CIRROSE Flashcards
Quais sao as causas principais de cirrose hepatica?
Dica mnemonico ‘‘vida’’
Virus B e C
Infiltraçao gordurosa alcoolica e nao alcoolica
Deposito cobre (wilson) e ferro (hemocromatose)
Auto-imune: colangite biliar primaria e hepatite
Como reconhecer hepatite alcoolica?
1) febre, hepatomegalia dolorosa, ictericia
2) Lab:
TGO (AST) > TGP (ALT).- AST/ALT>2
Reaçao leucemoide
Quem deve ser tratado por hepatite alcoolica?
PCT GRAVE !! indice de maddrey maior ou igual a 32
obs.: tratar com corticoide por 4 semanas
Qual o principal DD de hepatite alcoolica?
colangite (febre+ dor em HD+ ictericia)
Como prevenir encefalopatia de Wernicke?
TIAMINA (B1)
Quais são os questionários usados para reconhecedor um abusador de alcool? E qual exame laboratorial pode auxiliar ?
CAGE/AUDIT
VHS E GGT - aumentados !!
Qual a condiçao do paciente associada a hepatite gordurosa nao alcoolica?
SINDROME METABOLICA- resistencia insulinica que leva ao acumulo de triglicerideos no figado
Qual a clinica de hepatite gordurosa nao alcoolica?
Maioria assintomatico
Principal achado: hepatomegalia indolor e firme
hepatograma pode ser normal
Como faz diagnostico de hepatite gordurosa nao alcoolica?
1) Excluir outras etiologias de esteatose hepatica, ex:alcool
2) Evidencia de esteatose hepatica por imagem (USG)
Qual o tratamento mais importante da hepatite gordurosa nao alcoolica?
PERDA DE PESO- DIETA E EXERCICIO FISICO
Obs:
NAO FAZER METFORMINA
GLITAZONA (pcte DM) e VIT E sao indicados
Qual a clinica da doença de wilson?
1) Sem outra explicaçao para hepatite cronica, cirrose ou insuficiencia hepatica aguda em JOVENS (5-30 anos)
2) Parkinsonismo (alteraçao do movimento)
3) Anel de Kayser-Fleisher
4) Disturbios psiquiatricos-dist de personalidade
Dica de como reconhecer doença de wilson?
1) DIMINUIÇAO DE CERULOPLASMINA
2) ANEL DE KAYSER-FLEISHER
Como tratar doença de wilson?
Quelante: trientina
Transplante: cura
Qual o quadro clinico da hemocromatose? ‘‘6H’’
HIPERGLICEMIA HIPERPIRMENTAÇAO HEPATOPATIA HEART-ICC/arritmias HIPOGONADISMO HARTRALGIA-osteoarttrite
Como faz diagnostico de hemocromatose?
teste genetico- mutaçao
biopsia
Como tratar hemocromatose?
Flebotomia, ferritina alvo de 50ng/ml
Transplante nao cura
Como reconhecer colangite biliar primaria?
1) mulheres de meia idade
2) PRURIDO+ XANTELASMA+ ICTERICIA
Como faz diagnostico de colangite biliar primaria?
ANTICORPO ANTIMITOCONDRIA (AMA)
AUMENTO DE FOSFATASE ALCALINA
Biopsia-nao é obrigatoria
Como tratar colangite biliar primaria?
Acido ursodesoxicolico
transplante: cura
Quais associaçoes com colangite biliar primaria?
Tireoidite de Hashimoto
Sjogren
Esclerodermia
Artrite reumatoide
Quais marcadores sorologicos atuam na hepatite auto imune?
Tipo 1: Antimusculo liso, FAN
Tipo 2: Anti-LKM1
Pegadinha de prova:
Na esteatose hepatica é possivel encontrar autoanticorpos em baixos titulos ou marcadores virais positivos. E ai como saber qual o diagnostico?
Biopsia:
1)Doença hepatica gordurosa alcoolica ou nao alcoolica apresenta: CORPUSCULOS DE MALLORY e lesoes CENTROLOBULARES, diferente das hepatites virais que sao PERIPORTAL.
A hipertensao porta é classificada em pre-hepatica, intra-hepatica e pos-hepatica. Quais sao as causas mais comuns da pre-hepatica?
Pre-hepatica:
1) trombose da v porta (mais comum) por estado de hipercoagulabilidade
2) trombose da v esplenica- pancreatite cronica
A hipertensao porta é classificada em pre-hepatica, intra-hepatica e pos-hepatica. Quais sao as causas mais comuns da intra-hepatica?
Intra-hepatica:
1) Pre-sinusoidal: esquistossomose-principal causa
2) Sinusoidal: CIRROSE, hepatite alcoolica ou viral fulminante.
3) Pos-sinusoidal: doença veno-oclusiva- enxerto vs hospedeiro, cha da jamaica, irradiaçao hepatica.
A hipertensao porta é classificada em pre-hepatica, intra-hepatica e pos-hepatica. Quais sao as causas mais comuns da pos-hepatica?
Pos-hepatica:
1) Doença cardiaca- ICC, pericardite constrictiva
2) Sindrome Budd-Chiari (trombose da v-hepatica por policitemia vera, trombofilia)
3) Obstruçao da v cava inferior (neoplasia)
Qual a triade da Sindrome de Budd-chiari ?
Hipertensao porta-pos-hepatica
Ascite
Hepatomegalia
A trombose da veia porta é mais comum em qual faixa etaria e pq ?
Na faixa pediatrica, a partir de uma infecçao na veia umbilical
Quando suspeitar de um paciente com hipertensao porta?
Pct que apresente:
1) Varizes esofago-gastricas
2) Esplenomegalia
3) Circulaçao colateral no abdome-cabeça de medusa
4) Ascite
O que é o sinal de Curveilhier -Baumgarten?
Sopro/fremito na cabeça de medusa
O diagnostico de hipertensao porta inicialmente se faz com USG com doppler. O que deve ser avaliado?
1) Calibre da porta (nl até 12mm);
2) Fluxo hepato fugal (contrario ao figado-hip portal grave)
As medidas hemodinamicas avaliam o gradiente pressorico e na pratica sao utilizadas em casos de duvida, nos quais os outros metodos nao invasivos nao foram conclusivos ou para reavaliaçao pos-cirurgico. Servem para avaliar hipertensao-porta INTRA ou POS-SINUSOIDAL. Quais gradientes definem:
a) Hipertensao porta
b) Varizes
c) Risco de ruptura
a) Maior ou igual a 6
b) Mair ou igual a 10
c) Maior ou igual a 12
Paciente hepatopata com varizes esofágicas de ALTO RISCO que nunca sangrou deve receber profilaxia primária. Quem é este paciente?
1) Veia de calibre médio (mair ou igual a 5mm) ou grosso (maior que 20 mm)
2) Cherry-red spots
3) Child B ou C
Paciente de ALTO RISCO que nunca sangrou deve receber profilaxia primaria. Como faz?
1) Beta-bloqueador nao seletivo
OUUU
2) Ligadura elastica por EDA
Pct da entrada no ps com hematemese de grande monta. Se apresenta taquicardico, hipotenso grave e confuso. EF: esplenomegalia, ascite, cabeça de medusa.
O que deve ser feito em um primeiro momento:
1) Estabilizaçao hemodinamica:
Ressuscitaçao volemica
Prazol
Terlipressina (escolha) ou octreotide- Vasoconstritor esplancnico
Ceftriaxone por 5-7 dias para evitar PBE
OBS.:Concentrado de hemacia, se HB < 7; plaqueta se < 50.000; Plasma se INR >1,7
Pct da entrada no ps com hematemese de grande monta. Se apresenta taquicardico, hipotenso grave e confuso. EF: esplenomegalia, eritema palmar, telangiectasias e cabeça de medusa.
Apos estabilizaçao hemodinamica, qual a conduta?
2) Descobrir a fonte do sangramento e tratar:
EDA: ligadura elastica (escolha)
Pct com sangramento incontrolavel por varizes esofagogastricas na EDA ou na ausencia de EDA, mesmo otimizado com drogas, o que deve ser feito?
Utiliar balao de Sengstaken-Blakemore por 24-48h
Pct com hemorragia refrataria por varizes esofago-gastricas o que deve ser feito?
TIPS ou cirurgia (shunt nao seletiva)
Qual a principal complicaçao da TIPS e quais sao as contraindicaçoes?
complicaçao: encefalopatia em 30%
contraindicaçao: IC direita grave/ Doença cistica
Paciente com sangramento por varizes gastricas. Qual deve ser o tratamento endoscopico?
Cianocrilato
Como faz profilaxia secundaria (já sangrou) de varizes esofagogastricas?
Beta-bloqueador +++++++++ ligadura elastica por EDA
se refratario TIPS ou cirurgia (shunt seletivo esplenorrenal distal)
Quais sao os achados da insuficiencia hepatocelular na cirrose? (8)
Ictericia Encefalopatia hepatica Coagulopatia Hipoalbuminemia-anasarca Desnutriçao Imunodepressao Sindromes hepatorrenal e hepatopulmonar
Alteração hormonal
Quais sao os achados da insuficiencia hepatica cronica (hiperestrogenismo e hipoandrogenismo)?
Eritema palmar
Telangiectasia-aranha vascular
ginecomastia
atrofia testicular
Como é feita a Classificaçao CHILD que serve para PROGNOSTICO?
Os pontos variam de 5-15. Quanto mais pontos pior. Criterios: BILIRRUBINA ENCEFALOPATIA ASCITE TAP/INR ALBUMINA
Quantos pontos tem CHILD A? B? E C?
CHILD A: 5-6 PTS
CHILD B: 7-9 PTS
CHILD C: 10 OU MAIS PTS
Como é feita a classificaçao do score de MELD que serve para avaliar gravidade? Muito utilizada para transplante hepatico.
Criterios:
BILIRRUBINA
INR/TAP
CREATININA
Estou diante de uma ascite.
a) Qual o primeiro passo?
b) Qual a primeira conduta?
a) Definir se o líquido ascítico é EXSUDATO ou TRANSUDATO
b) PARACENTESE + CÁLCULO DO GASA
Como calcular o GASA?
GASA: albumina serica - albumina ascitica
se GASA <1,1: EXSUDATO (muita albumina no liq ascitico): DOENÇA PERITONEAL
se GASA maior ou igual a 1,1: TRANSUDATO (pouca albumina no liq ascitico): HIPERTENSAO PORTA
As doenças abaixo sao as principais causadoras de ascite. De acordo com o GASA e a PTN defina qual a doença:
a) GASA ≥ 1,1 e PTN <2,5
b) GASA ≥ 1,1 e PTN >2,5
c) GASA < 1,1 e PTN < 2,5
d) GASA < 1,1 e PTN >2,5
a) CIRROSE
b) Cardiogenica-ICC/ Budd-chiari
c) Sd nefrotica
d) Carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, ascite pancreatica
Qual o diagnostico de ascite de aspecto:
a) SEROSO
b) HEMORRAGICO
C)TURVO
a) CIRROSE
b) NEOPLASIA
c) INFECÇAO
Qual ascite apresenta TRIGLICERIDEOS > 1000?
Ascite QUILOSA, associada a malignidade- LINFOMA
Qual o tratamento das ascite por hipertensao porta?
Restriçao de sodio (2g/d)
Diureticos: espironolactona + furosemida.
No tratamento da ascite por hipertensao porta deve-se sempre restringir hidrica?
Nao. Somente se Na < 125
1-1,5l/d
Qual o melhor parametro para acompanhar a resposta ao tratamento da ascite por hipertensao porta?
Perda de peso:
0,5kg/d SEM edema periferico ou
1kg/d se houver edema
Quando deve ser feita parecentese de alivio na hipertensao porta?
Ascite TENSA OU
Ascite SINTOMATICA
Quando deve-se repor albumina no tratamento da ascite por hipertensao porta?
Ascite de grande volume (> 5l)
Qual o tratamento de ascite refrataria por hipertensao porta?
Suspender b-bloq + midodrina
Se falha: paracentese seriadas
se falha: TIPS
se falha: TX hepatico
Quando suspeitar de PBE no cirrotico?
1) Dor abdominal difusa e/ou febre baixa
2) Encefalopatia hepatica
Como faz diagnostico de PBE no cirrotico?
Paracentese com PMN >250 no liquido ascitico + cultura positiva
Qual o agente etiologico da PBE no cirrotico?
Escherichia coli
Como tratar PBE no cirrotico?
Excluir PBS + suspender betabloq
CEFOTAXIMA por 5 dias
Deve ser feito albumina na PBE por cirrose?
SIM, para PROFILAXIA DE SD HEPATORRENAL- NO PRIMEIRO E TERCEIRO DIA
Quando suspeitar de PBS por cirrose?
1) ‘‘barriga podre’’- abdome cirurgico
2) Ascite com PNM > 250 + 2 ou mais dos seguintes:
PTN > 1g
glicose < 50
LDH elevado
Como tratar PBS por cirrose?
Cefalosporina de 3 geraçao + metronidazol (anaerobios)
TC + cirurgia ou drenagem
O que é bacterascite? Conduta?
Liquido ascitico com PNM < 250 E CULTURA +
CD: tratar se sintomatico
O que é ascite neutrofilica? Conduta?
Liquido ascitico com PNM > 250 E CULTURA -
CD: tratar igual PBE
Quais sao os principais fatores precipitantes da encefalopatia hepatica?
Hemorragia digestiva
Infecçao (PBE/PBS)
Desidrataçao/hipovolemia
Constipaçao intestinal
Qual o quadro clinico de encefalopatia hepatica?
1)Alteraçao do estado mental:
Confusao mental leve até coma
2)Sinais neurologicos:
Flapping, perda de reflexos
Qual o tratamento pra encefalopatia hepatica?
Lactulona
ATB: rifaximina
Haloperidol se muita agitaçao
Como desconfiar de S hepatorrenal?
1) Hepatopatia GRAVE com HIPERTENSAO PORTA + IRA OU creat > 1,5 ; SEM CHOQUE, SEM DROGA NEFROTOXICA E
2) USG E EAS NORMAIS
Como desconfiar de S hepatopulmonar?
1) Hepatopatia GRAVE com HIPERTENSAO PORTA
2) Platipneia: dispneia que piora na posiçao ortostatica e melhora em decubito
3) Ortodeoxia: hipoxemia agravada pela posiçao ortostatica
