Cirrose Hepática, Esteato-hepatite, Esteatose, SHR Flashcards
Definição de Cirrose Hepática:
Processo patológico irreversível do parênquima hepático caracterizado por 1. Fibrose “em ponte”, com formação de shunts vasculares no interior dessas traves fibróticas, 2. Rearranjo da arquitetura lobular nos nódulos de regeneração, desprovidos de comunicação com uma veia centrolobular. É a resposta comum do parênquima hepático a qualquer estímulo lesivo persistente, representado geralmente por inflamação e necrose hepatocitária.
Espaço de Disse:
Espaço entre os sinusoides e os hepatócitos onde se encontra as Células de Ito (Células estreladas).
O sangue, no tecido hepático, corre da periferia (veia porta) para o centro (centrolobular) por meio dos sinusoides. V ou F?
V
As células de Ito são depósitos de vitamina A e produzem colágenos tipo I e III quando há processo necroinflamatório crônico (ficam “ativas”). V ou F?
V
Dado À hepatimetria PATOGNOMÔNICO de Cirrose:
Redução do Lobo hepático direito ( <7cm) associado a um lobo esquerdo aumentado, de superfície nodular e consistência endurecida.
Principais Manifestações Clínicas da Cirrose do Complexo “Hiperestrogenismo-Hipoandrogenismo” (presente já nas fases iniciais
da cirrose):
- Eritema palmar
- Telangiectasias (“aranhas vasculares”)
- Ginecomastia
- Atrofa testicular
- Perda da libido, disfunção erétil
- Rarefação de pelos (no homem os pelos assumem “padrão feminino”)
Principais Manifestações Clínicas da Cirrose - sinais de Hipertensão Portal:
- Ascite
- Varizes de esôfago e fundo gástrico – sangramento digestivo
- Esplenomegalia congestiva – hiperesplenismo – trombocitopenia, leucopenia,
anemia (pancitopenia) - Circulação porta visível no abdome (“cabeça de medusa”)
- Síndrome de hipertensão portopulmonar
Principais Manifestações Clínicas da Cirrose - Sinais de Insufciência Hepatocelular Descompensada (estágio muito avançado):
- Icterícia
- Encefalopatia hepática
- Coagulopatia
- Hipoalbuminemia – anasarca
- Desnutrição
- Imunodepressão
- Síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar
Sinais sugestivos de Etiológia ALCOOLICA da Cirrose hepática:
- Intumescimento de parótidas
- Contratura de Dupuytren
- Neuropatia
- Pancreatite crônica associada
- AST > ALT (mesmo nas fases pré-cirróticas)
Em pacientes cirróticos, é necessário o rastreamento semestral de CHC. Através de quais exames isso é realizado?
USG e alfafetoproteína.
Padrão-ouro para diagnóstico de Cirrose:
Biópsia hepática.
Dados laboratoriais que impedem a Biópsia percutânea
TP < 50% OU INR > 1,30 OU Plaquetas < 80.000/mm3
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH
B - Bilirrubinas: 1: <2 // 2: 2-3 // 3: > 3 E - Encefalopatia 1: Ausente // 2: Graus I e II (mínima) // 3: Graus III e IV (avançada) A - Albumina 1: > 3,5 // 2: 3,5-3,0 // 3: < 3,0 T - TAP/INR (TAP)1: (INR)1: < 1,70 // 2: 1,7-2,3 // 3: > 2,3 A - Ascite 1: Ausente // 2: Facilmente controlada // 3: Mal controlada
INTERPRETAÇÃO da Classificação de Child-Pugh
Classe A: 5 a 6 (compensada)
Classe B: 7 a 9 (dano funcional significativo)
Classe C: 10 a 15 (descompensada)
Preditor de sobrevida em 1-2 anos
Ação da alfa-1-atitripsina:
Inibidor de elastase dos neutrófilos
Mecanismo da cirrose por defciência de alfa-1-antitripsina:
Acúmulo de alfa-1-antitripsina mutante no interior dos hepatócitos.
O aspecto clássico da cirrose na biopsia:
Presença de pontes de fbrose interligando várias veias centrolobulares poupando os espaços-porta
Cite os 3 tipos de lesões possíveis com o consumo de álcool:
- Esteatose hepática
- Esteato hepatite aguda
- Cirrose hepática
Causas de esteatose hepática Microvesicular:
Álcool Desnutrição Obesidade Diabetes Mellitus Corticosteroides Nutrição Parenteral Total
Causas de esteatose hepática Macrovesicular:
Álcool Esteatose Aguda da Gravidez Síndrome de Reye Ácido Valproico Tetraciclina Doença dos Vômitosda Jamaica
Alterações encontradas na biópsia hepática que são achadas na hepatite alcoolica:
- Necrose hepatocitária
- Infiltrados neutrofílicos
- Corpúsculos de Mallory (alteração hialina por condesação dos filamentos de citoesqueleto - pode aparecer após ingesta recente e intensa de álcool, mas não patognomônico)
- Infiltrados centrais (perivenular) - Zona 3
Alterações laboratoriais sugestivas de
hepatite alcoólica:
ENZIMAS HEPÁTiCAS
Relação AST/ALT > 2
AST geralmente ≤ 300 U/l
FAL e GGT aumentadas até 3x o LSN
PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA
Hiperbilirrubinemia direta
Hipoalbuminemia
TAP/INR alargados
ALTERAÇÕES METABÓLICAS Hiperglicemia Hipertrigliceridemia Hiperuricemia Hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia (desnutrição) Ácido fólico reduzido
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
Anemia macrocítica
Leucocitose com desvio à esquerda (às vezes
reação leucemoide)
Plaquetopenia (10%)
Hipergamaglobulinemia policlonal (até 75%)
Principais fatores de mau prognóstico a curto prazo na esteato-hepatite alcoolica são:
- Idade avançada
2.Bilirrubina > 10 mg/dl
3.Coagulopatia
4.Encefalopatia hepática
5.Azotemia
6.Grau de leucocitose
7.Coexistência de infecção/sepse
8.Não responsividade ao corticoide (após 7 dias de tratamento)
9.Escassez de esteatose na biópsia - Reversão do fluxo portal na USG com
Doppler
Questionário CAGE para rastreio de Problemas Relacionados ao Álcool:
C - Alguma vez você já sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber? (Cut down)
A - As pessoas o aborrecem por que criticam o seu modo de beber? (Annoyed)
G- Você se sente culpado/chateado consigo mesmo pela maneira como costuma beber? (Guilty)
E - O senhor costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca? (Eye-opener)
Encefalopatia de Wernicke:
Quadro agudo causado por defciência de Tiamina (vitamina B1). Composto pela tríade: Encefalopatia, Disfunção oculomotora, Ataxia de marcha. É reversível com o tratamento
síndrome amnéstica de Korsakoff
Geralmente uma sequela da encefalopatia de Wernicke, quando o doente se recupera desta. Caracteriza-se por amnésia anterógrada (não retém
novas informações) e retrógrada seletiva (perda de algumas lembranças,
as quais são substituídas por “falsas memórias” ou confabulações). O
sensório, as habilidades cognitivas e sociais estão preservadas. O paciente nunca se recupera totalmente
degeneração cerebelar alcoólica
Perda das células de Purkinje do córtex cerebelar – as regiões superior e anterior do vermis são as mais afetadas (marcha, equilíbrio, e coordenação dos membros inferiores). Só ocorre após décadas de etilismo pesado
doença de Marchiafava-Bignami
Rara lesão no corpo caloso, devida ao álcool + desnutrição. O paciente apresenta demência, espasticidade, disartria e incapacidade para a marcha. A evolução costuma ser para o coma seguido de morte ou para uma síndrome de desconexão inter hemisférica nos sobreviventes
neuropatia periférica induzida pelo álcool
Polineuropatia sensitivomotora com padrão distal e simétrico. Pode vir acompanhada de polineuropatia autonômica. Neuropatias com padrão compressivo também são comuns, como a “paralisia do sábado à noite” uma forma de lesão do nervo radial (edema e compressão sobre o úmero) após libação alcoólica
Miopatia alcoólica
Aguda: rabdomiólise. Crônica: Atrofa multifatorial (desnutrição, polineuropatia, rabdomiólise subclínica).
síndrome de Abstinência
O álcool é um depressor do SNC e seu uso crônico é acompanhado por um aumento compensatório no tônus simpático (estimulante do SNC)… Quando o paciente interrompe o etilismo ocorre desequilíbrio, e uma síndrome hiperadrenérgica pode sobrevir, gerando quadros de convulsão alcoólica (inclusive status epilepticus), alucinose alcoólica (primeiras 24h), e delirium tremens (após 24-48h)
Hepatite Autoimune:
Hepatite de interface + hipergamaglobulinemia + marcadores (FAN, antimúsculo liso, ani-LKM - crianças, anti-SLA - agressiva).
Epidemiologia: predomina em mulheres jovens
Tratamento da Hepatite autoimune:
Imunossupressão: glicocorticoide (prednisona 30 mg/dia) + azatioprina (50 mg/dia)
Principais tipo de Hepatite Autoimune:
Tipo I: FAN (padrão homogêneo), antimúsculo
liso, antiactina, pANCA “atípico” posítivos.
Forma mais comum da doença, de predomínio em mulheres jovens, sendo acompanhada por hipergamaglobulinemia e manifestações extra-hepáticas de autoimunidade (justifcando a antiga denominação “hepatite lupoide”)
Tipo II: Anti-LKM positivo. Mais comum em meninas < 14 anos. NÃO PODE HAVER HIPERGAMAGLOBULINEMIA.
Tipo III: anti-SLA positivo. Uma variante mais agressiva e não tem FAN ou antimúsculoliso
Critérios para tratamento de Hepatite Autoimune:
(Hepatite autoimune grave)
- Sintomas de hepatite crônica
- Aminotransferases >/= 10 xLSN
- Aminotransferases >/= 5x LSN + gamaglobulinas > 2x LSN
- Achados histopatológicos severos: necrose em ponte e necrose multilobular.
Em caso de remissão após tratamento de recidiva (após primeira remissão) de Hepatite Autoimune, qual deve ser o esquema de tratamento?
- Azatioprina 2 mg/kg/dia
2. Prdenisona na menor dose possível
Definição de Colangite Biliar Primária:
Destruição seletiva dos pequenos ductos biliares intra-hepáticos.
Clestase intra-hepática progressiva, predomina em mulheres de meia-idade (40-60 anos) e tem o antimitocondria como marcador
Medicação de uso na Colangite Biliar Primária:
Ácido ursodesoxicolico (13-15 mg/kg/dia, dividida em 1-2 tomadas).
Tratamento para prurido (ictericia):
Colestiramina 4g diluídos em água 3x dia - analisar a necessidade de reposição das vitaminas lipossolúveis ADEK.
Doença de Wilson decorre do acúmulo de qual metal no organismo?
Cobre
O que são os Aneis de Keyser-Fleischner?
Deposição de Cobre na membrana de Descemet da córnea, adquirindo coloração verde-dourada.
Indica que o Cobre hepático foi liberado e está provocando lesão neurológica.
Qual o mecanismo que induz à utilização do Zinco como tratamento de primeira linha na Doença de Wilson?
O Zn inibe absorção intestinal de Cobre.
Principal ferramenta terapêutica da Hemocromatose:
Flebotomia.
Nos pacientes com problemas cardíacos e/ou mais idosos, em que há uma restrição na quantidade de sangue que pode ser retirado, como devo proceder?
Associar a Deferoxamina (quelante de ferro) à flebotomia com menos quantidade de retirada.
Mecanismo de Insuficiência hepática fulminante por uso de paracetamol:
Necrose dos hepatócitos de região centrolobular (zona 3)
Mecanismo de Insuficiência hepática fulminante por uso de ACO:
Colestase intra-hepática - alteração dos mecanismos de produção dos sais biliares
Doença de Andersen:
Também conhecida como Glicogenose tipo IV. É uma desordem genética de armazenamento do glicogênio - mais precisamente pela deficiência da enxima ramificadora de glicogênio.
Alvos terapêuticos com diurético no paciente ‘virgem de tratamento” para ascite isolada e ascite com edema de mmii:
- ascite: 0,5 kg/dia
- Ascite + edema: 1 kg/dia
Substâncias Incriminadas na Encefalopatia Hepática
- Amônia. (MAIS IMPORTANTE)
- Mercaptanos.
- Manganês.
- Oxindoles.
- Ácidos graxos de cadeia curta.
- “Falsos neurotransmissores” (octopamina,
feniletanolamina). - Aminoácidos aromáticos (triptofano,
fenilalanina, tirosina). - Benzodiazepinas endógenas.
Em que situações (além da encefalopatia hepatica) podem ocorrer flapping?
- Pré-eclampsia/eclampsia
- Carbonarcose por DPOC
- Encefalopatia urêmica
- Intoxicação pelo Lítio
Apresenta os graus de encefalopatia hepática:
I - Estado mental: confusão leve, inversão do sono-vigilia, irritabilidade, diminuição da atenção, bradipsiquismo, euforia ou depressão. Motor: Incoordenação motora, tremores leves, irregularidades na grafia
II - Estado mental: Letargia, deficit analitico, comportamentos inapropriados, alterações de personalidade, desorientação intermitente. Motor: flapping, ataxia, disartria
III - Estado mental: Sonolência ou torpor, desorientação temporoespacial, incapacidade na realização de tarefas mentais, confusão mental acentuada, amnesia, ataques violentos de ira imotivada, discurso incoerente. Motor: hiperreflexia, flapping, rigidez muscular, fasciculações, Sinal de Babinski.
IV - Estado mental: Coma. Motor: perda dos reflexos oculovestibulares, postura de descerebração
Manejo da Encefalopatia hepática:
- Pesquisar causa da EH
- Lactulose (20-30g = 30-45 ml da solução 2-4x/dia - objetivando 2-3 evacuações pastosas/dia)
- Neomicina 2-8g/dia: 500 mg/comp, 1 comp, VO, 6/6h ou Metronidazol (em conjunto com Lactulose SE ESTA NÃO FOR EFETIVA EM MONOTERAPIA).
Meia-vida da Albumina:
~ 20 dias
Indicações de Albumina exógena em pacientes com Cirrose:
- Tratamento da PBE (Peritonite bacteriana espontânea)
- Tratamento da SHR (Síndrome Hepatorrenal)
- Após paracentese de alívio nas grandes ascites (6-8g de albumina por litro ascítico retirado nas paracenteses acima de 5l retirados)
Síndrome de Zieve:
- Dor abdominal aguda e intensa em quadrante superior direito, icterícia, anemia hemolítica e dislipidemia.
Etilistas crônicos com hepatopatia gordurosa ou cirróticos
Definição da Síndrome hepatorrenal:
- Disfunção renal que acredita-se ter gênese na vasodilatação esplênica, que por sua vez leva a uma diminuição do volume circulante efetivo, que leva os rins a ativar o sistema-renina-angiotensina-aldosterona, fazendo vasoconstrição renal e diminuição da taxa de filtração, além de retenção de sódio e água.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SÍNDROME HEPATORRENAL (International Ascites Club):
- Cirrose com ascite
- Cr > 1,5 mg/dl OU aumento >/= 0,3 nas ultimas 48h OU > 50% nos ultimos 7 dias
- Não está em uso de fármaco nefrotóxico
- Ausência de choque
- Ausencia de melhora da Cr após 2 dias de retirada dos diuréticos e expansão volêmica com albumina (1g/kg/dia)
- Ausencia de doença parenquimatosa renal definida por 1 Proteinúria > 500mg/dia, 2. hematúria > 50 celulas/campo de grande aumento, 3. US renal anormal
Tratamento da Síndrome Hepatorrenal:
- Cuidados gerais: repouso, manter paciente euvolêmico e retirar drogas nefrotóxicas (principalmente aminoglicosídeos e AINES)
- Farmacologico: tentar vasoconstrição esplânica (Terlipressina) + albumina (1g/kg/dia no 1º dia seguido de 20-40g/dia)
Alternativas:
- Noradrenalina
ou
- Midodrina + Octreotide
- Terapia de substituição renal pode ser feita como ponte para o transplante.
3. TRATAMENTO DE ESCOLHA: TRANSPLANTE HEPÁTICO (é o que efetivamente aumenta a sobrevida)
Tríade Clínica que compõe a Síndrome Hepatopulmonar:
- Doença hepática crônica
- Hipoxemia (com gradiente alveolo arterial aumentado - presença de shunt arteriovenoso)
- Evidência de alteração vascular intrapulmonar (dilatações vasculares intrapulmonares)
Achados clínicos que indicam Síndrome Hepatopulmonar:
Doença hepática + Platipneia (dipneia piora sentada ou em pé) + Ortodeoxia (hipoxemia piora ao se ficar em pé)
Características da Síndrome Hepatorrenal tipo I:
- Rapida progressão ( <2 semanas)
- Aumento além do dobro da Creatinina inicial
- Cr > 2,5 mg/dl
- Insuficiência Renal Aguda Oligúrica
- Péssimo prognóstico
Características da Síndrome Hepatorrenal tipo II:
- Evolução mais insidiosa
- Cr > 1,5 e/ou Clearende < 40 ml/min
- Ascite refratária” ao tratamento clínico
