Cirugía General y gastro Flashcards
Mecanismo de producción de divertículos colonicos
•aumento de presión intraluminal
•herniacion de la mucosa
Cuál es el sitio de mayor afectación de los divertículos colonicos
95% colon sigmoides
Clínica de enf diverticular de colon
Dolor abdominal en FII (constante, sordo, dificultad para cagar) se puede irradiar a espalda, flanco ipsilateral, región umbilical o miembro pélvico
Mejor método dx de enf diverticular de colon
Tomografía abdominal con contraste iv
Clasificación de TAC en diverticulitis aguda
Hinchey (GPC):
0: diverticulitis leve
Ia: inflamación pericolica y flemon
Ib: absceso <5cm
II: absceso intrabdominal, pélvico o retroperitoneal
III: peritonitis purulenta
IV: peritonitis fecal
Tx conservador enf diverticular
•fibra 20-35g/día en dieta
•no carne roja
Tx enfermedad diverticular (no conservador)
•hinchey I: si no hay datos de severidad: antibiótico vo–> ciprofloxacino o Ceftriaxona+ metronidazol ó solito el imipenem o meropenem (reevaluar 48-72h)
• hinchey II: Abscesos <4-5cm = antibiótico iv , >tamaño = drenaje percutáneo
• cx urgencia: peritonitis generalizada/ no mejoran con el conservador en 48h / inmunocomprometidos
(Cx es: resección de sigmoides con anastamosis primaria e ileostomia protectora)
Cuando no se justifica la cx en enf diverticular de colon
Post al 1er episodio en <50â
En qué px se realiza sigmoidectomia en enf diverticular de colon
Px inmunosuprimidos
Definición abdomen agudo
Dolor de inicio brusco con evolución <48h o hasta 6 días , origen intra o extra peritoneal que repercute el estado general
Abdomen agudo
Característico en enf de resolución qx
El dolor precede el vomito
Clínica y dx apendicitis
•Dolor en epigastrio o periumbilical que migra a FID
•nausea y vomito
•anorexia
•fiebre >38°C
Que sale alterado en los labs de apendicitis
Leucocitosis (Cuando está perforado es >20.000mm³) y neutrófilia
Criterios de Alvarado (apendicitis)
SIGNOS:
• dolor al palpar FID 2 pts
• fiebre >38°C 1pt
SINTOMAS:
•nausea y vomito 1 pt
•blumberg + 1 pt
•anorexia 1 pt
•migracion del dolor 1 pt
LABS:
•leucocitosis 2pts
•neutrofilia 1 pt
Complicaciones de apendicitis
4P:
P:erforacion
P:eritonitis focal
P: eritonitis difusa
P:ileflebitis
Método dx de elección en apéndicitis
TC
Grupos de mayor incidencia de perforación en apéndicitis
Niños y ancianos
Profilaxis antibiotica de apéndicitis
•preoperatorio: cefoxitina 2g iv
Alternativa: cefazolina 1-2gr iv + metronidazol 500mg iv
Analgesia en apéndicitis
1: AINES –> paracetamol iv
Alternativa : ketorolaco y metamizol sódico
Tx apéndicitis
NIÑO:
•<5â: apendicectomia abierta
•>5â: laparoscopica
EMBARAZADA:
•<28sdg: laparoscopica
•>28sdg: abierta
ADULTO JOVEN: abierta o laparoscópica (se prefiere laparoscopica)
ADULTO MAYOR:
•con enf concomitante/crónico degenerativo: abierta
•sin enf concomitante/ crónico degenerativo: abierta o laparoscópica
Definición apendicitis
Inflamación del apéndice cecal o vermiforme que inicia con obstrucción de luz apendicular = aumento de presión intraluminal
La obstrucción apendicular se da por:
•60% hiperplasia de folículos linfoides mucosos
•30-40% fecalito/apendicolito
•4% cuerpos extraños
•1% tumores
Fases de la apendicitis
•fase fecal/edematosa
•fase supurativa
• apendicitis gangrenosa
• apendicitis perforada
En qué década afecta más la apendicitis
2da y 3ra
Cuántas manifestaciones cardinales se necesitan para apendicectomia
2 o >
°Dolor caracteristico
°Irritacion peritoneal
°Datos de respuesta inflamatoria (leocucitosis predominio neutros)
Estudio de imagen en grupos especiales de apendicitis
• adulto mayor: tac
•niño: usg si no tac
•embarazada: usg y tac >20sdg
Contraindicaciones de laparoscopia
Absolutas:
Inestabilidad hemodinámica persistente
Estado de choque
Sepsis
Enfermedades cardiorespiratorias severas (asa IV)
Diverticulosis
Presencia de divertículos en colon SIN CLINICA
Enf diverticular
S Y S asociados a diverticulosis
Diverticulitis
INFLAMACIÓN de divertículos
definición ERGE
Ascenso del contenido gástrico o gastroduodenal por arriba de la unión gastroesofágica, causa síntomas y complicaciones esofágicas, afecta la calidad de vida
FR ERGE
Hernia hiatal
Comida: café, alcohol, grasa, chocolate, cítricos, menta, bebidas carbonatadas
Genético: gen de colágeno tipo 3
Obesidad: aumenta 1.5 a 2 veces riesgo
Edad: >50â
Sexo: masculino
Medicamento: AINE y aspirina
Fisiopato ERGE
Multifactorial:
• barrera anti reflujo defectuosa (EEI alterado, hernia hiatal)
•retraso de vaciamiento gástrico
•aclaramiento esofágico
Clínica ERGE
1 pirosis y regurgitación
•sintomas extra esofágicos: tos crónica , asma , laringitis crónica
• síntomas atípicos: dispepsia , dolor epigastrico, distensión, eructos o nausea
• ERGE complicada: dolor retroesternal o disfagia
Cuando se sugiere una panendoscopia en ERGE
Cuando no responden a la prueba terapéutica con IBP
Motivos para enviar a 2do nivel en ERGE
No responden a prueba terapéutica o alguno de estos:
• disfagia
• sangrado de tubo digestivo
• perdida de peso
• intolerancia a VO
Prueba perrona de ERGE
Ph metria con impedancia
Tx ERGE
No farmacológico: dieta, bajar de peso , ejercicio , evitar alcohol y tabaco
Farmacológico: IBP
QX: Funduplicatura laparoscopica tipo niseen
Cuando se considera el tx qx en ERGE
Pacientes sin contradicciones y no quieren seguir con tx médico
FR para que falle el tx qx en ERGE
•IMC > 25
• sin respuesta previa a IBP
• Hernia hiatal >3cm
• % de exposición prolongado a ph<4
• enf psiquiátricas
Tiempo de seguimiento post cx ERGE
Mínimo 12 meses
Posible secuela de cx en ERGE
Disfagia
Que significa una disfagia a solidos y liquidos
Enf neuromuscular (sospechas un trastorno motor esofagico, puede ser acalasia o espasmo esofagico difuso)
Que significa una disfagia a solamente solidos
obstrucción mecanica
Acalasia
trastorno primario de la motilidad esofagica asociado a relajación incompleta de EII y perdida de la peristalsis esofagica
Triada clasica de acalasia
Disfagia a solidos y liquidos
Regurgitación
perdida de peso
DX de acalasia
Segun GPC: esofagograma baritado (imagen en pico de pajaro) –> endoscopia –> manometria
De eleccion: manometria
Tx en acalasia
1 Miotomia laparoscopica de Heller; se recomienda funduplicatura parcial (Ant de DOR como elección) o plastia hiatal
#2 dilatacion neumatica graduada en px con riesgo qx alto, edad avanzada o px no quiere miotomia
#3: toxina botulinica en px no candidatos a tx qx
Tx medico: no son candidatos a tx qx ni toxina: isosorbida o nifedipino
Cuanto se desplaza el apendice en una embarazada
3-4cm por arriba de su localizacion normal
La apendicitis en edad pediatrica cuando es mas comun
a los 6 a 10 años y es mas en hombres
Clinica de apendicitis en edad pediatrica
en el orden: dolor abdominal difuso luego en CID, nausea o vomito y fiebre (<38.5°C) y en lactantes el sintoma inicial es diarrea
Colecistitis
Inflamación de la vesicula biliar
Colelitiasis
Litos en vesicula biliar
FR en colecistitis y colelitiasis
Female
Fat
Forty
Fertile
perdida rapida de peso, DM, cirrosis hepatica
Etiologia de colecistitis y colelitiasis
°Colesterol
°Mixtos (+ frecu)
°pigmentarios
E. coli es el principal implicado en colecistitis
Principal motivo de consulta de cx mayor en el servicio de cx general en MX
Colecistitis
Principal motivo de consulta de cx de urgencia en MX
Apendicitis aguda
Clinica de colecistitis NO COMPLICADA
°Dolor o resistencia de hipocondrio derecho
°murphy+
°Fiebre
Dx colecistitis
1 signo o sintoma sistemico + 1 local + estudio de imagen positivo
Dx colecistitis
USG es de elección
Datos:
°engrosamiento de pared >5mm
°liquido perivesicular
°murphy usg +
°alargamiento vesicular >8x4cm
Criterios de TOKYO
Es en colecistitis:
°Grado I: colecistitis normal
°Grado II: colecistitis + 72h , le palpas masa, leucos >18, absceso o peritonitis
°Grado III: colecistitits + disfuncion organica
CCL (colecistitis cronica litiasica)
° no se tratan solo si el calculo es >2.5cm, vesicula de porcelana, anemia falciforme, colecistitis aguda
Tx medico colecistitis
Solo se usa cuando no quieren cx o alto riesgo qx
°Acido ursodesoxicolico
°Acido quenodeoxicolico
se usan x 1-2 años
Tx colico biliar
AINE –> diclofenaco 75mg IM
Tx antibiotico de colecistitis
°Grado I: 1 antibiotico VO, levo, cipro
°Grado II y III: 2 antibioticos IV
-Grado II: piperacilina con tazobactam
-Grado III: cefoperazon con sulbactam, cefrtria
Anexas metronidazol en sospecha de anaerobios
Cx en colecistitis
Grado I: Colecistectomia temprana
Grado II: igual que el I y si hay inflamacion drenaje y despues colecistectomia
Grado III: manejas la falla organica, drenaje, colecistectomia laparoscopica
Colecistectomia temprana
1-7 dias del episodio agudo
Colecistectomia tardia
2-3 m del episodio agudo
Litotricia
Casi no se usa debe cumplir lo siguiente:
°litiasis unica
°no calcificada
°2-3cm
Si lo cumple es de elección
se contraindica en: pancreatitis, aneurismas de aorta, alteraciones de coagulación
Tiempo de recuperacion de colecistectomia laparos
°no complicada: 14-21 dias
°complicada: 21 dias
Coledocolitiasis
calculos en el coledoco
coledocolitiasis clinica
°asintomaticos
°colico biliar
°ICTERICIA OBSTRUCTIVA
°colangitis
°pancreatitis
Dx coledocolitiasis
°USG
°CPRE–> ELECCION
°PFH
Tx coledocolitiasis
CPRE con esfinterotomia endoscopica
Colangitis
infeccion de via biliar (E.coli)
Triada de charcot
°Fiebre
°ictericia
°dolor en hipocondrio derecho
Colangitis supurativa
pentada de reynolds
°fiebre
°ictericia
°dolor en hipocondrio derecho
°shock
°obnublacion
Tx colangitis
AB y CPRE
Espasmo esofagico difuso
Disfagia a solidos y liquidos intermitente, no progresiva, dolor toracico
DX: esofagograma con bario –> SACACORCHOS y de eleccion manometria
TX: nitroglicerina, isosorbida –> balon–>miotomia
Dx ERGE
Clinico + prueba terapeutica con IBP si es - se hace panendoscopia con biopsia , si sale no erosiva se hace phmetria y si sale - se hace manometria
Tx Erge
Omeprazol x 12 sem
se da en:
°ERGE y prueba terapeutica +
°ERGE y panendoscopia con esofagitis erosiva
°ERGE y Phmetria +
Tx qx en caso de que falle tx medico en ERGE
funduplicatura laparoscopica tipo nissen
Esofagitis clasificacion
Los angeles:
A: lesiones no confluentes <5mm
B: lesiones no confluentes >5mm
C: lesion confluente <75%
D: lesion confluente >75%
Tx esofagitis
IBP
Esofago de barret
Epitelio columnar de tipo intestinal en esofago
Secundario a excesiva expo acida
Dx esofago de barret
Histologico
Tx esofago de barret
QX : esofagectomia
Dispepsia funcional
Dolor/malestar en parte central de abdomen al menos 7 dias en las ultimas 4 sem; no se relaciona con la comida ni daños organicos
MX: 8%
DX dispepsia
Endoscopia
TX dispepsia
1) procineticos + omeprazol x 4-12sem –> persiste 2) dar tx para H. pylori–> persiste post 4 sem: verificas apego y das terapia cuadruple de H.pilory
Tx H pilory (el que se recomienda):
O: meprazol
C: laritomicina
A:moxicilina
Terapia cuadruple H pilory
IBP
Bismuto
Metronidazol
Claritromicina
Gastritis
Inflamación de la mucosa gástrica (anatomopatologico)
Tipos de gastritis crónica
• gastritis A: autoinmune
• gastritis B: Ambiental –>h pilory (causa más frecuente)
Úlcera peptica
Daño/ lesión en pared gástrica o duodenal
Causa más frecuente de hospitalización por HTDA
Úlcera peptica
Fr de úlcera peptica
1 infección por h pilory
#2 aines
#3 tabaquismo
Clínica úlceras pepticas
• DUODENAL: Dolor epigastrico quemante que aparece post pandrial, en la noche y mejora con comida o antiácidos
•GASTRICA: no modifica con alimentos o antiácidos se aGranda
Úlcera peptica más común
Duodenal
Úlcera peptica que causa más sangrado
Duodenal
Úlcera que causa más mortalidad
Gástrica
Localizaciones de úlceras pepticas
•DUODENAL: 1ra porción de duodeno
•GASTRICA: curvatura menor
Que úlcera peptica se asocia a cancer
Gástrica
DX elección úlcera duodenal
Endoscopia+ test de ureasa-histologia
DX elección úlcera gastrica
Endoscopia y biopsia + ureasa y/o histología
Complicaciones úlcera peptica
• hemorragia (+ frecu)
• perforación (+ grave)
•obstruccion
HTDA
Arriba del ángulo de treitz
En hematemesis, melena o vomito en pozo de café
Blatchford >1 que haces (escala en HTDA)
Solicito endoscopia
Rockal >2 que haces (escala que se usa en HTDA)
Endoscopia
Clasificación de forrest para HTDA en úlcera peptica
•I: hemorragia activa
Ia: hemorragia en chorro
Ib: en capa
•II: hemorragia reciente
IIa: vaso visible
IIb: coágulo
IIc: hematina
•III: fibrina
RIESGO ALTO DE Ia-IIb
Tx úlcera peptica según forrest
ALTO RIESGO
Ia-IIb: IBP (IV) + endoscopico a base de 2 de los siguientes 3 (adrenalina o esclerosantes, terapia térmica , hemoclips)
Si falla el tx endoscopico se hace de nuevo y si falla otra vez angiografía con embolizacion arterial
BAJO RIESGO
IIc y III: IBP (VO) + alta
Úlcera peptica perforada
Abdomen agudo + aire sibdiafragmatico
Tx: laparoscopia de elección
Que puntaje se usa en úlcera peptica perforada
El de BOEY
Sx zollinger ellison
Gastrinoma
Cursa con enf peptica y/o enf por reflujo
50% malignos
Localización más frecu duodeno (70%) resto en páncreas
DX: gastrina serica en ayunas 1000pg/ML, test de estimulación con gastrina solo de usa si la otra no es dx
Técnica de localización: TC O RM ,eco endoscopica (ese es más en páncreas)
TX: IBP dosis altas + cx y ya si es necesario quimio, radio, crioterapia
Úlceras pepticas múltiples o acompañadas de diarrea / esofagitis piensas en
Sx de zollinger ellison
Obesidad
Enf sistémica, crónica, progresiva y multifactorial. Acumulación anormal o excesiva de grasa
Etiología obesidad
•primaria (exógena): 95%, multifactorial
• secundaria (enfermedades de base como SOP)
•factires genéticos
IMC
• >25 sobrepeso
•>30 obesidad
GradoI: 30-34.9
Grado ll: 35-39.9
Grado lll: 40-49.9
Primer lugar en obesidad infantil
México
Beneficio de perder 5kg en px obesos
• disminuye TA sistólica 4mmhg y diastólica 3 a los 2 años
• disminuye glucemia 4mg al año
Tx obesidad
META REDUCIR 5% PESO INICIAL A LOS 3-6 MESES
•a todos/el de base : dieta (1,200 calorías) + ejercicio(30 min 5 días por sem) + cambios del estilo de vida + terapia conductual
•farmacologico( siempre + dieta): imc >30 o >27 con comorbilidad que no han alcanzado metas con el tratamiento base bien intervenido (NO DAS ESTE TX EN 1ER NIVEL, Orlistat , liraglutide,lorcaserina, fenteemina con Topiramato)
• Qx: imc >40 o >35 con comorbilidad que no ha alcanzado metas con el básico ni fármaco (procedimiento restrictivo/ malabsortivo gold estándar es bypass gástrico en Y de Roux pero se usa más la manga gástrica)
Contraindicaciones de cx bariátrica
•imc <35
•<18â o >65â
•condicion médica que hace cx alto riesgo
•pedos en salud mental
•embarazo, lactancia
En qué ayuda la cx bariátrica además de perder peso
Mejora
• dm2
• hipertrigliceridemia y colesterol hdl bajo
• apnea del suelo
•sx obesidad-hipoventilacion
Cuál cx bariátrica hace que pierdas más peso
La malabsortiva
Definición Enf hemorroidal
desplazamiento hacia abajo de los cojinetes vasculares secundario a alteneraciones del musculo de treitz
Etiología hemorroides
bipedestación, sedestacion y estreñimiento, dieta baja en fibra.
Clinica hemorroides
°Rectorragia (rojo brillante)
°Prolapso hemorroidal (picor, escozor, ano humedo)
°Trombosis hemorroidal (dolor, hemorroide indurada = masa palpable y azul)
Clasificación hemorroides
I: sin prolapso
II: reducen espontaneamente
III: reducción manual
IV: no reducen
Dx hemorroides
°Inspección anal: en reposo y en esfuerzo+ TR
°Clinica
°Gabinete (no comun): anuscopia, rectosigmoidoscopia, colonoscopia (si se sospecha Ca o EII)
Tx hemorroides
°Grado I y II: conservador, sediluvios (en agudo) y flavonoides (diesmina esperidona; no usar en embarazo) y si no esclerosis o ligadura con bandas elasticas de caucho (elección)
°Grado III y IV (y falla a tx medico en grado I y II): hemorroidectomía con tecnica cerrada de ferguson
Definición absceso anal
colección de pus en espacios perianales.
°E Coli, bacteroides fragilis y estafilococos.
Etiología absceso anal
infección de 1 cripta o fistula anorrectal preexistente.
Localización mas frecuente de absceso anal
°Perianal (+ frecu)
Isquiorrectal
Interesfinteriano
Pelvirrectal
Submucoso
Dx absceso anal
clinica:
°Dolor intenso
°Datos de infección
°tumefacción
Tx absceso anal
Qx siempre
°Perianal e isquiorrectal: drenaje externo
°Submucoso y pelvirrectal: drenaje interno
°Interesfinteriano: drenaje interno + esfinterotomía interna
AB solo en inmunocomprometidos y cardiopatas con protesis valvulares.
Definición fistula anal
Trayecto inflamatorio cronico entre el canal anal o recto inferior y piel perianal
Etiología fistula anal
°secundarias a asbceso previo
°Mas incidencia a los 30-50 años
°Mayor en hombres
Clasificación de PARKS (fistula anal)
°interesfinteriana 45%
°Transesfinteriana 29%
°supraesfinteriana 20%
°extraesfinteriana 5%
clinica de fistula anal
°Drenaje de material purulento
°Dolor y fiebre cuando se oblitera
Dx fistula anal
°USG anal (1ra linea)
°RM o TAC
°EF + anuscopia y proctoscopia
Tx fistula anal
°No afectan esfinter anal (simple) : fistulectomía + marsupializacion
°Afecta parte importante del esfinter anal (compleja): Colgajo de avance rectal o el LIFT.
Definición de fisura anal
desgarro longitudinal de la piel del canal anal x debajo de la linea pectinea. Se localiza + en linea media de pared post.
Etiología fisura anal
°90-98% en linea media post
°10% Mujeres presentan en linea media ant
°Laterales: inmunodeficiencia o enf crohn
FR fisura anal
°Antecedente de hemorroides
°Fisura anal previa
°Estreñimiento
Clasificación fisura anal
Fisura aguda: se ven las fibras del esfinter interno (superficial)
Fisura crónica( > 6sem) : papila anal hipertrófica + fisura con fondo blanco (ulcera) + hemorroide centinela (colgajo cutaneo) –> TRIADA DE BRODIE
Clinica fisura anal
°Rectorragia
°Dolor anal intenso al cagar y post cagada ardoroso y quemante
°EF: hipertonía del estinter anal interno
Dx fisura anal
°HC + EF
°Si no se observa o no hay dolor = anuscopia
°Si hay hipotonia = manometria
Tx fisura anal
°Agudo: conservador (liquidos, ablandadores de heces, sediluvios y analgesicos topicos)
°Cronico:
#1 diltiazem topico 2% x 8-8sem si falla (produce cefalea)
#2 toxina botulinica en esfinter anal interno si falla
#3 esfinterotomia lateral interna (poduce incontinencia 30%)
Dolor anal + sangrado defecatorio
FISURA ANAL
Dolor anal + tumoración + fiebre + leucos
ABSCESO PERIANAL
Dolor anal + tumoración dolorosa violacia en ano
TROMBOSIS HEMORROIDAL
Definición hernias
Defecto en continuidad de la estructura del músculo aponeurotico de la pared abdominal que permite salida/ protusion de elementos que normalmente no pasan por ahí
2da causa de consulta más común en cx general
Hernias
Clasificación y orden de frecu de las hernias
• inguinal (75%)
•umbilical (6-14%)
•incisional
•femoral
•epigastrica
Hernia incarcerada
No se reduce duele y blanda
Hernia estrangulada
Incarcerada + compromiso vascular (duele , caliente , violacea, tension)
Hernia spieegel
Se da en unión del borde lat del recto del abdomen y línea semilunar de douglas
Hernia inguinal vs femolar
•inguinal: por arriba de la cinta ileopubiana (+ en hombres)
•femoral: por abajo de la cinta ileopubiana
Clasificación hernia inguinal
•indirectas/congénitas: + frecu (debilidad de fascia transversalis) los vasos están laterales
•directas/adquiridas: x el triángulo de hasselbach , vasos están mediales
Clínica y dx hernia inguinal
•protusion dolorosa/no reductible
•aumenta al deambular y esfuerzo
• disminuye/ desaparece al decúbito
DX: clínico + EF si hay duda
Usg si aún dudas RM si aún dudas herniografia
Tx hernia inguinal programada
•GOLD STANDAR: Lichtenstein (malla poliglactina)
•Crural: como/ maya
• sin material protésico: técnica schouldice
Tx hernia recidiva
•malla preperitoneal (Stoppa / wantz)
•Malla plana (litchtenstein)
Tx hernia urgencia
Ab + hospi+ dieta progresiva+deambulación Tempra+ sonda NSG y vesical +
•incarcerada: reducción +plástica convencional con/sin prótesis
•estrangulada: reducción/ resección del contenido + plástia convencional sinnnalla
Hernia umbilical
Presencia de abultamiento al rededor del ombligo, puede contener epiplón , ID/IG
+Frecu en mujeres y edad avanzada
DX hernia umbilical
•clinica y EF
Tx hernia umbilical
Herniorafia
• en niños de cualquier edad operar si mide >1.5cm y si persiste después de 2 años
•se usa malla en defectos >3cm
Hernia amyand
Hernia del apéndice vermiforme
Hernia little
Diverticulo de meckel
H ritcher
Epiplón antimesenterico
Mortalidad por sepsis en pacientes post esplenectomizados
0.08 por cada 100 pacientes
Más común en niños
Profilaxis antibiotica en lesión esplenica con riesgo de infección
Penicilinas y macrolidos
Enf arterial periferica
Manifestación clinica de ateroesclerosis, afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales.
Placas de ateroma –> Estenosis u obstrucción de la luz –> Disminucion de perfusion e isquemia
°10% >70años
°Asintomatico (+ frecu)
Localizaciones enf arterial peri
°Femoral (43%)
°Iliaca (17%)
°Humeral (15%)
Clinica enf arterial peri
°Hipotermia
°Palidez y dolor al elevar pierna
°Disminuyen pulsos
°Perder vello
°Uñas quebradizas
°Dolor (claudicacion)
Clasificación enf arterial peri
Fontaine y Rutherford
°I asintomatico
°II y IIb claudicación
°III dolor en reposo
°IV ulcera
Dx enf arterial peri
Precoz:
°ITB (<0.90 en reposo)
Gabinete:
°Cuanfo tenemos ITB <0.9 se realiza doppler duplex
°Arteriografia: aquellos con manejo qx abierto/endovascula
°Angiorresonancia: caso de no ser sometidos a angiografia
Tx enf arterial peri
°Entrenamiento 3 m con 3 sesiones x sema (30-60min)
°Aspirina 75-325mg/día o clopidogrel 75mg/día
°Estatinas
°Cilostazol (mejorar sintomas e incrementar distancia al caminar)
°Qx: si afecta el estilo de vida y enf significativa
Injertos autologos (bypass)
Endovascular
Simpatectomia lumbar
VENAS Y ARTERIAS INAUDIBLES = AMPUTAR
VENA O ARTERIA AUDIBLE= REVASCULARIZACION
Oclusión arterial aguda
Sx por interrupcción brusca del flujo arterial secu a embolia/trombosis in situ
Embolica (90%): Fibrilación auricular, estenosis mitral, IAM, + frecu arterial femoral seguida por iliaca
Trombosis: isquemia arterial cronica
Fr oclusion arterial aguda
Clinica: 5 p’s
Pain
Palidez
Pulselessness
Parestesias
Paralisis
Tx oclusion arterial aguda
Anticoagular (heparina) y analgesia
Embolectomia por sonda fogarty
Tromboendarterectomia en caso de trombos
Insuficiencia venosa
Condición patológica del sistema venoso que se caracteriza x la incapacidad funcional adecuada del retorno sanguíneo x anormalidades de la pared venosa y valvular que lleva a una obstrucción/reflujo sanguíneo en venas.
FR insuficiencia venosa
Edad
HF
Bipedestacion prolongada y ortostatismo
Obesidad
Embarazo
Profesionales de riesgo (>5h de pie/sentado)
Sedentarios
+ frecu en mujeres
Clinica insuficiencia venosa
Dolor en extremidades inf (vesp)
Pesadez
Prurito
Dolor (si es unico no es indicativo de IVC)
Telangiectasias/varices
Edema
Cambios cutaneos
Hiperpigmentacion
Ulceras
Perimetro en ambas piernas con diferencia >1cm
Trendelemburg (valora cayado de safena interna) y perthes (valora sistema venoso profundo)
Clasificación insuficiencia venosa
C0: no s y s
c1: telangiectasias
c2:varices
c3:edema
c4:cambios cutaneos
c5:ulcera cicatrizada
c6:ulcera activa
Dx insuficiencia venosa
GOLD STANDAR: medicion cruenta de la presion venosa en una vena del dorso del pie
Dopler Duplex en C>4
Flebografía: en px con anomalias/malformaciones anatómicas, px candidatos a cx del S. venoso profundo y varices recidivantes
tx insuficiencia venosa
NO FARMA
Evitar/corregir sobrepeso y obesidad
Evitar sedentarismo y ortostatismo
Prendas, calzado comodo y tacon <3cm
Medidas fisico posturales
Actividad fisica (natación y deambulación)
Medicas compresivas de acuerdo CEAP:
C2: 18.21mmHg
C3: 22-29
C4,5 y 6: 30.40
Px con FR profesional: 22-29
FARMA:
Flebotonicos (siempre que haya sintomas x 6 meses y revalorar)
Castaña de indias: 20-200mg/24h
Dobesilato calcico 500-1000/24h
Ruscus aculeatus 300-450mg/24h
Pentoxifilina en CEAP >6 (ulcera)
QX:
Falla al tx conservador x 6m, varices recidivantes, C4.
Vena safena mayor competente:
<3mm: escleroterapia
>3mm fleboextraccion de paquetes varicosos respetando la safena mayor
Vena safena mayor incompetente: fleboextracción de safena mayor y paquetes venosos
incapacidad insuficiencia venosa
Ulcera varicosa: 7-70d
Posoperados: 7-35d
Escleroterapia: 3-14d
Oclusión intestinal
Interrupción del transito intestinal, lo que impide expulsar gases y heces
Causas de obstrucción del ID
+ frecu 70%
Causas
°Adherencias (cx abdominal previa) 65-75%
°Hernias
°Tumores intri/extrinsecos
°Mortalidad 10%
Clinica de obstrucción del ID
°Dolor adominal difuso
°Distensión
°Vomitos fecaloideos
°Hiperperistaltismo con ruidos metalicos
°Fiebre alta, dolor continuo y riguidez musc (estrangulación)
Dx de obsturcción del ID
clínica + RX: niveles hidroaereos, imagen en “pila de monedas”, Dilatación de asas (decubito)
Labs: alteraciones hidroelectroliticas
TX de obsturcción del ID
Convervador (90% mejoran 48-72h):
°SNG o tubo intestinal largo
°Indicas cx post a tx conservador:
°Persistencia de lideo mecanico intestinal >3d
°Drenaje x SNG >500ml/d
Intervención qx inmediata:
°Obstrucción x hernia/maligna/cuerpo extraño
°Eva >4 + leucos >10 + pcr >75
°Obtrucción completa y cpk >130
°Liquido libre o edema mesenterio
°Px sometidos a cx previa 6 sem antes del cuadro
Causas de obstrucción del IG
Menos frecu 30%
Causas:
°Ca colorrectal (recto y sigma)
°Volvulos
°EII
Mortalidad 20%
clinica de obstrucción del IG
°Ausencia de canalizacion de gases y evacuaciones
°Dolor
°Distencion
°Vomitos
TXde obstrucción del IG
°Signos de isquemia/perfo: qx
°Tumores de colon derecho y transverso: resección con anastamosis
°Tumores colon izq: extirpación y colostomía (hartmann)
Volvulos de colon
Volvulo: torsión de 1 organo a traves de 1 eje sobre su pediculo vascular.
Volvulo de colon resulta en una obstrucción intestinal en asa cerrada.
Epidemio volvulos del colon
+ frecu en sigmoides y ciego
20-54% de obstrucciones intestinales aguda en LATM.
FR volvulos
SIGMOIDES:
°Masculino
°>60 años
°Estreñimiento cronico
°Enf neuropsiquiatricas
°Retraso mental
°Desordenes neuro
°Cx abdominales previas
CIEGO:
°Femenino
°Cx abdominales previas
°Adultos mayores con inactividad
clinica de volvulos
Dolor + colico+ distención (evolución rapida) + ausencia de calaziación de gases y evacuaciones
Dx volvulos
Rx simple abdomen
°Sigmoides (51.3-66%):
-No gas rectal 90%
-Sigmoides distendico “u invertida” 86%
-Signo de grano de café 76%
Ciego (15.4-26%)
-Asa desporporcionadamente dilatada y patron de oclusion de ID distal 91%
-Nivel hidroaereo unico en el ciego y colapso de colon distal 82%
TAC (duda con rx):
°Grano de café con nivel hidroaereo unico y colapso de colon izq
°Signo de remolino
°Distención del ciego >10cm
ENEMA DE BARIO:
°En volvulo sigmoides donde rx no sea concluyente, TAC no accesible y sospechas peritonitis
°Pico de ave o as de espadas en volvulo sigmoides
Tx volvulos
Sigmoides:
°No complicado: sigmoidoscopia (#1 rigida) / colonoscopia
°Electiva/semielectiva: resección con anastamosis primaria
°Cx urgente: resección anastamosis primaria
Ciego: qx –> destorsión y cecopexia o cecocolopexia
isquemia intestinal
Padecimiento que ocurre cuando las arterias intestinales sufren una interrupcción/disminución del aporte sanguineo
epidemio isquemia intestinal
> 60años con FR (fibrilación auricular, miedo a comer, hipovolemia, estados protromboticos)
formas de isquemia intestinal
Mesenterica aguda
Mesenterica cronica
Colitis isquemica
Isquemia mesenterica aguda
Trombosis/ embolia de A mesenterica sup: + frecu 70%, mortalidad 71%, lesiones vascu/ arritmias
No oclusiva: 2da + frecu 20%
Trombosis venosa: 10%
clinica Isquemia mesenterica aguda
Asosiado a fact de riesgo Cardiovascular
°Dolor abdominal severo (sin otra pato sugerible, deproporcionado a hallazgos clinicos)
°Hemorragia
°Irritación peritoneal= perforación
Isquemia mesenterica cronica
Ateroesclerosis de vasos mesenterica: episodios repetitivos de flujo intestinal inadecuado, mortalidad 10%, dolor abdominal postprandial + perdida de peso (cronico)
colitis isquemica
bajo flujo, dolor abdominal, diarrea y sangrado
dx isquemia intestinal
°Angiogragia (GOLD STANDAR) px debe estar estable: embolia arterial, trombosis arterial e isquemia mesenterica no oclusiva
°TAC/ANGIO RMN: trombosis venosa
Tx isquemia intestinal
SIN PERITONTIS
°embolia arterial: papaverina + trombolisis + heparina
°trombosis arterial mesenterica (aguda o cronica): Stent (riesgo qx alto) y bypass (riesgo qx bajo)
°isquemia arterial no oclusiva: papaverina + arteriografia
°trombosis venosa mesenterica: heparina x 15d y cumarinicos x 6m
Cancer colorectal (CCR)
Tumor maligno que se origina en paredes del IG 75% aparecen en colon izq (descendente y recto)
Adenoma: benignos que se consideran lesiones precancerosas si tienen grado de displasia
Epidemio CCR
°2do lugar de enf cancerigenas de tubo digestivo
°3% de neoplasias nuevas en el pais
°CA + comun en hombre y mujer despues de pulmon y mama respectivamente
°Enf con tamizaje efectivo
°Se puede detectar en periodo preclinico a partir de polipos adenomatosos
FR CCR
°>50años
°Polipos e EII
°Fam 1er grado (riesgo x2)
°Masculino
°Controvertidos: obesidad, dieta alta en carne roja, sedentarismo, alcohol
clinica CCR
°Dolor abdominal
°Cambio en habitos intestinales
°Sangre rectal (rectorragia, melena, hematoquezia)
°Perdida de peso
Colon derecho: hemorragia oculta + sx constitucional
Colon izq: estreñimiento + rectorragia
DX CCR
Colonoscopia con toma de biopsia= GOLD STANDAR
Sigmoidescopia flexible (si no se puede colonoscopia y sospecha de lesion de colon izq)
Colon x enema (si no se puede colonoscopia)
seguimiento CCR
Bajo riesgo:
°Colonoscopia c/10 años
°Sigmoidoscopia x/5 años
°Colon x enema c/5años
Riesgo intermedio:
°Colonoscopia c/5años
Riesgo alto:
°Colonoscopia c/2 años
TX CCR
QX: Escision del tumor primario con margen amplio (2cm) y linfaticos
Quimio:
°Estadio 0 (T1,2 N0): seguimiento sin quimio
°Estadio 2(T2 N0): valorar
°Estadio 3 (T4, N+): quimio
METS DE CCR
Hepatica 50%; 10% resecable (>25% vol hepatico para cx)
Ca hereditrio POLIPOSIS ADENOMATOSA FAM
°Poliposis colonica fam (1% CCR)
°Sx garner: variante; quistes epidermicos, odontomas
°Sx turcot: variante; tumores malignos SNC
TODOS son AD , presentan mutacion cromosoma 5 GEN APC y se tratan con colectomia profilactica
poliposis cronica familiar
Presencia de cientos/miles de polipos adematosos en colon
100% pb de tumores malignos a lo largo de la vida
DX: >100 polipos en colonoscopia
Seguimiento: sigmoidoscopia annual a partir de los 12 años
TX: colectomia profilactica en adolescencia (<25 años)
Colectomia total
Proctocolectomia total (TX ELECCION)
+ adyuvante: aine o cox2
Ca colorectal hereditario no poliposico (CCHNP) (LYNCH)
2-5%
AD con mutación MSH y MLH1 e inestabilidad de microsatelites
Aumenta riesgo de CA: gastrico, ID, hepatobilar, endometrio, ovario, pelvis y ureter
DX: analisis genetico
TX: colectomia total 1 vez diagnosticado el 1er tumor (>60 años cx segmentaria)
Tumores de ID
Poco frecuentes con mayor incidencia de tumores benignos (75-90%), cuando hay sintomas suelen ser malignos
tumores benignos de ID
el + frecu es leiomiona
Clinica: asintomaticos y si hay clinica hemorragia
Tx: solo si son sintomaticos
tumores malignos de ID
+ frecu adenocarcinoma
Localizacion: 2da porción duodeno
Clinica: asintomaticos y sin dan sintomas es dolor abdominal, hemorragia y nausea
DX: capsula endoscopica y post biopsia qx
TX: resección amplia + linfadenectomia
Carcinoma hepatocelular
Neoplasia maligna pimaria de cel epiteliales del higado
2da neoplasia hepatica en pedia (27%)
+ compun adolescente (10-14 años) 87%
FR carcinoma hepatocelular
Infección por VHB y VHC
abuso de pisto (cirrosis)
tirosinemia tipo 1
sx alagille
deficiencia alfa 1 antitripsina
clinica de carcinoma hepatocelular
Masa asintomatica
dolor abdominal
perdida d epeso
ictericia
ascitis
STD
DX de carcinoma hepatocelular
1er nivel : USG
cuantificacion AFP serica
TAC de torax ( por que #1 mets pulmon)
estadificar qx (pretext)
1: clinica
2: usg
3: labs + afp
4: TAC abdomen y torax
5: biopsia
TX de carcinoma hepatocelular
METS + quimio pre y post qx
METS - quimio post q
TX de carcinoma hepatocelular
METS + quimio pre y post qx
METS - quimio post qx
Pancreatitis aguda
Proceso inflamatorio agudo del pancreas, afección variable de tejidos regionales u organos y sistemas a distancia.
clasificacion pancreatitis aguda
Aguda leve: disfunción orgánica mínima y una recuperación sin complicaciones; edema intesticial
Aguda grave: falla organica y complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste
epidemio de pancreatitis aguda
Edad media 55 años
Imc >30
Colelitiasis (49-52%)
Alcoholismo (37-41%)
10 y 30% no se identifica causa
15% se presenta como pancreatitis grave
85% como leve
Mortalidad promedio 5%
clinica de pancreatitis aguda
Dolor epigastrico intenso (en cinturon; irradia a espalda)
Nauseas
Vomito
Otros (solo presente en el 3% de los pacientes a las 48hrs de inicio):
Signo grey turner (equimosis en flanco)
Cullen (equimosis periumbilical)
Fox (equimosis debajo de ligamento inguinal)
dx de pancreatitis aguda
2 de 3 criterios
Cuadro clinico sugerente
Alteraciones bioquimicas (elevacion de lipasa (es+ especifica) y/o amilasa x3 de su valor
Alteraciones en TAC simple (contrastada a las 72h)
USG 1ro que se realiza y la tac es para ver gravedad y pronostico en las 1ras 24 h
RM: en aguda y complicaciones intraabdominales
Escalas que se usan en pancreatitis aguda
Si quieres saber si es leve o severa usar RANSON, APACHE, ATLANTA
segun las escalas de pancreatitis aguda cuando se concidera grave y que requiere UCI
Ranson igual o >3
apache igual o > 8
falla organica
complicaciones sistemicas
complicaciones locales
Tx pancreatitis aguda
1) Restitución de liquidos
2) Analgesia (buprenorfina)
3) PAF si necrosis >30%
4) AB (imipenem o quinolonas) si necrosis esteril
5) AB + CX si necrosis infectada <50% o esteril >50% o ausencia de mejora a las 3 sem o absceso
6) CPRE si litiasis biliar (1ras 72h)
° Ayuno (grave) max 48h, iniciar alimentacion lo antes posible
como se hace el pronostico de pancreatitis aguda
PCR (GOLD)
>150 es mal pronostico a las 48h
complicaciones de pancreatitis aguda
Necrosis pancreática (aparece 72 h post)
Pseudoquiste ( + frecu ) solo se extirpa cuando da s y s de infeccion o hemorragia
Absceso
Hemorragia
Rotura de conducto de wirsung (dx CPRE y TX ocreotide y drenaje por endoscopia)
Cuando enviar a 2do nivel en una pancreatitis aguda
SIEMPRE
Pancreatitis cronica
Proceso inflamatorio cronico del pancreas que conduce al desarrollo de lesiones fibroticas permanentes y perdida progresiva de parenquima exocrino y endocrino
epidemio de pancreatitis cronica
Causa + frecu es ALCOHOLISMO CRONICO
Hereditarias, autoinmunes, tropicales, obstructivas o hiperparatiroidismo
25% idiopaticas
clinica pancreatitis cronica
triada clasica 8solo se ve en el 30%):
1) dolor epigastrio
2) esteatorrea (perdida de peso)
3) DM
calcificaciones pancreaticas
dx pancreatitis cronica
Clinica + imagen con lesion en parenquima
Rx abdomen: calcificaciones 30%
ELECCION: ecoendoscopia (atrofia, poliloblacion, lineas hiperecogenicas, calcificaciones, dilatación de conducto)
MAS SENSIBLE: estimulacion con secretina o colecistoquinina
tx pancreatitis cronica
No alcohol ni tabaco
Analgesia si dolor no cede cx
Evitar antiacidos que usen Ca y Mg
Clasificación de christopher rodning
Envenenamiento por viperidae
0: seca (10-20% casos)
I: edema NO >10cm
II: edema >10cm
III: edema en todo el miembro afectado
IV: sangrado por orificio de mordedura
Clasificacion de envenenamiento x micurus (coral)
Lve: local
mod: afecta pares craneales y sistemico leve
grave: sistemico , casi muerto
Faboterapico en Vipiridae segun grados Christopher y rodning
0: control c/12h por 24h
I: 4 frascos IV 1r hora diluir 100-250 ml de sol salina 0.9% ; no se ha controlado 4-5 frascos diluidos “””
II: 5 frascos IV diluidos 100-200 ml sol salina 0.9% 1ra hora; no se ha controlado 10 frascos iv “””
III: 6-8 frascos IV diluidos en 100.250 ml de sol salina 0.9% en 1ra hora; no se ha controlado 6-8 “””
IV: 25 frascos IV diluido en 100.250ml sol salina 0.9% durante la 1ra h ; no se ha controlado 6-8 “”
Faboterapico en micrurus por clasificacion
Leve: 2 IV diluidos en 100ml sol salina en 1ra hora, no se controla 2+
moderado: 5 “”, no se controla 2 +
Severo: 8 “”, no se controla 2+
mordedura de serpiente toxica
90% vipiridae
elapidae poco agresiva
Donde muerden mas las serpientes
pies y tobillos 72%
muslos 14%
manos 13%
cabeza 1%
coralillo verdadera
2 bandas amarillas/blancas+ 1 negra alternando con roja
latrodectus
capulina
loxosceles
violinista
Lactrodectus / Capulina
Duele mod a severo y tiene inflamación circulante la mordida +espasmos rigidez
La toxicidad se presenta 30min a 2 h
Toxicidad sistémica: atralgias, broncorrea, fiebre, diaforesis , hipertensión, parestesias, priapismo etc
Resolución: 2-3 d
Loxosceles violinista
Ausencia o dolor minimo inflamación localizada + atralgias , fiebre, escalofríos, exantema, nausea y vomito
La toxicidad se presenta 3-7d
Toxicidad sistémica: convulsiones, hemoglobinuria, mioglobinuria, IRA
Resolución: las úlceras curan en 8 sem
Tx laxocelosmo
Cutáneo: dapsona +hielo local + vigilar+ faboterapico
Cutaneo-visceral: ingreso, Prednisona 1mg/Kg/dosis c/12h + dapsona 1 mg/kg/día (dividido en 2 dosis) + hielo local + evalúas AB + faboterapico
Latrodectismo
Estableces grado
Ingreso+ tramadol+ antitoxina tetanica + faboterapico 1 dosis diluido en 20ml sol estéril iv pasar en 20 min + vigilar 2-4 h (si persiste aplicas 2da dosis faboterapico ; máximo 3)
Tx picadura alacrán
Frascos endovenosos
Leve:
•<5â o >60â con crónico degenerativas; dos
•>5â o <60â sano: 1
Mod:
•<5â o >60â con crónico degenerativas: 4
•>5â o <60â sano: 2
Severo:
•<5â o >60â con crónico degenerativas; 6
•>5â o <60â sano: 4
Quemadura
Deshidratación súbita del tejido generada x calor o agentes cuta característica es desnaturalizacion proteica , destrucción celular y abolición del metabolismo = perdida de la continuidad de la piel y otros tejidos
Gran quemado
Adultos; >20%SCTQ 2-3°
Niños: 10% o > SCTQ o >10% en <2â
Quemaduras respi
Quemaduras eléctricas de alta tensión
Quemadura asociada a politrauma
Quemado con pato grave asociada
Edad donde es más común las quemaduras
<5â y >70â
Clasificación quemaduras
Térmicas:
°por contacto
° llama (33%)
° radiación
Químicas:
° acidos
°alcalis
Eléctricas:
°flash
°paso de corriente x el cuerpo
Grados de quemaduras
•1 grado/epidermica superficial : húmedas rojas , no ampollas
•2 superficial / dermis papilar: rojo intenso o rosa, ampollas delgadas
•2 profundo/ dermis reticular: rosa pálido o violaceo, +/- ampollas
•3: blanca , negra, acartonada
Como medir SCTQ
Niños: lindo browder
Adultos: regla de los 9 de Wallace
Tx quemaduras
ABCD
HC,EF, Tx básico inicial
Reanimación hídrica en quemados
Parkland
40ml/Kg por SCTQ (la mitad de líquidos se pone en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16h) se cuenta desde el momento que se quemó
Con el tiempo se ajustan para tener uresis
Adulto;. 0?5ml /Kg/h
Niño (<40kg):1ml/Kg/h
