chirurgia toracica

Question 1

vie di accesso al torace

Answer 1

• anteriore sottomammaria dx
• laterale
• anterolaterale
• posterolaterale
• sternotomia
• clamshell

Question 2

pneumotorace - generale

Answer 2

presenza di aria nello spazio pleurico provoca collasso

PRIMARIO
- aria proviene dal polmone stesso
- distrofia bollosa o enfisema, BPCO cronica o fibrosi

SECONDARIO
- aria proviene dall’esterno
- traumi, iatrogeno (broncoscopia, cateteri, pacemaker, ventilazione meccanica, toracentesi, sternotomia), catameniale

Question 3

pneumotorace - trattamento

Answer 3

drenaggio per togliere l’aria e ristabilire p negativa
in alcuni casi cicatrizzazione spontanea
rimozione apice polmonare in toracoscopia
scarificazione pleurica, pleurodesi

COMPLICANZE
aria persistente, pneumomediastino, emopneumotorace, pneumotorace iperteso

tipi di drenaggio: bulau, pleurevac, thopaz

Question 4

malformazioni parete toracica anteriore

Answer 4

excavatum vs carenatum
componente sia estetica che funzionale
- pato: ipertrofia cartilagini sternocostali –> correzione al termine dello sviluppon

Question 5

pectus excavatum

Answer 5

standard: difetto lieve o trascurabile, 3-4 cartilagine
estensiva: 2-7 costa con retropulsione completa del manubrio e appiattimento angolo di Lewis

CONSEGUENZE
- resp: sindromi restrittive, diminuzione CPT e CV, dispnea, toracoalgia
- cardiache: spostamento mediastino, disturbi del ritmo, compressione cuore
- strabismo mammario
- cifoscoliosi toracica di compensazione

Question 6

malformazioni - tecniche

Answer 6

RAVITCH
rimozione cartilagini costali e riposizionamento corretto, resezione extrapericondrale

BARONOFSKI
- resezione sottopericondrale, rimane possibilità di rigenerazione
- sterno mantenuto sollevato tramite una barra
- accesso sottomammario bilaterale
- ultime coste suturate a xifoide

BORRELLY
asportazione cartilagine e sostituzione con mezzi di sintesi

PROTESI IN SILICONE
risolvono il difetto estetico ma non quello funzionale

NUSS
inserzione di una barra sotto guida toracoscopica, rotazione e sollevamento sterno
no extrapleurica, pericolosa

Question 7

sintomi generali mediastino

Answer 7

asintomatiche: 20% maligne, 60% benigne
- effetto massa: dolore, dispnea, tosse, disfagia, sindrome compressione VCS, tamponamento cardiaco, aritmie, chilotorace, sindrome bernard horner, paralisi corde vocali
- sindrome paraneoplastica

Question 8

lesioni mediastino antero-superiore

Answer 8

gozzo
tumore paratiroidi
timoma
linfomi
neoplasie embrionarie

Question 9

ant-sup - gozzo

Answer 9

lesione benigna
- prevascolare: ipertrofia tiroidea, sprofonda per gravità, anteriore ai vasi mediastinici
- retrovasc

cervicotomia, manovra di digitoclasia

complicanze: lesione nervi laringei ricorrenti, asportazione accidentale paratiroidi, emorragie, lesioni tracheali

PARATIROIDI
diagnosi tramite dosaggio PTH e PET
resezione chirurgica

Question 10

ant-sup - timo

Answer 10

TIMOMA
- autoimmuni: miastenia gravis, cushing, anemia aplastica, LES, SSP, AR, iperIg
- classificazione di Masaoka
- radiochemioterapia, rimozione in toracoscopia VATS

CARCINOMA TIMICO
- sternotomia per infiltrazione

rimozione solo in caso di effetto massa o pato autoimmuni
altrimenti osservazione

Question 11

ant-sup - linfomi

Answer 11

tumori più frequenti del mediastino
chirurgia non risolutiva ma biopsia –> mediastinoscopia, toracoscopia

Question 12

lesioni mediastino medio

Answer 12

CISTI BRONCOGENE
neoplasie benigne asintomatiche
asportazione in caso di insorgenza sintomi (effetto massa)
paratracheale, interbronchiale, ilare, sottoilare, intrapericardiche

CISTI PLEURO PERICARDICHE
angolo pericardico-frenico
disturbi compressivi
rimozione in toracoscopia

LIPOMI E LIPOSARCOMI

Question 13

lesioni del mediastino posteriore

Answer 13

TUMORI NEUROGENI
da gangli simpatici e nervi intercostali
multidisciplinare

PARAGANGLIOMA
forte vascolarizzazione, localizzato soprattutto in solchi paravertebrali e mediastinici
produce catecolamine
asportazione in VATS

CISTI ENTEROGENE
formazioni benigne dall’esofago

Question 14

mediastiniti

Answer 14

infezioni del mediastino
secondarie = iatrogene, traumatica, da infezione limitrofe
da funghi o micobatteri
a lungo subcliniche, manifestazione in fase fibrosante

Question 15

pneumomediastino

Answer 15

ingresso di aria in mediastino
origine = idiopatica, traumatica, patologica
dolore, enfisema sottocutaneo, dispnea
regressione autonoma

Question 16

chilotorace

Answer 16

patologia del dotto toracico, perdita di linfa
guarigione spontanea con drenaggio e nutrizione parenterale totale
possibile legatura del dotto toracico

Question 17

trapianto - controindicazioni

Answer 17

ASSOLUTE
grave disfunzione d’organo
neoplasie evolutive o recenti
infezioni extrapolmonari
deformazioni toraciche
dipendenze
HIV

RELATIVE
età > 65 anni
patologie croniche non compensate
dipendenza da ventilazione meccanica
colonizzazione vie aeree
stato funzionale gravemente limitato
squilibrio nutrizionale

Question 18

informazioni da richiede prima di un trapianto

Answer 18

1) gruppo sanguigno e compatibilità AB0
2) compatibilità dimensionale
3) pz ex fumatore
4) causa di morte –> cerebrale per ictus emorragico gold standard

se sono state eseguite manovre di rianimazione, il polmone sarà edematoso e necessita di ricondizionamento

Question 19

trapianto - prelievo organo

Answer 19

operazione sequenziale (cuore - polmone - fegato - reni)
esportazione in blocco con taglio sulla trachea

• mono: toracotomia antero-laterale
• bilaterale: clamshell o doppia toracotomia

Question 20

trapianto - innesto

Answer 20

pneumonectomie nel ricevente deve conservare: ili polmonari, vascolarizzazione, organi cavo pleurico
mantenere vasi e monconi bronchiali lunghi

sutura bronchiale: continua (membrane), staccata (cartilagine), mista
sutura cuffia atriale con vene e arteria polmonare

Question 21

trapianto - complicanze

Answer 21

sanguinamento per scoagulazione o danno vascolare
lesione n frenico e n ricorrente
stenosi bronchiale (cicatrizzazione eccessiva sutura e granulomi)
fistola

Question 22

traumi toracici

Answer 22

centrale vs laterale
da impatto, penetranti
conseguenze peggiori a livello centrale per traumi a strutture vascolari e polmone

Question 23

traumi toracici - fratture

Answer 23

STERNALE
contusiva
spesso non è necessario intervenire

COSTALE
operata solo se esposta, rischio perforazione, volet costale
ricostruzione con mezzi di sintesi

Question 24

traumi toracici - principali conseguenze

Answer 24

EMOTORACE
emorragia, formazione di coaguli

PIOTORACE
infezione post trauma può esitare in congelamento del polmone

LESIONI VIE AEREE
TRAUMA GROSSI VASI

TRAUMA DIAFRAMMATICO
migrazione organi addominali in torace per gradiente pressorio

Question 25

empiema pleurico

Answer 25

infezione che ha origine e si sviluppa in una cavità preformata

• essudativa: versamento monolaterale con pus; drenaggio di grande calibro e terapia antibiotica ad ampio spettro endovena
• fibro purulenta: organizzazione del cavo pleurico, aderenze e tralci firbinici; rimozione chirurgica aderenze + lavaggi
• fibrotica: pleura viscerale sclerotica; decorticazione parziale o lisi chimica con urochinasi / streptochinasi

Question 26

ascesso polmonare

Answer 26

infezione che ha origine e si sviluppa in una cavità neoformata

terapia antibiotica endovena, drenaggio e istallazione cateteri pigtail
–> non lasciare cavità vuota, rischio recidiva
possibile resezione e rimozione, lobectomia

Question 27

stadiazione TNM tumori

Answer 27

T: dimensione e sede
- 0 = nessuna evidenza
- 1 = a < 2 cm, b tra 2 e 3; circondato da pleura viscerale
- 2 = a tra 3 e 5, b tra 5 e 7; invade pleura, associato a atelettasia o polmonite ostruttiva
- 3 = > 7 cm, più noduli, invasione
- 4 = invasione mediastino e vasi, più noduli in lobi diversi

N: linfonodi metastatici, determina prognosi e operabilità
- 1 = ilari
- 2 = mediastino omolaterale o sottocarenali
- 3 = mediastino controlat, scaleno, sottoclavicolari

• M: presenza di metastasi

Question 28

iter diagnostico strumentale tumori

Answer 28

RX: sede, addensamento parenchima, versamento pleurico, escavazione, paralisi diaframmatica, profilo mediastinico

TAC: analisi più precisa del nodulo sospetto; numero, sede, dimensioni, linfonodi, infiltrazioni, morfologia

PET: captazione tracciante e attività metabolica, presenza metastasi, valutazione a distanza

Biopsia: transtoracica eco se periferica, EBUS se centrale

Question 29

tumori - indicazioni chirurgia

Answer 29

tumore resecabile
comorbidità
funzionalità –> spirometria, ecocardio

Question 30

tumori - intervento

Answer 30

lobectomia = resezione di un lobo
sleeve se resezione unicamente del tratto interessato

resezione segmentaria tipica o atipica

Question 31

mesotelioma pleurico - chirurgia

Answer 31

decorticazione radicale polmone, pleurectomia
- istologia epitelioide
- stadi iniziali
- malattia non apprezzabile macroscopicamente

trattamento citoriduttivo, non risolutivo

pleuropneumonectomia: rimozione pleura, polmone, pericardio e diaframma
–> controindicazioni superano vantaggi