CHOQUE Flashcards
O que é Choque?
É uma síndrome de incapacidade do sistema circulatório de fornecer oxigênio, levando á disfunção multissistemica e morte. Desequilíbrio entre oferta e demanda
Quais os critérios de diagnóstico típicos de choque?
•Má perfusão periférica, manifesta por: Hipotensão + taquicardia
(se hipertenso a PA sistólica pode estar normal).
*se PA<80mmHg preditor de morte, choque pode estar avançado.
Achados clinicos de Hipoperfusao periférica:
-extremidades frias e/ou com cianose,
-oligúria (diurese<0,5mL/kg/h)
-manifestação de baixo débito no SNC (sonolência, confusão e desorientação)
•Hiperlactatemia, indicando metabolismo Cel alterado
Quais os tipos de choque?
- Hipovolêmico (hemorrágico ou não(diarreia, vômito, anasarca, poluiria, queimadura, hipertermia))
- Distributivo (sepse, anafilático, neurogênico, endócrino, intoxicação)
- Cardiogênico
- Obstrutivo (tamponamento, embolia pulmonar, pneumotórax…)
Qual a fisiopatológia do choque?
Hipoperfusao>vasoconstrição periférica, redistribuindo volemia p o SNC e miocárdio.
Aumento da contratilidade e freq cardíaca.
Aumenta gliconeogenese, glicogenolise, lipólise, catab proteico. Metabolismo aerobio substituído pelo anaeróbio
Hipoperfusao tecidual causa Resposta inflamatória, ativação de macrófago, neutrófilo, linf e plaquetas.
Aumentam a estase microvascular, trombose e lesão endotelial
Piorando a Hipoperfusao
Qual a classificação do choque hipovolêmico?
Classe I, II, III e IV
Perda violência <750, 750-1500, 1500-2000, >2000 ou <15%, 15-30%, 30-40%, >40%
FC <100, >100, >120, >140 bpm
PA sem alterações, sem alterações, hipotensão, hipotensão
Preenchimento capilar sem alterações, prolongado, prolongado, prolongado
FR <20, 20-30, 30-40, >35
Débito urinário >30, 20-30, 5-20, desprezível
Nível de Consciência pouco ansioso, Ansioso, Ansioso-confuso, confuso letárgico
Como é a fisiopatológico da depleção volumétrica?
A diminuicao do débito cardíaco é inicialmente compensada por taquicardia e vasoconstrição.
Com a manutenção da Hipoperfusao o metabolismo anaeróbio cresce. Hiperventilação.
Intensa resposta inflamatória/imunológica.
Ativação plaquetária, coagulopatia, estase microvascular, lesão endotelial
Disfunção orgânica e risco de morte
Como é o choque obstrutivo?
Obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo, gera redução do débito cardíaco e da perfusão sistêmica.
Turgência jugular sem edema pulmonar é o achado sugestivo
Tamponamento pericárdico, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, etc
Aumento da pressão toraxica: pneumotórax hipertensivo, ventilação mecânica com altos valores de PEEP
Como é o choque cardiogênico?
A disfunção miocárdica leva á hipotensão e Hipoperfusao sistêmica.
Círculo vicioso: hipoxemia e hipotensão reduzem a perfusão coronariana, isquemia miocárdica progressiva
Pode não ter congestão pulmonar
SCA, arritmias, ICC, miocardite etc…
Como é a fisiopatologia da sepse no choque distributivo?
Inicialmente resistência vascular sistêmica baixa, débito cardíaco normal ou aumentado, pressão de enchimento normal ou pouco diminuída, fração de ejeção diminuída levemente.
Fase avançada baixo débito cardíaco.
Shunt: micricirculacao c áreas com demanda normal hiperperfundidas e áreas com demanda aumentada hipoperfundidas. Desvio para metabolismo anaeróbio, acidemia e hiperlactatemia
Ativação imunológica, inflamatória e coagulante: plaquetas, neutrófilo, monólitos, pro-coagulantes e redução da fibrinolise… lesão endotelial>aumento da permeabilidade vascular
Como é o choque neurogênico (distributivo)?
Após lesão da medula espinal acima do nível torácico, ou TCE grave ou na anestesia subdural ou epidural
Disfunção autonômica >diminuição do tônus vascular>vasodilatação arterial e venosa>hipotensão e bradicardia
Perde tônus simpático. Pele quente e seca
Vasodilatação na ausência de taquicardia (só ação do parassimpático)
Qual a frequência epidemiologica dos choques?
Sepse (distributivo) >50%
Cardiogênico 10-20%
Hipovolêmico 10-20%
Obstrutivo <5% dos casos
Como é usado o ultrassom na emergência?
Complementar ao exame físico
-veia cava inferior (distendida? Colapsada? Colabada com a respiração?)
- VE (hiperdinamico? Baixa contratilidade?
- VD (dilatado e hipodibamico)
-sangramentos na cavidade abdominal (gravidez ectopica rota? Úlceras? Abcessos etc?)
Quais as manifestações clínicas de choque encontradas no exame físico?
Febre: infecção, sind hipertermia ou crise tireotoxica
SNC: Agitação, inquietação, confusão, desorientação, delirium, coma. (Rigidez de nuca: meningite)
Turgência jugular:choque cardiogênico ou obstrutivo
PA normal inicialmente ou < 90/60 (aumento da cotratilidade/vasoconstrição arterial)
Pressão de Pulso diminuída (Ps-Pd)
Taquicardia (bradicardia em hemorragia grave, antiarritmico)
*indice de choque: FC/PAS (normal 0,5-0,7)
Extremidades frias, sudoreticas, cianose, livedo reticular (quentes na sepse, quente e seca no neurogênico, baixo turgor e mucosa seca na hipovolemia, rash cutâneo no tóxico, petequias na infecção, placas urticariformes na anafilaxia)
Tempo de enchimento capilar aumentado (>4,5s vasoconstrição periférica na fase inicial de baixo débito)
Auscuta Cardíaca B3: choque cardiogênico. Abafamento de bulhas, atrito pericárdico: tamponamento
Auscuta pulmonar creptacoes difusas: choque cardiogênico
Taquipneia, dispneia, musc acessória
Hipoxemia grave. (Dispneia intensa, auscuta assimétrica com timpanismo á percussão, desvio da traqueia á palpacao: pneumotorax hipertensivo)
TGI hipomotilidade, estase, desconforto abdominal
Icterícia pode ser uma das disfunções orgânicas ou a causa(colangite aguda)
Débito urinário diminuído (oligúria) ou ausente (diuréticos ou nefropata)
Quais exames complementares pedir no choque?
•GERAIS
- Hemograma, Eletrólitos, Glicemia, Urina tipo I
- RX torax, ECG
•Avaliação fisiologica/inflamatória/lesão orgânica
- Lactato (indicador de gravidade, deve ser arterial e central)
- Ureia e Creatinina
- TGO, TGP, bilirrubinas
- Troponina
- Prot C reativa
- Gasometria arterial (pH, base excess, PCO2 - hipoxemia, hipercapnia, acidose metabólica)
•Avaliação Hemodinâmica
- US (cava inferior, funcao global de VE)
- cateter central: SvcO2
•Etiologia do choque
- Cultura (sepse)(hemocultura, urocultura, liquor, pleural etc)
- teste de gravidez
- Ecocardiografia transesofagica
- TC: crânio, coluna, torax, abdome, pelve
- outros
Quais os parâmetros normais?
PaO2 70-100 mmHg
SaO2 93-98%
PaCO2 35-50 mmHg
Quais as condutas iniciais para o tratamento do choque?
- Cateter central. Se drogas vasoativas indicadas, cateter periférico (monitorar PA e coleta(gasometria e lactato))
- sonda vesical (avaliação do débito urinário)
•Ressuscitação rápida, perfusão e oxigenação:
- Suporte ventilatorio (correção da hipoxia)
- Ressuscitação volemica (exceto edema pulmonar) 2acessos venosos calibrosos, veias antecubitais
- Drogas vasoativas (se indicadas)
•Identificação e trat da causa base
-pericardiocentese, punção toraxica, cardioversao nas taquiarritimias, revascularização miocárdio, antibióticos, trombólise, estancar hemorragia
Qual o risco do soro fisiológico NaCl 0,9%?
Tem 154 mEq/l de Na e Cl. Baixo pH da solução (6,0), alta concentração de cloro. Se grande qtd causa acidose metabólica hipercloremica
Como é o Ringer Lactato?
Tem 129 mEq/L de sódio, 109 de cloro, 4 de potássio, 2,7 de cálcio, 26,8 de Lactato.
Tem capacidade tampão: o Lactato +H vira CO2 + H2O no fígado.
Não da coagulopatia nem acidose hipercloremica.
Tem potássio, não dar p pacientes com hipercalemia e disfunção hepática, pois n vai metabólizar Lactato corretamente no fígado
Qual a qtd de cristaloide em geral infundida nas primeiras horas?
20-40mL/kg nas primeiras horas
Bolus de 300-500mL, infundidos em 15-30min
Quais as metas de monitorização no paciente em choque?
PÁS>90
FC<100 bpm
Perfusao periférica<3s
PAM>65 mmHg
Lactato normal
Base excess menor que -5mEq/L
Outros
Quais as drogas vasoativas usadas para se manter a PAM>65mmHg após a infusão de cristalóides?
•Noradrenalina
(Alfa e beta adrenergico)
0,1 mcg/kg/min (5-10mcg/min). Depois aumentar infusão a cada 2 a 5 min conforme a clínica.
*aumenta rápido a PAM, causa menos arritmia
•Dopamina
(Catecolamina precursora da noradrenalina)
-Dose baixa < 3microg/kg/min efeito dolaminergico
-Dose intermediária 5-10microg/kg/min
Acao beta-adrenergico, aumenta freq cardíaca e ionotropismo
-Dose alta 10-20microg/kg/min
Acao alfa-adrenergica, aumenta resistência vascular sistêmica e PA
*causa taquiarritmias, útil no paciente com choque e bradiarritmia
•Dobutamina
Catecolamina sintética b-adrenergica
*Útil no choque cardiogênico, efeitos cronotropicos e ionotropicos positivos, discreta vasodilatação sistêmica, piora hipotensão em hipovolêmicos, aumenta perfusão periférica
•Vasopressina ou epinefrina
*Úteis no choque séptico refratário á noradrenalina. Choque anafilático, broncodilata, reduz edema pulmonar, aumenta contratilidade cardíaca, vasoconstritor potente
•Adrenalina
Usado para choque e hipotensão, choque anafilático
*Aumenta consumo de O2 no miocárdio, Causa mais arritmia de todos.
•Milrinona
Aumenta volume sistólico, aumenta FC, reduz resistência vascular
•Nitroglicerina
Vasodilatador venoso, melhora a congestão, efeito benéfico coronariano no choque cardiogênico
•Balão infra-aórtico
Diminui pós carga
Como avaliar a Hipoxemia e insuficiência respiratória ?
Utilizar a gasometria arterial
A oximetria de pulso não é confiável devido á na perfusão periférica
Como dar suporte ventilatorio e corrigir a hipoxemia?
O2 em cateter nasal até 4L/min > máscara de oxigênio > ventilacao não invasiva (VNI) se IC descompensada ou DPOC exarcerbada
Intubação rápida + ventilação mecânica: hipoxemia grave, rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica, sem resposta ao trat inicial.
*utilizar Quetamina ou Etomidato
Quais outras condutas tb são revelastes no tratamento do choque?
•Hidrocortisona 200mg IV em BIC a cada 24h
Após hipotensão persistente após noradrenalina (PAM>65)
- Insulina Regular IV em bomba de infusão continua, se duas glicemias >180mg/dL. Fazer glicemia a cada 1-2h
- Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina, 40mg, SC, 1x/dia), profilaxia de TVP/EP
- Omeprazol IV 40mg, 1-2x/dia ou Ranitidina, 50mg, IV, 3-4x/dia, profilaxia sangramento digestivo
- Hemácias, transfusão se Hb<7g/dL, meta Hb 7-9
Quais drogas usar na intubação de sequencia rápida?
Queratina, Etomidato
*Midazolam e Propofol pioram a hipotensão
Como fazer a profilaxia de TEP?
Com Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia
- exceto se:
- AVC
- sangramento ativo
- plaquetopenia
- coagulopatia
Qual a meta para glicemia
Medir de 1-2h
Duas medidas acima de 180mg/dL iniciar insulina regular em bomba de infusão continua
META <180mg/dL
*evitar hipoglicemia
Quando fazer transfusão sanguínea?
Quando Hb<7g/dL
Meta: 7-9 g/dL
Como fazer a profilaxia de sangramento digestivo?
Com Omeprazol 40mg IV 2x/dia
Ou
Ranitidina 50mg IV 3x/dia
Quando não é indicado fazer ressuscitação volemica?
Qdo o paciente apresenta edema pulmonar
Qual achado no exame físico sugere choque obstrutivo?
Turgência jugular sem edema pulmonar
O que avaliar no exame físico para choque?
SINAIS DE HIPOPERFUSAO:
- PA Hipotensão
- FC Taquicardia
- FR taquipneia (acidose met)
- reenchimento capilar >4s
- extremidades frias
- cianose
- Oliguria (Diurese<5ml/kg/dia)
- SNC: sonolência, confusão, desorientação
- perda volemica (hipovolêmico)
- febre (distributivo)
- B3, crepitações difusas, edema mmii (cardiogênico), turgência jugular (cardiogênico ou obstrutivo)
Qual o mecanismo fisiopatológico do choque?
Hipoperfusao/hipotensão/diminuição da PAM
- SRAA, vasopressina, endotelina: vasoconstricao arterial/venosa e reabsorção renal de Na e água (redistribuição da volemia p SNC e miocárdio).
- tenta compensar a queda da PA.
- prolonga enchimento capilar, diminui temp extremidades e cianose.
- Diminui diurese e débito urinário
-Catecolaminas: FC aumenta, contratilidade aumenta
- Cortisol/Glucagon: Gliconeogenese, glicogenolise, lipólise, catabolismo proteico
- inibe insulina. Eleva glicemia
- Metabolismo Anaeróbio: ATP diminui, Lactato aumenta, acidose intracelular (hiperlactatemia/acidemia)
- Resposta inflamatória: macrófago, monócito, linfócito (citocina tnf alfa, IL1…, fator ativador de plaquetas), neutrófilos (degranulacao)
- Resposta pro-coagulante: Plaquetas, trombina, tromboxano…
Ciclo vicioso inflamação-coagulação piorando a Hipoperfusao. Gerando:
-Estase microvascular/Trombose/Lesão endotelial
Quais os exames para a avaliação de choque?
- RX
- ECG
- Ultrassom
- sonda vesical para monitoração da diurese
- cateter central para monitoração da PA ou arterial periférico
- Urina tipo I
- culturas (hemocultura, urocultura, punção liquórica…)
- Gasometria arterial
- Lactato
- Hemograma
- Glicemia
- outros
Qual o tratamento para o choque?
-Ressuscitação Volemica
em 2 acessos venosos calibrosos, depois central
- Drogas vasoativas (se hipotensão grave ou nao responsiva a volume
- Suporte ventilatorio para correcaovda hipoxemia
Como é o ultrassom para pesquisa de choque?
Avalia:
-cava inferior (distensão-cardiogênico/colabada-hipovolemico ou distributivo)
- pneumotórax, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar (obstrutivo)
- Função de VE (hipodinamico-cardiogenico, hiperdinamico-distributivo ou outros)
- hemorragias abdominais
- colangite, etc
- gravidez ectopica
Como é o ciclo vicioso do choque?
Resposta inflamatória ativa resposta pro-coagulante e vice versa, piorando a Hipoperfusao. O que gera disfunção de órgãos.
Estase microvascular/Trombose/Lesão endotelial
Quais as fases do tratamento do choque?
•Salvamento ou resgate
-restaurar hemodinâmica, PAM. Medidas de resgate: descompressão pneumotórax, cirurgia p trauma, drenagem tamponamento pericárdico
•Otimização
-Melhorar oferta de O2. Aumento SvcO2. Redução Lactato. Primeiras 6horas
•Estabilização
-reduzir ou prevenir disfunção orgânica, minimizar complicações
•Redução
-promover diurese espontânea, reduzir sobrecarga de volume
