Cirrosis Y Sus Complicaciones Flashcards
Definición de cirrosis
Fase final común de la mayoría de las enfermedades crónicas del hígado. Alteración difusa de la arquitectura hepática por fibrosis y aparición de nódulos de regeneración, con compromiso de la circulación hepática. En etapas avanzadas es irreversible.
Clasificación de la cirrosis
- Compensada: asintomática o con síntomas inespecíficos como astenia, anorexia, pesadez en hipocondrio derecho
- Descompensada: se define por la aparición de las complicaciones:
- ascitis (primera en aparecer)
- hemorragia digestiva por varices esofagicas
- encefalopatía hepática
- peritonitis bacteriana espontánea
- otras: sind. Hepatorenal, hepatocarcinoma, sind. Hepatopulmonar
Etiología de la Cirrosis
Causas más frecuentes: VHB, VHC, NASH
- vasculares: ICC, Budd- Chiari
- tóxicos: alcohol, MTX
- autoimmunes: hepatitis autoinmunitaria, CBP, CEP
- genéticas: Enfermedad de Wilson, hemocromatosis
- metabolicas adquiridas: esteatohepatitis no alcohólica
Clínica de la Cirrosis
Síntomas
- anorexia
- nausea y vomito
- fatiga
- astenia
- ictericia
- coagulopatia con hemorragias de mucosas
- colestasis con prurito
- hiperpigmentación
- xantelasmas y dolores óseos
- desnutrición
- atrofia muscular
- Alteraciones neuropsiquiatricas
- estado hiperdinamico
Signos al EF
- normal en fases iniciales
- hepatomegalia de bordes duros
- esplenomegalia
- arañas vasculares en territorio de la VCS
- eritema palmar y telangiectasias
- hipertrofia parotidea
- contractura de Dupuytren
- neuropatia periférica en alcohólicos
- ictericia, ascitis, edemas en MMII, atrofia muscular y testicular, ginecomastia,
- en los casos avanzados: asterixis, bradpsiquia, alteración conductual, caquexia, ascitis a tensión y equimosis en piel
Diagnóstico de Cirrosis
Laboratorio
- Aumento de las transaminasas (normales al final de la enfermedad) y bilirrubina, la FAL se eleva también. Descenso de TP, hipoalbuminemia y hipocolesterolemia marcan disfunción hepática (enfermedad avanzada). La anemia es frecuente y puede ser por pérdida, hemólisis, déficit de Ac fólico. Leucopenia y plaquetopenia
Eco abdominal y Doppler de vasos hepáticos
- alteración de la eco estructura con bordes irregulares
- permite detectar ascitis y signos de hipertensión portal como la esplenomegalia
Fibroscan
VEDA
- varices esofagicas como signo de HTP (si es negativa, repetir cada 2 años). De elección para diagnóstico ya que lo confirma.
Biopsia hepática
- confirma diagnóstico y puede orientar la causa
- permite estadificar el grado de fibrosis e inflamación
Clasificación funcional de Child Pugh
- Bilirrubina (mg/gl)
1: menos de 2
2: 2-3
3: más de 3 - Albúmina (g/dl)
1: más de 3,5
2: 2,8-3,5
3: menos de 2,8 - TP
1: más de 50%
2: 30-50%
3: menos de 30% - Ascitis
1: ausente
2: moderada
3: abundante - Encefalopatía
1: ausente
2: grado I-II
3: grado III-IV
Puntuación
Child A: 5-6 pt
B: 7-9 pt
C: 10-15 pt
Tratamiento de la cirrosis
- control ambulatorio cada 6 meses
- dieta hipoNa
- evitar sobrepeso, alcohol, aine, opioides, BZD. Usar paracetamol para el dolor
- profilaxis de la HDA con BB (propranolol)
- tto de la enfermedad de base
- Txte hepático en cirrosis descompensada: desarrollo de Insuficiencia hepatocelular y complicaciones clínicas (EC, ascitis, hipoNa dilucional…)
Hemorragia digestiva variceal
- Es la complicación más grave
- Dx: VEDA y arteriografía
- tto:
- reanimación EV con SF y coloides
- lavado gástrico
- infusión de fármacos vasoactivos (terlipresina)
- VEDA terapéutica con esclerosis o ligadura con bandas
- ATB (Ceftriaxona 1g/dia por 7 días)
- taponamiento con balón Blakemore (por 24-48h)
- si existe resangrado, hemorragia masiva o no controlable: TIPS o shunt
- para prevenir de sangrado:
- BB en varices pequeñas con signos rojos, Child B y C
- TIPS
- ligadura endoscopica
- Screening cada 2-3 años si no hay varices, cada 1-2 años si hay varices pequeñas, anual si son grandes
Ascitis
- líquido en la cavidad peritoneal
- distencion abdominal, anorexia, saciedad precoz, dificultad respiratoria, dolor
- al EF: abdomen globoso, matidez desplazable, ola ascitica, hernia umbilical, edema escrotal, derrame pleural
Diagnóstico
- Eco (muy sensible)
- paracentesis
- calcular el gradiente Alb suero - Alb líquido ascítico (GASA)
GASA > 1,1: cirrosis, ICC, Budd-chiari
GASA < 1,1: PBS, neoplasias, pancreatitis, SN, vasculitis
Tto
- Restricción hídrica y de Na en la dieta
- Diuréticos: espironolactona (dosis máxima 400mg)+ furosemida (dosis máxima 160mg). Titular según respuesta
- paracentesis terapéutica: administracion simultánea de albumina EV (8 a 10g/l de liquido si se extraen más de 4L) de elección en ascitis refractaria y a tensión
- Control de peso, diuresis, ionograma sérico y función renal
- TIPS: para ascitis refractaria
Encefalopatía porto sistémica
- alteración metabólica de la función del SNC que puede ser aguda o crónica
- incapacidad del hígado de destoxificar los agentes nocivos para el SNC (amonio, mercaptanos, GABA)
- desencadenantes: hemorragia, estreñimiento, transgresión alimentaria, fármacos depresores del SNC, IR, infección, alcohol…
Dx
- clasificación de Trey
- I: Euforia, depresión, trastorno del ritmo sueño vigilia, dificultad de hablar
-II: sopor, confusión moderada, flapping
-III: Estupor, habla incomprensible y rigidez
-IV: Coma profundo sin respuesta a estímulos dolorosos
Tto
- eliminar factores desencadenantes
- dieta hipoproteica
- laxantes o enemas (lactulosa). Objetivo 3-4 deposiciones diarias
- rifamixina
Peritonitis bacteriana espontánea
- infección monomicrobiana del líquido ascítico por translocación bacteriana
- clínica: fiebre, dolor abdominal, aumento de la ascitis, ileo, aumento de ictericia
- agentes causales: enterobacterias, E. coli, enterococos, neumococos, S. viridans
Dx
- líquido ascítico con más de 250 neutrofilos/mm3 y se confirma con los cultivos positivos
Tto
- Ceftriaxona 1-2 g/día EV durante 5-10 dias con control a las 48h del descenso de PMN en el líquido ascítico
- prevención secundaria: norfloxacina 400mg/día VO. En pacientes con proteínas en líquido ascítico menor de 1g/dl, ante episodio de hemorragia digestiva variceal o antecedentes de PBE
Síndrome Hepatorrenal
- Insuficiencia renal progresiva caracterizada por hiperazoemia y oliguria con Na urinario < 10mEq/L, hipotensión arterial que no responde a reposición de líquidos.
Dx
- disminución del FG con la exclusion de otras causas. Falta de respuesta a la expansión plasmática. Proteinuria < 500mg/día y ausencia de alteraciones ecograficas.
- Tipo 1: empeoramiento rápido de la función renal con un aumento de la creatininemia en el 100%. Mal estado general y mal pronóstico
- Tipo 2: alteración menos marcada y mejor pronóstico
Tto
- reposición de volumen iv con albúmina
- vasoconstrictores esplacnicos como la terlipresina
- Txte hepático
- en caso de Cr > 1gr/dl, bilirrubina> 4mg/dl o urea >30mg/dl, se recomenda administracion de albumina para prevención del síndrome Hepatorrenal
-
Síndrome Hepatopulmonar
- alteración del intercambio gaseoso pulmonar sin enfermedad estructural y con vasodilatación pulmonar
- secundario al aumento de vasodilatadores sericos
- disnea, platipnea, arañas vasculares, acropaquia, cianosis
Dx
- gradiente alvéolo-capilar de O2 aumentado más un Eco con burbujas que demuestre shunt intrapulmonar
- descenso del DLCO
Tto
Txte hepático
