sangramento tem origem ______ (arterial/venosa).
Arterial.
Fratura de pelve
Conduta se o sangramento parou após amarrar a pelve?
Fixação externa.
Fratura de pelve
Conduta se mantiver sangramento após amarrar a pelve?
Angioembolização (1ª opção)
OU
Tamponamento (packing) pré-peritoneal.
+
Fixação externa.
Conduta se fratura de pelve + sangue intraperitoneal?
Laparotomia.
(o sangramento não é advindo da fratura pélvica, pois seria retroperitoneal)
O tamponamento cardíaco ocorre quando há…
acúmulo > 100-150ml de líquido no espaço pericárdico.
Tamponamento cardíaco
Clínica? (5)
- Tríade de Beck:
- Turgência jugular;
- Hipotensão;
- Hipofonese de bulhas.
- Pulso Paradoxal: ↓ PAs > 10 mmHg à inspiração;
- Sinal de Kussmaul: ↑ turgência jugular à inspiração.
V ou F?
Quase todos os casos de tamponamento cardíaco se apresentam com a tríade de Beck
Falso
Menos da metade dos casos de tamponamento cardíaco se apresentam com a tríade de Beck
Tamponamento cardíaco
Conduta imediata?
Pericardiocentese.
(drenagem de 15-20 ml - não precisa drenar todo o líquido para estabilizar)
Tamponamento cardíaco
Conduta definitiva?
Toracotomia com reparo da lesão.
O que avaliar no “D” do ATLS? (3)
- Glasgow;
- Pupilas;
- Movimentação de extremidades.
Escala de Coma de Glasglow
Classificação?
- Leve 13-15 pontos;
- Moderado 9-12 pontos;
- Grave ≤ 8 pontos.
O que avaliar no E do ATLS? (2)
- Expor o paciente;
- Evitar hipotermia.
O que perguntar na avaliação secundária após o trauma? (5)
Fazer uma avaliação AMPLA
- Alergia;
- Medicamentos;
- Past ilness (doenças prévias);
- Last meal (última refeição);
- Ambiente/eventos passados.
Tórax instável
Acometimento de ≥ 2 arcos costais consecutivos em ≥2 mais pontos em cada arco.
Tórax instável
Se sintomático, o que pensar? Conduta?
- Contusão pulmonar;
- Respira espontaneamente?
- Sim → Analgesia + O2.
- Não → Intubação + Analgesia + O2.
Contusão pulmonar
Conduta? (3)
- Evitar hiper-hidratação;
- Suporte (analgesia e O2);
- Monitorizar oximetria e gasometria arterial.
Contusão pulmonar
Quando indicar IOT?
SatO2 < 90%
OU
PaO2 < 60 mmHg.
Toracotomia de emergência
Indiçações? (2)
- Paciente resgativos Pós-pcr: Penetrante (<15 min de rcp) / Fechado (<5 min de rcp).
- Hipotensão grave persistente após o trauma torácico:
- Tamponamento cardíaco;
- Hemorragia intratorácica;
- Embolia aérea.
Toracotomia de urgência
Indiçações? (6)
- Hemotórax maciço;
- Lesão penetrante + tamponamento cardíaco;
- Destruição da caixa torácica;
- Lesão de vasos nobres + Instabilidade hemodinâmica;
- Lesão traqueobrônquica extensa (dreno borbulha);
- Perfuração esofageana.
V ou F?
90% dos traumas de pescoço são penetrantes.
Verdadeiro
Contusão miocárdica
Quando pensar em contusão miocárdica? Exame a ser solicitado? Conduta?
- Trauma de tórax + Insf VD/arritimia/BRD.
- ECO;
- Monitorização + Dobutamina (Se instável)..
Lesão de aorta
Principal local de lesão?
Ao nível do ligamento arterioso, após a emergência das subclávias.
Lesão de aorta
Clínica?
Pulsos normais em MMSS e reduzidos em MMII.
(hematoma após a emergência das subclávias)
Lesões da aorta
Quando suspeitar na radiografia? (3)
- Mediastino > 8 cm;
- Perda do contorno aórtico;
- Desvio do TOT/SNG para a direita.
(Fratura de 1º-3º arco + Clavícula = alto risco)
Lesão de aorta
Exame mais usado? Exame padrão-ouro?
- Angio-TC.
- Aortografia.
Lesão de aorta
Tratamento?
- β-bloqueador e reparo da aorta (toracotomia ou terapia endovascular) em até 24 horas;
- Manter FC < 80 bpm e PAM < 60-70 mmHg.
Trauma de pescoço
Quando explorar cirúrgicamente?
- Sinais vasculares: Choque, hematoma em expansão ou diminuição do pulso carotídeo;
- Trato aero-digestivo: Enfisema subcutâneo, disfagia, odinofagia ou rouquidão;
- Neurológico: Defict lateralizado, alteração de consciência ou lesão de plexo braquial.
Trauma de pescoço
Conduta se o paciente não apresentar sintomas graves?
Anestesia local e exploração da ferida → Analisa se penetrou o platisma
- Sim → Explora cirúrgicamente.
- Não → Exames complementares.
Trauma de pescoço
Zonas?
I: Fúrcula esternal → Cartilagem cricotireóidea.
II: Cartilagem cricotireóidea → Ângulo da mandíbula (Conteúdos vasculares)
III: Ângulo da mandíbula → Base do crânio.
V ou F?
Os traumas de face devem ser resolvidos o mais rápido possível, pois se tratam de uma urgência
Falso
Os traumas de face devem ser resolvidos tardiamente**, pois **não se tratam de uma urgência
(+ comum = osso nasal / + dificil = osso frontal)
Trauma de face
Classificação de Lefort
I: Disjunção dentoalveolar (Fratura de Quérin).
II: Disjunção nasomaxilar (Separa do frontal).
III: II + Órbita e zigomático.
Trauma abdominal fechado
Órgão mais acometido?
Baço.
Trauma abdominal penetrante
Órgão mais acometido por arma branca?
Fígado = Faca.
Trauma abdominal penetrante
Órgão mais acometido por arma de fogo?
Intestino delgado.
3 princípais causas de morte no BR?
- Doença cardiovascular;
- Neoplasia;
- Trauma.
V ou F?
O trauma é a principal causa de morte na faixa etária 1-49 anos
Verdadeiro
Principal causa de choque?
Hemorrágico (1º abdômen)
Exame de escolha para avaliação do trauma de abdome?
TC de abdome.
(avalia lesões orgânicas específicas e o retroperitônio, em pacientes estáveis)
Critério obrigatório para realizar TC no trauma?
Estabilidade hemodinâmica.
Exame mais sensível para hemorragia intra-abdominal?
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD).
Indicativos de positividade no Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)? (6)
- Aspirado: > 10 mL de sangue ou conteúdo intestinal;.
Após lavado:
- Hemácias > 100.000;
- Leucócitos > 500/mm3;
- Amilase > 175;
- Fibras alimentares ou bile;
- Gram (+).
Locais rastreados pelo FAST? (4)
- Saco pericárdico;
- Espaço esplenorrenal;
- Espaço hepatorrenal;
- Pelve ou fundo de saco.
(e-FAST: inclui espaço pleural)
Indicações de videolaparoscopia no trauma?
- Lesão em transição toracoabdominal;
- Suspeita de lesão diafragmática.
(videotoracoscopia seria possível, mas é menos usada)
Limites anatômicos da transição toracoabdominal?
- Anterior: linha intermamilar ao rebordo costal;
- Posterior: linha entre a ponta das escápulas e o rebordo costal.
No trauma penetrante de transição toracoabdominal a TC não descarta lesão diafragmática, por isso deve-se indicar _________ (laparoscopia/toracoscopia).
Laparoscopia.
(mais usada no nosso meio, apesar de não estar errado indicar toracoscopia)
V ou F?
A peritonite é uma contraindicação à videolaparoscopia, devendo ser realizada a cirurgia aberta.
Falso
A instabilidade é hemodinâmica é uma contraindicação à videolaparoscopia, devendo ser realizada a cirurgia aberta.
Indicações absolutas de laparotomia no trauma de abdome?
“Abdome cirúrgico”:
- Penetrante: choque, peritonite ou evisceração;
- Contuso: peritonite, retro/pneumoperitônio.
Sinais que indicam abdome cirúrgico no trauma penetrante? (3)
CEP
- Choque;
- Evisceração;
- Peritonite.
Quando o exame de abdome não será confiável?
Alcoolizado ou rebaixamento do nível de consciência (não saberá referir dor).
Conduta: FAST
Sinais que indicam abdome cirúrgico no trauma contuso?
- Peritonite;
- Retro/pneumoperitônio.
Trauma de abdome penetrante
Conduta se lesão por arma de fogo?
Laparotomia (lesão visceral em > 98% dos casos).
V ou F?
O FAST, LPD e exploração digital não são fidedignos para lesões em flanco ou dorso.
Verdadeiro.
Na lesão penetrante em flanco ou dorso, qual exame pode ser solicitado antes de uma laparotomia?
TC com triplo contraste.
Trauma de abdome penetrante
Conduta se lesão por arma branca?
Exploração digital da ferida sob antestesia local.
Trauma de abdome penetrante
Conduta se lesão por arma branca com aponeurose íntegra?
Sutura + alta hospitalar.
(lesão sem violação do peritônio)
Trauma de abdome penetrante
Conduta se lesão por arma branca com exploração digital alterada/duvidosa?
Observação por 24h.
(exame físico e hemograma 8/8h)
Trauma de abdome penetrante
Conduta se normalidade em 24h de observação?
Reiniciar dieta + alta hospitalar.
(perfuração abdominal sem lesão de visceras)
Trauma de abdome penetrante
Quando indicar laparotomia durante a observação hospitalar? (3)
Evolução para abdome cirúrgico:
- Choque;
- Peritonite;
- Evisceração.
No trauma de abdome penetrante, conduta se exploração digital duvidosa, e evolui com ↓Hb de 3 g/dL ou leucocitose durante 24h de observação hospitalar?
Laparotomia.
(considerar TC, FAST ou LPD)
Trauma de abdome contuso
Conduta se estabilidade hemodinâmica?
TC de abdome.
(buscar e classificar lesões viscerais)
V ou F?
No trauma de abdome contuso, com estabilidade hemodinâmica, deve-se realizar o FAST para estimar risco de desmpensação durante a TC.
Verdadeiro.
(mas não contraindicará a TC se positivo)
Trauma de abdome contuso
Conduta se instabilidade hemodinâmica + politrauma?
FAST ou LPD.
(confirmar localização da hemorragia antes de indicar cirurgia)
Trauma de abdome contuso
Conduta se instabilidade hemodinâmica + não-politrauma?
Laparotomia.
Pré-requisitos para o tratamento conservador no trauma de abdome? (4)
- Abdome não-cirúrgico;
- Estabilidade hemodinâmica;
- Condições de observar (ex.: UTI, TC);
- Possibilidade de intervir se necessário (ex.: cirurgia, angioembolização).
Trauma de baço
Sinal clínico sugestivo?
Sinal de Kehr.
Trauma de baço
Quando é possível tratar clinicamente?
Paciente estável + lesão grau I-III.
Trauma de baço
Quando devo tratar cirurgicamente?
Paciente instável e/ou lesão grau IV-V.
(Baço = 4 letras = a partir do grau IV = desvascularização >25%)
Trauma de fígado
Quando devo tratar cirurgicamente?
Paciente instável e/ou lesão grau VI.
(Fígado = 6 letras = grau VI = avulsão hepática)
Manobra de Pringle
Oclusão temporária da tríade portal (artéria hepática, ducto biliar comum e veia porta).
(localizada no ligamento hepatoduodenal - borda livre do omento menor, acessado pelo Forame de Winslow)
Manobra de Pringle
Finalidade?
Identificar a origem do sangramento hepático (se retro-hepático ou de veia porta + artéria hepática).
Na manobra de Pringle, o sangramento hepático de veia porta + artéria hepática _______ (cessa/persiste) e o sangramento retro-hepático _______ (cessa/persiste).
Cessa; persiste.
Perfuração de duodeno
Sinais e sintomas? (5)
- Retropneumoperitônio;
- Crepitação no toque retal;
- Dor lombar e escrotal;
- Ar delineando rins;
- Escoliose antálgica.
Perfuração de duodeno
Conduta?
Laparotomia!
Trauma contuso de duodeno
Achado à TC?
Hematoma em parede duodenal.
Trauma contuso de duodeno
Clínica?
Obstrução gástrica:
- Náuseas;
- Vômitos.
Trauma contuso de duodeno
Tratamento?
- Descompressão gástrica + NPT por 14 dias;
- Laparotomia se refratário.
Trauma de pâncreas
Classificação?
Trauma de pâncreas
Conduta?
- Sem lesão no ducto ⇒ Reparo + drenagem
- Com lesão no ducto:
- Corpo e cauda (III) ⇒ Pancreatectomia distal + drenagem;
- Cabeça (IV e V) ⇒ Duodenopancreatectomia + drenagem
Sinal? Indica lesão de?
- Sinal do cinto de segurança.
- Lesão de intestino delgado ou mesentério (solicitar FAST ou TC).
Trauma de intestino delgado
Conduta?
- <50% da circunferência ⇒ rafia primária;
- >50% da circunferência ⇒ ressecção + anastomose.
Trauma intestino grosso conduta
<50% e leve?
Rafia primária
Trauma intestino grosso conduta
>50% e grave?
Ressecção + anastomose
Trauma intestino grosso conduta
Se: Instabilidade hemodinâmica, usou >4 concentrado de hemácias, a cirurgia foi realizada tardiamente (>4-6h) ou contaminação com peritonite
- Ressecção + anastomose + colostomia;
- Controle de danos.
Fraturas de base do crânio
Qual sonda usar?
Orogástrica!
(deve-se evitar a nasogástrica)
Concussão cerebral
Lesão por desaceleração súbita.
(lesão por “nocaute”)
Concussão cerebral
Clínica?
Perda da consciência < 6h.
Lesão axonal difusa (LAD)
Desaceleração e rotação súbitas ao TCE.
(lesão por cisalhamento)
Lesão Axonal Difusa (LAD)
Clínica?
Perda súbita da consciência > 6h.
Localização do espaço epidural? O que há nele?
- Entre calota craniana e dura máter.
- Artérias meníngeas.
Localização do espaço subdural? O que há nele?
- Entre dura máter e aracnoide.
- Veias ponte.
Hemorragia subdural (crescente hiperdensa)
Hemorragia epidural ou extradural (biconvexa hiperdensa)
Hemorragia subdural
Principais fator de risco?
Atrofia cortical (idosos/etilistas) e anticoagulação.
O intervalo lúcido é uma característica da hemorragia ________ (epidural/subdural).
Epidural (extradural).
Hemorragia epidural/extradural
Principal fator de risco?
Trauma intenso em região temporal.
Principal indicação de neurocirurgia no TCE?
Desvio da linha média ≥ 5 mm.
TCE Leve
Indicações de TC? (9)
Se fizer TC, MAis Gente VAI Fugir!
- Mecanismo perigoso: ejeção, atropelamento ou queda > 1 metro;
- Anticoagulantes;
- Glasgow < 15 após 2h;
- Vômitos ≥ 2;
- Amnésia ≥ 30 min;
- Idade > 65 anos;
- Fraturas de crânio.
Morte encefálica
3 intens essênciais?
- 2 exames clínicos que confirmam a existência do coma não responsivo e ausência de funções do tronco com intervalo ≥ 2h;
- Teste de apneia;
- Exame complementar que comprove ausência da atividade encefálica.
Trauma Raquimedular (TRM)
Parte da coluna mais acometida?
Cervical (55%).
(C5 é a mais)
TRM
Choque neurogêncio (3)
- Instabilidade hemodinâmica por secção da via simpática (Cervical até T6);
- Hipotensão (Bradcardia e vasodilatação);
- Vassopressor + Atropina (Cuidado com o volume).
TRM
Choque medular
- “Susto” da medula deixando ela afuncional.
- Não pode saber o nível e o tipo da lesão.
Manobra de Kocher
Libera o arco duodenal e joga para a esquerda
(Acesso retroperitonio)
Indicações de videolaparoscopia no trauma?
- Lesão em transição toracoabdominal;
- Suspeita de lesão diafragmática.
(videotoracoscopia seria possível, mas é menos usada)
Manobra de Cattel
Liberação do cólon direito (ligamento parietocólico)
Manobra de mattox
Libera o cólon esquerdo
Lesão extensa de períneo
Conduta?
Desbridamento + Colostomia (Evita infecção)
Trauma abdominal fechado
Sinal do cinto + líquido em cavidade + sem comprometimento de vísceras sólidas, em quais estruturas pensar?
Lesão de delgado e/ou mesentério.
V ou F?
A última edição do ATLS recomenda uso de ácido tranexâmico em vítimas de politrauma grave, com perdas hemorrágicas significativas e que se apresentam dentro de 3h do acidente
Verdadeiro
Trauma torácico
O que significa trauma de 1º e 2º arco costal?
Trauma de alta energia
Paciente com história de acidente automobilistico com lesão de clavícula esquerda associada a fratura de 1º e 2º arco costal com alargamento do mediastino, o que pensar? Qual exame pedir?
- Lesão de aorta;
- Arteriografia seletiva é o padrão-ouro (Opção: AngioTC).
Identifique as estruturas apontadas na TC
- Seta vermelha: V.Cava inferior;
- Seta azul: V.Porta;
- Seta verde: A. aorta com a A. Mesentérica superior;
- Seta amarela: Lasceração do pâncreas (Como está à esquerda a A.mesentérica = porção distal).
As lesões de bexiga _____ (intra/extra)peritoneais devem ser operadas, enquanto as _____ (intra/extra)peritoneais podem ser tratadas apenas com cateterismo vesical por 14 dias.
Intra; extra.
(Intra demanda procedimento Invasivo)
Quando realizar laparotomia com rafia da lesão no trauma de bexiga extraperitoneal? (3)
- Lesão de colo vesical;
- Fragmentos ósseos na parede vesical;
- Aprisionamento da parede (retenção urinária).
O trauma direto de pelve causa ruptura de bexiga _____(intra/extra)peritoneal.
Intra.
A fratura de pelve causa ruptura de bexiga _____(intra/extra)peritoneal.
Extra.
A ruptura de bexiga com peritonite indica lesão _____(intra/extra)peritoneal.
Intra.
Protocolo BLUE
Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE). Ultrassonografia torácica para avaliar insuficiência respiratória à beira do leito.
“Um FAST para o tórax”
Protocolo BLUE
Janelas ultrassonográficas? (3)
- Anterossuperior e anteroinferior;
- Lateral superior e inferior;
- Posterossuperior e posteroinferior.
Protocolo BLUE
Sinal do morcego?
Identificação da linha pleural e das sombras acústicas dos arcos costais (exame normal).
Protocolo Blue
Imagem e significado das linhas A?
- Horizontais, paralelas à pleura;
- Reverberação na interface entre parede torácica e o pulmão. Artefato gerado pela aeração abaixo da linha pleural.
Protocolo Blue
Imagem e significado das linhas B?
- Perpendiculares à pleura (“cauda de cometa”);
- Se ≥ 3 linhas B por espaço intercostal = edema pulmonar. (< 3 não tem significado patológico).
Protocolo BLUE
Achado normal no modo M?
“Sinal da areia da praia”.
No protocolo BLUE o “modo M” mostra uma imagem ______ (dinâmica/estática) do pulmão, sendo normal o sinal da areia da praia.
Estática.
No protocolo BLUE o “lung sliding” mostra uma imagem ______ (dinâmica/estática) do pulmão.
Dinâmica.
(deslizamento da pleura em contato com o pulmão)
Protocolo BLUE
Sinais de consolidação ou atelectasia? (3)
- Hepatização do parênquima;
- Broncogramas aéreos;
- Irregularidades da linha pleural (consolidação subpleural).
Protocolo BLUE
O sinal do código de barras/estratosfera indica…
pneumotórax.
(± lung point: ponto de transição entre o pulmão normal e o pneumotórax)
