Choroby dróg żółciowych, wątroby i trzustki Flashcards
1
Q
Kamica żółciowa: gdzie i z czego zbudowane złogi
A
w pęcherzyku i drogach żółciowych złogi zbudowane z:
- cholesterolu
- barwniki żółciowe
- wapń
2
Q
Kamica żółciowa: epidemiologia
A
10-20% populacji osób dorosłych
szczyt zachorowań 40-50 lat, K 2-3x częściej
3
Q
Kamica żółciowa: czynniki ryzyka 5F
A
Female Fat Forty (40rż) Fertile (płodność- dzieci) Fair (jasna karnacja)
4
Q
Kamica żółciowa: czynniki ryzyka pozostałe
A
- genetyka
-cukrzyca - dieta bogata w cholesterol i uboga w błonnik
- hipertriglicerydemia
- marskość wątroby
- ChLC
- zespół krótkiego jelita, złego wchłaniania
przyjmowanie leków (estrogeny, dsa, fibraty)
5
Q
Kamica żółciowa: diagnostyka i przebieg
A
USG
często kamica bezobjawowa 75% - usg kontrola co 6 msc
objawy:
- przewlekła niestrawność
- ostry napad kolki żółciowej
- przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
6
Q
Kamica żółciowa: proponowane wskaznaia do profilaktycznej cholecystektomii
A
- pęcherzyk porcelanowy
- leczenie immunosupresyjne
- przed operacją kardiochirurgiczną
- BMI > 40
- niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
- możliwość usunięcia podczas innego zabiegu
- podczas planowania ciąży
- cukrzyca
- wyjazd na dłuższy czas do kraju gdzie nie ma opieki
- czynniki rozwoju raka pęcherzyka ( złogi > 3cm, polipy > 1cm, torbiele dróg żółciowych, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego )
7
Q
Kamica żółciowa: objawy
A
po TŁUSTYCH posiłkach:
- ból w prawym podżebrzu
- uczucie pełności i rozpierania
- wzdęcia
8
Q
Kamica żółciowa: badanie przedmiotowe
A
Objaw Chełmońskiego: ból przy wstrząsaniu okolicy podżebrowej prawej
Objaw Murphy’ego: ucisk dłonią badającego w okolicy podżebrowej prawej i jednoczesne wykonanie wdechu
9
Q
Kamica żółciowa: leczenie przeciwbólowe
A
NLPZ, paracetamol, petydyna, pentazocyna, buprenorfina
NIE WOLNO MORFINY -działanie kurczące na zwieracz Oddiego
10
Q
Kamica żółciowa: leki rozkurczowe
A
drotaweryna
hioscyna
papaweryna
11
Q
Kamica żółciowa: kwas ursodeoksycholowy wskazania i przeciwskazania1
A
obcenie tylko podczas szybkiej utraty masy ciała ( czynnik ryzyka kamicy)
przeciwwskazania:
- kamienie barwnikowe
- kamienie uwapnione
- złogi > 15mm
- kamienie mnogie
- otyłość
- ciąża
- choroby wątroby
- ciężki przebieg kamicy
12
Q
Kamica żółciowa: cholecystektomia trójkąt Calota
A
przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową podwiązać i przeciąć
Trójkąt Calota !
13
Q
Kamica żółciowa: co jeśli kamica przewodowa ?
A
najpierw ECPW ze sfinkterektomią endoskopową i usunięciem złogów z dróg żółciowych
14
Q
wskazania do cholecystektomii metodą otwartą
A
- żółtaczka mechaniczna, gdy ECPW nie wykazało złogów w drogach żółciowych
- zrosty po przebytych wcześniej zabiegach operacyjnych
- rozlane zapalenie otrzewnej
- nadciśnienie wrotne
- zaburzenia krzepnięcia krwi
15
Q
Przewlekła kamica pęcherzykowa: mechanizm
A
stałe, mechaniczne drażnienie błony śluzowej przez złogi powodujące przewlekły stan zapalny
ryzyko powstania raka
16
Q
Przewlekła kamica pęcherzykowa: objawy
A
okresowe napady kolki żółciowej
pełność po posiłku, odbijanie
nudności, wzdęcia
17
Q
Powikłania kamicy pęcherzykowej
A
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ostre zapalenie trzustki zółtaczka mechaniczna wodniak pęcherzyka żółciowego ropniak pęcherzyka żółciowego przedziurawienie pęcherzyka rak pęcherzyka
18
Q
Kamica żółciowa a OZT
A
to jedna z dwóch najczęstszych przyczyn
19
Q
Żółtaczka mechaniczna a kamica żółciowa
A
następstwo zablokowania ujścia przewodu żółciowego wspólnego przez złóg
- zazwyczaj kilka h po napadzie kolki żółciowej
- potwierdzenie bilirubiny > 1 mg/dl
20
Q
Przedziurawienie pęcherzyka żółciowego: jako następstwo czego ? do czego przetoki, jak rozpoznajemy ?
A
najcięższe powikłanie zapalenia, wodniaka i ropniaka pęcherzyka
dziurawi do dwunastnicy, jelita cienkiego lub żołądka - przetoki - w RTG gaz w drogach żółciowych
21
Q
Kamica przewodowa: info ogolne
A
najczęstsza przyczyna zapalenia dróg żółciowych
może prowadzić do OZT
22
Q
Kamica przewodowa: objawy
A
jak w kolce żółciowej i dodatkowo:
- żółtaczka (poprzedzona napadem kolki)
- świąd skóry
- ciemne zabarwienie moczu
- odbarwienie stolca
23
Q
Kamica przewodowa: diagnostyka
A
USG- nieuwidocznienie złogów nie wyklucza rozpoznania kamicy przewodowej
endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) - BADANIE Z WYBORU
- możliwość ewakuacji złogu
ew. MRCP i cholangioskopia
24
Q
Kamica przewodowa: leczenie
A
- z wyboru ECPW ze sfinkterotomią ( przecięcie brodawki większej dwunastnicy) i laparoskopową cholecystektomią
25
Ostre zapalenie przewodów żółciowych: definicja, etiologia
ostry proces zapalny spowodowany zakażeniem, w następstwie utrudnienia/ zablokowania odpływu żółci
- E. coli !
26
Ostre zapalenie przewodów żółciowych: u kogo najczęściej ?
kobiety
średni wiek
z kamicą żółciową lub po operacji na drogach żółciowych
27
Ostre zapalenie przewodów żółciowych: czynniki ryzyka
1. kamica żółciowa
2. nowotwory utrudniające odpływ żółci
3. zwężenie dróg żółciowych
PSC - pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych
4. ucisk na przewody żółciowe przez torbiel trzustki
28
Ostre zapalenie przewodów żółciowych: Triada Charcota
| i Pentada Reynoldsa
1. silny ból kolkowy
2. gorączka z dreszczami
3. żółtaczka
4. objawy wstrząsu
5. objawy splątania
29
Ostre zapalenie przewodów żółciowych: leczenie zachowawcze
- ścisła dieta oraz nawadnianie 0,9% NaCl iv
- leki przeciwbólowe i rozkurczowe
- antybiotyki empiryczne: ciprofloksacyna z metronidazolem
30
Ostre zapalenie przewodów żółciowych: leczenie inwazyjne
ECPW ze sfinkterotomią !
| drenaż przezskórny przez kontrolą USG
31
Ostre zapalenie przewodów żółciowych: rokowanie
nieleczone -> zgon
brak możliwości usunięcie przeszkody z dróg żółciowych - śmiertelność 80-100%
śmiertelność 5-30% u chorych intensywnie leczonych
32
Rak pęcherzyka żółciowego: podstawowe info
gruczolakorak
długotrwała, nieleczona kamica pęcherzyka
częściej kobiety, otyłe
szczyt po 70 rż
33
Rak pęcherzyka żółciowego: czynniki ryzyka
- wieloletnia kamica pęcherzyka żółciowego
- pęcherzyk porcelanowy
- przewlekłe zapalenie pęcherzyka
- polipy pęcherzyka
34
Żółtaczka z niebolesnym guzem w prawym podżebrzu: diagnostyka różnicowa
rak głowy trzustki lub pęcherzyka żółciowego
35
Rak pęcherzyka żółciowego: leczenie
operacja na otwarto: radykalne usunięcie pęcherzyka, węzłów i części wątroby, ALE większość nieresekcyjna
36
Rak dróg żółciowych: info ogólne, podział
GRUCZOLAKORAK
| podział na wewnątrz i zewnątrzwątrobowego (częstszy) raka dróg żółciowych
37
Guz Klatskina
rak w miejscu połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego
38
Rak dróg żółciowych: czynniki ryzyka
```
pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych (PSC)
torbiele dróg żółciowych
kamica dróg żółciowych
przewlekłe zapalenie dróg żółciowych
wrodzone wady dróg żółciowych
pasożyty
```
39
Rak dróg żółciowych: objaw Courvoisiera
palpacyjnie powiększony, niebolesny pęcherzyk żółciowy
40
Rak dróg żółciowych: różnicowanie
rak brodawki vatera
rak głowy trzustki, PZT
kamica przewodowa
41
Nadciśnienie wrotne: wartości
> 12 mmHg
| główna przyczyna: marskość wątroby
42
Nadciśnienie wrotne: blok przedzatokowy
przedwątrobowy:
- zakrzepica ż. wrotnej, śledzionowej, krezkowych, przetoki tętniczo-żylne przedwątrobowe lub śródwątrobowe
wewnątrzwątrobowy
-pierwotne zapalenie dróg żółciowych, wrodzone zwłóknienie wątroby
43
Nadciśnienie wrotne: blok zatokowy
marskość
pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych
wtórna żółciowa marskość wątroby
44
Nadciśnienie wrotne: blok pozazatokowy
wewnątrzwątrobowy: zakrzpica ż. wątrobowych (z. budda-chiari)
pozawątrobowy: zaciskające zapalenie osierdzia, wady rozwojowe żyły głównej dolnej
45
Nadciśnienie wrotne: następstwa
1. powiększenie śledziony
2. krążenie oboczne:
- żylaki przełyku
- gastropatia wrotna
- żylaki odbytu
- krążenie oboczne w powłokach jamy brzusznej "głowa meduzy"
46
Nadciśnienie wrotne: diagnostyka
usg z oceną przepływu przez żyłę wrotną
angio TK wątroby
MR jamy brzusznej
47
Wodobrzusze: info ogólne
większość przez marskość wątroby -> zatrzymanie Na w przestrzeniach pozakomórkowych -> mniej Na w surowicy -> wodobrzusze
zaburzenie odpływu krwi przez ż. wątrobowe -> rozszerzenie łożyska w ukł wrotnym -> wodobrzusze
48
Wodobrzusze: objawy
- powiększenie obwodu brzucha
- brak łaknienia, dyspepsja, wzdęcia
- trudności w oddechaniu, pochylaniu się do przodu
- wysięk w jamach opłucnej (prawa!)
- obrzęki w tkance podskórnej
- poszerzenie żył szyjnych
49
Wodobrzusze: diagno
USG
| ew. nakłucie jamy brzusznej i ocena płynu
50
Wodobrzusze: leczenie
zachowawcze:
- ograniczenie podaży sodu i płynów
- leki moczopędne
Nakłucie jamy brzusznej - odbarczenie jak > niż 4-5l to suplementacja albumin
51
Rak wątrobowokomórkowy: ogólnie
pierwotny neo wątroby wieloogniskowo lub pojedynczo
| 50-60 rż - 3x częściej M
52
Rak wątrobowokomórkowy: czynniki ryzyka
HBV, HCV, marskość, palenie, wrodzone ch. metabol wątroby (hemochromatoza)
część ch. pasożytniczych
53
Rak wątrobowokomórkowy: objawy
```
ból w nadbrzuszu
żółtaczka
wodobrzusze
spadek masy ciała
powiększenie wątroby
krwawienia do p. pok
```
54
Rak wątrobowokomórkowy: diagnostyka
USG
CEUS
TK, Angio-TK i MR
55
Rak wątrobowokomórkowy: leczenie
hemihepatektomia
przeszczepienie wątroby
laparoskopowa resekcja miąższu wątroby
termoablacja
56
Rak wątrobowokomórkowy: lecz paliatywnie
wybiórcza embolizacja t. wątrobowej właściwej
| krio-,radio-chemioterapia miejscowa lub systemowa
57
Rak wątrobowokomórkowy: rokowanie
5 lat - 10 %
58
Przerzuty do wątroby: ogólnie
przerzuty krwiopochodne, głównie żyłą wrotną
2. po płucach najczęstsza lokalizacja przerzutów
przerzuty ok. 30x częściej niż neo pierwotne
59
Przerzuty do wątroby: miejsca skąd przerzuty
1. j. grube
2. żołądek
3. trzustka
4. płuca
5. pierś
60
Przerzuty do wątroby: diagnostyka
TK !
| BAC - jeśli niezidentyfikowane pierwotne ognisko
61
Przerzuty do wątroby:~kiedy nie operować
naciekanie okolicznych tkanek
- naciekanie naczyń wnęki wątroby
- przerzuty w innych narządach (poza płucami i wątrobą)
62
Przerzuty do wątroby: leczenie chirurgiczne
wycięcie segmentu lub płata (lobektomia)
wyłuszczenie guza
możliwe usunięcie guza pierwotnego i przerzutu w czasie jednej operacji
63
Przerzuty do wątroby: rokowanie
5-letnie jeżeli z RJG - 30%
| inne narządy - bardzo złe rokowanie
64
Naczyniak wątroby: kiedy chirurgia
jeśli zmiana > 10 cm
65
gruczolak wątroby
zazwyczaj u kobiet, w wieku rozrodczym, DSA
Różnicowanie z pierwotnym i przerzutowym neo wątroby
możliwość przemiany złośliwej !
66
OZT: ogólnie
- niekontrolowana aktywacja proenzymów trzustkowych
| - 50-55 lat
67
OZT: i get smashed
```
idiopatyczne
Gallstones
Etanol
Trauma
Steroidy
Mumps (świnka i inne wirs)
Autoimmunolog i Ascaris
Scorpion
Hiperlipidemia, HiperCa, Hipotermia
ECPW
Drugs
```
68
OZT: ostre obrzękowe
80-90% OZT
postać łagodna
miejscowa reakcja zapalna
69
OZT: ostre martwicze
postać ciężka
ogniska martwicze i ropnie ,
martwica szerzy się na tkanki przestrzeni zaotrzewnowej
do krązenia systemowego mogą się dostać czynniki toksyczne
niedrożność porażenna jelit
objawy wstrząsu
70
Objaw Loefflera
OZT - zaczeriwnienie twarzy
71
Objaw Cullena
OZT- podbiegnięcia krwawe wokół pępka
72
Objaw Greya-Turnera
OZT - podbiegnięcia krwawe wokół lędźwi
73
Objaw Halsteadta
OZT - marmurkowatość kończyn i brzucha
74
OZT: diagnostyka
amylaza 3x ggn
amylaza trzustkowa w moczu (szybciej niż we krwi)
wzrost lipazy
Nie mają znaczenia rokowniczego
```
crp
wzrost bilirubina + wątrobowe
wzrost LDH
hipoalbuminemia
hipoCa
```
75
OZT: badania obrazowe
```
USG - pierwszy wybór
tK - najlepsze badanie obrazowe w OZT
ECPW - gdy zółcipochodny OZT
RTG klatki - płyn w lewym kącie przeponowo- żebrowym
RTG brzucha - niedrożność porażenna
```
76
OZT: Kryteria rozpoznania
2 z 3:
- typowy obraz kliniczny
- en trzustkowe 3x ggn
- dodatnie badania obrazowe
77
OZT: klasyfikacja Glasgow
```
wiek > 55
PaO2 < 60mmHg
stężenie albumin < 32 g/l
st. wapnia < 2mmol/l
leukocyty > 15 tys
aspat > 100k.
LDH > 600 mmmol/l
mocznik w surowicy > 16mmol/l
```
> niż 3 -> ciężkie zapalenie
78
OZT: klasyfikacja Ransona
Przy przyjęciu:
- wiek
- leukocyty
- glikemia > 11
- aspat > 250j.
- LDH > 350J
po 48h
- hematokryt maleje o > 10%
- wzrost st. mocznika w surowicy o > 1,8
- PaO2 < 60
- Ca < 2
- Spadek HCO3 > 4
- sekwestracja płynów > 6l
Ocenia podatność choroby na wdrożone leczenie
spełnione > 3 kryteria - ciężkie zapalenie
79
OZT: skala Balthazara (CTSI)
ocena w TK zmian w obrazie trzustki i martwicy
CTSI 0-10 pkt
>7 - ciężki przebieg
80
OZT: leczenie
1. ZACHOWAWCZE:
- głodówka przez pierwsze doby
- po ustąpieniu bólu -> żywienie doustne, ubogotłuszczowe
gdy CIĘŻKIE:
- głodówka
- po 24-48h -> żywienie dojelitowe
Przeciwbólowo:
- metamizol, tramadol, petydyna
- NIE morfina
- ewentualnie blokada zewnątrzoponowa Th4-L1
wyrównanie zaburzeń elektrolitowych:
- Ringer 250-300 ml/h
- jeśli > 250 ml/dl glukozy - insulina
- jeśli Hct < 25% - KKCz
dobre nawdodnienie, gdy diureza >= 0,5ml/kg/h
81
OZT: antybiotykoterapia empiryczna
w zakażonej martwicy trzustki i żółciopochodnym OZT: ciprofloksacyna/ metronidazol/ imipenem
82
OZT: sfinkterotomia endoskopowa
- gdy żółciopochodny
| - jak przyczyną kamica to po ustąpieniu planowa cholecystektomia
83
OZT: wskazania do leczenia operacyjnego
- gdy POWIKŁANIA (3 tyg po chorobie):
- zakażenie martwicy
- rozległa martwica
- ropień w tkankach zaostrzewnowych
- krwotok do p. pok. - przebicie jelita, niedrożność
84
OZT: zakażona martwica
drenaż przezskórny
drenaż endoskopowy
operacyjne usunięcie tk. martwiczych -> intenywny drenaż lub metoda otwartego brzucha
85
OZT: powikłania
- torbiel rzekoma
- ropień trzustki
- przetoki swunastnicy lub poprzecznicy
- powikłania naczyniowe
86
PZT: PRZYCZYNY TIGAR-O
```
Toksyczno-metaboliczne
Idiopatyczne
Genetyczne
Autoimmunologiczne
Recurrent OZT
Obstructive (uszkodzenie, niedrożność p.pok)
```
87
PZT: objawy
```
ból w nadbrzuszy
po posiłkach
rpomieniujący do kręgosłupa
wdęcia, uczucie pełności, wymioty
- zmniejszenie masy ciała
- biegunki tłuszczowe
okresowa żółtaczka
```
88
PZT: przebieg
faza początkowa
| faza póxna - niewydolność wydzielnicza trzustki i powikłania
89
PZT: diganostyka
RTG brzucha - zwapnienia
USG, tk
ECPW, MRCP, EUS - gdy wątpliwości
TK - NAJBARDZIEJ POLECANE !
90
PZT: LECZENIE zachowawcze
bezwględny zakaz spożywania alko
- dieta bogatokaloryczna i bogatobiałkowa
witaminy ADEKB
substytucja enzymów trzustkowych
91
PZT: leczenie endoskopowe
zwężenie przewodu trzustkowego - ECPW ze sfinkterotomią
| złogi w przewodzie trzustkowym - ECPW i usunięcie zlogów
92
PZT: leczenie chirurgiczne
wskazane gdy:
- nieskuteczne lecz endoskopowe
- silny zespół bólowy
- podejrzenie neo trzustki
93
PZT: powikłania
torbiele rzekome
rak trzustki
wodobrzusze trzustkowe
zwężenie/ niewydolność przewodu żółciowego współnego
- zakrzepica żyły sledzionowej
- tętniaki rzekome naczyń sąsiadujących z trzustką
94
Torbiele trzustki: podział
1. rzekome:
- bez wyraźnej ściany
- bez wyściółki nabłonkowej
- pozapalne
2. prawdziwe:
- wysłane nabłonkiem
- wypełnione sokiem trzustkowym
- nowotworowe/ na skutek wad rozwojowych
95
Torbiele trzustki: objawy
- ból w nadbrzuszu
- nudności i wymioty
- żółtaczka
- spdek masy ciała
- wyczuwalny guz w jamie brzusznej
- gorączka
96
Torbiele trzustki: diagnostyka
EUS, USG
ECPW
BAD po kontrolą USG
97
Torbiele trzustki: leczenie chirurgiczne jakie kryteria?
jak średnica torbieli > 6 cm lub powikłania
98
Rak trzustki: ogólnie
- gruczolakoraki z nabłonka przewodów trzustkowych
- najczęściej w głowie trzustki - naciekając przewód żółciowy wspólny, żyłę wrotną, żołądek, dwunastnicę, j. grube
- 55-70 lat M
99
Rak trzustki: czynniki ryzyka
```
palenie
PZT
predyspozycje genetyczne
otyłość
długotrwała cukrzyca
zakażenie H. pylori, HBV, HCV
alkohol i dieta (jak w RJG)
ekspozyja na kadm, chrom, promieniowanie, pestycydy
```
100
zespół Trousseau
zędrujące zakrzepowe zapalenie żył powierchownych
101
Rak trzustki: diganostyka
```
TK !
USG
EUS
mrcp
ECPW
CEA, CA19-9
```
102
Rak trzustki: Operacja Whipple'a
resekcja:
- głowy trzustki
- pęcherzyka
- przewodu żółciowego wspólnego
- dwunastnicy
- części odźwiernikowej żołądka
103
Rak trzustki: operacja metodą Traverso
resekcja:
- głowy trzustki
- pęcherzyka
- przewodu żółciowego wspólnego
- dwunastnicy
104
rak ogona/ trzonu trzustki: lecz chirurgiczne
resekcja obwodowa + wycięcie śledziony
105
Rak trzustki: leczenie skojarzone
chemioterapia - wydłuża życie
106
Rak trzustki: leczenie bólu
operacyjne wycięcie splotu trzewnego
| przezskórna alkoholizacja USG i TK
