Chirurgia Flashcards
Cause ileo meccanico
LUMINALI
Calcolo biliare
Fecaloma
PARIETALI
Stenosi congenita, infiammatoria (crohn, diverticolite), neoplastica, post chirurgica
Invaginazione
EXTRAPARIETALI Briglie aderenziali Ernie, laparocele Volvolo Pancreas anulare
SINTOMI
- Alvo chiuso
- Vomito
- Dolore (continuo piloro, colico tenue, meno importante colon)
- Distensione: soprattutto nelle occlusioni del colon ad ansa chiusa
- Febbre
COMPLICANZE
- Perforazione (cieco): pressione 70-100 mmHg, dilatazione 9-12 cm
- strangolamento e perforazione ischemica (es ernia strozzata)
- alterazioni idroelettrolitiche e acido base
- shock ipovolemico (sequestro intestinale, vomito)
- sepsi
- complicanze cardiocircolatorie e respiratorie
DIAGNOSI
Quadro clinico
Leucocitosi
Ematocrito aumentato
Alterazioni Na e K e acido base
Rx (importante): livelli idroaerei, dilatazione anse a monte
TC (da fare dopo): conferma, livello istruzione, causa
Clisma opaco (da fare dopo)
Ecografia
Endoscopia per occlusioni molto alte o basse, a volte ruolo terapeutico (rimozione corpi estranei, derotazione volvolo, decompressione)
Causa ileo paralitico
INTRADDOMINALI (+ tenue)
Intra peritoneali:
Laparotomia, peritonite, emoperitoneo, biloma, insufficienza mesenterica
Extra peritoneali:
Aneurisma aortico, frattura pelvica, pancreatite acuta, colica renale (dolore importante)
EXTRADDOMINALI (+stomaco e colon)
Broncopolmonite, infarto, danno neurologico
Alterazioni elettrolitiche (K, Na, Mg)
Metaboliche ( chetoacidosi, alcalosi, uremia)
Farmaci (narcotici, anticolinergici)
ischemia mesenterica: cause, gravita, stadi azione,
OCCLUSIVA
Embolia (cuore, aneurisma aorta)
Trombosi arteriosa acuta (su placca)
Arteriti
Trombosi venosa (ipertensione portale, sindromi mieloproliferative, sindrome anticorpo antifosfolipidi, neoplasie, lupus, contraccettivi orali, ipercoagulabilità congenita)
NON OCCLUSIVA
Bassa gittata (insufficienza cardiaca acuta, shock)
Più facile se c’è aterosclerosi di base
MISTA Briglie Ernie, laparocele volvolo Invaginazione
CAUSE GRAVITÀ Rapidità sviluppo (aterosclerosi vs embolia) Grado ostruzione Sede Durata
QUADRO CLINICO
-Fase1: dolore acuto, scarsa obiettività, nausea e vomito (prima alimentare e poi biliare), iperperistaltismo (diarrea acquosa, raramente ematica)
- Fase2: ileo paralitico (necrosi transmurale), dolore meno intenso, vomito incoercibile (squilibri Idroelettrolitici), ipotensione, shock
- Fase3: peritonite. Agitazione psicomotoria prima e coma dopo
DIAGNOSI Anamnesi: anziani, cardiopatici Esame obiettivo Leucocitosi, LDH, enzimi vari RX diretto Eco+doppler per le forme croniche TC (fasi iniziali poco sensibile) Angiografia (gold standard, ruolo diagnostico e terapeutico) Endoscopia (per la colite ischemica) Laparotomia diagnostica
TERAPIA Monitoraggio (parametri vitali, diuresi) Sondino naso gastrico (decompressione) Antibiotici (le anse si infettano) Stabilizzazione idroelettrolitica Eparina Angioplastica, stent, embolectomia Laparotomia (se segni di peritonite o perforazione)
Emorragie digestive superiori: cause, sintomi, rischio, trattamento, recidive
CAUSE Ulcera peptica gastrica o duodenale (FANS, helicobacter, IRC, alcool) -Varici esofagee (o gastriche) -sindrome di malory weiss (alcolizzati) -Esofagite e ulcere esofagee -Gastrite -Neoplasie (carcinomi, gist, linfomi, emangiomi) -corpi estranei
- Emobilia (complicanza litiasi, neoplasie biliari, trauma fegato, iatrogena)
- Fistole aortoduodenali
SINTOMI Ematemesi Melena Ematochezia (se transito molto rapido) Dolore, dispepsia Sintomi emodinamici
RISCHIO
Età
Sintomi di shock (ipotensione, tachicardia)
Comorbidità (IR, epatica, neoplasie, cardiopatie)
TRATTAMENTO
- Stabilizzazione emodinamica
- Endoscopia: adrenalina, sostanze sclarosanti, colla di fibrina, elettro/foto/termo coagulazione, clip metalliche, legatura con elastici
- Farmaci: inibitori di pompa per le ulcere
- chirurgia (se emorragia grave e persistente, fallimento emostasi, perforazione o ostruzione, ospedalizzazioni ricorrenti): vagotomia superselettiva e legatura vascolare
RECIDIVE
Alto rischio: sanguinamento attivo, vaso visibile, coagulo
Basso rischio: area pigmentata Piana, fondo deterso fibrinoso
Emorragie digestive inferiori: classificazione, cause, sintomi, diagnosi/terapia
CLASSIFICAZIONE
Acute: -3 giorni, alterazioni emodinamiche o necessità di trasfusioni
Croniche
Sanguinamento massivo, moderato, occulto
CAUSE Malformazioni aterovenose Diverticolosi (+FANS, anticoagulanti, età) Ulcerazione diverticolo di meckel RCU, Crohn, colite infettiva, da radiazioni Ischemia intestinale Neoplasie Emorroidi, ragadi
Varici intestinali (ipertensione portale)
SINTOMI Enterorragia, ematochezie, rettoragia +/- coaguli Alterazioni emodinamiche se massiva Anemizzazione Dolore addominale Febbre (es coliti)
DIAGNOSI/TRATTAMENTO
- Stabilizzazione emodinamica se necessaria
- Anamnesi: possibili cause e sintomi
- Esame obbiettivo
- Sodino naso gastrico (per escludere emorragia superiore)
- Arteriografia (per sanguinamenti massivi). Permette eventuale embolizzazione superselettiva con spirali
- TC
- Colonscopia (non massivo). permette anche emostasi in qualche caso
- Videocapsula
- Scintigrafia
- Terapia medica (es RCU, Crohn)
- Chirurgia (insuccesso di altre procedure o se la causa sconosciuta)
Cause perforazione viscerale
Appendicite Colecistite Diverticolite Ernia strozzata Crohn Occlusione intestinale a valvola chiusa Neoplasie Ischemia intestinale Ulcera peptica
Ernie: classificazione, cause predisponenti e determinanti, anatomia patologica, aggettivi, complicanze
CLASSIFICAZIONE
Congenite-acquisite
Interne-esterne
CAUSE PREDISPONENTI
Lassità tessuti (età, genetica)
Dimagrimento
Incompleta maturazione (sotto peritoneo-vaginale, cicatrice ombelicale)
Sesso maschile (inguinale)
Sesso femminile (crurale, per forma del bacino)
CAUSE SCATENANTI
Aumento pressione (pianto, tosse, stipsi, sforzi, ascite, gravidanza)
AMATOMIA
Porta, tragitto, sacco (colletto, corpo, fondo), contenuto (intestino, omento, tessuto adiposo ecc)
Stigmate di cloquet
AGGETTIVI
- Irriducibili: enorme volume, incarceramento (aderenze), strozzamento
- incontenibile: se fuoriesce in ortostatismo dopo riduzione
COMPLICANZE
- Incarceramento
- Infiammazione: acuta (rara) o cronica, da trauma o da infezione
- Intasamento: determina ileo meccanico (più frequente nel colon)
- Strozzamento: porta erniaria stretta e anaelastica, aumento pressione improvvisa. Determina ileo meccanico e/o gangrena
Ernie inguinale
CANALE
- Superiore: tendine congiunto (obliquo interno e trasverso)
- Inferiore: l. Inguinale
- Anteriore: aponeurosi obliquo esterno
- Posteriore: fascia trasversalis
- Anello inguinale interno (rinforzato da Trasverso e O. interno)
- Anello inguinale esterno (pilastri costituiti da AMOE)
FUNICOLO SPERMATICO
- Fascia spermatica interna (fascia trasversalis)
- Muscolo cremastere (obliquo interno)
- Dotto deferente, arteria deferenziale, arteria spermatica interna ed esterna, plesso pampiniforme, nervi
DESCRIZIONE PLICHE E FOSSETTE
CLASSIFICAZIONE
- Obliqua esterna: punta d’enria, ernia interstiziale, bubbonocele, ernia inguino scrotale
- O.E. Congenita: ernia del funicolo, encistica, inguino scrotale
DD
- Ernia obliqua interna, esterna, diretta: direzione dell’impulso durante l’esplorazione
- Idrocele
- Varicocele
- Neoplasie
- Ernia crurale
Classificazione trauma epatico
MORFOLOGICA
I
Ematoma -10%
Lacerazione -1cm
II
Ematoma 10-50% o -10cm
Lacerazione 1-3 cm profondità o -10 cm lunghezza
III
Ematoma >50% o >10 cm o rotto
Lacerazione >3cm
IV
Lacerazione 25-75% di un lobo o 1-3 segmenti di un lobo
V
Lacerazione >75% o >3 segmenti di un lobo
Lesione vene iuxtaepatiche
Avulsione epatica
CALNE 1 capsula, osservazione 2 parenchima, emostasi 3 emorragia per lesione vene o arterie intra epatiche, shock 4 lesione cavale o sovraepatiche
Classificazione lesioni milza
I
E. -10%
L. -1cm
II
E.10-15% o 1-5 cm
L.1-3 cm
III
E. >50% o >5
L. >3 cm o vasi trabecolari
IV
Vasi segmentari o ilari
V
Rottura completa
Lesione ilare e devascolarizzazione milza
DD appendicite
Segni
Complicanze
Pre scolare
- intussuscessione
- gastroenterite
- meckel
SCOLARE
- gastroenterite
- stipsi
GIOVANI
- crohn, RCU
- infezioni urinarie
- epididimite
- PID, gravidanza ectopica, torsione o rottura di cisti ovarica
ADULTI-ANZIANI
- neoplasie
- diverticolite
- ulcera perforata
- colecistite
SEGNI Blumberg nel punto di mcburney Rovsing Psoas (estensione coscia in decubito laterale sinistro) Ottiratorio (rotazione interna coscia) Urlo del douglas (dolore all'EDAR)
COMPLICANZE Perforazione con peritonite localizzata o diffusa Ascesso addominale Ascesso epatico Ileo Sepsi Pileflebite
Gradi emorroidi
I
All’interno del canale anale
II
Fuoriescono durante il ponzamento
III
Prolissano e devono essere riportate in sede manualmente
IV
Stabilmente prolassate e irriducibili
SINTOMI
Peso anale, senso di evacuazione incompleta
Prurito, ano umido, sanguinamento
Dolore se trombizza
TERAPIA Trattamento stipsi Legatura, sclerosi (I, II, III iniziale) Emorroidectomia Emorroidopessi (con suturatrice circolare secondo Longo)
Pancreatite acuta
CAUSE
Litiasi, alcolismo, ERCP, interventi, ipercalcemia, displipidemie, pancreas divisum, ereditarie, parotite, idiopatiche
TIPI
Edematosa, necrotica, PANE
QUADRO Dolore, nausea e vomito Ittero Ileo paralitico!!! Contrattura di difesa (non preoce) Tachicardia, ipotensione (prognosi negativa) Febbre (a volte)
Posizione antalgica
Addome trattabile all’inizio
Segno di grey turner e di cullen
Massa palpabile
Iperamilasemia
Iperlipidemia
Leucocitosi
Ipocalcemia
Shock Emorragia Tetania Pseudocisti, ascesso Pseudoaneurisma
Carcinoma pancreas
5 anni 5% CLINICA Sintomi precoci rari o assenti Ittero Calo ponderale Vomito gastrico o biliopancreatico Pancreatite Dolore irradiato posteriormente (infiltrazione plessi nervosi) Ipertensione portale distrettuale, ematemesi e melena (corpo coda)
RISCHIO
Età, familiarità, fumo(x5), caffè, pancreatite cronica calcifica(x16)
DISGNOSI
Eco, TC, RM (wirsung), PET (recidive), Ecoendoscopia, biopsia , CA 19.9 (follow up)
INOPERABILE (80%) SE
Metastasi
Infiltrazioni vasi mesenterici
Localmente avanzato (elevate dimensioni, ittero, vomito, pancreatite acuta)
TERAPIA
Radicale: duodenocefalopancreasectomia, resezione corpo-coda
CT-RT neo adiuvante e adiuvante (folfirinox, gemcitabina, erlotinib)
Palliativa:
doppia protesi (coledoco-wirsung)
Stent duodenale
Bypass biliodigiunale e gastrodigiunale
Termo ablazione con radiofrequenza
valori pressori ipertensione portale
Normale 11-15
Ipertensione 20-25
Vene sovraepatiche 3-8
Pressione differenziale ad alto rischio di sanguinamento 12
TRATTAMENTO IN EMERGENZA
Infusione sangue e plasma expander (solo se emoglobina sotto 8)
Sondino nasogastrico
Intubare (anche solo per prevenire l’ab ingestis)
Endoscopia in urgenza: legatura
Sonda di sengstaken con palloncino di ancoraggio cardiale e palloncino esofageo. Non tenere oltre 6-8 ore
PREVENZIONE RECIDIVA
B-bloccanti
Tecniche di derivazione chirurgica o TIPS
Trapianto di fegato
